本日の目標 認知症について理解を深めよう 認知症ケアの原則を理解しよう 認知症の医療連携を理解しよう

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1 第 2 回 みんなで支える在宅医療講座 認知症の在宅ケア 新宿ヒロクリニック英裕雄

2 本日の目標 認知症について理解を深めよう 認知症ケアの原則を理解しよう 認知症の医療連携を理解しよう

3 認知症について理解を深めよう

4 認知症高齢者は非常に多い 前期高齢者 (65 歳 ~74 歳 ) 2% 後期高齢者 (75 歳以上 ) 10% 85 歳以上 20~25% 要介護高齢者 310 万人のうち 150 万人が認知症と推定されている 2015 年には 250 万人 2025 年には 約 320 万人に増加すると予想される

5 認知症とは? 一般に 一旦は正常に発達した知能が その後に起こった慢性の脳機能障害のために異常に低下してしまった状態 を指し 知能には 部分的ではなく 包括的な低下が認められる ような 病気 であると定義されている

6 人間の記憶とは? 即時記憶 短期記憶 長期記憶 継続記憶

7 知能の発達と認知症 知能b. 年齢 a.

8 認知症の診断基準 A. 記憶の障害 B. 認知の障害 D. A,B,C がせん妄状態の時だけに生じるのではない E. 器質性因子の存在が証明 推測される 認知症 C. 社会的または職業的機能の著しい障害を引き起こし 病前の機能水準からの著しい低下を示す

9 記憶の障害 新しいことを覚え込む 以前覚えたことを思い出すことが困難 できない 今後の約束事など将来の予定を覚える

10 認知の障害 ( 下記のうちひとつ以上 ) 言葉の障害 身体は動くのにある動作ができない 感覚はあるが認識できない 計画を立てる 物事を組み立てる 順序立てることなどができない

11 社会生活機能低下 社会的または職業的機能の著しい障害を引き起こし 病前の機能水準からの著しい低下を示す

12 さらに これらがせん妄状態の時だけに生じるのではない 器質性因子の存在が証明 推測される

13 正常な知的機能の老化 障害の範囲が限定されている 40 歳くらいから目立ちはじめ 徐々に進行する 日常生活や職業活動に支障をきたすことはない それまでの高級な精神活動も維持される 本人に明白な自覚がある

14 BPSD とは? Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia

15 MCI 認知症 ( 初期 中期 末期 ) 記銘力低下 計算 構成力低下 ( 抑うつ的 ) 異常行動 社会生活障害 自立生活機能低下 予防 治療 周辺症状改善 ターミナルケア 初期は外来 中期 在宅 末期 在宅もしくは施設 予防 治療 ( 生活習慣病 塩酸ドネパジル リハビリプログラム ) 薬物療法 ( 抗精神病薬など ) ケア ( 介護者 本人 ) 栄養管理 合併症予防

16 精神面の障害 幻覚 : 幻視 幻聴 体感幻覚 幻臭 妄想 : 物盗られ妄想 被害妄想 嫉妬妄想など 睡眠覚醒障害 : 不眠など 感情面の障害 : 抑うつ 躁 不安 恐怖 興奮 感情失禁 感情鈍麻など 人格面の障害 : 多幸 脱抑制 易怒性 易刺激性 無関心 依存など

17 行動面の障害 不適切 無目的な行動 仮性作業 仮性対話 火の不始末 不潔行為 性的脱抑制行為 徘徊 繰り返しの質問 付きまとい蒐集 独語 独笑 攻撃的言動等暴行 暴言など 焦燥 叫び声 拒絶 食行動の異常 異食 過食 拒食 盗食

18 基本症状と BPSD の関係 行動障害 (BPSD) Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia 影響 心理状態 環境的要因 性格など 基本症状

19 アルツハイマー病 アルツハイマー病は 65 歳以上人口の最大で 8% 程度が有していると推測され 近年日本においても認知症の基礎疾患として最多であると考えられている 現在のところ原因は不明であるが加齢とともに有病率は増加していく 男女比は 1:2 で女性に多い 危険因子としては頭部外傷 血管性認知症の諸要因 糖尿病 エストロゲン アルミニウムなどが挙げられている 神経病理学的には脳内で過剰にリン酸化されたタウ蛋白が凝集して螺旋構造をとった神経細胞内物質による神経原線維変化と老人斑によって特徴付けられる

20 アルツハイマー病の経過 病気の進行 前駆期 : 記憶障害について本人は否認または強い嘆き IADL( 日常生活関連動作 ) に若干の支障が認められる場合も 女性の場合は料理のレパートリー 簡素化 初期 : 記名力障害が明確に 愁訴( 頭痛 無気力 易疲労 不眠など ) IADL に低下が明確になり 約束を忘れる 重複買いをする等生活上の小事件 物取られ妄想 中期 : BPSD 転倒 記憶障害が進行 新しい記憶が特に 判断 問題解決能力 / 身辺自律 /ADL 等 後期 : ろう便などの BPSD 睡眠覚醒リズム障害 全般的な認知機能 + 身体機能 誤嚥 転倒から怪我

21 血管性認知症 血管性認知症はアルツハイマー病に続き 2 番目に多い認知症である また アルツハイマー病と血管性認知症を併発しているもの ( 混合性認知症 ) も多い ある調査ではアルツハイマー病と血管性認知症のそれぞれ単独のものより併発しているものが多いという結果になっている 血管性認知症の原因は脳の血管障害である 主に脳梗塞や脳出血によるが背景には高血圧症や脳動脈の硬化があり 糖尿病 高脂血症もリスクファクターになる 血管性認知症の場合 脳の血管障害により傷害された容積や梗塞の数 障害部位によって状態は異なる 治療に際しては脳血管障害そのものや後遺障害の治療に重点が置かれ アルツハイマー病とは異なった対応が必要となることもありより適切なケアをするためにも基礎疾病の鑑別は必要である

22 血管性認知症の経過 発症は脳梗塞や脳出血の発作後やや急激に認知症症状が認められるようになる その後は症状に波があり一時的に軽快することもある しかし 脳内の状態の変化に応じ階段状に症状は進行する 通常 症状は脳の障害部位などにより変化することから まだら状 であり ある機能は正常であるが他の機能は早期から障害が認められることもある 傷害されていない領域が十分にあるときには積極的なリハビリテーションが効果をあげることがある

23 レビー小体病 近年の研究では上記の 2 疾病に続き多いとされている 脳内にレビー小体という異常な神経内蓄積物が増加することによって特徴付けられる アルツハイマー病を併発することも多い 男女比は 2:1 で男性に多い 症状は発症初期からパーキンソン症状を伴うことが多く 他にも幻視 幻覚の訴えが多い 妄想も幻視などに関連したものが多い 症状の進行が比較的早いなどの特徴がある 特に初期においては認知症症状が軽いうちに幻視や妄想 抑うつなどの精神症状がアルツハイマー病などと比べると生じやすく その時期においては精神科的な対処が重要となる

24 前頭側頭葉変性症 ( ピック病 ) アルツハイマー病が記憶を司る海馬を含む側頭葉内側や側頭頭頂後頭葉など脳の後方部分が傷害されるために記憶障害や認知障害が生じやすい これに対し前頭側頭葉変性症では前頭側頭葉といった脳の前方部が傷害されるために記憶障害などより人格障害や行動異常などの社会生活上の障害が目立つという特徴がある 前頭側頭葉変性症の特徴として 病識の欠如 感情 情動変化 脱抑制 反社会行動 自発性の低下 無関心 常同行動 食行動異常などの多彩な行動異常をあげることができる また このグループには意味認知症という認知症も含まれるが これは意味記憶が選択的に傷害される認知症である

25 認知症を引き起こす疾患等と特徴 皮質下認知症パーキンソン病 : 振 ( 震 ) 顫と筋固縮 寡動進行性核上麻痺 : 人格変化ハンチントン病白質認知症 ( ビンスワンガー型認知症 ) 脳感染症クロイツフェルト ヤコブ病 : プリオン ( 異常な蛋白粒子 ) が病原 エイズ脳症 梅毒脳症進行麻痺 その他の脳疾患頭部外傷 外傷性認知症 慢性硬膜下血腫 ボクサー認知症 正常圧水頭症 脳腫瘍 アルコール認知症 代謝性認知症 薬剤性認知症 機能性疾患における仮性認知症 : うつ病性仮性認知症 心因性仮性認知症 ( ヒステリーの一型 ) 陳旧性分裂病の認知症様状態 ) 廃用性知能衰退 : 知的刺激の乏しい環境など 日常生活の自立は維持されている

26 認知症ケアの原則を理解しよう

27 . 認知症高齢者をケアするということ 高齢者を対象とした福祉 医療サービスに従事していると認知症高齢者のケアは避けられない さらに BPSD のように認知症高齢者のケアをしているとは様々な対応困難な状況に遭遇する そのような場合には またはそのような状況にならないようにするためにはどのようにしたら良いのだろうか

28 基本症状と行動障害 (BPSD) の理解 認知症の場合 基本症状と環境 個人の相互作用から BPSD が生じることが多い BPSD についてもそれが生じる理由を基本症状 環境的要因などの観点から理解する必要がある この点が欠けてしまうと症状や BPSD の責任を認知症高齢者本人に負いかぶせてしまうことになり なんら問題は解決しないと考えられる また 困った 状態が生じてもそれが症状や環境的要因から生じるのであるということが分かっていれば少なくてもその 困った状態 について本人を責めることはなくなるだろう ( 風邪を引き熱を出している子どもに向かって なぜ熱を出したのか! といって責めはしない )

29 認知症者の内的世界の理解 もし私たちがついさっきやったことを忘れてしまったらどんな気持ちになるだろうか または以前一度会い名刺交換した人と再会したが名前を思い出せないまま話をしないといけないとしたら 落ち着いて話を進めることができるだろうか 認知症高齢者にも全く同じことが言うことができる 人や場所 時間 出来事などを覚えていられないこと または以前は普通にできたこと わかっていたこと 認識していたことが今は困難になっていることは その人にとっても負担を強いているのである

30 認知症の心理的特徴 不快 不安 混乱 被害感 自発性の低下 揺れ動く感情 行動を取り繕う行為

31 適切なケア 環境調整による BPSD の縮小 BPSD < 適切なケア > BPSD 基本症状 基本症状 < 環境整備 >

32 観察の整理方法 その現象 ( 行動 状態 ) が生じた前の状況 その現象の頻度 強度 持続時間 その現象の後の状況 対象とする場面の決定

33 適切なケア 環境調整を可能にする観察 適切なケアや環境調整を行うためには まず現状の観察が必須である 観察においては 1. 対象とする場面の決定 ( どの現象を対象とするか ) 2. その現象 ( 行動 状態 ) が生じた前の状況 3. その現象の頻度 強度 持続時間 4. その現象の後の状況 などに整理できるようにする

34 ケアの検討 適切に観察ができたらその現象がどうして生じているのかがおおむね理解できるようになるはずである そうすると その現象を変えるためにはその本人を変えることが必要なのではなくその現象が生じなくても良いように もしくは代わりのより適切な現象に置き換えられるように前後 ( つまりケアをする人やその方法 ) を調整すればよいということになる

35 ケアの検討 point ケアの指針の確認 目指すところ : 安全 快適 ( 満足 喜び ) 価値 自立など ケアの検討 現在のケアの見直し 対象となる行動に関連する要因の整理 言語 行動パターンの把握 欲求 不安 退屈 孤独感など心理状態の検討 行動 ( 麻痺などによる行動の制限 ) 認知能力 ( 見当識 理解力など ) の検討 人格的変化 ( 罪悪感 羞恥心 ) 性的問題 視力 聴力 水分 栄養補給 意識障害 身体的違和感 体温 便秘等を含む身体状況の把握 家族関係 他の利用者 職員などとの人間関係の検討 ( 居場所としてのなじみ集団 友人 ) 物理的環境の検討 ( 照明 騒音 物品の管理 衣服アメニティーなど ): 常に < 身体面 心理面 環境面 > に注目する 行動抑制の必要性の検討 : 問題に蓋をしているだけ? 安全 ( 衛生 本人 他者 )? 客観的 主観的 QOL?

36 ケアの原則 回復可能な機能の回復を図る 失われた機能を使う機会を減らす 残存能力の最大限の活用

37 個別的対応の指針 正常化をあせらない 間違った言動を否定しない 失敗行為をとがめない 説明や説得は効果が薄い 命令調 高圧的な態度はとらない 不用意な言動で患者を傷つけない 良い点をはっきり評価する 受容的 保護的な接し方が原則 残存能力への働きかけにも工夫する 日常のケアには専門性が必要

38 認知症ケアの理念と原則 主体性と自己決定の尊重継続性の保持自由と安全の保証権利侵害の排除社会的交流とプライバシーの尊重個別的対応環境の急激な変化の忌避と心地よい変化のある生活環境その人のもっている能力を大切にし 生きる意欲 希望の再発見への支援人としての尊厳の保持身体的に良好な状態の維持と合併症の予防

39 わたしの個別対応の指針 ( 自身の経験等を活かして 追加するものが あれば書き足していきます )

40 認知症の医療連携を理解しよう

41 初期認知症での医療連携

42 認知症の早期診断の意味診断する 治療する ケアする 準備する ことの重要性 改善可能な認知症を見逃さない さらに早期治療していくことで進行を遅らせる 本人の準備 ( 病気に対する対応 社会的対応 ) を 家族の準備

43 家族が気づいた認知症の初期症状 同じことを何度も言う ものの名前が出なくなった 関心や意欲がなくなった 物忘れやしまい忘れが目立った 約束を忘れるようになった 以前の性格と異なってきたなど 軽度認知障害はまず疑うことが重要!

44 中等度認知症での医療連携

45 家族の介護負担とは 異常行動に振り回されること この先の病状の進行の仕方がわからないことやどこまで介護を続けるのかという不安 家族が自由になる時間がないことや自分の身の回りのことができないこと 便 尿失禁などの対応 伝えたいことを伝えられないことや人や時間がわからなくなること 本人の保護 ケアと同時に介護者の保護を!

46 異常行動の多くは薬物的に対応可能? ケア的 環境整備的対応が不可欠だが 最近少しずつ異常行動に対する薬物療法が確立してきている 特に不隠 興奮 睡眠障害 異常行動を放置したら 在宅介護は成り立たない!

47 重度認知症では

48 重度認知症で起こりうることとは? 歩行障害 嚥下障害などの障害の進行 肺炎 床ずれなどの合併症の併発 ターミナルケア ( その人らしい最期を家族とともに過ごせるために )

49 新宿ヒロクリニックの認知症相談 ファックスにて相談 ( 相談依頼表をファックスにてご送付ください 折り返しご連絡いたします ) 月曜日外来にて通院 往診にて対応 ( 往診希望日を記載してください )

50 早期認知症の当院対応 MMSE リバーミード行動記憶検査 などの実施にて認知障害の有無の検査 MRI SPECT 検査の実施 ( 他医療機関にて ) 専門医紹介 ( 東京医大老年病科など ) などによる確定診断をつけ 薬の処方などの医療的対応 さらに介護者への教育 ( 外来にて )

51 中等度認知症に対しての当院対応 異常行動の対応 主治医意見書作成や介護保険対応 合併症予防 介護力の有無などにより 施設への円滑移行

52 末期認知症に対する当院対応 合併症予防や初期対応 ターミナルケア 施設ケア ( 特別養護老人ホームなどで )

53 認知症というレッテルを貼るだけで安心していないか? それぞれの障害は皆異なっている どのような障害が有意にあるのかをきちんと解析し皆が理解すること 適切な医療 ケア 環境整備を行なうこと 認知症の患者さんが将来自立生活をまっとう出来る社会を目指して! そのために連携することが重要

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