講演内容報告の冒頭で夜久は虚性疾患に対する冠再建術には冠動脈バイパス術 (CABG) と経的冠動脈インターベンション (PCI) があるが対させて考えるのではなく各々の持ち味を活かして症例を選択することが臨床的に事である CABG が優れているがあればその理論的背景を内機能

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ひでよりごちょう
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1 PartⅠ 虚性疾患その 2 外科療法 (CABG) の良さを再考する講演内容 (2016 年 9 収録加筆の上 2017 年 1 掲載 ) 京都府医科学学院医学研究科臓管外科学教授夜久均講演内容我が国における臓管外科術の実施状況多枝病変における CABG のエビデンス 3 枝病変における CABG のエビデンス左主幹部病変における CABG のエビデンス DM 合併例では CABG に軍配 PCI と内機能障害 ITA を使った CABG で内機能が改善まとめ

講演内容報告の冒頭で夜久は虚性疾患に対する冠再建術には冠動脈バイパス術 (CABG) と経的冠動脈インターベンション (PCI) があるが対させて考えるのではなく各々の持ち味を活かして症例を選択することが臨床的に事である CABG が優れているがあればその理論的背景を内機能のから再考したいと述べた我が国における臓管外科術の実施状況まず同は

2 講演内容報告の冒頭で夜久は虚性疾患に対する冠再建術には冠動脈バイパス術 (CABG) と経的冠動脈インターベンション (PCI) があるが対させて考えるのではなく各々の持ち味を活かして症例を選択することが臨床的に事である CABG が優れているがあればその理論的背景を内機能のから再考したいと述べた我が国における臓管外科術の実施状況まず同は本胸部外科学会が毎年まとめている我が国における臓管外科術 (CadiovascularSurgery) の施状況 (1986 年 2014 年 ) を紹介した ( 図 ) 図本胸部外科学会が集計した我が国における臓管外科術症例数の年次推移 CommiteeforScientificAffairs,TheJapaneaseAssociationforThoracicSurgery.GenThoracCardiovascSurg2016;64: 同学会調査によると 2014 年度の臓管術は 66,453 例だった (578 管系施設に質問状を送り 97.1% にあたる 561 施設が回答 ) そのうち先天性疾患 (Congenital) は 9,269 例 ( 前年度より 1.0% 減少 ) だった成の臓病術は弁膜疾患 (Valve)21,939 例胸部動脈瘤 (Aneurysm)17,498 例その他 (Other) が 2,118 例 ( 各々前年度より 0.8% 11.0% 13.2% 増加 ) 虚性疾患 (IHD) 15,629 例 ( 前年度より 5.6% 減少 ) だった 2004 年とべるとこの 10 年間で成の臓病術は IHD を除いて増加している ( 弁膜疾患は 73.8% 胸部動脈瘤は 114.5% その他は 56.5% 各々増加虚性疾患は 26.5% の減少 ) なお IHD15,629 例のうち CABG のみは 14,454 例でそれ以外は筋梗塞 (MI) 合併症 ( 梗塞部位切除術 / 室瘤切除術虚性僧帽弁逆流など ) に対する術と同時施の CABG 同報告によれば弁膜疾患胸部動脈瘤の術数には同時に CABG を施した症例が含まれておりこれらも考慮すると 2014 年度の CABG は 20,991 例となっている夜久は体外循環 ( 肺 ) 使のオフポンプ CABG と体外循環使のオンポンプ CABG についても及 2004 年には全 CABG の半数を越えて 60.3% となったオフポンプ CABG はその後現在にるまで 60% を上回る率を維持している (2013 年 63.8% 2014 年 62.3%) 海外諸国とべてオフポンプ CABG 実施率がいのは我が国の特徴であり本はオフポンプ CABG 国だと夜久多枝病変における CABG のエビデンス続いて同は多枝病変に対する CABG 群と PCI 群を較した成績を幾つか紹介した BARI 試験を含む 10 の無作為化試験のメタ解析 (7,812 例 ) では 5 年後の死亡率死亡率 +MI 発症率 ( 無調整 ) ともに両群間で有意差はなかった (HlatkyMAetal.Lancet2009) 多枝病変には 2 枝病変もってくるので無作為化試験における存率の点で CABG は PCI を凌駕できないというのが我々外科医の認識である ( 夜久 ) なお 10 試験中 6 試験がバルーン管形成術 4 試験がベアメタルステント ( 薬剤塗布属ステント :BMS) だった ( 両技間で死亡率に有意差なし ) 登録試験 ( リアルワールド ) では CABG 群が PCI 群より有意に優れる結果になってくるというそのデータとして同は New York'sCardiacRegistry(CABG 群約 3.7 万例 3 枝病変 69% PCI 群約 2.2 万例 3 枝病変 20%) におけるベースラインで調整した 3 年存率 ASCERT 試験 (CABG 群約 8.6 万例 3 枝病変 80% PCI 群約 10 万 3 千例 3 枝病変 32% 65 歳以上追跡期間の中央値 2.67 年 ) における propensityscore( 傾向スコア : 介の影響を算出スコアから評価し無作為化試験のように背景因を揃える ) で調整後の 4 年存率などをした NewYork'sCardiacRegistry では 2 枝病変 3 枝病変ともに左前下枝 (LAD) 近位部病変の有無にかかわらず CABG 群で 3 年存率が

3 有意に優れていた (HannanELetal.NEnglJMed2005) ASCERT 試験における調整後の 4 年存率も CABG 群で有意に優れていた (WeintraubWSetal.NEnglJMed2012) なお ASCERT 試験における PCI 群の内訳は薬剤溶出性ステント (DES)78% BMS 16% バルーン管形成術 6% 我国の CREDO-Kyoto 試験 (CABG 群 1,708 例 3 枝病変 83% PCI 群 3,712 例 3 枝病変 38% いずれも初回施例左主幹部病変を除く ) では約 3.5 年の追跡後ベースラインの背景因無調整では存率に両群間で有意差はなかったが (p=0.26) 調整後では CABG 群で存率に良い傾向 (p=0.06) が得られた (KimuraTetal.Circulation2008) PCI 群は BMS85% DES はなくアテレクトミー ( アテローム切除術 ) などがわれていた CABG 群では内胸動脈 (internalthoracicartery:ita) グラフトが 95% オフポンプ CABG が 43% 3 枝病変における CABG のエビデンス続いて同は SYNTAX 試験を取り上げた同試験は左主幹部病変および 3 枝病変を有する 1,800 例 ( 欧州 17 カ国 1,555 例国 245 例 ) を対象に再建術 (CABG 群 897 例 PCI 群 903 例 ) の予後を較したもので 1 年後の主要評価項 ( 主要有害脳管イベント :MACCE) は CABG 群で有意に優れていたことが報告されている (SerruyPWetal.NEnglJMed2009) なお PCI には DES( パクリタキセル溶出性ステント ) を使オフポンプ CABG15.0% 同によると SYNTAX 試験における 3 枝病変の 5 年後の成績 (CABG 群 549 例 PCI 群 546 例 ) では MACCE だけでなく総死亡 MI 総死亡 + 脳卒中 +MI 再再建術ともに CABG 群で有意に優れていた従来 CABG の弱点とされていた脳卒中には両群間で差がなかったことにも同は注しているまたこれらの評価項は SYNTAX スコア ( 冠動脈病変の形態と重症度をスコアにより客観的に評価 ) が中等度 (23 32) 度 (33 以上 ) ではやはり CABG 群で有意に優れていた (HeadSJetal.EurHeartJ2014) 左主幹部病変における CABG のエビデンス夜久によれば左主幹部病変の成績はかなり PCI 優位に傾いているという韓国から報告された PRECOMBAT 試験では 2 年間の追跡で CABG 群 (300 例 ) と PCI( シロリムス溶出性ステント ) 群 (300 例 ) の間で MACCE に差はなく PCI 群の CABG 群に対する統計的に有意差を持って劣性が達成されている (ParkSJetal.NEnglJMed2011) この成績をみても左主幹部病変はもはや CABG の聖域ではないと夜久しかしサブ解析では 3 枝病変を伴った左主幹部病変右冠動脈病変を伴った左主幹部病変では CABG 群で有意に MACCE が少なかった ( 各々 P=0.01 P=0.05) とも付している同は SYNTAX 試験における左主幹部病変の 5 年後の成績も紹介したが (CABG 群 348 例 PCI 群 357 例 ) MACCE 総死亡 MI 総死亡 + 脳卒中 +MI に両群間で有意差はなかったものの CABG 群では脳卒中 PCI 群では再再建術が有意に多かった (MoriceM-Cet al.circulation2014) 3 枝病変で有意差がなかった脳卒中は左主幹部病変では CABG 群で有意に多くなっていたと夜久 SYNTAX スコアが軽症と中等度 (0-32) では MACCE は両群でほぼ同じだったが度 (33 以上 ) では CABG 群で有意に少なかった続いて夜久は 2014 欧州臓病学会 (ESC)/ 欧州臓 - 胸部外科学会 (EACTS) 筋再建術ガイドライン (EurHeartJ 2O14) に話を進めた同ガイドラインでは SYNTAX 試験の成績などに基づき左主幹部病変で SYNTAX スコア 22 以下は PCI も CABG と同じ推奨レベル Ⅰ とされており再度左主幹部病変はもはや CABG の聖域とはえないと指摘 3 枝病変でも SYNTAX スコア 22 以下は PCI も CABG とやはり同じ推奨レベル Ⅰ となっているしかし左主幹部病変で特に SYNTAX32 以上 3 枝病変では SYNTAX スコア 23 以上では CABG を PCI よりも数段い推奨レベルに位置付けていることを指摘 (CABG の推奨レベル Ⅰ PCI の推奨レベル Ⅲ) 左主幹部病変で SYNTAX スコア 32 以上 3 枝病変では SYNTAX スコア 23 以上では原則 CABG をうほうが良いと夜久は強調する DM 合併例では CABG に軍配さらに CABG の選択に強く繋がるのが糖尿病 (DM) 患者であるとして夜久は前出の Hlatky らによる 10 件の無作為化試験のメタ解析において ( 追跡期間の中央値 5.9 年 ) DM 合併例 (6,561 例 ) では CABG 群と PCI 群は死亡率に対してほぼ同じ効果だったが DM 合併例 (1,233 例 ) では CABG 群で死亡率が低下した成績を紹介した (DM 合併例と DM 合併例のベースラインでの調整後の交互作 p=0.008) 同メタ解析では BARI 試験 ( サブ解析において DM 患者では CABG 群が PCI 群より存率を有意に改善すると初報告 :NEnglJMed1996) の患者を除外しても DM 合併例で CABG 群が有意に優れていた ( 交互作 p=0.048) DM 合併多枝疾患患者 (1,900 例 ) を対象とした FREEDOM 試験 ( 存例の追跡期間の中央値 3.8 年 ) でも 5 年後 CABG 群で総死亡 / 致死的 MI/ 致死的脳卒中総死亡が DES( 薬剤溶出性ステント ) 群よりも有意に減少した (FarkouhMEetal.NEnglJMed2012) このうち致死的脳卒中は PCI 群で有意に少なかったこうした両群間の差は試験開始 2 年後から認められた同試験では 3 枝病変が CABG 群 84.5% DES 群 82.3% 同試験で使われた DES はシロリムス溶出性ステント 51% パクリタキセル溶出性ステント 43% CABG 群ではオフポンプ 18.5% 前述の左主幹部病変および 3 枝病変を対象とした SYNTAX 試験における 5 年後の成績では DM 合併例合併例ともに MACCE 再再建術は PCI 群で CABG 群よりも有意に率だった SYNTAX スコアが中等度と度ではやはり DM 合併例合併例ともに MACCE や再

4 再建術は PCI 群で有意に率だったなお DM 合併例の再再建術は SYNTAX スコアが軽度でも PCI 群で有意に率となっていた (KappeteinAPetal.EurJCardiothoracSurg2013) DM 合併例合併例ともに CABG 群が優れるとの成績だが PCI 群との差が DM 合併例のでより顕著になっていると夜久はコメントしているこの成績を受けて ACC( 国臓病学会 )/AHA( 国臓協会 ) などによる国の安定虚性疾患患者の診断と管理改訂ガイドライン (Circulation2014) では複雑 2 枝病変を含んだ 3 枝病変には CABG を推奨しているまた同ガイドラインは DM 合併複雑多枝病変例における冠再建術に際してはハートチームによるアプローチが推奨されるとも述べている前述の ESC/EACTS 筋再建術ガイドラインでも DM 合併多枝病変では CABG を推奨しているが SYNTAX スコア 22 以下の場合には PCI を考慮すべきだとしている PCI と内機能障害続いて夜久は冠再建術において CABG が優れた成績をす理論的背景についてバイパス管 ( グラフト ) の管内機能のから考察を加えた同によれば管内は分泌器官であり管拡張物質 ( 酸化窒素 :NO プロスタサイクリンブラジキニンなど ) と管収縮物質 ( エンドセリンアンジオテンシン Ⅱ など ) の良いものと悪いものとの微妙なバランスの上に管内機能が保たれているというしかし酸化ストレス板凝集サイトカイン分泌の亢進などの侵襲が加わることにより管収縮物質のウエイトがまるとこのバランスが崩れこれが動脈硬化の進展にも繋がる冠危険因の数が多いほどアセチルコリンに対する管内機能反応が低下することも知られている (DavignonJ,GanzP.Circulation2004) 糖尿病は管平滑筋の収縮性をめ内からの管拡張物質の放出を抑制する向に働く糖尿病は管内機能には悪い作をすると夜久また糖は様々なカスケードを介して酸化ストレスを亢進させ管内機能を障害することも分かっている (DeVriese etal.brjpharmacology2000) PCI は粥状硬化病変に介することでさらに内機能障害を惹起させこれが炎症性細胞浸潤を促し次的な炎症性反応の活性化がじこれが内機能障害をさらに促進させるという (ToutouzasKetal.EurHeartJ2004) DES( シロリムス溶出性ステント ) と BMS( ベアメタルステント ; 薬剤塗布属ステント ) を同患者の異なった冠動脈セグメントに植え込んでアセチルコリンを冠注して管反応をみると (48 病変 ) どちらのステントもアセチルコリン負荷により管収縮がじるが DES のが管収縮の程度がかったことが報告されている (MischieANetal.CatheterizationandCardiovascularIntervention2013) これは DES のほうが内機能障害が強いことを意味すると夜久 DES( シロリムス溶出性ステント 40 例パクリタキセル溶出性ステント 26 例 ) 植え込み後の冠動脈内機能と新内膜被覆度度 ( 管内視鏡で評価 ) の関係を調べた我が国からの報告では ( 追跡期間 9 カ ) ステント遠位部での新内膜被覆度が低い群 (33 例 ) におけるアセチルコリンによる管収縮の強さは良好な群 (33 例 ) よりも有意に強かった (MitsutakeYetal.JAmCollCardiolIntv2012) 新内膜の張り具合が少ない部位では DES による内障害が強いことが唆される ( 夜久 ) 既に PCI を受けたことがある症例 (13 例 ) ではまだ受けたたことがない症例 (31 例 ) よりも CABG によるグラフト開存率が有意差はないものの劣るとの報告があるが (KamiyaHetal.InteractiveCardiovascThoracSurg2004) こうした PCI による内障害が関連しているのではないかと夜久はみるまた DM 合併 3 枝疾患患者に対して CABG を実施した成績では既に PCI を受けたことがある症例 (621 例平均院数 8 ) ではまだ受けたことがない症例 (128 例平均院数 9 ) よりも院内における総死亡や主要有害管イベントのリスクが有意に増加し院内における臓突然死臓由来の死亡低拍出症候群周術期筋梗塞も有意に増加するとの報告もあり (ThielmannMetal.JThorac CardiovascSurg2007) PCI を受けたことのある症例に対する CABG 実施後早期におけるこうしたデータは我々臓外科医の間ではコンセンサスになっていると夜久はいう DM 患者 (1,758 例 ) で PCI 先例 (221 例 ) では先例 (1,537 例 ) とべて CABG 術中の死亡周術期の主要有害管イベントが有意に増加しさらには 2 年後の年齢調整存率が有意に悪いとの報告もある (TranHAetal.JThoracCardiovascSurg2009) このように PCI 先例における CABG は先例とべると期予後が劣る可能性もある ( 夜久 ) ITA を使った CABG で内機能が改善現在バイパスのグラフトとして繁されている ITA は神様の贈り物だと夜久はうというのも臨床的検討 (39 例 ) において ITA グラフト (24 本 ) は伏在静脈グラフト (saphenousveingraft:svg:16 本 ) とべてアセチルコリン刺激後に NO 濃度が有意に増加して管拡張がじ 154 カ経過しても NO 分泌能が維持されておりしかもグラフトで繋いだ冠動脈も拡張させることが報告されているからだ (NishiokaHetal.JThoracCardiovascSurg1998) ITA は内機能を保持あるいは促進する効果があり NO 分泌がグラフトの下流の冠動脈にも良い影響を与えているという点に夜久は注する

5 グラフトが繋がった冠動脈 (native) の近位部または遠位部の初発狭窄病変の割合も ITA では SVG よりも有意に低いという幾つもの報告がある (KitamuraS.CircJ2011) これまでにみたエビデンスからこの結果は容易に想像できる ( 夜久 ) 初回 CABG 患者を対象とした CoronaryArterySurgeryStudy( 観察研究 ) において ITA 群 (749 例 ) では SVG 単独群 (4,888 例 ) よりも 15 年後の存率を有意に改善することもされている (CameronAetal.NEnglJMed1996) ITA を本でもバイパスに使うとすべて SVG でバイパスしたよりも 15 年後の存率が良いことが分かったこの臨床試験以降左 ITA は世界的にグラフトのゴールデンスタンダードとなり特に重要な左前下枝 (LAD) のバイパスにかせないものとなったと夜久はこの試験の意義をコメントする左右ある ITA の側よりも両側を使したが存率に有意に良い影響を与えるとのメタ解析 (7 試験 15,962 例 ) の結果も報告されている (TaggartDPetal.Lancet2001) 現在同論の筆頭著者らにより無作為化試験が進中だという * 両側 ITA を左冠動脈系 ( 左 ITA を左回旋枝および右 ITA を LAD) に繋ぐ群 (187 例 ) では左 ITA を LAD 右 ITA を右冠動脈に繋ぐ群 (311 例 ) よりも約 10 年後の存率が有意に改善したとの報告もある改善は 6 年後から始まったという (SchmidtSEetal.AnnThoracSurg 1997) 神様の贈り物である 2 本の ITA をより重要な左冠動脈系に繋ぐとさらにバイパスの効果が上がると夜久両側 ITA を左冠動脈系 (LAD と左回旋枝 ) に繋ぐと LAD と右冠動脈に繋ぐ LAD のみに繋ぐ使せずにべて再 CABG 回避率がまること ( 特に LAD のみ使せずにべて ) も報告されている (SabikJF3rd.AATSmeeting2005) 夜久によると現在 ITA の採取には超波メス (HarmonicScalpel) を使った skeletonization( 周囲の静脈を剥がして ITA だけを採取 ) による法 (HigamiTetal.AnnThoracSurg2000) が広くわれている我が国の関係施設の約 50% は超波メスを使った採取をしていると思われる ( 夜久 ) ITA に超波メスをあてると特に内細胞が障害されていないものでは内依存性の管弛緩が認められ NO 分泌が促進しているとの基礎実験での報告もある (MaruoAetal.AnnThoracSurg2000) オフポンプ CABG 群 (20 例 ) ではオンポンプ CABG 群 ( 拍動流 20 例無拍動流 20 例 ) とべて内機能を維持してサイトカインによる炎症反応を抑制することを唆するデータもある (OnoratiFetal.EurJCardiothoracSurg2010) 最後に夜久は PCI と CABG の技をイラストで紹介 PCI は局所酔で済み低侵襲であるがステントといった体外の材料を使って病変を修正するため病変から下流の内機能は傷害されていることは否めない事実である CABG は全酔で開胸しても病変には触れないしかも ITA を使うと NO が分泌されそれがさらに下流にも影響して冠動脈の内機能を保持 / 促進する可能性があるこれが将来の責任病変を保護する作に繋がると考えられる特に DM 合併例や度 3 枝病変などダメージのきな冠動脈に ITA を使ってバイパスすると存率がまるとの臨床成績はこうしたことから理解できると述べたまとめ夜久は講演を次のようにまとめた表まとめ糖尿病患者および 3 枝病変患者における内機能は抑制されている PCI( バルーン管形成術 BMS; ベアメタルステント DES; 薬剤溶出性ステント ) は内に傷害と炎症を引き起しさらには内の損傷も引き起こす内胸動脈は NO を分泌している可能性があり冠動脈グラフトの内機能を保護 / 促進する以上のことは CABG が PCI を上回る利益 ( 特に糖尿病患者 ) をもたらす理論的ベースとなる超波メスを使って採取した両側内胸動脈を ( 特に左冠動脈系に ) 使ったオフポンプ CABG は CABG による利益をさらに増す可能性がある討論の場でハートチームに関連して同は特に冠動脈疾患の場合の前の受診患者を分の領域で対応しようとする傾向があるその患者に最適な治療の選択肢を循環器外科循環器内科コメディカルのハートチーム全体で話し合う向にもっと進むべきだろうと述べた

6 後記 *2016 年付けの NewEnglandJournalofMedicine 誌にこの無作為化試験 (TheArterialRevascularizationTrial:ART) の中間報告 (5 年間の追跡結果 ) が掲載されたこれは本年 11 中旬にニューオリンズで開催された国臓協会学術集会 (AHA) における LateBreakingClinicalTrials で報告された ART の中間報告と同時掲載されたものであるそれによると ART は CABG におけるグラフトとして側 (1 本 )ITA と両側 (2 本 )ITA の期の予後改善効果を較するため 2004 年にスタートした (7 カ国 28 臓外科センター ) 登録患者 (3,102 例 ) は側 ITA 群 (LAD に使 1,554 例 ) と両側 ITA 群 ( 最も重要な左冠動脈系に使 1,548 例 ) に無作為に割り付けられた第次評価項は 10 年間追跡の総死亡今回の 5 年間追跡の中間報告では総死亡は両側 ITA 群 8.7% 側 ITA 群 8.4%( ハザード % 信頼区間 ,P=0.77) と両群間で有意差がなかった複合評価項の総死亡 + 筋梗塞 + 脳卒中も両側 ITA 群 12.2% 側 ITA 群 12.7%( ハザード % 信頼区間 ,P=0.69) と両群間で有意差がなかった胸の創傷合併症は両側 ITA 群 3.5% 側 ITA 群 1.9%( ハザード % 信頼区間 ,P=0.005) と両側 ITA 群で有意に増加したさらに 10 年間の追跡に向けて進中だというこの中間報告について夜久は次のようなコメントを寄せた Taggart らのこの研究は 10 年間の結果をエンドポイントとしているので 5 年の段階ではまだ結論が出せないただこの研究で現時点で気になるのは両側内胸動脈に割り付けられた患者の 10% 以上が実際には側になっていることまた創部感染が両側で頻度がくなっていることである内胸静脈を胸壁に残してスケレトナイズ法で内胸動脈を採取すれば創部感染を防できるという報告もありどのような法で内胸動脈採取がされているかも気になるところである

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心房細動1章[ ].indd 1 心房細動は, 循環器医のみならず一般臨床医も遭遇することの多い不整脈で, 明らかな基礎疾患を持たない例にも発症し, その有病率は加齢とともに増加する. 動悸などにより QOL が低下するのみならず, しばしば心機能低下, 血栓塞栓症を引き起こす原因となり, 日常診療上最も重要な不整脈のひとつである. 1 [A] 米国の一般人口における心房細動の有病率については,4 つの疫学調査をまとめた Feinberg