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かねろうとべ
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1 PCI 施行中に瘤の消退が血管内超音波 (IVUS) でも確認された左前下行枝冠動脈瘤の例 The regression of coronary aneurysm in the left anterior descending coronary artery using intravascular ultrasound after percutaneous coronary intervention : case report 木下晴之松原隆夫安田敏彦三輪健二井上勝寺本了太岡田寛史役田洋平金谷法忍石川県立中央病院 bstract 症例は,8 歳, 男性.0 年月にアテローム性脳梗塞で入院し, 入院中の冠動脈 CTで冠動脈疾患を指摘された. 冠動脈造影にて三枝病変に加え, 前下行枝に冠動脈瘤を認めた. 後日, 経皮的冠動脈インターベンション (percutaneous coronary intervention;pci) を施行し, 左前下行枝に計本のステントを留置し,TIMIにて終了, aneurysmもほぼ消失した. neurysmの部位をあらかじめ前拡張しベアメタルステント (bare metal stent;ms) をオーバーラップさせたことで瘤のエントリーを閉鎖させ, 血栓性閉塞と瘤の縮小が IVUSで観察されたので報告する. Haruyuki Kinoshita, Takao Matsubara, Toshihiko Yasuda, Kenji Miwa, Masaru Inoue, Ryota Teramoto, Hirohumi Okada, Youhei Yakuta, Honin Kanaya Ishikawa Prefectural Central Hospital Key words 冠動脈造影冠状動脈瘤 (coronary artery aneurysm) ベアメタルステント (0.. 原稿受領 ;0.0. 採用 ) はじめに冠状動脈瘤は比較的稀な疾患で, 一般的に自覚症状は乏しく冠動脈造影検査 (coronary angiography; CG) 時に偶然発見されることが多く,CG 施行例の 0..9%( 平均.6%) にみられる ). 多くは冠状動脈狭窄を伴い, また, 高率に心筋梗塞を発症し自然予後はよくないといわれている ). 一般的に動脈硬化の型と考えられているが, 炎症, 外傷などが原因となることもある. 治療方針については, 抗凝固療法冠動脈バイパス術単独冠動脈バイパス+ 瘤の血行遮断, ステントグラフト留置やコイル塞栓, ステント留置などがあり, 一定の見解を得られていない. 今回, 血管内超音波 (intravascular ultrasound;ivus) が不通過な狭窄病変で冠動脈瘤が併存した病変に前拡張を行い, 内膜に慎重に損傷を加えた後, 瘤前後の狭窄部位をまたぐ形でMSを留置したところ, 良好な拡張と,IVUSにて瘤の血栓性と考えられる消退責任著者木下晴之 : 呉医療センター循環器内科 ( 広島県呉市青山町 ) 6

C D 図 : コントロール ; 白矢印冠動脈瘤 : 前拡張しseg. 7にDES 留置 ( 両矢印 ) C:Seg.6; 遠位にMS 留置 ( 破線矢印 ), 瘤の輪郭が一部不明瞭化している. D:Seg.6; 近位にMS 留置 ( 破線 ), 瘤はさらに消退し造影効果も低下している.

現病歴 : これまで, 冠動脈造影歴なし.0 年月初旬, 右上下肢不全麻痺を出現し, 脳梗塞の加療目的で加療となる. 同入院中に頸動脈エコー, 頸動脈 CTを施行され, 両側内頸動脈狭窄 ( 左 99%, 右 7%) 認められ, 冠動脈疾患の合併も疑われ循環器内科コンサルト.

右冠動脈 (right coronary artery;rc) と左冠動脈回旋枝 (left circumflex artery;lcx) 病変は比較的灌流域が小さかったが, 左冠動脈前下行枝 (left axis deviation; LD) の灌流域は大きかったため, アスピリン

2 C D 図 : コントロール ; 白矢印冠動脈瘤 : 前拡張しseg. 7にDES 留置 ( 両矢印 ) C:Seg.6; 遠位にMS 留置 ( 破線矢印 ), 瘤の輪郭が一部不明瞭化している. D:Seg.6; 近位にMS 留置 ( 破線 ), 瘤はさらに消退し造影効果も低下している. を確認できたため, 治療法のつとなり得ると考えられたので報告する. 症例患者 :8 歳, 男性. 主訴 : 自覚症状なし. 既往 :60 歳代に前立腺肥大症,8 歳時前立腺癌, 椎骨脳底動脈循環不全,8 歳アテローム性脳梗塞, 右上肢不全麻痺出現. 冠危険因子 : 脂質異常症, 高血圧. 現病歴 : これまで, 冠動脈造影歴なし.0 年月初旬, 右上下肢不全麻痺を出現し, 脳梗塞の加療目的で加療となる. 同入院中に頸動脈エコー, 頸動脈 CTを施行され, 両側内頸動脈狭窄 ( 左 99%, 右 7%) 認められ, 冠動脈疾患の合併も疑われ循環器内科コンサルト. スクリーニング目的で冠動脈 CTが施行された. 冠動脈 CT 上,seg.6 に瘤状変化は認められたが, 左右の冠動脈ともに高度石灰化病変にて評価は困難であった. そこでCGを施行したところ, 三枝病変と前下行枝に冠動脈瘤を認めた ( 図 ). 右冠動脈 (right coronary artery;rc) と左冠動脈回旋枝 (left circumflex artery;lcx) 病変は比較的灌流域が小さかったが, 左冠動脈前下行枝 (left axis deviation; LD) の灌流域は大きかったため, アスピリン 00mg, クロピドグレル 7mgの内服が開始され経皮的冠動脈インターベンション (percutaneous coronary intervention;pci) 目的で循環器内科へ転科となる. 治療経過まず未分化ヘパリン0,000 単位静注後 CGを行った. CGではseg.6 に冠動脈瘤とその前後に 7 90% の 6 心臓 V o l. N o. ( 0 )

3 図 Seg.8 の対角枝分岐部では, 8 時方向で seg. 9 を認める. 9 時方向には seg. 9 および分岐枝へのワイヤーを認め, 6 時方向に瘤の交通部を認める. 時方向から時方向に解離を疑う所見を認める. 前拡張によって,entry と考えられる像が時方向にみられる. 冠動脈瘤の近位側では IVUS 上, 狭窄が認められた. 図瘤内で () ステントは遠位端側径 () 以上には拡張せず, 瘤側へ突出することもなかった. ステント留置直後はステントと瘤の間にスペースが生じた.( 点線 ) 6

C 図 : 前拡張直後 ; 前拡張を行い, 本管の内膜に損傷は加わったが, まだ瘤内での IVUS の輝度の上昇なく, 交通は保たれている.

に比較して上昇してエントリーの閉鎖による血栓性閉鎖を認める. 狭窄を認めた ( 図 ).

mm にて前拡張 (6 気圧, 秒 ) を行うことで IVUSが通過することができた. 瘤径はおおよそ.

4 C 図 : 前拡張直後 ; 前拡張を行い, 本管の内膜に損傷は加わったが, まだ瘤内での IVUS の輝度の上昇なく, 交通は保たれている. : 図 C 時点, 瘤遠位側に本目のステント留置 ; 一部輝度の高い血栓像も認められ ( 矢印 ), に比較して瘤内の輝度が全体的に上がっている C: 図 D 時点, 瘤近位側に本目のステント留置 ;IVUS 上, もやもや像のエリアが拡大, 輝度もに比較して上昇してエントリーの閉鎖による血栓性閉鎖を認める. 狭窄を認めた ( 図 ).PCI はまず LDの評価のため IVUS(Eagle Eye Platinum Catheter VOLCNO) を試みたが, 冠動脈瘤の直前で IVUSが不通過だったため,NC Trek PTCバルーン (bbott Vascular). mm にて前拡張 (6 気圧, 秒 ) を行うことで IVUSが通過することができた. 瘤径はおおよそ. mm 6 mmであることが確認できたが ( 図 C), 瘤よりも遠位側 (LDの中間部 ) にも狭窄病変が確認できたため ( 図 ), 同部位にXience-Vステント (bbott Vascular, 薬剤溶出性ステント ).mm mm(8 気圧,0 秒 ) を留置した ( 図 C). 続けて冠動脈瘤前後をカバーするように Integrityステント ( 薬剤溶出性ステント :Medtronic,Minneapolis,MN,US).0 mm 8mm(0 気圧,0 秒 ) を植え込んだ ( 図 C). IVUSにて冠動脈瘤の近位側にも狭窄病変が認められており ( 図 ),seg. 6の近位側に対して左冠動脈主幹部 (left main coronary trunk;lmt) にステントが出ないようにIntegrityステント.0mm 9 mm( 気圧, 秒 ) を植え込み ( 図 D),TIMI でPCIを終了した.PCI 終了時,IVUSでステント外の瘤内で血流速 6 心臓 V o l. N o. ( 0 )

5 度低下および血栓化によると考えられるエコー輝度の上昇が観察できた ( 図 ). 考察冠動脈瘤の治療は, コイル塞栓術, 冠動脈バイパス手術 ) やvein-coated stentを用いたpciの成功例の報告や ) ),MSを二重に留置した治療報告もみられる 6). いずれにしても, 瘤内のflowを低下させ, 遠隔期に瘤内の血栓化を起こし, 治療後に閉塞を期待する考えであるが, 一方で瘤からの血栓流出も危惧される. また, コイル塞栓術は血管閉塞に伴う心筋障害や不整脈などを生じる可能性もあり, 側枝末梢の孤立性冠動脈瘤では有用な報告もあるが 7), 本症例のようにLD 本幹に生じた冠動脈瘤には不向きな治療法である. 今回われわれが経験した症例は過去に冠動脈造影検査などの既往がなく, また前下降枝近位側に高度狭窄病変がありIVUS が不通過であったため, 前拡張以降のIVUS 所見しか確認できないことからも, 真性動脈瘤であるか仮性動脈瘤であるかは判断できない症例である. 一方,IVUSではバルーンによる前拡張によって瘤周囲の血管内膜の断裂が観察され, さらに従来型ステントを一部オーバーラップさせることによって瘤内の血栓化の様子が確認できた. 最終的にはアンジオ上, 冠動脈瘤が消退傾向となったことを逆説的に裏付けできたことでも IVUSは有用であった症例と考えられる. 仮に冠動脈瘤が真性冠動脈瘤であった場合は血管径の倍以上の大きさで, かつ症状のあるものがステントグラフト留置やコイル塞栓,MS 留置, 外科的手術などの侵襲的治療の適応となり, 仮性動脈瘤であった場合は血管径の倍以上のもの, あるいは症状があるものが侵襲的加療の適応であり, それ以外のものは冠動脈 CTやCGで経過観察していくことが好ましいと報告されている 8). 症例によっては冠動脈瘤単独の症例だけではなく, 瘤の前後に狭窄病変を合併した症例も多くみられ, 瘤の処理と狭窄部の治療を同時にしなくてはならない場合もある. また, 他施設のアンジオ室での現場でも本症例のように, 明確に真性動脈瘤か仮性動脈瘤か診断がつかない場合や, ステントではサイズ的に潰すことができない瘤径の病変に遭遇し, 治療方針の選択を迫られることは, インターベンションステント治療が過渡期になった昨今の医療背景を鑑みると, 今後はさらに増えてくると考えられる. そのような症例の場合は本法のような方法も一考する価値があると思われる. 文献 )Gonzalez-Santos JM, Vallejo JL, Pineda T, Zuazo J : Emergency surgery after coronary disruption complicating PTC. Report of four cases. Thorac Cardiovasc Surg 98 ; : -7 )Rath S, Har-Zahav Y, attler, et al : Fate of nonobstructive aneurysmatic coronary artery disease : angiographic and clinical follow-up report. m Heart J 98 ; 09 : ) 内山隆史, 並木紀世, 小林裕, ほか :PTC 後に形成された冠動脈瘤に対しvein-covered stent 植込み術を施行した例.Jpn J Intervent Cardiol 998 ; : -0 )Wong SC, Kent KM, Mintz GS, et al : Percutaneous transcatheter repair of a coronary aneurysm using a composite autologous cephalic vein-coated Palmaz-Schatz biliary stent. m J Cardiol 99 ; 76 : )Kaplan M, Stewart RE, Sakwa MP, O Neill WW : Repair of a coronary pseudoaneurysm with percutaneous placement of a saphenous vein allograft attached to a biliary stent. Cathet Cardiovasc Diagn 996 ; 7 : 08-6) 松岡宏, 川上秀生, 小山靖史, ほか : 通常のステント枚重ね植え込みにより消失した冠動脈瘤の例.Jpn J Intervent Cardiol 00 ; 8 : ) 伊藤一貴, 東秋弘, 朝山純, ほか : コイル塞栓術が有用であった冠動脈瘤の例. 呼と循 006;: )oki J, Kirtane, Leon M, Dangas G : Coronary artery aneurysms after drug-eluting stent implantation. JCC Cardiovasc Interv 008 ; : - 6

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症例_佐藤先生.indd 症例報告 JNET 7:259-265, 2013 後拡張手技を行わない頚動脈ステント留置術後の過灌流状態においてくも膜下出血とステント閉塞を来した 1 例 Case of Subarachnoid Hemorrhage and In-Stent Occlusion Following Carotid rtery Stenting without Post alloon Dilatation ccompanied

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