Lecture-1 Cardiac MRI : An Important option for your patients don't be excluded 心臓MRI 植え込みデバイス患者にも 与えられるべき診断モダリティ MRI対応デバイスの 重要性と画像への影響 心臓MRIが循環器領域の診断

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1 Vol. 04 Special Lecture for Pacemaker & MRI ~for Safe MRI Scan~ 従来 磁界や電磁波の影響を受けるペースメーカなどの 心臓デバイス植え込み患者のMRI検査は原則禁忌とされており 長い間MRIに対応するデバイスの開発が切望されてきた 昨年本邦初となる条件付きMRI対応ペーシングシステム SureScan が導入され 非常に大きな注目を集めている 条件付きMRI対応ペースメーカが普及していく中で 院内において植え込みからMRI撮像まで安全に運用していくため デバイスに関する正しい知識とMRI撮像に際しての留意事項をしっかりと理解することが重要である 今回アメリカにおいて90年代からペースメーカ患者のMRI撮像に携わり 長きにわたってその安全性を検証されてきたJ.Rod Gimbel医師をお招きし 同医師の経験をもとにペースメーカ患者とMRI撮像に関してのご講演を頂き 質疑応答を行った 演者 座長 J. Rod Gimbel MD Cardiology Associates of East Tennessee P2 座長 近畿大学放射線医学教室 放射線診断学部門主任教授 栗田隆志先生 近畿大学循環器内科学教授 心臓血管センター教授 Lec ture-1 Cardiac MRI : An Important option for your patients don't be excluded 心臓MRI 植え込みデバイス患者にも与えられるべき診断モダリティ Lec ture-2 Thinking about the MRI Care Pathway P4 管理体制を築く MRI撮像時のモニタリングとモード設定 P6 Lec ture-3 Safe, Effective MRI Scanning~Focus on the Leads 安全且つ効果的なMRI画像を目指す ペーシングリード選択の重要性 _surescan_d.indd :15:01 PM

2 Lecture-1 Cardiac MRI : An Important option for your patients don't be excluded 心臓MRI 植え込みデバイス患者にも 与えられるべき診断モダリティ MRI対応デバイスの 重要性と画像への影響 心臓MRIが循環器領域の診断におい による画像への影響が懸念されたが も多い ペースメーカ植え込み手術を SureScan シ ス テ ム で 用 い る 行う際 MRI対応のデバイスを選択し CapSureFix MRIリ ー ド に よ る ア ー ておかなければ 幅広い領域で必要な チファクトはごくわずかで 画像診断 画像診断を受けられない問題が生じる て非常に重要な地位を占めるようにな の質に影響するものとはならなかった ということである っていることを鑑みれば ペースメー 大 半 の 画 像 は excellent ま た は カに関してもMRI撮像が可能なものを good と評価される画質であり 特 冠動脈疾患における 心臓MRIの重要性 選択したいのは当然である 近年登場 に左心室 LV 部分は95% 右心室 した SureScan などの条件付きMRI RV 部分は98%が診断に耐えられる 現在放射線科に撮像要請があるMRI 対応ペーシングシステムはそうした医 画質であると評価された さらにタギ は大半が神経内科や腫瘍内科 整形外 師と患者双方の要望に応えるデバイス ング法を組み合わせて壁部や局所心室 科からであり 循環器内科からの要請 だが 心臓に挿入されているリードが 壁運動についても調べたところ 右室 は全体の5%程度にとどまっていると 画質にどのような影響を与えるかとい ペーシング中の心室同期障害が確認さ されるが 図3 循環器診療において った詳細の検証は近年ようやく報告が れ 左室機能の評価にも有効であるこ 心臓MRIの重要性が今後ますます増加 出始めた段階にある とが示された していくことは疑いようがないだろう われわれが行った Advisa MRI の ペースメーカを植え込む患者の平均 心臓 MRIは他の画像モダリティと比 臨床試験はその1つに位置づけられよ 年齢は70歳を超える 高齢であれば べ利点が多い 被ばくの問題はその筆 う 米 国 不 整 脈 学 会 誌 Heart 脳卒中やがん 骨関節炎などを合併し 頭 で あ る 冠 動 脈 狭 窄 の 症 例 で は Rhythm 2013年5月 号 に 報 告 し た ている率も高く 図2 循環器疾患以 MRIとCT X線アンギオグラフィの 試験は Advisa MRI を植え込んだ 外の理由でMRI検査を必要とすること 各像を比較したが この中でMRIは唯 263例を 胸部 脊椎もしくは頭部の MRIを 撮 影 す る 群 に 無 作 為 に 分 け MRI撮像によるペーシングシステムへ の影響を比較評価したものだ 図1 主 要 結 果 は ポ ジ テ ィ ブ な も の で Advisa MRI が1.5 テスラのMRI撮 像環境下においても安全かつ有効なペ ーシングを行うデバイスであること 及び撮像部位においても制限がないこ とが確認された1 さらに 同誌翌月号には 同試験のサ ブスタディとしてスイスのSchwitter 医師らが行った Advisa MRI 植え込 み患者におけるMRI画像のレビュー報 告が掲載された2 ペーシングリード 図1 Advisa MRI Trial Imaging _surescan_d.indd :15:06 PM

3 一電離放射線を使用しておらず 検査 の適応の有無をMRI撮像で検討できる による発がんリスクが存在しない など有用性は高い たとえばMRI撮像 心不全診療における 心臓MRIの重要性 で左心房に広範にわたる瘢痕化が確認 冠動脈疾患に限らず 心臓MRIは心 される場合 アブレーション治療を行 ってもあまり有効ではないといった判 断ができるのである & 不全診療においても有用である 左室 20世紀終わりに Circulation 誌に ペースメーカを植え込んだ患者で 拡張機能 LVEF および右室機能 RV 発表された論説に 21世紀にはMRI は 心臓の拍動に伴ってリードが動く function の評価には MRIはゴール は心血管イメージングの基礎となるだ ことになるが それに伴うMRI画像上 ドスタンダードといえる手法になって ろう と展望した文章があった3 そ のアーチファクトはどのようになる お り 血 液 灌 流 や 心 筋 生 存 能 のとおりとなりつつある現在 心臓 のか viability 心筋組織性状の評価にも MRIを可能にするデバイスの選択は今 利用できるようになっている 不整脈 後ますます重要になってくるであろう 治療においても 肺静脈隔離術 PVI また ペースメーカ本体周辺を検査 したい場合はどうなるのか 村上 Advisa MRI 植え込み患者のMRI 像では どのフレームを見てもアーチ ファクトのfoot printは極めて小さい 解像度が高く 動画で見てもぼけるこ 栗田 とはない ペースメーカ本体につい ても問題ないが たとえば肩関節の診 断にMRIを用いたい場合 foot print が少し大きくなる印象はある J.R 栗田隆志先生 デバイスが植え込まれた状態でガ ドリニウム造影によるMRI撮像を行 った場合 画質の評価において何か影 響はあるのだろうか 図2 高齢者における合併症のリスク 画質に影響が及ぶことはない む しろガドリニウム造影剤を用いるこ とで心筋症の線維化 スカー などの 組織性状の評価を行うことができ リ ードの適切な留置位置を決定するの に大いに役立つ場合がある 文献 1)Gimbel JR et al: Randomized trial of pacemaker and lead system for safe scanning at 1.5 Tesla. Heart Rhythm. 10(5): ,2013 2)Schwitter J et al: Impact of the Advisa MRI pacing system on the diagnostic quality of cardiac MR images and contraction patterns of cardiac muscle during scans: Advisa MRI randomized clinical multicenter study results. Heart Rhythm. 10(6): ,2013 3)Pohost GM et al: The role of cardiac MRI stress testing : "Make a better mouse trap...". Circulation. 100(16): ,1999 図3 各科からのMRI撮像要請の割合 USデータ _surescan_d.indd 3 Ans :15:12 PM

4 Lecture-2 Thinking about the MRI Care Pathway 管理体制を築く MRI撮像時のモニタリングとモード設定 モニタリング体制の 必要性 に対応できるように設計されたもので ータシミュレーションを用いてMRI環 あり 磁力の影響を受ける強磁性体の 境下の SureScan システムで起こり 材質を最小化させたり 回路の相互干 うる最悪のケースの発生率を計算した 条件付きMRI対応ペースメーカを植 渉を防ぐため各電子回路を独立して配 ところ リード先端の発熱により影響 え込んだ患者において安全かつ効果的 置するなど構造上のさまざまな変更が を受けるペーシング閾値が0.5V上昇 なMRI撮像を行うには何が必要かにつ 加えられている このため MRI非対 する確率は7万分の1 意図せぬ心刺激 いて具体的に述べたい 応のペースメーカで懸念される有害事 最大値は5V以下 の発生リスクは100 重要なのは MRI撮像に伴ってどう 象が同じように SureScan システム いったリスクがあるかを正確に理解す 下で起こる可能性はきわめて低い し これらのリスクの中で 特に対応が ることである そこで少し例え話をし かし可能性はゼロではないため その 求められるのはPORであろう MRIが たい 日本では夏になると 日焼け防 低いリスクに応じた適切なモニタリン 原則禁忌だった従来のペースメーカは 止のために日傘をさして歩く女性を多 グ体制が望まれるということになる どのメーカ製でも PORが生じるとも く見かける これは暑い日中には適切 対応の求められる 有害事象 ともと設定されているモードから同期 な行動であるが 日差しのない夜も日 傘を差しているとしたら日焼けという リスクへの評価が妥当でないというこ 万分の1というものだった モードに切り替わるよう設定されてい る そうなるとリードがアンテナのよ MRI撮像によって起こり得る有害事 うな働きをし MRI装置から発生する 象はおもに リード先端の発熱 意図し ノイズを自己脈と誤認識してペーシン 同じことが Advisa MRI 植え込み ない心刺激 電気的リセット POR 閾 グを抑制してしまう 特にペースメー 患 者 に お け るMRI撮 像 に も い え る 値の上昇である in vitro (ベンチ テス カ依存性の高い患者でPORが起これば ト in vivo 動物 実験およびコンピュ 致死的な収縮不全につながる MRI撮 とになるだろう SureScan システムはそもそもMRI 像前は正常にペーシングが行われ心拍 が保たれていた患者が 撮像中に一時 的に心停止になった あるいは死亡し たという過去の報告はこうした現象が 原因であると考えられている1 私自身 同様の現象が起こり MRIを中止した ことで正常なペーシングを回復できた という経験をしたことがある 図1 適切なペーシング設定と モード選択 この点を改善するため メドトロニ ック製のSureScanシステムは MRI 専用の SureScanモード に設定する ことによりPORが起こらないように 図1 MRIを中止してペーシングが元に戻った症例 _surescan_d.indd :15:15 PM

5 & 設計されている このように安全性が あるいは心電図モニタで患者心拍を連 高められたシステムではあるが それ 続的にモニタリングすることになって でも専用モードをONにする際には注 いる MRI撮像中の心電図にはアーチ 意が必要である 大きくはペーシング ファクトが出現しやすく 患者の状態 のみを行う非同期モードかセンシング が読みとりにくいことが往々にして発 のみを行う観察モードにするかの二択 生する 時として心室性不整脈発生を だが 自己心拍のある患者で非同期モ 示す波形が現れることもあるが パル 日本においてParkwest病院のよ ードに設定する場合 ペーシングによ スオキシメータの脈波形からはそれを うにパルスオキシメータの情報を直 る拍動と競合してしまい MRI撮像中 否定する判断が下せる 図3 接循環器内科の医局に転送するシス に致死性不整脈を招くことがある 図 MRI撮像中のモニタリングに循環器 テムを導入するのは決して容易では 2 安全にMRI撮像を行うには 循環 内科医の立ち会いが得られれば理想的 ない 現場の放射線科医がパルスオ 器内科医による不整脈の正確な評価を だが 毎回可能というわけではない キシメータでモニタリングを行い 異 踏まえた適切なペーシング設定とモー そこで私の所属するParkwest病院で 常を察知して 循環器内科医に知らせ ド選択が不可欠である はMRI室から電話とケーブル回線をつ ることは可能だろうか MRI撮像中の モニタリングについて なげて中央診療部室でも遠隔的にパル MRI撮像中のモニタリングについて は マニュアル上 パルスオキシメータ スオキシメータの脳波計をモニタリン グできるようにした スタッフの時間 的な負担を軽減しつつ 安全性を確保 する有用な体制だと考えている 村上 放射線科医のスキルを持ってすれ ば 十分にパルスオキシメータ上で異 常を察知し 報告することができるは 栗田 ずである ここで重要なのは 互いの 信頼関係である 必ずしも撮像の場 に循環器内科医が立ち会っていなく ても 何か問題が発生した際には放射 線科医がすぐ知らせる また連絡があ れば循環器内科医がすぐに駆けつけ 適切に対応するという双方の信頼関 係が築かれていることが望ましい いずれにせよ しっかり院内で話し合 い 双方が納得した形でモニタリング の体制を決定すべきである 栗田隆志先生 図2 非同期モードのペーシングの例 撮像中の非同期モード DOOある いはVOO の状態にある時間をでき るだけ短くしたいが 貴院ではどのよ うに運用しているのか? 撮像前と撮像後のモード設定は循 環器内科医に責任を持って行っても らう必要がある 循環器内科医が撮 像につきあう必要はないが モード設 定を元に戻すのは 院内且つ検査直後 が望ましく そのような体制を構築す べきだろう 図3 アーチファクトが出現した際の心電波形 文献 1)Gimbel JR: Unexpected asystole during 3T magnetic resonance imaging of a pacemakerdependent patient with a 'modern' pacemaker. Europace. 11(9): , _surescan_d.indd :15:19 PM Ans J.R

6 Lecture-3 Safe, Effective MRI Scanning ~Focus on the Leads 安全且つ効果的なMRI画像を目指す ペーシングリード選択の重要性 安全なMRI撮像に 必要なリードの選択 最後に 安全且つ効果的なMRI撮像 に必要なリードの選択について述べた い Advisa MRI 植え込み患者における MRI撮像に除外エリアが定められてい ない 米国では胸部は撮像除外 これ ペーシングシステム 全体でのMRI適合性 日本で使用されるリードはactive は Advisa MRI の大きなメリットで ある 図1 fixation lead スクリューインリー SureScan システムで条件付き ド かpassive fixation lead タイン MRI画像の重要性が整形外科 神経 MRI対応型ペースメーカに適合する ド リ ー ド の2種 類 でMRI対 応 の 内科 腫瘍内科などさまざまな領域で CapSureFix MRI Model 5086 タ SureScanシステムとしてそのどちら 増してきていること 特に循環器疾患 イプは 長年にわたって実績を重ねて も供給可能となっていることもメリッ においては診断に欠かせないツールに きた5076タイプのプラットフォーム トである タインド型 心房用 心室用 なりつつあることは先述した 患者に を用いて設計されたもので 心房用と のCapSure Sense MRI Leadは7年 ペースメーカを植え込む際はこのこと 心 室 用 の 両 方 が あ り 1.5テ ス ラ の 間で100%に近い優れた長期成績をも を考慮し 将来 全身のどの領域におい MRI環境下において広範な安全性と有 っている てもMRIの便益を完全に利用できるよ 効性に関する臨床試験データが報告さ 年に起こった植え込み う 条件付きMRI対応型デバイスを選 れている 同製品のパフォーマンス 型除細動器 ICD のリードリコール問 択することが望まれる時代に入ったの マニュアルによれば 米国ではすでに 題について Hauser氏はPACE誌に である 同タイプのリードが約12万件行われ よせた解説文で ごく小さな変更で ており 2年間の生存率はほぼ100% あっても リードのデザインが変わる となっている ことでその信頼性に影響が出るかもし MRI撮像を行うには ペースメーカ本 体だけでなくそれにつなぐリードも同 1 様にMRI対応型であることが必要だ またペースメーカ植え込み時にMRI対 応リードを使用したとしても その後リ ードに不具合が生じて遺残リードとな ってしまった場合は MRI対応とはみ なされなくなる リード抜去を行い新 たにMRI対応のリードを植え込む選択 肢もあるが 再手術となるため患者に負 担を強いることになるだろう 以上の ことから ペースメーカ本体と同様 植 え込みの際には長期使用において信頼 性が高いリードの使用が望まれる CapSureFix MRI Model 5086 米国と異なり 日本の薬事承認では 図1 日本ではMRI撮像に除外エリアが定められていない _surescan_d.indd :15:22 PM

7 れない ベンチテストで見つかる弱点 ニック社のリードの安全性と有効性は る際はリードも含めたペーシングシス は一部であり リードの性能が本当に 長年実用されてきた実績にも裏付けら テム全体としてのMRI適合性を検討し 分かるのはその製品が長年にわたりさ れている ていただくことを望む まざまな患者へ植え込まれてからなの 患者に将来もMRI撮像が行える可能 である と述べた この点 メドトロ 性を残すため ペースメーカを選択す 2 & れている胸部が他の部位に比べて の直径が2.33mmと 従来の5076 リスクが高くなる可能性はある リ ー ド の2mmよ り0.33mm太 く 前述した日焼けリスクにたとえる なっている 図2 扱う医師たち MRI非 対 応 型 の シ ス テ ム で は ならば 頭部や下半身の撮像にお の評価によると 三尖弁の逆流が MRI撮像によって起こるダメージ けるリスクは曇り程度だが 胸部 あるような患者では太いリードの あるいはトラブルは ペースメーカ 撮像はより晴天に近く日焼けリス ほうが扱いやすいようである リ 本体とリードのどちらで起きやす クが若干高い部位と言えるだろう ードの太さや固さについては術者 いのか MRI対応型であればどち 肝臓も胸部に近いことから胸部や の好みもあるが 個人的には太い らもほとんど起こらないと考えて 下半身に比べると日焼けリスクが ほうが扱いやすいと感じている よいか より高いと考えられる 固さについても 柔らかすぎるよ り軽い手応えのある5086MRIリ 栗田隆志先生 MRI非対応型であれば ペース MRI対応型ペーシングシステム メーカ本体 特に回路部分が影響 ではリードが多少太いようだが 太 を受けやすいと思われる リード さ および固さに従来との違いはあ 先端 に関しては MRI非対応 対応両方において発熱によるトラ ブルが起こる可能性は低いが 当 然臨床試験を実施して安全性を証 明し 行政から承認を受けている リードはより安全と言える るか MRI対応型である5086MRIリ ードは2本のフィラー ワイヤー 村上 栗田 Ans ードのほうが信頼性が持てる J.R 文献 1)Gimbel JR et al: Randomized trial of pacemaker and lead system for safe scanning at 1.5 Tesla. Heart Rhythm. 10(5): ,2013 2)Hauser RG: Lessons from ICD lead recalls: what have we learned? Pacing Clin Electroph ysiol.35(6): ,2012 Ans 米国では胸部MRI撮像に関して はMRI対応型であっても除外とな っているが 実際に胸部撮像ではリ スクが高いと考えるべきなのか 日本では肝細胞癌検索のための MRIスキャン件数が非常に多いが 肝臓の撮像でのリスクはどの程度 か あえてリスクの度合いを述べる とすれば 当然リードが植え込ま 図2 5086型と5076型の比較 _surescan_d.indd :15:25 PM

8 Medtronic Japan Co., Ltd All Rights Reserved. A MEME3000a

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