日本 外科 系 連 合 学会 誌 Fig. 1 Chest bilateral lung X ray and right fibrous shadow shift of trachea. side 第29巻5号 in Fig. 3 Video Mediastinoscope R (Richard W

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1 A Case of Esophageal Cancer Treated with Video-Mediastinoscope Assisted Esophagectomy Kenji MIMATSU, Takatsugu OIDA, Hisao KANOU, Youichi KUBOI, Hide KANEDA, and Sadao AMANO* Atsushi KAWASAKI* Department of Surgery, Yokohama Central Hospital * First Department of Surgery, Nihon University School of Medicine

2 日本 外科 系 連 合 学会 誌 Fig. 1 Chest bilateral lung X ray and right fibrous shadow shift of trachea. side 第29巻5号 in Fig. 3 Video Mediastinoscope R (Richard Wolf, Coop). 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査:切 か け てtype3病 変 認 め,生 歯 か ら35 42cmに 検 に よ る病 理 組 織 学 的 検 査 に よ り中分 化 型 扁 平 上 皮 癌 と診 断 され た (Fig.2) 入 院 後 経 過:喀 痰 のGafkky検 菌 の 排 菌 は 認 め な か っ たが,呼 査 は1号 で結核 吸 機 能 検 査 で は, 混 合 性 肺 障 害 を認 め,胸 部 レ ン トゲ ンやCT検 胸 膜 癒 着,石 灰 化,多 査で 発 性 ブ ラ を右 肺 に 認 め,右 開 胸 に よ る胸 部 食 道 切 除 は 困難 と判 断 し,2003年 7月31日 に 縦 隔 鏡 補 助 下 に 食 道 抜 去 術 を施 行 し た 手 術 所 見:全 Fig. 2 Upper gastrointestinal type 3 tumor 部 操 作 に分 か れ,腹 部 操 作 よ り開 始 し た endoscope in lower thoracic 身 麻 酔 下,仰 臥 位 と し,頸 部 と腹 上 腹 部 正 中切 開 で開 腹,腹 esopha- 腔 内 を検 索 し,肝 転 移 の 有 無,腹 腔 内 リ ンパ 節 転 移 の 有 無 を観 察 した gus. 通 常 の 胃管 作 成 を行 っ た 胃管 は大 彎 側 亜 全 胃 胃 に て他 院 に て 入 院 加 療 して い た 退 院 後 か ら嚥 下 管 と し た 右 噴 門,小 彎,左 困難 を 自覚 した た め,2003年7月2日 転 移 を認 め た 肝 三 角 間 膜 を切 離 し,肝 外 側 区 を に 精 査,加 に 当 院 内科 療 目的 で 入 院 した 胸 部 レ ン トゲ ン検 査 所 見:両 脱 転,噴 肺 野 は網 状 陰 影 を 胃動 脈 幹 リンパ 節 に 門部 の 視 野 を確 保 した 迷 走神 経 の 前, 後 幹 を切 離 し,腹 部 食道 を腹 腔 内 に 牽 引 した 縦 呈 し,上 肺 野 に ブ ラ を認 め た 主 気 管枝 は 右 側 に 隔 鏡 はVideo 偏 位 して い た 胸 膜 に 石 灰 化 も認 め られ た(Fig. Coop)(Fig.3)を 1) す る た め,横 隔 膜 を前 方 に3cm程 上 部 消 化 管 造 影 検 査:食 道Ltか らAeに か け て MediastinoscopeR(Richard Wolf, 用 い た 縦 隔 鏡 を縦 隔 内 に挿 入 縦 割 りし た後, 用 指 に て 食 道 周 囲 を鈍 的 に剥 離 して か ら縦 隔 鏡 を 全 周 性 の 狭 窄 像 を認 め た 縦 隔 内 に 挿 入 した 挿 入 後 は縦 隔 鏡 の 鉗 子 孔 か ら 868

3 縦 隔 鏡 補助 下 食道抜 去 術 を施行 した低 呼吸 機 能 進行 食道 癌 の1例 Fig. 4 We serosa fibrously that adhered lower thoracic Fig. 6 Mediastinoscope was inserted medaistinal space from neck wound. esophageal to pericardium. recurrent nerve (arrow) dissected of No. 101 lymphnode. 部 リン パ 節(No.107)の was found in the space 郭 清 を行 っ た(Fig.5) 気 管 前 リンパ 節(No106pre),気 (No.106tb)は to upper The left 管 気 管 支 リンパ 節 郭 清不 可 能 で あ っ た が,根 治 術 に は な り得 な い ため,本 症例 での郭清 の意義は乏 し い と思 わ れ た 縦 隔 鏡 の 長 径 が160mmで め,腹 あ るた 腔側 か らの観 察 は気 管 分 岐 部 付 近 まで が 限 界 で あ る この た め,左 主 気 管 支 よ り上 部 の 食 道 剥 離 は 頸 部 か らの縦 隔 鏡 下 操 作 で行 っ た 頸 部 の 皮 切 は胸 骨 上 縁 の2横 指 頭 側 で 襟 状 切 開 Fig. 5 Mediastinoscope lymphnode (arrow) No. を置 い た 気 管 左 側 に 近 接 して い る 食 道 を同 定 し 107 た 反 回神 経 を愛 護 的 に確 保 し,食 道 傍 リンパ 節 was swelling. 腹 腔 鏡 下 用 の ツ ッペ ル 鉗 子 やAuto SonixRを (No.101L)を 郭 清 し た 頸部 か ら上 縦 隔 の 空 間 を確 保 して,こ こ よ り縦 隔鏡 を挿 入 した 食 道 壁 に沿 っ て 走 る左 反 回神 経 を鏡 視 下 に確 認 し,神 経 用 い て,食 道 周 囲組 織 を剥 離 した 食 道 が胸 部 下 部 を 食道 か ら遊 離 させ た(Fig.6) で心 嚢 と線 維 性 に 強 度 に癒 着 して お り,ツ ンパ 節(No.106recL,R)は を用 い て 丁 寧 に剥 離 を進 め た(Fig.4) ッペ ル を避 け る ため に サ ンプ リ ン グの み 行 っ た 胸 部 上 食道前 面 の 胸 部 中 下 部 食道 傍 リン パ 節(No.110,108)は 左右 反回神経 リ 胸 膜 損 傷 に よ る開 胸 食 部 食道 傍 リンパ 節(No.105)は 食道 壁 に つ け て郭 道 と と も に 郭 清 で き た 食 道 固 有 動 脈 はAuto 清 で きた 気 管 分 岐 部 まで の 食 道 剥 離 が 完 了 した SonixRで 切 離 し た 頭 側 に 進 む と,左 側 に 奇 静 後,頸 部 よ り食 道 を引 き 出 し,GIAに て 食 道 を切 離 脈,右 気 管 支 動 脈 が 観 察 さ れ た 右 気 管 支 動 脈 は, した 食 道 先 端 に 絹 糸 を掛 け て,絹 糸 を牽 引 して 縦 隔 経 路 での 胃管 の 釣 り上 げ の 際 に損 傷 させ る こ 食 道 を腹 腔 側 に 抜 去 した この 際 も腹 腔 側 か ら縦 とを 考 え て切 離 し た 気 管分 岐 部,左 主気管支 は 隔 鏡 で 観 察 し,周 囲 臓 器 損 傷 に 注 意 し た 食道 抜 縦 隔鏡 下 に観 察 す る こ とが で き た 気 管 膜 様 部 損 去 後 も出 血 や 気 管 損 傷 な どの 臓 器 損 傷 が な い こ と 傷 に 注 意 して,食 道 周 囲 の 剥 離 を行 い,気 管 分 岐 を,縦 隔 鏡 を挿 入 して観 察 し た 胃管 は縦 隔経 路 869

4

5 Turner GC : Excisional of thoracic esophagus for carcinoma with construction of extra-thoracic gullet. Lancet 2 : , 1933 Orringer MB, Marshall B, Stirling MC : Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease. J Thorac Cardiovasc Surg 105 : , 1993 Bumm R, Siewert JR : Minimally invasive esophageal surgery, Endodissection in transhiatal esophagectomy : technical aspects and clinical results. Disease of the Esophagus 7 : 32-35, 1997 Buess G, Kaiser J, Manncke K, et al : Endoscopic microsurgical dissection of the esophagus. Intern Surg 82 : , 1995

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