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ゆきさどひら
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がん征圧 9/1 9/30 に因んで子宮頸癌ヒトパピローマウイルス human papillomavirus HPV 予防ワクチンとがん検診について琉球大学医学部附属病院産科婦人科講師長井裕子宮頸癌の原因について子宮頸癌について子宮はその入り口に相当する子宮頸部と胎 1983

DNA 中で乳癌に次いで 2 番目に多い癌で 20 30 が子宮頸癌から同定された HPV はそのゲ代の女性で増加傾向にあり図 1 20 30 歳ノムの相同性の程度により型が分類され現在代の女性に発生する悪性腫瘍のうちで第 1 位をでは 100 種類以上の型が分離されている占めている我が国では

て尖圭コンジローマ外陰部のイボの原因とるため 20 30 代の女性で増加傾向にあるこなる HPV 6 11 型など ③子宮頸癌の原因ととは重大であるなる HPV 16 18 31 33 52 58 型などであるこれまでの疫学研究で子宮頸癌の 90 100 に HPV DNA が確認されていることから

1 がん征圧 9/1 9/30 に因んで子宮頸癌ヒトパピローマウイルス human papillomavirus HPV 予防ワクチンとがん検診について琉球大学医学部附属病院産科婦人科講師長井裕子宮頸癌の原因について子宮頸癌について子宮はその入り口に相当する子宮頸部と胎 1983 年にドイツ国立がん研究所の zur 児が育つ子宮体部に大別されその子宮頸部か Hausen らにより子宮頸癌生検組織から HPV ら発生する上皮性悪性腫瘍が子宮頸癌と呼ばれ 16 型の DNA が同定されたその後も HPV る本邦において子宮頸癌は女性特有の癌の 18 型その他いくつものタイプの HPV DNA 中で乳癌に次いで 2 番目に多い癌でが子宮頸癌から同定された HPV はそのゲ代の女性で増加傾向にあり図歳ノムの相同性の程度により型が分類され現在代の女性に発生する悪性腫瘍のうちで第 1 位をでは 100 種類以上の型が分離されている占めている我が国では年間およそ 10,000 HPV は型により感染部位と生じる疾患が異な人以上の女性が子宮頸癌と新たに罹患しおよる具体的には ①皮膚に感染し良性のイボのそ 3,500 人が子宮頸癌で死亡していると推定さ原因となる HPV 1, 2 型など ②粘膜に感染し 1 2 れる子宮は妊孕能に直接関わる臓器であて尖圭コンジローマ外陰部のイボの原因とるため代の女性で増加傾向にあるこなる HPV 6 11 型など ③子宮頸癌の原因ととは重大であるなる HPV 型などであるこれまでの疫学研究で子宮頸癌のに HPV DNA が確認されていることから HPV 感染は子宮頸癌発生の最大のリスクファクターと考えられている感染する HPV 型による子宮頸癌となる odds ratio に関する報告がある 3, 4 表 1 に HPV 型による頸癌のリスク分類を示す世界的にみると子宮頸癌患者の 50 強が HPV 16 型であり次いで表１図１年齢階級別子宮頸癌罹患率年

HPV 18 型が 15 前後となっている本邦における子宮頸癌の HPV 型分布はやはり 16 型が最多であるが 18 型の頻度は少なく 33 型 52 型 58 型等の他の型が多い傾向にあるしかし 20 30 歳の若年者の子宮頸癌に限ると HPV 16 型と 18 型が約 80 を占めるまた近年増加傾向にある腺癌でもその 80 以上が HPV16 型あるいは 18

2 HPV 18 型が 15 前後となっている本邦における子宮頸癌の HPV 型分布はやはり 16 型が最多であるが 18 型の頻度は少なく 33 型 52 型 58 型等の他の型が多い傾向にあるしかし歳の若年者の子宮頸癌に限ると HPV 16 型と 18 型が約 80 を占めるまた近年増加傾向にある腺癌でもその 80 以上が HPV16 型あるいは 18 型となっているまた HPV は最大のリスクファアクターと図 3 HPV ゲノムの構成して考えられているが cofactor についての研 5 究もなされておりその概要を表 2 に示したり細胞の不死化をもたらすこの E6, E7 の働表2 きが子宮頸癌の発生に必須であると考えられている HPV の感染について昔から子宮頸癌は修道女にはほとんどみられない病気であると言われてきた HPV は性交渉によって伝搬されるものであることを間接的に物語っていたのかもしれない米国の研究に大学入学までに性交渉の経験がなく HPV HPV の構造癌化のメカニズムについて感染を認めなかった女子学生を 5 年間追跡調査 HPV は正二十面体のカプシドに包まれたしたところ 5 年累積 HPV 感染率が 60 を超直径 50 60nm の小型ウイルスで遺伝子はえていたという報告がある図 4 さらに別約 8,000 塩基対の 2 本鎖 DNA である HPV のの研究で米国女子大学生のおよそ 40 に新模式図および遺伝子群 L1,2, E1 7 を図たな HPV 型が感染したとの報告もある当科 2 図 3 に示した HPV が感染している癌でで行った 20 代女性の HPV 感染率はおよそは遺伝子群のうち E6 と E7 が必ず発現して 30 であったこのように HPV 感染は決しいるこの 2 つが上皮の癌化癌形質の維持にて稀なことでないしかし HPV 感染が成立大きな働きをしていると考えられている紙面したとしてもそのおよそ 90 は自身の免疫の都合上詳細は割愛させていただくが E6 機能により排除されるといわれている排除を 6 は癌抑制遺伝子の p53 を不活化 E7 は細胞周期の調節を行う RB 蛋白を不活化することによ図 2 HPV の模式図図 4 HPV 累積感染率

逃れたおよそ 10 が HPV 持続感染となりさ因とする CIN2 以上の病変発生に関する予防効らにその一部の症例が子宮頸癌の前癌病変であ果はほぼ 100 であるまた予防ワクチンる CIN cervical intraepithelial neoplasia が原因の重篤な有害事象も報告されていないとなり HPV 感染から 10 年以上を経て浸潤癌になっていく図 5 また

表3 図 5 HPV 感染から浸潤癌まで子宮頸癌の予防ワクチンについてこれまで述べてきたように HPV が子宮頸癌発癌の最大の因子として考えられてきたことかヒトパピローマウィルス HPV ワクチン接種の普及に関するステートメントら HPV 感染予防ワクチンの開発臨床試験標記のステートメントは平成 21 年 10 月 16 がすすめられてきた 2006 年 6 月に米国にお

3 逃れたおよそ 10 が HPV 持続感染となりさ因とする CIN2 以上の病変発生に関する予防効らにその一部の症例が子宮頸癌の前癌病変であ果はほぼ 100 であるまた予防ワクチンる CIN cervical intraepithelial neoplasia が原因の重篤な有害事象も報告されていないとなり HPV 感染から 10 年以上を経て浸潤癌になっていく図 5 また 2 種類の予防ワクチンうち 1 つは HPV 16 型 18 型以外にも尖圭コンジローマの原因となる HPV 6 型 11 型に対する中和抗体も誘導するワクチンとなっているいわゆる 4 価ワクチン本邦では現在 1 種類の予防ワクチンが承認されているところであるが残りの予防ワクチンも厚労省への申請を済ませており近く 2 種類の予防ワクチンが本邦でも使用可能になると思われる表3 図 5 HPV 感染から浸潤癌まで子宮頸癌の予防ワクチンについてこれまで述べてきたように HPV が子宮頸癌発癌の最大の因子として考えられてきたことかヒトパピローマウィルス HPV ワクチン接種の普及に関するステートメントら HPV 感染予防ワクチンの開発臨床試験標記のステートメントは平成 21 年 10 月 16 がすすめられてきた 2006 年 6 月に米国にお日に日本産科婦人科学会日本小児科学会日ける HPV 予防ワクチンの認可を皮切りにそ本婦人科腫瘍学会から合同発表されたものであの後 100 カ国以上で認可されている本邦におるその抜粋を以下に記す下線は筆者によるいても 2009 年 10 月に認可された 1 HPV ワクチン接種が広範に行われること予防ワクチンは HPV の L1 蛋白から形成さにより将来わが国における子宮頸がんの発れる人工ウイルス粒子 virus-like particle, 生を約 70 減少させることが期待できるこ VLP 図 6 を抗原として中和抗体を誘導のことはわが国の女性とその家庭に幸福をもたすることにより HPV が細胞に感染する以前にらすだけでなく子宮頸がん治療に要する医療感染そのものをブロックするものである現費を大幅に抑制することにつながる在 2 種類の予防ワクチンが海外で市販されて歳の女子に対して優先的に HPV いるいずれも HPV 16 型 18 型に対する中ワクチンを接種することを強く推奨するな和抗体を誘導する HPV16 型 18 型感染を原お接種の費用については公的負担とすべきである歳でワクチン接種を受けることができなかった 15 歳 45 歳の女性に対しても HPV ワクチンの接種を推奨する本接種についても何らかの公的支援が望まれる 4 現行の HPV ワクチン接種を行っても子宮頸がんの発生をすべて予防できるわけではないしたがって子宮頸がん検診は今後もきわ図 6 HPV の virus particles と virus-like particles 参考文献 7 より引用改変めて重要であり検診受診率の向上を目指した

啓発が必要であるまたワクチン接種者のフォローアップ体制が構築されることが望ましい最後に子宮癌検診の重要性について述べて本稿を終了とする前述のように予防ワクチンは子宮頸癌の原因となる HPV 16 型 18 型の感染をほぼ 100 予防するものではあるがすべての high risk HPV を予防するものではないことまた図 8 子宮頸癌進行期別頻度

4 啓発が必要であるまたワクチン接種者のフォローアップ体制が構築されることが望ましい最後に子宮癌検診の重要性について述べて本稿を終了とする前述のように予防ワクチンは子宮頸癌の原因となる HPV 16 型 18 型の感染をほぼ 100 予防するものではあるがすべての high risk HPV を予防するものではないことまた図 8 子宮頸癌進行期別頻度ワクチン接種前に感染している HPV の排除や発症している前癌病変や子宮頸癌に対する効果はないため接種後も定期的な子宮頸癌検診は本稿が子宮がん検診 HPV 予防ワクチンの啓発普及の一助となれば幸いである必要である琉球大学で治療した浸潤子宮頸癌 Ib1 期 IVb 期の最終がん検診時期に関する調査では調査可能であった 890 人中 490 人 55.1 が全くのがん検診未受診者であった参考文献 1 ヒトパピローマウィルス HPV ワクチン接種の普及に関するステートメント日本産科婦人科学会日本小 3 年以上の未受診者まで加えると 724 名児科学会日本婦人科腫瘍学会平成 21 年 10 月 16 日 81.3 が未受診者であった図 7 全く 2 Durst M, Gissmann L, Ikenberg H, zur Hausen H. A の未受診の方や長期間未受診の方がこれまで papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its に一度でもいいからあるいは 1 年前にでも prevalence in cancer biopsy samples from different geographic regions. Proc Natl Acad Sci U S A 1983; 検診を受診されていたならばと思うこ 80: とが少なくない浸潤癌となってからの 1 年 3 Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, et al. は浸潤癌となるまでの 1 年とは重みが全く異 Epidemiologic classification of human pallilomavirus なる沖縄県のがん検診子宮頸癌の特徴とし types associated with cervical cancer. N Eng J Med 2003;348: て代の子宮がん検診受診率は全国平均よりも低く平成 17 年度子宮頸癌進行 4 Asato T, Mehama T, Nagai Y, Kanazawa K, et al. A large case-control study of cervical cancer risk 期のピークは全国平均は Ib 期であるが沖 associated with human papillomavirus infection in そ縄県琉球大学では II 期である図 8 Japan, by nucleotide sequencing-based genotyping. J して沖縄県の子宮頸癌による粗死亡率年齢 Infect Dis 2004;189: 調整死亡率とも全国ワーストワンである 5 Munoz N, Castellasague X, de Gonzalez AB, Gissmann L. Chaptor1: HPV in etiology of human cancer. Vaccine 2006;24S3:S3/ Winer RL, Lee SK, Hughes JP, Adam DE, et al. Genital Human Papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003;157: Tabrizi SN, Frazer IH, Garland SM. Serologic response to human papillomavirus 16 among Australian women with high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Obstet 2006;16: 図 7 最終がん検診の時期

相談件数は開始後 23 日間で 231 件 10 件日です年齢別には 1 歳未満が 28 1 2 歳が 25 2 歳 3 歳が 16 となり 3 歳未満では全体の約 70 をしめます地域別では本島南部が 124 件 53 中部 78 件 34 北部 13 件 6 で離島は 4 件 2 です北部や離島からの相談件数は少なく人口の分布や離島の地域的な特徴とも思われますが

6 相談件数は開始後 23 日間で 231 件 10 件日です年齢別には 1 歳未満が歳が 25 2 歳 3 歳が 16 となり 3 歳未満では全体の約 70 をしめます地域別では本島南部が 124 件 53 中部 78 件 34 北部 13 件 6 で離島は 4 件 2 です北部や離島からの相談件数は少なく人口の分布や離島の地域的な特徴とも思われますが県全体に #8000 の存在がまだ充分浸透していない事が考えられます相談内容は図 1 に示すように病気や事故薬に関するものなどがありその内発熱が 41 をしめ嘔吐咳嗽喘息発疹下痢耳痛打撲など多彩です相談後どのような対応がなされたかについて 37 が心配なら救急室受診 25 がすぐに受診を勧められ 21 は応急処置の助言が行なわれています図 2 また相談を受けた保護者 97 人に対し翌日どのような経過を辿ったかについて電話で追跡調査した結果では電話相談した者の 35 が夜間に救急室を受診 20 は翌朝まで経過をみてかかりつけ医を受診し 45 は診療所に行かずに経過をみています電話救急相談は救急室の医師や看護師の業務の軽減の他に当県でも少子化や核家族化の影響により身内のものに相談する事が難しくなった保護者への子育て支援の役割を持つ事や救急疾患に関する対応処置法や啓発を行なうなど多面的な役割を持つものと考えられます図 1 症状別電話相談の件数平成 22 年 7 月 5 日 7 月 22 日総数 231 件沖縄県医師会統計より図 2 電話相談に対するアドバイスの内容平成 22 年 7 月 5 日 7 月 22 日沖縄県医師会統計より今後の課題今後電話相談事業は少なくとも 4 年間は継続しその評価を行なう予定です検証が必要なものとして①救急室へ軽症患者の受診がどう変化したか ②トリアージにより治療が必要な症例を早期に救急室に受診させる事が出来るか ③追跡調査によりどの程度夜間の受診を回避しかかりつけ医を受診したか ④電話相談の時間帯は適切であるか ⑤保護者社会からの反応評価はどうかなどを検証する事が必要ですまたこのシステムを効果的に活用するには救急病院診療所保育所コンビニ公的機関などへのポスターの配布やマスメデイアを通して広く広報活動をする事が重要です救急室を受診する軽症例をこの事業だけではとうてい緩和する事は不可能です今後とも日常みられる小児救急疾患の保護者への情報提供かかりつけ医の役割の強化などこの事業と共に行なうことにより沖縄県の小児救急医療の質的な改善が可能になると考えます

結核予防週間 9/24 9/30 に因んで琉球大学大学院感染症呼吸器消化器内科学第一内科教授藤田次郎防週間を迎えるにあたり結核対策に関する結核予防週間とは 1949 昭和 24 年から厚生省現在の厚生様々な最近の情報を紹介したい労働省と結核予防会が毎年 9 月 24 日 30 日を結核予防週間と定めて結核に関する

org/siryoukan/toriku- ry progression 第一次結核症発病せず mi/index.

7 結核予防週間 9/24 9/30 に因んで琉球大学大学院感染症呼吸器消化器内科学第一内科教授藤田次郎防週間を迎えるにあたり結核対策に関する結核予防週間とは 1949 昭和 24 年から厚生省現在の厚生様々な最近の情報を紹介したい労働省と結核予防会が毎年 9 月 24 日 30 日を結核予防週間と定めて結核に関する結核の伝搬のモデル文献の紹介もかねて正しい知識の普及啓発を図りこれからの活動結核の伝搬は肺に空洞性病変を有するようを考える週間としている結核予防会では周知な排菌例図 1 右下の胸部 X 線から空気感染ポスターやパンフレット結核の常識するこのまま発病することもあるが prima- ry progression 第一次結核症発病せず mi/index.html からダウンロード可能等を作潜在性結核となることが多い図 1 の latent 成配布するとともに全国一斉複十字シール後に結核菌の再活性化または別の結核菌が再運動キャンペーンとして全国各地で街頭募金感染し肺結核または肺外結核を呈することや無料結核検診健康相談等を実施して結核がある第二次結核症予防の大切さを伝えている本稿では結核予図 1 結核の伝搬モデル Science 328: , より引用潜在性の感染はツベルクリン反応により認識できる空洞性の病変はより感染性が高い一方肺外結核の感染性は低いこの論文は世界の結核患者の動向を示した論文であり一読をお勧めしたい

および沖縄県の結核の現状をまとめたもの世界の結核の現状結核を減らすための様々なキャンペーンが実が図 3 である施されているにもかかわらず世界では結核日本の結核の状況は結核対策の推進医学の新規症例数は増加しているなぜなら結核の進歩生活環境の改善等により平成 18 年の発生率は年 1 のペースで減少しているもの 26,384 人平成 19 年 25,311 人

8 および沖縄県の結核の現状をまとめたもの世界の結核の現状結核を減らすための様々なキャンペーンが実が図 3 である施されているにもかかわらず世界では結核日本の結核の状況は結核対策の推進医学の新規症例数は増加しているなぜなら結核の進歩生活環境の改善等により平成 18 年の発生率は年 1 のペースで減少しているもの 26,384 人平成 19 年 25,311 人平成 20 年の人口が約 2 のペースで増加しているためで 24,760 人と近年患者数は減少してきたものあり結核の患者数はむしろ増加しているの国際的にはまだ中蔓延国である年には世界で 980 万人が結核を発病すると沖縄県内の状況は平成 20 年新規登録患者見込まれているこれはこれまでで最高の数字数 277 人罹患率 20.1 で 4 年ぶりに患者数がでありまた近い将来 1,000 万人を超えることも増加し罹患率が再び 20 を超えた本県の結予測されるこのうち 80 は 22 カ国で占めら核患者数は減少傾向にあるものの依然としてれておりまた 3 分の 1 は中国とインドである予断を許さぬ状況である結核は貧困層や弱者を襲いまた最も生産性の高い歳の人を直撃するため貧困問題の解消を妨げる原因となっている世界の全結核推定患者数の 80 が 22 カ国で占められているこれらの国の多くでは政府の関与の欠如により結核制圧のために最も対費用効果が高い DOTS Directly Observed Therapy Short course の普及が遅れており患者のたった 5 人に 1 人が DOTS で治療されているにすぎないまた病院における感染対策も不十分なことが多い図 2 図 3 沖縄県における結核罹患率結核の現状平成 21 年版沖縄県福祉保健部医務課より引用図 2 著者が 2007 年 2 月 12 日に訪問したインドネシア大学附属 Persahabatan Hospital ジャカルタにあり最新の設備の整った病院の呼吸器病棟呼吸器外来を受診する患者の大半は肺結核であり外来において DOTS が実施されやすいシステムを整えていたただし空気感染である結核に対する感染対策は不十分であるように感じた複十字シール運動複十字シール運動は結核予防を目的に世界の約 80 カ国で行われているが募金は途上国の結核対策や結核予防の広報教育資材の作成等に用いられているストップ結核大使に就任日本および沖縄県の結核の現状平成 20 年に感染症発生動向調査事業によりしていただいているビートたけし氏が結核は現収集された結核登録者情報を基に日本全体代病であると再認識を呼びかけている図

図 4 結核予防会の作成した結核予防週間のポスター 2009 年版ストップ結核世界計画Ⅱ 2006 2015 年ストップ結核パートナーシップはストップ結核世界計画Ⅱ 2006 2015 年を継続し錠を結核の治療に用いることができるような活動を展開中であるまた多剤耐性結核に対する治療指針も作成中であるている

青木正和先生また世界ストップ結核パートナーシップが作成はインターンを終え結核予防会に入って以している世界結核デーのポスター年版を来半世紀以上予防対策に携わったまた図 5 に示すその活動の詳細は www.stoptb.

9 図 4 結核予防会の作成した結核予防週間のポスター 2009 年版ストップ結核世界計画Ⅱ 年ストップ結核パートナーシップはストップ結核世界計画Ⅱ 年を継続し錠を結核の治療に用いることができるような活動を展開中であるまた多剤耐性結核に対する治療指針も作成中であるているこの計画にはミレニアム開発目標と 2015 年までに結核による死亡率と有病率を半おわりに減するというストップ結核パートナーシップの平成 22 年 5 月 29 日青木正和先生 82 歳目標に沿って世界の結核の状況にインパクトを財団法人結核予防会会長元結核研究所所長与えるような活動が示されているがくも膜下出血で死去された青木正和先生また世界ストップ結核パートナーシップが作成はインターンを終え結核予防会に入って以している世界結核デーのポスター年版を来半世紀以上予防対策に携わったまた図 5 に示すその活動の詳細は先進国としては死亡率が高い日本で結核は過を参照されたい去の病気とはいえないと警鐘を鳴らし続けた特に沖縄県の結核対策には熱心な先生であり森亨先生と一緒に毎年のように沖縄県を訪結核の治療に関する最近の話題現在日本結核病学会治療委員会筆者も委員の一人においては levofloxacin 500 mg れ我々の指導にあたっていただいた心からご冥福を祈りたい図 5 世界ストップ結核パートナーシップの世界結核デーのポスター年版

僕が見た21世紀の　産婦人科医療

僕が見た21世紀の　産婦人科医療婦人科疾患について 3 子宮の腫瘍性病変について 3 ~ 子宮頸がん子宮頸がんについて ~ 疫学世界で年間約 50 万人が発症, 約 27 万人が死亡している. 世界的に婦人科悪性腫瘍の中では最も頻度が高く, 女性に発症する癌としては乳癌に次いで 2 番目に多い. 日本においても年間 15,000 人以上が発症し, 約 3,500 人が死亡していると推計される. 子宮頸がん ~ 疫学頸がん患者全体の平均年齢は