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1 組合員証記号番号 ( 所属コード ) 所属所名 公立神奈川 ( ) 組合員氏名 所属所所在地電話番号 育児休業期間 (1 歳又は辞令の期間 ) 地方公務員等共済組合法施行規則第 2 条の 5 の 3 年月日 年月日 標準報酬月額 請求金額 上記のとおり請求します また 育児休業期間の変更及び1 歳後分の請求事由の消滅により に変更があった場合には 遅滞なく共済組合に届け出ます 年月日組合員氏名 印 上記記載事項は事実と相違ないものと認めます また 上記中は給料が支払われないことを証明します 年月日所属所長職名 氏名 職印 添付書類 1 歳の分を請求する場合 決定期間 (1 歳 ) 年 月 日 ~ 年 月 日 決定期間 年 月 日 ~ 年 月 日 地方自治体確認 年 月 日 決定金額 担当部署 職氏名 円

2 記入例 (1 歳分 ) 組合員証公立神奈川組合員氏名神奈川花子記号番号 0XXXXX ( 所属コード ) ( 4XXX ) 所属所所在地横浜市中区日本大通 xx 所属所名県立共済高等学校電話番号 (045)210-xxxx 神奈川かもめ 平成 28 年 4 月 4 日平成 29 年 2 月 3 日 (1 歳 ) の終期は 1 育児休業期間中に子が1 歳の誕生日を迎える方 誕生日前日 2 育児休業が子の誕生日前に終了する方 育児休業終了日地方公務員等共済組合法施行規則支給期間第 2 条の5の3 保育の申込みを延長要 (1 件例 ) 辞令の期間が平成 28 年 4 月 4 日平成行っ 30 た年 3 日月 31 日の場合は平成 28 年 4 月 4 日平成 29 年 2 月 3 日保育開始の保育が実施 (2 例 ) 辞令の期間が平成 28 年 4 月 4 日平成 28 年 12 月 31 日の場合希望日されない期間は平成 28 年 4 月 4 日平成 28 年 12 月 31 日 標準報酬月額 440,000 円請求金額 2,553,415 円 の初日標準報酬月額を記入してください 上記のとおり請求します に変更があった場合には 遅滞なく共済組合に届け出ます 請求書は育児休業開始日以降に提出してください 平成 28 年 2 月 4 日 育児休業期間平成 28 年 4 月 4 日平成 30 年 3 月 31 日 平成 28 年 4 月 4 日組合員氏名神奈川花子 上記記載事項は事実と相違ないものと認めます 請求日および所属所の証明日は育児休業開始また 上記中は給料が支払われないことを証明します 日以降の日付を記入してください 平成 28 年 4 月 7 日所属所長職名県立共済高等学校長 神奈印川 1 歳の分を請求する場合 共済一郎 職之等立神印学印共奈 校済川 長高県 決定期間 (1 この欄には何も記入しないでください 歳 ) 年月日 ~ 年 月 日 決定期間 年 月 日 ~ 年 月 日 地方自治体確認 年 月 日 決定金額 担当部署 職氏名 円

3 請求書は子の 1 歳誕生日以降に提出してください 組合員証公立神奈川組合員氏名大通花美記号番号 0XXXXX ( 所属コード ) ( 4XXX ) 所属所所在地横浜市中区日本大通 xx 所属所名県立中高等学校電話番号 (045)210-xxxx (1 歳 ) 第 1 号該当 ( 保育の不実施 ) により育児休業期間を延長した場合 大通はま子 第 1 号該当 ( 保育の不実施 ) 平成 29 年 4 月 1 日 標準報酬月額 440,000 円請求金額 1,263,757 円 の初日標準報酬月額を記入してください 上記のとおり請求します に変更があった場合には 遅滞なく共済組合に届け出ます 平成 28 年 4 月 14 日 育児休業期間平成 28 年 6 月 10 日平成 31 年 3 月 31 日 延長した期間 平成 28 年 12 月 1 日 平成 30 年 10 月 13 日 通平成 29 年 4 月 14 日組合員氏名大通花美印上記記載事項は事実と相違ないものと認めます 請求日および所属所の証明日は 子の1 歳誕生日以降の日付を記入してください また 上記中は給料が支払われないことを証明します 平成 29 年 4 月 15 日所属所長職名県立中高等学校長 平成 29 年 4 月 14 日平成 29 年 10 月 13 日 大 1 歳の分を請求する場合 共済はな子 之等神職立印学奈印中 校川高 長県 決定期間 (1 歳 ) 年月日 ~ 年月日この欄には何も記入しないでください 決定期間 年月日 ~ 年月日担当部署 職氏名地方自治体確認年月日決定金額円 誕生日前を保育所入所希望日とした全期間の保育所入所不承諾通知書が必要です

4 1 歳後分のが年度をまたぐ場合 ( 当年度分 ) 組が年度をまたいでしまう場合合員証公立神奈川 保育所入所不承諾通知書 の有効期組合員氏名神奈川二子限が当年度末のため 当年度分と翌年度分に分けて請求します 記号番号 0XXXXX ( 翌年度の請求分については 所属コード ) ( 4XXX 4 月 1 日の保育所入所希望も不承諾の場合に請 ) 所属所所在地横浜市中区日本大通 xx 求できます 請求は 所属所名 1 歳後分のが年度をまたぐ場合県立共済高等学校電話番 ( 翌年度分号 ) の記 (045)210-xxxx 入例を参考にしてください 育児休業に係る育児休業に係る神奈川共介平成 28 年 1 月 27 日子の氏名子の生年月日 育児休業期間平成 28 年 3 月 25 日平成 30 年 3 月 31 日 請求期 間 保育所入所不承諾通知書 の有効期限が年度末ま延長した期間 (1 歳でのため は ) H とします 平成 29 年 1 月 27 日 平成 29 年 3 月 31 日 第 1 号該当 ( 保育の不実施 ) 平成 28 年 1 月 1 日 標準報酬月額 440,000 円請求金額 443,762 円 の初日標準報酬月額を記入してください 上記のとおり請求します に変更があった場合には 遅滞なく共済組合に届け出ます 請求書は子の 1 歳誕生日以降に提出してください 第 1 号該当 ( 保育の不実施 ) により育児休業期間を延長した場合 平成 27 年 11 月 20 日 平成 28 年 3 月 31 日 平成 29 年 1 月 27 日組合員氏名神奈川二子 上記記載事項は事実と相違ないものと認めます 請求日および所属所の証明日は 子の1 歳誕生日以降の日付を記入してください また 上記中は給料が支払われないことを証明します 平成 29 年 1 月 30 日所属所長職名県立共済高等学校長 神奈印川 1 歳の分を請求する場合 共済なみ子 之等立神職印学共奈印 校済川 長高県 決定期間 (1 歳 ) 年月日 ~ 年月日この欄には何も記入しないでください 決定期間 年月日 ~ 年月日担当部署 職氏名地方自治体確認年月日決定金額円 誕生日前を保育所入所希望日とした全期間の 保育所入所不承諾通知書 が必要です

5 1 歳後分のが年度をまたぐ場合 ( 翌年度分 ) 組合員証公立神奈川組合員氏名神奈川二子記号番号 0XXXXX ( 所属コード ) ( 4XXX ) 所属所所在地中区日本大通 xx 所属所名県立共済高等学校電話番号 (045)210-xxxx (1 歳 ) 第 1 号該当 ( 保育の不実施 ) により育児休業期間を延長した場合 神奈川共介 4 月 1 日以降分のを記入してください 第 1 号該当 ( 保育の不実施 ) 平成 29 年 4 月 1 日 標準報酬月額 440,000 円請求金額 800,701 円 の初日標準報酬月額を記入してください 上記のとおり請求します に変更があった場合には 遅滞なく共済組合に届け出ます 平成 28 年 1 月 27 日 育児休業期間平成 28 年 3 月 25 日平成 30 年 3 月 31 日 平成 29 年 4 月 1 日平成 29 年 7 月 26 日 平成 27 年 12 月 20 日 平成 29 年 7 月 26 日 平成 29 年 4 月 1 日組合員氏名神奈川二子上記記載事項は事実と相違ないものと認めます 請求日および所属所の証明日は事由発生日 ( 請求日 ) 以降の日付を記入してください また 上記中は給料が支払われないことを証明します 神印奈川 平成 29 年 4 月 2 日所属所長職名県立共済高等学校長 1 歳の分を請求する場合 共済はな子 之等立職神印学共印奈 校済川 長高県 決定期間 (1 この欄には何も記入しないでください 歳 ) 年月日 ~ 年月日決定期間 年月日 ~ 年月日担当部署 職氏名地方自治体確認年月日決定金額円 4 月 1 日を保育所入所希望日としており の終期有効な 保育所入所不承諾通知書 が必要です

6 請求書は子の 1 歳誕生日以降に提出してください 第 2 号該当により育児休業期間を延長した場合 組合員証公立神奈川組合員氏名大通海記号番号 0XXXXX ( 所属コード ) ( 4XXX ) 所属所所在地横浜市中区日本大通 xx 所属所名県立中高等学校電話番号 (045)210-xxxx (1 歳 ) 大通波子 平成 29 年 4 月 14 日平成 29 年 10 月 13 日第 2 号のイ該当 ( 配偶者死亡 ) 保育の申込みを第 2 号のロ該当 ( 配偶者傷病 ) 行っ第た 2 日号のハ該当 ( 配偶者別居 ) 保育が実施第 2 号のニ該当 ( 配偶者出産 ) されない期間のいずれかを記入してください 第 2 号該当 ( 配偶者の ) 標準報酬月額 440,000 円請求金額 1,263,757 円 の初日標準報酬月額を記入してください 上記のとおり請求します また 育児休業期間の変更及び1 歳後分の請求事由の消滅により に変更があった場合には 遅滞なく共済組合に届け出ます 平成 28 年 4 月 14 日組合員氏名大通海通印上記記載事項は事実と相違ないものと認めます 請求日および所属所の証明日は 子の1 歳誕生日以降の日付を記入してください また 上記中は給料が支払われないことを証明します 平成 28 年 4 月 15 日所属所長職名県立中高等学校長 氏名共済はな子之等神職立印学奈印中添付書類 校川高添付書類をご確認ください 長県 1 歳の分を請求する場合 添付書類 住民票( 共通 ) 育児休業に係る人事異動通知書 ( 辞令 ) の写し ( 第全にわたるもの 2 号のイ 死亡診断書 ) 第 2 号のロ 医師の診断書 第 2 号のハ 配偶者と育児休業に係る子 の別居を証明する書類 第 2 号のニ 母子健康手帳の写し ( 配偶者の出産日又は出産予定日がわかる書類 ) 決定期間 (1 歳 ) 年月日 ~ 年月日この欄には何も記入しないでください 決定期間 年月日 ~ 年月日担当部署 職氏名地方自治体確認年月日決定金額円 平成 28 年 4 月 14 日 育児休業期間平成 28 年 6 月 10 日平成 30 年 3 月 31 日 延長した期間 大

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