2 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 33 No. 1) 図 1 高齢者人口の推移 ( 昭和 25 年 ~ 平成 21 年 )( 総務省統計局ホームページ文献 32 より引用 ) 図 2 関節リウマチ発症年齢分布大阪大学病院通院患者 (1960 年 ~1965 年 ) 七川リウマチセンター通院患

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1 Jpn. J. Clin. Immunol., 33 (1) 1~7 (2010) 2010 The Japan Society for Clinical Immunology 1 総説高齢発症関節リウマチの治療大西佐知子, 岩本雅弘, 簔田清次 Management of Elderly-onset Rheumatoid Arthritis Sachiko ONISHI, MasahiroIWMOTO and Seiji MINOTA Jichi Medical University Division of Rheumatology and Clinical Immunology (Received January 8, 2010) summary In addition to population-growth in the elderly, development of new therapeutic agents for rheumatoid arthritis (RA) contributes to an increase in the number of elderly patients with RA. It is also reported that the age of RA onset is going higher. Elderly-onset RA (EORA) is deˆned as RA developing after the age of 60 years. In RA patients, signiˆcant damage can be detected radiographically within the ˆrst 2 years after the initial presentation of symptoms; therefore, appropriate treatment should be administered at the earliest. Meanwhile, caution should be exercised in prescribing disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) to elderly patients because the associated risk of adverse ešects and toxicity is elevated in the elderly. However, excessive caution may prevent elderly patients from being implemented the ideal therapy. Compared to young patients with RA, patients with EORA are less frequently treated with biological agents or multiple DMARDs treatment and more frequently treated with prednisone. Some patients with EORA do not receive optimal treatment during the early stage of RA, when the disease is highly active and joint destruction rapidly progresses. EORA should be treated with appropriate DMARDs instead of corticosteroids in order to maintain the risk of infection minimal and the patients' physical function maximal. Key words elderly-onset rheumatoid arthritis; disease modifying antirheumatic drugs; biologics 抄録高齢者人口の増加に加え, 治療薬の改良により関節リウマチの予後が改善し, 高齢の関節リウマチ患者が増加している. 関節リウマチ発症年齢も高年齢化しており, 特に 60 歳以上で発症した関節リウマチを, 高齢発症関節リウマチ (elderly-onset rheumatoid arthritis : EORA) と呼ぶ. 関節リウマチは発症 2 年以内に骨破壊が始まることが多く, 早期に適切な治療を開始することが必要である. 一方, 高齢者は身体機能が低下するため, 薬による副作用を高率に生じ, また副作用が重症化し回復に時間がかかる. このため若年者より慎重に薬物投与を検討する必要がある. しかし, 慎重になりすぎるあまり, 理想とする治療から離れてしまうことも多い. 事実, 高齢者に対しては抗リウマチ薬の多剤併用率や生物学的製剤使用率は低く, メトトレキサートの平均使用量も少ないが, 副腎皮質ステロイドの使用頻度は高い. このため EORA では, 活動性が高く骨破壊が最も進行する発症早期に適切な治療が受けられない可能性がある.EORA 患者の ADL の低下を防ぎ感染のリスクを減らすためには, 抗リウマチ薬を適切に使用することで疾患活動性を十分にコントロールし, 副腎皮質ステロイドを減量中止することが重要である. I. はじめに厚生労働省が公表した 2008 年の簡易生命表によると, 日本人女性の平均寿命は前年を 0.06 歳上回って歳, 男性も前年を 0.1 歳上回って歳となり, 男女ともに過去最高を記録した. また, 65 歳まで生存する割合が男性で 86.6, 女性では自治医科大学アレルギーリウマチ科 93.4,75 歳まで生存する割合は男性が 71.2, 女性は 86.0,90 歳まで生存する割合は男性が 21.1, 女性は 44.8 であった 1). 平均寿命は今後もさらに延びていくことが予想されている 2). 高齢者人口の増加 ( 図 1) に加え, 治療薬の改良や副作用監視の改善により関節リウマチの予後が改善され, 高齢の関節リウマチ患者は増加している. 当院通院中の関節リウマチ患者 617 名中 65 歳以上の患者は 206 名 (33 ),75 歳以上は 58 名 (9.4 )

2 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 33 No. 1) 図 1 高齢者人口の推移 ( 昭和 25 年 ~ 平成 21 年 )( 総務省統計局ホームページ文献 32 より引用 ) 図 2 関節リウマチ発症年齢分布大阪大学病院通院患者 (1960 年 ~1965 年 ) 七川リウマチセンター通院患者 (1985 年 ~1990 年 )(ImanakaT,etal.

2 2 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 33 No. 1) 図 1 高齢者人口の推移 ( 昭和 25 年 ~ 平成 21 年 )( 総務省統計局ホームページ文献 32 より引用 ) 図 2 関節リウマチ発症年齢分布大阪大学病院通院患者 (1960 年 ~1965 年 ) 七川リウマチセンター通院患者 (1985 年 ~1990 年 )(ImanakaT,etal. 文献 3 より引用 ) であった. 関節リウマチ発症年齢に関しても, Imanaka らの報告 3) によると,1960~65 年では平均発症年齢が 37.5 歳だったのに対し,1985~90 年では 46.9 歳と高年齢化している ( 図 2). 60 歳以上で発症した関節リウマチを高齢発症関節リウマチ (elderly-onset rheumatoid arthritis : EORA) と呼び,16~59 歳で発症する成人発症関節リウマチ (adult-onset rheumatoid arthritis : AORA) と区別をしている.EORA を 65 歳以上と定義する場合もある. 関節リウマチは発症 2 年以内に骨破壊が始まる 4) ため, 早期に適切な治療を開始することが必要である. 近年関節リウマチの治療は大きく変遷し, メトトレキサートが関節リウマチの標準的治療薬と位置づけられ 5), ACR 2008 Recommendations 6) では, 高活動性の早期関節リウマチには生物学的製剤の早期使用が推奨されている. 一方, 高齢者は身体機能が低下し, 他疾患合併も多く, 治療に関してはより慎重に検討し副作用を観察しなければならない. 本稿では高齢者の特徴をふまえ,EORA の治療に関して解説する.

3 大西高齢発症関節リウマチの治療 3 II. 高齢発症関節リウマチの特徴比べ抗 CCP 抗体陽性率も低いことが示された 13). 1. 男女比 EORA では男性患者の比率が高いという報告が多い.Inoue ら 7) の報告では,60 歳以上で発症した関節リウマチ患者の男女比がであったのに対し,60 歳未満発症の患者では男女比がであり有意差を認めた. 海外の報告でも,Turkcapar ら 8) の報告では 65 歳以上で発症した関節リウマチ患者の男女比がであったのに対し,65 歳未満発症の患者では男女比がであった. 2. 初発症状 EORA では, 手指足趾関節炎が少なく, 膝肩関節などの大関節炎が多い傾向にある 7,8). 急性の経過で発症する頻度が高い 9). 関節外症状としては, 体重減少, 筋肉痛, リウマチ性多発筋痛症 (polymyalgia rheumatica : PMR) 様症状は EORA に多く,Sj äogren 症候群や間質性肺炎の合併は成人発症に多い 8). このため, 高齢者では PMR と EORA を区別することは難しい.94 例の PMR を 12 ヶ月観察した報告では,19 例が関節リウマチと診断され,PMR と最終診断されたのは 65 例であった 10). また, Pease らの報告では, はじめ関節炎を伴う PMR と診断された 20 例中 9 例が 2 年後 EORA と診断され, PMR 様症状のある EORA と診断された 27 例のうち 5 例は PMR と最終診断された 11). 3. 検査赤血球沈降速度や CRP などの炎症所見は EORA の方が強く, 慢性炎症に伴う貧血は EORA でより多く認められる 7~9). リウマトイド因子 (rheumatoid factor : RF) の頻度に関しては,EORA は AORA よりも陽性率が低いとする報告が多い 6,9). 一方,60 歳以上の健常人では 12 が RF 陽性と報告されている 12). このため,PMR と EORA の鑑別に RF は有用ではないといわれている 10,11). 近年, 抗 CCP 抗体が関節リウマチに対する高い特異性を持つことから診断上重要視されている. Lopez-Hoyos らは,EORA では 64.7 が抗 CCP 抗体陽性であったのに対し,PMR および健常高齢者では抗 CCP 抗体陽性者は認めなかったため, 抗 CCP 抗体が EORA と PMR の鑑別に有効であると報告している 13). また,AORA 患者の抗 CCP 抗体陽性率は 92.7 であり,EORA では AORA 患者に EORA の特徴をまとめると, 症状が非典型で自己抗体も陰性のことが多い, 急性発症で活動性が高い, といえる. III. 高齢者の特徴 EORA では, 高齢者の特徴を十分理解して治療方針を検討する必要がある. 治療上考慮すべき高齢者の特徴を列記する. 1. 腎機能が低下し薬物排泄遅延が認められる. クレアチニンクリアランスを予測する Cockcroft- Gault の計算式 Ccr=(140- 年齢 ) 体重 /(72 血清クレアチニン )( 女性は 0.85) を用いると, 高齢で低体重の女性では, 血清クレアチニンが 1.0~ 1.3 mg/dl でも Ccr は 30 ml/min 以下となることがわかる. 血清クレアチニン値は筋肉量を反映し, 特に関節リウマチ患者では筋肉量が低下していることから, 血清クレアチニン値以上に Ccr が低下している. 血清クレアチニン値が正常範囲でも, 年齢体格を考慮し薬物投与量を決定する. 2. 代謝機能が低下, 特に薬物代謝酵素である CYP450 の活性が低下する. 3. 総水分量や筋肉量の減少により薬物の分布容積が減少し, 血中濃度が増加しやすい. また脂肪の相対的増加がみられ脂溶性薬物では蓄積をきたしやすい. 4. 血清アルブミン濃度の減少により遊離薬物濃度が増加する. 5. 一人で多くの疾患を持っているため, 多剤併用 ( 薬物相互作用 ) の機会が増加する. 6. 免疫能が低下する. 高齢であること自体が感染症の罹患率および死亡率を増加させる因子である. 関節リウマチによる免疫異常や治療薬による免疫抑制がさらに感染症のリスクを増大させる. 上記高齢者の特徴からわかるように, 高齢者は薬による副作用を高率に生じ, また副作用が重症化しやすく, 回復に時間がかかる. このため若年者より慎重に薬物投与を検討する必要がある. IV. 高齢発症関節リウマチの初期治療 1) 抗リウマチ薬一般的に, 高齢者に対しては抗リウマチ薬の多剤

4 4 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 33 No. 1) 併用率や生物学的製剤使用率は低く, メトトレキサート (MTX) の平均使用量も少ないが, 副腎皮質ステロイドの使用頻度は高い 14).ADL の低下を防ぎ感染のリスクを減らすためには, 抗リウマチ薬を適切に使用することで疾患活動性を十分にコントロールし, 副腎皮質ステロイドを減量中止することが理想である. 各抗リウマチ薬の特徴を下記に記載する. a. ブシラミン日本で開発された抗リウマチ薬であり, 日本人における臨床試験により有効性が報告されている 15). 販売開始当初は 300 mg/ 日が投与されていたが, 300 mg/ 日では副作用頻度が上昇することが明らかになり, 現在は 50~100 mg/ 日より始めて最大 200 mg/ 日まで漸増して使用する方法が推奨されている. 50 mg/ 日や 50 mg 隔日投与で良好な効果が得られる人もいる. 効果発現には 1~3 ヶ月かかる. 比較的多い副作用としては, 消化器症状 ( 食欲不振, 嘔吐, 下痢 ), 皮疹掻痒感 ( 投与開始後 2 週 ~3 ヶ月 ), 黄色爪 ( 長期使用例 ) 16) があげられる. また, 腎障害 ( たんぱく尿 ) が数にみられ, 多くは続発性膜性腎症である 17). 開始後 6 ヶ月以内の発症が多く, 用量依存性に発症する. 原因薬剤中止により改善するが寛解には平均 9~12 ヶ月, 長いと 2 ~3 年かかる 17). ステロイド投与が必要な例もある. 定期的に尿検査を行い, たんぱく尿が出現したら休薬する. 少ないが重篤な副作用としては間質性肺炎, 骨髄抑制 ( 投与開始 1 ヶ月前後で発現 ) があげられる. 間質性肺炎は, 高齢者,RF 高値, 有効例に多いといわれている 18). 2) サラゾスルファピリジン他の抗リウマチ薬 ( メトトレキサート,D ペニシラミン, 金製剤 ) と比較して有効性, 臨床効果には大きな差はないと報告されている 19,20). 効果発現は比較的早く, 開始後 1 ヶ月で効果が認められる例もある. 海外では 0.5 g/ 日より開始して 2g/ 日まで増量するのが一般的であるが, これに対して日本では 1g/ 日までの増量しか認められていない. 副作用は全体の 30 に生じるが, 一般に軽症なことが多い.9 割が投与開始 3 ヶ月以内に出現する. 主な副作用としては, 消化管障害 ( 胃痛, 食欲不振 ), 皮膚障害 ( 湿疹, 発疹, 掻痒感, 光線過敏症 ) があげられる. アレルギーの頻度はやや高くなるものの, 他の抗リウマチ薬と比較し腎機能障害例でも比較的安全に使用できる. 一方, 臨床試験において高齢者では消化器系, 肝臓系及び腎臓系の副作用の発現率が高い傾向が認められた. 高齢者では少量 (0.5 g/ 日 ) から開始し, 患者の状態を観察しながら慎重に増量する. 3) メトトレキサート MTX は, 高い有効率継続率, 骨破壊進行抑制効果, 生活機能改善効果, 生命予後の改善, 心筋梗塞の発症率減少効果により関節リウマチ治療の中心的役割を果たしている 5). 高齢者への投与に関しては, mg/ 週投与の場合,65 歳以上と若年者で効果毒性に差はなかったと報告されている 21). しかし,MTX は用量依存性に起こる副作用があり, 高齢者は上述の通り薬物血中濃度が増加しやすい. リウマトレックスの適正使用状況によると, 死亡症例は 60 歳以上が 90,70 歳以上が 55 を占め, 感染症死亡例では 60 歳以上が 89,70 歳以上が 64, 血液障害 ( 骨髄抑制など ) 死亡例では, 60 歳以上 91,70 歳以上 59 であった. また用量依存性副作用ではない間質性肺炎でも, 死亡例の 91 が 60 歳以上,52 が 70 歳以上であった.MTX による間質性肺炎の危険因子として高齢, 糖尿病, 既存の肺疾患が報告されている 22). このように, 高齢者に投与する場合は生命にかかわる重篤な副作用に注意が必要である. 投与は少量から開始し, 副作用のチェックをこまめに行いながら漸増する. 副作用は投与開始後あるいは増量後の半年以内に起こることが多いため, 増量直後は特に副作用に注意を払う. 用量依存性副作用 ( 肝酵素上昇, 血球減少, 口内炎, 消化器症状など ) は同時に起こることがあるため, 口内炎が出たら他の生命にかかわる副作用にも注意を向け, 重篤な副作用の早期発見に心掛ける. 用量依存性副作用の予防として葉酸投与 (5 mgを MTX 最終投与後 24 時間で投与する ) が行われる. 日本では MTX の保険適応量が少なく, 全例に投与すべきかは議論があるが,70 歳以上の高齢者や腎機能低下例など副作用の危険因子をもつ例には投与すべきと考える. また, 高齢者は感冒で脱水を生じやすく, 腎機能低下へと容易に進行する. 腎機能が低下すると MTX の重篤な副作用が生じやすい. 食事摂取ができなくても薬は規則正しく飲んでいる患者もいるため, 風邪, 食欲不振, 全身倦怠感出現時には内服を中止するよう, 十分な服薬指導が重要となる.

5 大西高齢発症関節リウマチの治療 5 4) タクロリムス EORA に対するタクロリムスの有効性と安全性に関しては日本からの報告がある 23).65 歳以上の EORA57 人を対象とし, タクロリムスを 1.5 mg/ 日から開始, 副作用がなければ 3mg/ 日まで増量可能とした.28 週観察した結果,50 が ACR20 を達成し, 副作用は感染症が 10 人 ( 風邪 7 人, 上気道炎 3 人 ) のみで重篤な感染症はなかった.54 人中 1.5 mg/ 日を投与継続された患者は 25 人であったが, ACR20 達成率は 53.3 と十分な治療効果を示した. このことから, タクロリムスは EORA に有効かつ安全性が高いことが示された. 副作用は感染症, 腎障害, 高 K 血症, 糖尿病, 肝障害などがあげられる. 保険適応上, 高齢者は少量 (1 1.5 mg/ 日 ) から開始し,3mg/ 日まで増量できる. 5) 生物学的製剤現在日本では, インフリキシマブ, エタネルセプト, アダリムマブ, トシリズマブの 4 種類の生物学的製剤が使用できる. インフリキシマブの市販後調査 5000 例では, 投与時年齢は平均 55.1 歳 (15~89 歳 ) であり,60~69 歳が 28.7,70 歳以上が 11.4 を占めていた 24). 関節リウマチ (RA) に対する TNF 阻害療法施行ガイドライン ( 改訂版 ) 25) によると, インフリキシマブエタネルセプトいずれも, 肺炎重篤な感染症のリスク因子に高齢があげられている ( 表 1). また, ニューモシスチス肺炎に関しては, 高齢既存の肺疾患副腎皮質ステロイド併用がリスク因子であると報告されている 26). 一方, 高齢者への生物学的製剤投与の有効性安全性に関する報告はいくつかまとめられている.65 歳以上の RA 患者 344 人と 65 歳未満の RA 患者 1227 人に抗 TNF 製剤を投与したコホート研究では, 治療継続率と DAS28 スコアの改善率で両者に差はなかった 27). また,65 歳以上の RA における重症感染症を,MTX 群と抗 TNF 製剤 +MTX 群で比較した研究では, 重症感染症のリスクは両群間で差はなかった 28). 高齢であることだけで, 生物学的製剤投与を躊躇する理由にはならないが, 高齢者への投与に際しては, 全身状態を把握し適応を十分検討する必要がある. 投与開始後は, インフルエンザワクチン, 肺炎球菌ワクチンの接種, 早期副腎皮質ステロイド減量など, 感染症の予防に努めることが推奨される. また, 入院施設のある病院との連携強化も重要である. 2. 副腎皮質ステロイド EORA は急性発症で炎症が強い例が多く, 強力な抗炎症作用を有する副腎皮質ステロイド投与が症状の速やかな改善をもたらすのに適している. また, 高齢者では腎障害, 肝障害, 胃腸障害など, 非ステロイド抗炎症剤 (NSAIDs) や抗リウマチ薬を使用し辛い合併症を持つ例が多い. このような合併症のある高齢者では, 副腎皮質ステロイドの方が NSAIDs や抗リウマチ薬より安全に使用できる. しかし, 高齢者では免疫が低下しており, 感染症が問題となる. 関節リウマチの患者が肺炎で入院する頻度は, 年齢があがるごとに上昇し,10 歳上昇するごとに 30 リスクが増える 29). また, 副腎皮質ステロイド使用も高リスクであり, 肺炎で入院するリスクは, プレドニゾロン (PSL)5 mg/ 日以下で 1.4 倍,5 10 mg で 2.1 倍,10 mg 以上で 2.3 倍であった 29).65 歳以上の関節リウマチ患者を対象として重症感染症のリスクを調べた報告では, MTX 投与群と比較し菌血症肺炎骨髄炎を合併する頻度は,PSL 20 mg 以上で 5.32 倍,10 19 mg で 2.86 倍,6 9 mgで 1.64 倍であった 28). このように副腎皮質ステロイドは用量依存性に感染のリスクが増加する. その他, 高齢者では副腎皮質ステロイド使用で骨粗鬆症が進行し骨折のリスクが増加するなど, 長期使用すると様々な副作用を生じやすい. 副腎皮質ステロイドは, 抗リウマチ薬が治療効果を示すまでの表 1 インフリキシマブおよびエタネルセプトの本邦市販後全例調査ける感染症のリスク因子 ( 関節リウマチ (RA) に対する TNF 阻害療法施行ガイドライン ( 改訂版 ) 文献 25 より引用 ) 肺炎のリスク因子重篤な感染症のリスク因子インフリキシマブ高齢男性 stage III 以上既存肺疾患高齢既存肺疾患ステロイド薬併用エタネルセプト高齢既存肺疾患ステロイド薬併用高齢既存肺疾患非重篤感染症合併 class III 以上ステロイド薬併用

6 6 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 33 No. 1) 橋渡し的役割として使用し, 可能な限り漸減中止を目指す. 減量後 1 週間は関節痛, 体の違和感があるが多くは一過性である. それでも投与を継続しなければいけない例では, 投与方法を工夫し ( 例 PSL 5mg 分 1 より 5mg 分 2 投与の方が朝のこわばりが少ない ) 可能な限り減量する. 3. 非ステロイド抗炎症剤 (NSAIDs) 高齢者においても副作用で最も多いのは消化管障害である. 日本リウマチ財団の報告によると,3 カ月以上 NSAIDs を内服している関節炎患者の 15.5 に胃潰瘍,1.9 に十二指腸潰瘍を認め, 胃びらんなどを含めると 6 割以上に何らかの病変が認められた 30). 上部消化管障害のリスクファクターとして 60 歳以上であることがあげられているが ( 表 2) 31), 経口副腎皮質ステロイド投与, 消化性潰瘍の既往, 抗凝固薬投与など EORA ではその他多くのリスクを持っている可能性がある.NSAID 起因性胃潰瘍は無症候が 4 割であるため, 発見が難しい. 他の合併症としては, 腎機能障害があげられる. NSAIDs を投与すると, プロスタグランディン合成阻害により腎血流の低下が生じやすく, 薬剤排泄が遅延し糸球体尿細管障害がおこる. 半減期の長い NSAIDs で生じやすい. また, 近年心血管系の合併症が問題となり,2005 年 4 月アメリカ食品医薬品局 (FDA) は, 全ての NSAIDs に対して添付文書に心血管系のリスクについても記載するよう勧告した. 高齢者は心血管系有害事象のリスクを有しているため, 長期使用においては心血管系イベントに留意する必要がある. NSIADs は薬物相互作用も多く, 併用薬に注意が必要である. 例えば, ワルファリンとの相互作用で出血時間が延長したり,SU 剤 ( トルブタミド ) との相互作用で低血糖が生じたりする. また, ニューキノロンとの併用による痙攣の報告は高齢者に多い. 高齢者に対する NSAIDs の選択は, 消化管障害表 2 NSAID 潰瘍のリスク因子 (Lanza, et al. 文献 31 より引用 ) リスク因子相対リスク年齢 (60 歳以上 ) 5.52 消化管潰瘍の既往 4.76 大量投与 ( 常用量の 2 倍以上 ) 10.1 ステロイドの併用 4.4 抗凝固薬の併用 12.7 が少ない薬物 (Cox 2 選択的阻害薬など ), 血中濃度半減期が短い薬物, 腎からの活性体排泄が少ない薬物 ( スリンダクなど ) が考慮される. しかし, すべてを満足する NSAIDs はなく, 個人が有するリスクを考慮し選択する. 高齢者では NSAIDs 減量 ( 常用量の 1/2~2/3) を考慮し, 腎機能貧血などの副作用に注意を払い, 積極的な胃潰瘍予防 ( プロトンポンプ阻害剤, ミソプロストールの併用 ) に努める. V. おわりに高齢者は薬による副作用を生じやすく, 副作用が重症化しやすいことから, 治療薬を慎重に検討する必要がある. しかし, 慎重になりすぎるあまり, 理想とする治療から離れてしまうことも多い. 特に EORA では, 活動性が高く骨破壊が最も進行する発症早期に適切な治療が受けられない可能性がある. EORA 患者の QOL, ADL 低下を防ぐためには, 高齢者の特徴をふまえた上で, 副作用を十分モニターしながら積極的に抗リウマチ薬を使用すべきである. 同時に,EORA を含めた高齢患者への抗リウマチ薬使用症例を収集することで, 高齢者に対する抗リウマチ薬の標準的治療確立を目指すのが今後の課題と考える. 文 1) 平成 20 年簡易生命表の概況について厚生労働省ホームページ toukei/saikin/hw/life/life08/index.html 2) 日本の将来推計人口 ( 平成 18 年 12 月推計 ) 国立社会保障人口問題研究所 ipss.go.jp / syoushika / tohkei / suikei07 / katei. html 3) Imanaka T, et al. : Increase in age at onset of rheumatoid arthritis in Japan over a 30 year period. Ann Rheum Dis 56 : , ) Fuchs HA, et al. : Evidence of signiˆcant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the ˆrst 2 years of disease. J Rheumatol 16 : , ) American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines : Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis 2002 update. Arthritis Rheum 46 : , ) Saag KG et al. : American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying 献

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95＿財団ニュース.indd NO. 95 平成 21 年 7 月 1 日発行 No.95 日本リウマチ財団ニュース表 1 ACR-EULAR 関節リウマチ診断基準分類基準試案 eular 2009, 岡田正人訳上を診断とするかはこれから決 score 0 22 34 定されまたこの項目と点数 0 6 印象も受けるが時代とともに PIP,MCP,MTP, 手関節４箇所以上非対称性４箇所以上対称性 10