(4940 人を 48 ヵ月間追跡した試験 )Kaplan-Meier s 法による解析により 4 年での累積再発率は 7.8% となり年率 1.9% と計算された胃潰瘍では 9.3%(2.3%/ 年 ) 十二指腸潰瘍 6.2%(1.6%/ 年 ) 胃十二指腸潰瘍 6.4%(1.6%/ 年 )

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そうりんりゅうとう
5 years ago
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1 ヘリコバクターピロリ除菌のパンフレット (111130) 消化性潰瘍患者に対してピロリ菌の除菌を勧めることもある一体どれくらいの効果があるのかデメリットはどの様なものがあるのか何に注意するべきなのかについて分かりやすく説明する必要がある自分自身が十分に理解していないと説明できないのだがパンフレットがあれば説明の助けになる自分で説明しやすいように作ってみることにしたその前に基本的な情報が書いてある資料の整理リスクファクター胃潰瘍では 70~80% 十二指腸潰瘍では 90% 以上が H.pylori 感染に起因する 1) 香辛料については多量の唐辛子やニンニクは AGML( 急性胃粘膜病変 ) や急性胃炎など胃粘膜障害の原因にもなることからできるだけ避けるべきである 8) 酒の中で最も胃酸分泌刺激の強いのはビールであるちなみにワイン ( 赤白 ) は約 65% 程度の刺激作用がある一方 10% 前後の純アルコールないしは同程度に割ったウィスキーやコニャックは胃液分泌をほとんど刺激しないもっとも胃内 ph が低い状態では高濃度 (40% 以上 ) のアルコールで胃粘膜障害が惹起されやすいが潰瘍を起こすことは比較的稀とされている 8) コーヒーならびにコーヒーに含まれているカフェインの胃酸分泌作用はペンタガストリン刺激による胃液検査における最高酸分泌量の 70% 程度でビールほど強いものではないむしろカフェインレスコーヒーの方がカフェイン入りコーヒーより酸分泌刺激作用が強いとする報告もあるその他インスタントコーヒー紅茶コーラなどカフェインを含む飲料や 7-UP など炭酸飲料に関してもほぼ同様の胃酸分泌刺激作用が報告されているが通常問題になることは比較的少ない牛乳の胃酸分泌刺激作用はビールと同様ペンタガストリン刺激胃液検査における最高酸分泌量の 95% 強もありカフェインなどより明らかに強い最近では潰瘍の活動期には避けるべきだという意見もありその点からも潰瘍再発予防目的でカフェインレスコーヒーやミルク入りコーヒーを選択することはナンセンスと思われる 8) 潰瘍再発率 ( 治療 / 未治療 )

2 (4940 人を 48 ヵ月間追跡した試験 )Kaplan-Meier s 法による解析により 4 年での累積再発率は 7.8% となり年率 1.9% と計算された胃潰瘍では 9.3%(2.3%/ 年 ) 十二指腸潰瘍 6.2%(1.6%/ 年 ) 胃十二指腸潰瘍 6.4%(1.6%/ 年 ) となった 7) LPZ/AMPC/CAM3 剤併用治療 1 年後の胃潰瘍の累積再発率は除菌成功群では 11.4% であるのに対して除菌治療不成功群では 64.5% と有意に高い (P<0.0001) 再発率を示したまた最近報告されたわが国での 4,000 例を超える多施設共同研究では除菌後の胃潰瘍の再発率は 1 年間に 1.9% と非常に低率であることが示されている胃潰瘍の累積再発率 Asaka M, et al: J Gastroenterol, 38(4):339-47,2003 ( 参考文献 5 より引用 ) ( 注 )Logrank 検定潰瘍の治療はシメチジンの登場によって大きく変貌したその高い治癒率とまたそれゆえの中止後の高い再発率が広く認識されるようになり治癒後の再発抑制が大きな課題となった欧米ではシメチジン半量の維持療法の有効性が主として十二指腸潰瘍で多数報告され維持療法という概念が定着したわが国でもシメチジン半量の維持療法が次第に行われるようになり今日では H2RA 半量の維持療法は広く受け入られるようになっているしかし残念ながらわが国ではその有効性を示す前向きプラセボ対照比較試験は今日までついに行われることはなかった 5)

3 シメチジンによる再発の抑制報告者シメチジン投与量期間シメチジン投与中再発率プラセボ投与中再発率 Gray(1978) 400mg 1 6 カ月 7/26(27%) 24/30(80%) Berstad(1979) 400mg 1 1 年 2/20(10%) 16/23(70%) Bianchi Porro(1979) 400mg 1 6 カ月 7/23(30%) 14/23(61%) 1 年 9/23(39%) 19/23(83%) Hansky(1979) 400mg 1 1 年 1/20(5%) 18/20(90%) Burland(1980) 400mg 1 1 年症状再発 31/179(17%) 無症状再発 8/83(10%) 症状再発 178/333(53%) 400mg 2 1 年症状再発 28/184(15%) 無症状再発 24/90(27%) 無症状再発 17/104(16%) Bodemar(1978) 400mg 2 1 年 6/32(19%) 30/36(83%) Hetzel(1978) 400mg 2 80 日 0/36(0%) 14/31(45%) Gudmand-Høyer(1978) 400mg 2 1 年 3/26(12%) 20/25(80%) Dronfield(1979) 400mg 2 6 カ月 5/20(25%) 16/22(73%) Hetzel(1979) 400mg 2 1 年 6/24(25%) 25/27(93%) Jensen(1979) 400mg 2 1 年 0/10(0%) 5/9(56%) Hansky(1979) 400mg 2 1 年 0/40(0%) Blackwood(1978) 800mg 1 1 年 5/26(19%) 14/14(100%) Mekel(1980) 800mg 1 6 週 2/21(10%) 16/24(67%) 3 カ月 4/21(19%) 21/24(88%) 6 カ月 5/21(24%) 21/24(88%) Cargill(1978) 1,000mg 1 年 8/18(44%) 中村孝司 : 消化性潰瘍の薬物療法治療促進と再発の問題について,Prog in Med, 2:873-80,1982 ( 参考文献 5 より引用 ) H ブロッカーと PPI を用いて胃潰瘍を治療しその後 3 ヵ月問 A 群は維持療法なし B 群は H ブロッカー ( ファモチジン ) 半量で C 群は PPI( オメプラゾール ) 隔日投与で維持療法を行い

4 再発率を検討したまた B C 群で維持療法を中止しその後 3 ヵ月後の再発率を検討したのが図 2である図のように再発率は維持療法を行った B C 群において維持療法期問中は同程度に潰瘍再発は抑制されているしかし維持療法を中止すると B C 群ともに再発率は増加し維持療法をしていない群のそれに急速に近づく 4) ( 参考文献 4 より引用 ) 治療効果の修飾因子

5 ( 参考文献 1 より引用 ) 現在治験当初は 90% くらいの除菌率であった日本の一次除菌率は 70% くらいにまで低下してきているこれは主に CAM の耐性菌の増加に因るものである 2) 初回の除菌について約 7~8 割の例は除菌に成功するが薬の飲み忘れや薬を減らすことにより治療に失敗する率が増え耐性菌を作ってしまう可能性がある 3) (46 例の少数の試験であるが ) 喫煙群の除菌失敗率は 36.4% で非喫煙群の除菌失敗率は 8.3% で喫煙群の除菌失敗率の方が有意に高かった (P<0.05) 飲酒群の除菌失敗率は 25.8% で非飲酒群の除菌失敗率は 13.4% で有意差は認められなかった有ストレス群の除菌失敗率は 20.0% で無ストレス群の除菌失敗率は 20.0% で有意差は認められなかった 6) 除菌失敗の一番の原因は耐性菌による 2 回目の除菌薬を内服中は禁酒する 3) 副作用 / デメリット ( 除菌治療に伴う副作用には ) 下痢軟便 (10~30%) 味覚異常舌炎口内炎 (5~15%) 皮疹 (2~5%) などがある ( 表 2) 味覚異常は CAM の唾液への分泌によるもので除菌治療終了とともに通常治癒するなお AMPC を用いるためペニシリンアレルギーには注意を要

するペニシリンアレルギーの場合は通常 PPI と CAM に MNZ を加えたレジメンを用いるのが適当のように思われるがわが国での保険適用はないまた飲酒によりジスルフィラムーアルコール反応が起き腹痛嘔吐ほてりなどが現れることがあるので MNZ 内服中は特に飲酒を避ける必要がある 2) 除菌成功後胃の酸が食道に逆流して胸やけなどの症状が起こることがある一時的なものが多く

6 するペニシリンアレルギーの場合は通常 PPI と CAM に MNZ を加えたレジメンを用いるのが適当のように思われるがわが国での保険適用はないまた飲酒によりジスルフィラムーアルコール反応が起き腹痛嘔吐ほてりなどが現れることがあるので MNZ 内服中は特に飲酒を避ける必要がある 2) 除菌成功後胃の酸が食道に逆流して胸やけなどの症状が起こることがある一時的なものが多く重篤な症状になることはまれである 3) ( 参考文献 2 より引用 ) 副作用で最も多いものが下痢や軟便で約 10~30% で整腸薬を併用すると下痢の予防効果があるその他味覚異常が 5~15% 皮膚異常が 2~5% で認められる重症下痢血便重篤な皮疹などが 2~5% 以下の低い頻度で起こることがあり薬の内服を中止し主治医に相談する必要がある逆に 1 日 2~3 回の下痢軟便であれば最後まで薬を内服する薬のアレルギーとくにペニシリンアレルギー常用薬剤がある場合は除菌薬内服前に主治医に相談することが重要である 3) 薬価ランサップ円 7 日分で円ランサップ円 7 日分で円除菌後の判定 / その後のフォローアップ除菌治療 4~6 週後に除菌の判定は必ず受ける必要がある 3)

7 除菌後も胃癌が発見されることがあるので定期的に胃内視鏡や胃癌検診を受ける必要がある 3) 除菌における注意点二次除菌に使用する MNZ とワルファリンは臨床的に重篤な相互作用 ( 特に出血性変化 ) が生じる可能性が懸念されており可能な限り併用を避けワルファリンは中止したほうが良いと思われるがやむを得ず併用する時はワルファリンの減量 (1/3 から 1/2) を要する場合もあるつまり除菌開始時終了時には凝固能検査値の変動に留意し必要に応じて場合によってはワルファリンの用量調節を行うことも必要となるさらにワルファリンを中止できない場合には入院としヘパリン静注に切りかえて行うことも考えられるたとえば入院の 1~2 日前よりワルファリンは中止とし入院後除菌 (1 週間 ) とヘパリン投与を開始し活性化トロンボプラスチン時間 (APTT) が正常値の 2 倍になるように調節し除菌終了後にワルファリンを再開するなどの工夫であるヘパリンの半減期は約 40~90 分と短いためにワルファリンの効果が安定するまではヘパリンを併用することも考えるべきであろう 2) 再感染率ピロリ菌の再感染率は 0~2% である 3)

10 参考文献 1. 杉山敏郎. 消化性潰瘍における除菌治療.MEDICAMENT NEWS (2015): 13-15, 鈴木秀和. 消化性潰瘍に対する H.pylori 除菌療法.MEDICAMENT NEWS (2035): 1-4, 塩谷昭子, 白坂大輔, 奥田真珠美, 中村昌太郎, 中島滋美, 日本ヘリコバクター学会広報委員会. 一般市民に向けての日本ヘリコバクター学会からのメッセージ.Helicobacter Research 13(6): , 川野淳. 臨床における H2 ブロッカーと PPI の位置づけ一使い分けは? 再発率は? 一潰瘍治癒速度と潰瘍再発率そして HP 除菌の検討から. CLINICIAN,98No 胃潰瘍ガイドラインの適用と評価に関する研究班 / 編.EBM に基づく胃潰瘍診療ガイドライン第 2 版 -H. pylori 二次除菌保険適用対応赤津寛子, 加藤幸子, 植村容子, 寺田雅恵, 浅田麻記子, 伊奈研治, 前田修, 加藤秀平. 喫煙習慣, 飲酒, ストレスがヘリコバクターピロリ除菌療法に及ぼす影響について. 総合健診 30(1): , 鈴木雅之.Helicobacter pylori 除菌後における消化性潰瘍の再発率の検討 :4,940 例を対象とした多施設共同研究.Helicobacter Research 8(6): , 伊藤剛, 金子榮藏. 消化性潰瘍.Pharma Medica 14(1): 57-62, 1996.

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150800247.indd ヘリコバクターピロリピロリ菌感染症について消化器内科藤澤聖 1983 年に胃の粘膜からピロリ菌が発見されて以来様々な研究がなされピロリ菌と胃の関係や種々の病気との関連について明らかになってきましたピロリ菌が胃に感染すると長い年月をかけて萎縮性胃炎腸上皮化生という状態を惹き起こしそこから大部分の胃癌が発生すると言われていますまた胃潰瘍十二指腸潰瘍や胃 MALT リンパ腫など胃腸疾患のみならず

(4940 人を 48 ヵ月間追跡した試験 )Kaplan-Meier s 法による解析により 4 年での累積再発率は 7.8% となり 年率 1.9% と計算された 胃潰瘍では 9.3%(2.3%/ 年 ) 十二指腸潰瘍 6.2%(1.6%/ 年 ) 胃十二指腸潰瘍 6.4%(1.6%/ 年 )

(4940 人を 48 ヵ月間追跡した試験 )Kaplan-Meier s 法による解析により 4 年での累積再発率は 7.8% となり年率 1.9% と計算された胃潰瘍では 9.3%(2.3%/ 年 ) 十二指腸潰瘍 6.2%(1.6%/ 年 ) 胃十二指腸潰瘍 6.4%(1.6%/ 年 )