Microsoft Word 情報学会詳細抄録_0518

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きゅういちかせ
5 years ago
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1 電子カルテと調剤支援システムを利用した注射抗がん剤の安全管理の取り組み宝田繁基 * 1 吉廣香代子 * 5 福田泰代 * 1 高口浩一 * 4 * 5 香川好美 * 2 高口恵子 * 1 宮川真澄 * 1 大森豊 * 1 仲川三春 * 1 植村公美英 * 3 小西修 * 1 * 1 香川県立中央病院薬剤部 * 2 香川県立丸亀病院薬剤部 * 3 香川県立白鳥病院薬剤部 * 4 香川県立中央病院内科 * 5 香川県立中央病院医療情報管理室安全で確実な注射抗がん剤投与を行うことを目的として, 電子カルテのレジメンオーダーシステムと注射薬調剤支援システム ( アンプルピッカー ) を連携した運用を行った. 電子カルテに登録されたレジメンからのみ注射抗がん剤のオーダーを可能とした. オーダーされた投与量に応じて必要な規格, 数量の注射抗がん剤がアンプルピッカーから自動的に払い出されることとした. 同時に注射抗がん剤の薬歴, チェックリストを出力した. 運用開始前後で比較すると, 調剤時の疑義照会件数は 64 件から 21 件, 副作用回避事例は 13 件から 6 件と, いずれも運用開始後に減少した. 又, 副作用報告は 20 件から 45 件に増加したが, そのうち重篤な副作用の割合は 9 件 (45%) から 17 件 (38%) と減少した. 本運用により医師のオーダーから注射抗がん剤投与後までの一連の安全管理がより確実になったと考える. しかし, 注射抗がん剤と内服抗がん剤を併用するレジメンでは, 内服抗がん剤の薬歴を把握することが難しく, 今後, システムの改良, 構築を図る必要がある. キーワード : 抗がん剤, 調剤支援システム, 安全管理 Safety management of injection anticancer agents using electronic medical record and dispensing support system Shigeki Takarada *1 Yasuyo Fukuda *1 Yoshimi Kagawa *2 Keiko Takaguchi *1 Masumi Miyagawa *1 Yutaka Omori *1 Miharu Nakagawa *1 Kimie Uemura *3 Osamu Konishi *1 Kayoko Yoshihiro *5 *4 *5 Koichi Takaguchi *1 Division of pharmacy, Kagawa Prefectural Central Hospital, Kagawa, Japan Hospital, Kagawa, Japan *3 Division of pharmacy, Kagawa Prefectural Shirotori Hospital, Kagawa, Japan Medicine, Kagawa Prefectural Central Hospital, Kagawa, Japan Hospital, Kagawa, Japan *2 Division of pharmacy, Kagawa Prefectural Marugame *4 Department of Internal *5 Division of information management, Kagawa Prefectural Central We tried to manage the administration of injection anticancer agents using "regimen order system" on the electronic medical record, and the dispensing support system of injection agents (ampule picker). Doctors can order prescription including injection anticancer agents only using the regimen order system. The ampule picker has some injection anticancer agents, and dispenses them automatically. At the same time, the ampule picker provides the medication history of injection anticancer agents and the checklist. After beginning this management, we consider that we can administrate injection anticancer agents more safely. But some problems exist yet. For example, this system can't provide the medication history of oral anticancer agents. Key words:anticancer agent, dispensing support system, safety management 1 はじめに薬剤に関連する安全確保は医療安全における重要な課題である. 中でも抗がん剤は, がん細胞だけでなく正常細胞にも多大な影響を及ぼすという特性があり, 不適切な使用は治療効果を下げるのみならず, 患者の生命や QOL(quality of life, 生活の質 ) を損ねるという問題がある. そのため, 抗がん剤を用いるがん化学療法においては, 使用する抗がん剤の種類, 投与量, 併用薬剤, 投与期間や休薬期間などが細かく規定されている. 抗がん剤投与前これらを確認することは安全確保のために欠かすことはできないが, 非常に煩雑で - 1 -

2 ある. そこで, 抗がん剤, 支持療法, 輸液など, 抗がん剤治療に使用する全ての薬剤剤の投与を時系列に沿って網羅した治療計画書であるレジメンをあらかじめ作成し, レジメンに従従って抗がん剤を投与するという方法がとられている. レジメンミキシングルームで無菌調製後払い出す. 看護師は PDA(Personal Digital Assistant, 携帯情報端末 ) を用いて投与看護師, 患者, 抗がん剤をチェックした上で抗がん剤を投与する. なお, この流れは入院患者, 外来患者共通である ( 図 1). の使用は安全性の向上と同時に, がん化学療法の標準化にも役立っている 1 ). 香川県立中央病院 ( 以下, 当院院と略す ) では 2007 年に電子カルテシステム ( 富士通 ( 株 ) HOPE/EGMAIN-FX, 以下, 電子カカルテと略す ) 及び注射薬調剤支援システム (( 株 ) ユヤマ製注射薬払い出しシステム, 以下, アンプルピッカーと略す ) を導入した. これにより, これまで医師の手書き注射処方せんに基づき薬剤師が行っていた注射薬調剤の大半を自動化した. 又, 電子カルテ導入以前より, 外来患者に投与される注射抗がん剤 ( 以下, 特に記載載しない限り, 注射抗がん剤を抗がん剤と略す ) はオーダリ 2-2 電子カルテとアンプルピッカーを用いた運ングシステムに搭載されたレジメン機能を利用し用て処方を行っていた.2008 年 4 月からは, 入院患者を含めた全ての患者に投与される抗がん剤の調剤について, 電子カルテに搭載されたレジメンオーダー機能を用いた処方及び調剤を開始した. 更に, より安全で確実な注射抗がん剤剤の使用を目的として, 電子カルテとアンプルピッカーを連携させた運用を考案し, それを確立することができた. 今回, 当院で行っている注射抗がん剤の安全管理の取り組みについて報告する. 電子カルテとアンプルピッカーを利用して, オーダーから調剤, 無菌調製, 投与までの一連の流れの中で, 以下のことを行った.1 電子カルテの通常の注射オーダーから個別に抗がん剤を選択できないようにし, 抗がん剤は登録されたレジメンオーダー機能からのみオーダー可能とした. レジメンオーダー機能は電子カルテのパスオーダー機能を利用している. レジメンオーダー機能を使用することで, 抗がん剤だけでなく輸液, 支持療法 2 方法に使用する薬剤, 休薬完了日なども自動的に登録される.2レジメンオーダー入力画面では, その 2-1 当院での抗がん剤投与の流れレジメンを適用する患者の身長, 体重, 体表面積, がん化学療法で使用する薬剤の投投与を網羅した治療計画書であるレジメンは, 院内内倫理委員会の下部組織であるレジメン審査専門門部会で審査承認を受けた後, 電子カルテに登録録される. 医師は電子カルテに搭載されたレジメンオーダー機能により抗がん剤をオーダーする. 薬剤部では翌日分のオーダーを受け付け, アンプルピッカーを利用した薬品取り揃えと患者ごとの薬薬剤セット, 払い出しを行う. この時, 抗がん剤を含んだ処方は払い出さず, 薬剤部内の抗がん剤ミキシングルームへ搬入する. 投与当日, 抗がん剤剤を含む処方を検査値, 目標 AUC(area under the blood concentration time curve, 薬物血血中濃度 - 時間曲線下面積 ) などから抗がん剤の投与量を自動的に算出し表示した.3 医師は抗がん剤の規格に関係なく, 投与量を mg 又は g でオーーダーするよう統一した. 4 抗がん剤の取り違いを防ぐために, アンプルピッカーに 13 品目 21 規格の抗がん剤をセットし, 投与量に応じ必要な抗がん剤が自動計算され, 払い出されることとした. アンプルピッカーにセットされていない抗がん剤についても, 必要数量を自動計算し集計表に記載した.5 注射処方せんに - 2 -

3 患者の身長, 体重, 体表面積, 検査査値, 適用されたレジメン, 各抗がん剤の投与量の計算根拠を記載した ( 図 2). 6アンプルピッカーからの注射薬払払い出しと同時に, 直近 6 ヶ月間に当院で当該患者者に投与された抗がん剤の薬歴をレジメン名, 抗がん剤の種類, 投与量について自動印刷する ( 図 3). 2-3 運用開始後の評価抗がん剤調剤時の薬剤師から医師へ疑義照会件数, 抗がん剤に関連し薬剤師が薬物療法に直接関与して副作用など患者の不利益を回避あるいは軽減した事例 ( 以下, プレアボイドと略す) 件数, 院内副作用委員会に報告された抗がん剤に関する副作用件数を運用開始前後で比較した. 3 結果 3-1 レジメンオーダーの使用状況及び抗がん剤無菌調製の状況 2010 年 3 月現在, 電子カルテに登録されたレジメン数は 341 である ( 図 5). レジメンは臓器別に分類して登録している. 同じ抗がん剤を使用していても, 投与手技, 投与経路等の異なるレジメンを別レジメンとして登録しているため, 登録レ 7 投与当日, 医師は当該患者への抗抗がん剤投与のジメン数が多くなっている.1 年以上使用されて可否を最終決定し, 電子カルテで実実施確定入力をいないレジメンが 67 あり, これらは通常のフォル行う. 実施確定入力後は処方内容の変更はできなダとは別の未使用レジメンフォルダに収納しい. ミキシングルームでは実施確定定入力を確認している. た上で無菌調製を行う.8 調剤から無菌調製, 病棟での看護師による投与, 投与後の薬剤師による副作用確認まで使用するチェックリストを調剤時に自動作成し活用した ( 図 4). なお, 従来から入院患者については, 投与当日に病病棟担当薬剤師が投与時の副作用の有無を確認している

4 レジメンの適用件数は 2008 年度約 3,800 件, 2009 年度約 4,200 件で,2008 年度に比較して 2009 年度のレジメン適用件数は増加していた. 外来, 入院で適用件数を比較すると, いずれの年度も外来 60%, 入院 40% であった ( 図 6). 3-2 抗がん剤に関する疑義照会, プレアボイド件数の比較抗がん剤調剤時の薬剤師から医師への疑義照会件数及び抗がん剤に関するプレアボイド件数を, 電子カルテ, アンプルピッカー導入前の 2006 年度と導入後の 2008 年度で比較した. 疑義照会件数は,2006 年度 64 件から 2008 年度 21 件と大きく減少した. 抗がん剤を含む処方せん枚数 (2006 年度 6,033 枚,2008 年度 5,565 枚 ) に対する疑義照会件数の割合は,2006 年度 1.1%, 2008 年度 0.4% であった. 疑義照会の内容は, いずれの年度も抗がん剤の投与量に関するものが半数以上で最も多かった. 他にはレジメンの内容, 前投薬などに関する疑義照会があった. 疑義照会により処方の変更があった件数も,2006 年度 37 件から 2008 年度 12 件と減少した. 疑義照会件数全体に対する処方変更の割合は 2006 年度,2008 年度とも 57% であった ( 図 8). 抗がん剤無菌調製本数は 2008 年度 9,464 本,2009 年度 11,809 本であった. 無菌調製本数は年々増加している傾向が見られた. 外来, 入院で無菌調製本数を比較すると, いずれの年度も外来 50%, 入院 50% であった ( 図 7). プレアボイド総数は 2006 年度 117 件,2008 年度 109 件と 2 年間で変化はなかったが, 抗がん剤に関連するプレアボイドは 2006 年度 13 件,2008 年度 6 件と半減していた. 抗がん剤を含む処方せん枚数に対するプレアボイド件数の割合は,2006 年度 0.22%,2008 年度 0.11% であった. そのうち, 投与薬, 投与量, 投与速度, 休薬期間, 併用薬等レジメンに関連すると考えられるプレアボイド件数は 2006 年度 10 件,2008 年度 3 件と減少していた ( 図 9)

5 3-3 抗がん剤に関連する副作用報告の比較た. 今回, 我々は電子カルテのレジメンオーダー機能にアンプルピッカーを連携させ, 抗がん剤についてオーダーから調剤, 無菌調製, 投与と投与後の副作用確認まで, 一連の安全管理を目的とした運用を開始した. 本運用を開始することで, がん化学療法に関わるスタッフにそれぞれ次のような利点があると考察する. 医師の利点は, 治療の標準化とオーダーに関するエラーの解消である. レジメンは全て院内での審査を受け, 承認された上で電子カルテに登録さ院内副作用委員会へ報告された, 抗がん剤に関連する副作用件数は 2007 年度 20 件から 2008 年度は 45 件に増加していた. そのうち, 死亡や永続的な機能不全に陥る可能性のある重篤な副作用 ( 以下, Grade3 の副作用と略す ) が報告された割合は 2007 年度 9 件 (45%) から 2008 年度 17 件 (38%) と, 件数は増加したが報告件数に対する割合は減少していた ( 図 10). れている. そのため, 登録されたレジメンを用いることはエビデンスに基づいた一定の水準の治療を患者に行っていることを意味する. 又, レジメンオーダー機能はパス機能を利用しているため, 抗がん剤の種類, 投与量, 前投薬, 休薬期間の終了日などを一度にオーダーすることが可能となり, オーダーの漏れ, 投与量間違いなどのオーダーに関するエラーを最小限にすることができる. 4 考察これまで, がん化学療法の安全性確保のため, 看護師の利点は, 無菌調製後抗がん剤と一緒に払い出すチェックリストにあるといえる. このリストには投与時間, 遮光の要否, 投与器具の注意など各薬剤の投与時の注意事項を記載しているので, 実際に投与する看護師への注意喚起を促すことができる. 薬剤師の利点は, 処方監査, 調剤, 調剤監査が容易になり, 又, 監査の精度が標準化されたことである. これまで, 抗がん剤を含む処方がある場合, 適用されているレジメン, 患者の身体情報, 薬歴など監査に必要な情報を別々に収集しなければならず, 非常に煩雑であった. 運用開始後は, アンプルピッカーによる薬品の取り揃えを開始す多くの施設で様々な取り組みが行われている. 現在では, 電子カルテのレジメンシステムを利用した安全管理の取り組みが行われている施設も見られる 4)-7). 当院でも, 電子カルテ, アンプルピッカー導入以前より, 医師によるレジメンの事前報告, 薬歴入力による患者ごとの薬歴管理など, 抗がん剤投与に係る安全管理対策を実施していた. 又, 外来についてはオーダリングシステムに搭載されたレジメン機能を利用した抗がん剤の処方を行っている時点で, 処方せん, ミニ薬歴に必要な情報が出力されている. これらを利用して, 適用されたレジメン, 抗がん剤の投与量, これまでの薬歴と休薬期間などを迅速, 的確に判断し監査することが可能になった. しかし, アントラサイクリン系抗がん剤使用時の累積投与量の確認, がん化学療法当日の検査値と連動した除外基準の設定など, 今後検討すべき課題も残る. 抗がん剤に関連する疑義照会, プレアボイドは抗がん剤の投与量などレジメンに関連する内容が - 5 -

6 多数であった. 運用開始後にこれらの件数が大幅に減少したことは, 抗がん剤オーダーに関連するエラーが減少した結果であり, これまで以上に安全かつ確実な抗がん剤の適用が可能になったと考察する. 又, 抗がん剤に関する院内副作用委員会への報告件数は増加していたが,Grade3 の重篤な副作用が減少していることは, 副作用に関する関心が高患者自身で自己管理可能な内服抗がん剤を併用するレジメンの使用は今後ますます増加することが予想される. しかし, 現行のシステムでは内服抗がん剤についてのチェック体制が脆弱である. 内服抗がん剤の安全管理についてシステム化に関する報告も散見されるが, 未だ成熟したものは見られておらず 6)7), 今後システムの改良, 又は新たなシステムの構築を図る必要がある. まり, 抗がん剤投与時及び投与後の患者観察が慎重に行われた結果であると考察する. ただし, 今回検討した疑義照会, プレアボイド, 5 結論電子カルテとアンプルピッカーを連携して運副作用報告の比較はそれぞれ運用開始前後各 1 年での比較であり, 本運用による安全管理が継続して行われているかを検討することも今後の課題で用することで, 医師のオーダーから投与まで, 注射抗がん剤投与に関する一連の安全管理をより確実に行うことができた. ある. 一方, 運用開始後に判明した課題もあった. 例 6 参考文献えば,1レジメンオーダー受付後にオーダーの修正, 削除があった場合, 薬剤部でそれをリアルタイムに把握することが難しい.2オーダー段階でレジメンから一部抗がん剤の削除や大幅な減量を行い, あたかも別のレジメンとして適用することが可能である, ということがある. そのうち, 投与量の大幅な減量については, 電子カルテのバージョンアップを行い, 計算投与量の 50% 以下に減量ができないよう対応した. 又, 内服抗がん剤と注射抗がん剤を併用するレジメンにおいて, 現在の運用では内服抗がん剤の薬歴が反映されず, レジメンが正しく適用されているかを容易に確認できないという課題もある. 当院で現在登録されているレジメン 341 のうち内服抗がん剤併用として登録されたレジメンは 55(16.1%) ある. 又, 内服抗がん剤併用レジメンの適用件数は,2008 年度では約 520 件 (14%), 2009 年度では約 350 件 (8%) であった. しかし, 現在の運用では, 注射抗がん剤だけを使用するレジメンを適用した上で, 別個に内服抗がん剤を処方することも可能であるため, 実際に注射抗がん剤と内服抗がん剤を併用して使用している件数はこれより多いとも考えられる. 現在, がん化学療法は入院から外来へシフトしており, 当院でもレジメンの 60% は外来で適用さ 1) 山本弘史, 樋口順一, 米村雅人, 加藤裕久. 抗がん剤レジメン管理ガイド. じほう,2008 2) 上田幹子, 上島悦子, 門脇裕子ら. 入院外来共通のがん化学療法プロトコル管理システムの構築と運用. 医療薬学 2008;34: ) 渡邊裕之, 飯坂有加, 田中道子ら, がん化学療法調整業務支援システムの構築と中止基準監査の確立に向けた取り組み. 日本病院薬剤師会雑誌 2008;44: ) 北本真一, 柳田祐子, 渡辺篤, 八島加八, 服部聖. 電子カルテ導入によるがん化学療法における安全対策への検討. 日本病院薬剤師会雑誌 2008;44: ) 上野千奈美, 酒井洋子, 樫本考司, 今田雅子, 坂本健一, 原田保徳. がん化学療法における処方監査レジメン管理体制の構築. 日本病院薬剤師会雑誌 2009;45: ) 齋藤浩司, 鈴木規子, 竹田勉, 豊口義夫, 小嶋文良, 白石正. 外来化学療法における薬剤管理支援システムと化学療法計画書を組み合わせた経口抗がん剤併用レジメンの管理. 日本病院薬剤師会雑誌 2010;46: ) 石上仁美, 米山英二, 間瀬悟ら. 経口抗がん剤休薬期間の処方監査システムの構築と運用. 医療薬学 2010;36: れている. そのような流れの中, 入院の拘束なく, - 6 -

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<4D F736F F D C98EFB82DF82E9816A819C F28BC78BA68B6389EF CE936381A88B7B90EC81A890568 学術委員会学術第 6 小委員会経管投与患者への安全で適正な薬物療法に関する調査研究委員長昭和大学薬学部社会健康薬学講座地域医療薬学部門倉田なおみ Naomi KURATA 委員医療法人渡辺会大洗海岸病院薬剤部新井克明 Katsuaki ARAI 霧島市立医師会医療センター薬剤部岸本真 Makoto KISHIMOTO 社会福祉法人東京有隣会有隣病院薬剤科近藤幸男 Yukio KONDO 特別委員徳島文理大学薬学部医療薬学講座石田志朗