フォーカスレクチャー 図 1 肥満症診断のフローチャート (2011 年版 )( 文献 2 より引用 ) 健康障害をもたなくても内臓脂肪型肥満であれば 将来のハイリスク肥満として肥満症と診断できる 肥満 肥満 つきやすくなるということを意味している これを応用すると 内臓脂肪 / 皮下脂肪の比率によ

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1 第 13 回臨床血圧脈波研究会フォーカスレクチャー 生活習慣病対策における内臓脂肪量測定の重要性 福井敏樹 (NTT 西日本高松診療所予防医療センタ所長 ) メタボリックシンドロームの概念が普及し 内臓脂肪蓄積と高血圧 糖尿病 脂質異常などの生活習慣病との関わりが広く認識されるようになった 今回は 生活習慣病の予防における内臓脂肪量測定の重要性について述べる インスリン抵抗性と肥満 メタボリックシンドロームは 内臓脂肪型肥満から アディポサイトカインの分泌異常とインスリン抵抗性が起こり 生活習慣病が発症し 動脈硬化が進展していくという経過をたどる アディポサイトカインの分泌異常に関しては 脂肪細胞が肥大化することが問題であると 現在は考えられている 肥満の脂肪細胞からは 悪玉のサイトカインが分泌され 善玉のアディポネクチンの分泌は減少し これによって生活習慣病が発症するということが 1 つのメカニズムとなっている インスリン抵抗性というのは 元々はマルチプルリスクファクターシンドロームという概念から出てきたものである その後 メタボリックシンドロームという名称にブラッシュアップされていくが シンドロームⅩ 死の四重奏 内臓脂肪症候群等がまず マルチプルリスクファクターシンドロームとして提唱され 高インスリン血症 インスリン抵抗性が糖尿病だけでなく すべての生活習慣病の根底にあるという新しい概念が構築された われわれの施設では 空腹時インスリン値を規定する因子について多重解析を試みた 体格指数 (body mass index;bmi) が最も大きく規定する因子であることが データで示されている すなわち 血糖値も規定因子の 1 つではあるが それより BMI がはるかに大きな規定因子という結果が出ている 1) この結果を検証するために 糖負荷試験を受けた3,000 名を対象に BMI 25 未満の正常範囲の群と 25 以上の軽度肥満以上の群に分類し 空腹時インスリン値 インスリン抵抗性を調べたところ 軽度肥満以上の群はどの糖尿病型であっても高値を示した 1) 糖負荷試験による糖尿病型の差以上に体格の差のほうが大きく 肥満のファクターが大きいことが理解される 危険因子数を横軸に取り 空腹時インスリンの実際の値をみると 危険因子数が増えるほど インスリン値が上がっていき 先ほどのマルチプルリスクファクターの考え方が正しいということがわかる 1) BMI で分類してみても BMI が大きくなれば大きくなるほど 空腹時インスリン値 インスリン抵抗性が大きくなっていく結果が得られる 日本肥満学会が出した最新の診断のフローチャート ( 図 1) 2) では これまでは健康障害のない肥満 すなわち BMI が 25 以上であっても健康障害がなければ単なる肥満として放置してもよいとされていたが 内臓脂肪量が 100cm 2 以上あれば健康障害がなくても肥満症であるとされ 改善すべきものであるということが追加された つまり 内臓脂肪量を測定しないと 肥満の正確な診断がつかない時代に入ったといえる また BMI 25 未満とそれ以上と 内臓脂肪面積 100cm 2 未満と 100 cm 2 以上とに分類して 空腹時インスリン値 (fasting plasma insulin concentration;f-iri) を検討した結果 (744 名 ) 内臓脂肪面積 100 cm 2 以上の群では 100 cm 2 未満の群に比較して F-IRI が有意に高値であったが 100 cm 2 未満の群でも BMI が 25 以上の群では 100 cm 2 未満で BMI25 未満の群と比較すれば F-IRI が有意に高値であり 内臓脂肪ばかりでなく皮下脂肪もインスリン抵抗性に関与すると考えられる 1) 内臓脂肪と生活習慣病 内臓脂肪が増減することが現在は常識になったが 体重を減らせば内臓脂肪が減ることもわかっている 体重が 2.3 kg 減った人で 内臓脂肪が から 57.8 の約半分に減っている一方 皮下脂肪は 89.5 から 76.2 とほとんど減っていない ( 図 2 A) このように中高年の男性が減量すると 内臓脂肪から有意に減り 逆に体重が増えると内臓脂肪から増えることがわかる 7.8kg 減ったほかの例でも 内臓脂肪は から 60.8 と半分以下になっているが 皮下脂肪はほとんど変わっていない ( 図 2B) CT で測定した内臓脂肪と皮下脂肪の比率の変化を各世代でみてみると 男性のほうが内臓脂肪がつきやすいが 男女ともに右肩上がりを示す 加齢に伴い 内臓脂肪が 16

2 フォーカスレクチャー 図 1 肥満症診断のフローチャート (2011 年版 )( 文献 2 より引用 ) 健康障害をもたなくても内臓脂肪型肥満であれば 将来のハイリスク肥満として肥満症と診断できる 肥満 肥満 つきやすくなるということを意味している これを応用すると 内臓脂肪 / 皮下脂肪の比率によって 自分が実年齢以上に加齢が進んでいるということが推定できるかもしれない ( 図 3) 内臓脂肪が生活習慣病発症に実際に悪影響を及ぼしているかどうかを 生活習慣病関連因子の検査値の違いによって 最も平均的な総脂肪面積 ( 内臓脂肪面積 + 皮下脂肪面積 ) が 150 ~ 250 m 2 の範囲で検討した BMI が 25 前後 腹囲が 85 cm 前後という程度の人の集団となり いろいろな生活習慣病関連因子の値を比べてみると 内臓脂肪がつきやすい集団のほうが すべて正常範囲とはいいながら すべての生活習慣病関連因子が有意差をもって高いという結果が出た さらに 内臓脂肪の増減によって 生活習慣病関連因子が変化するのかどうかを調べた厚生労働省研究班の研究では ほとんどの生活習慣病関連因子が 有意差をもって変化することが明らかになった 例えば 同一人物で血圧の変化量と内臓脂肪の変化量をみると 内臓脂肪量が増えると血圧が高くなり 悪玉コレステロールは増え 善玉コレステロールは低くなる 中性脂肪も 内臓脂肪が増えれば上がる 糖尿病のファクターである空腹時血糖値 糖負荷後 2 時間血糖値ともに 内臓脂肪が増えると上がる 同一人物でも内臓脂肪が増えるとすべての生活習慣病関連因子が悪い方向に向かうということが示された 3) 新しい内臓脂肪測定法としてのデュアルインピーダンス法 内臓脂肪の従来の測定法としては CT MRI 特にCT がゴールデンスタンダードと考えられてきた しかし CT といえども 腹腔内の臓器の位置が変わったり 腸管の移動などによって かなり値が変動する 呼吸状態も呼気か吸気かで値は変わるのでしっかり呼気状態で測定することが大切である どの計器を使っても 測定条件を守らなければ大きな差が出てしまうことになる デュアルインピーダンス測定法による内臓脂肪測定装置 ( オムロンヘルスケアより 2011 年に発売された HDS- 2000( 以下 DUALSCAN)) は 初めて医療機器として厚生労働省に承認された内臓脂肪測定装置である DUALSCAN は 従来のインピーダンス法に加えて もう1つの電気経路を使うことによって皮下脂肪も測定できるようにしたものである 除脂肪面積と皮下脂肪面積を別々に測定することによって 結果として内臓脂肪面積を算出できるということになる ( 図 4) 従来のインピーダンス法でも 内臓脂肪面積を結果表示しているものもあったが これらは何らかのロジックの式を経て数値が出てくるようにしていただけであって 実際に測定していたわけではない DUALSCAN の実際 内臓脂肪の CT と DUALSCAN の相関をみると 相関係 17

3 図 2 運動習慣は内臓脂肪優位に脂肪を減少させる ( 文献 1 より改変引用 ) A B 図 3 加齢に伴う内臓脂肪 / 皮下脂肪面積比の変化 ( 福井敏樹, ほか. 第 52 回日本人間ドック学会学術大会 より改変引用 ) 18

4 フォーカスレクチャー 図 4 内臓脂肪の評価方法 ( デュアルインピーダンス法 ) デュアルインピーダンス法は 唯一厚生労働省から承認を得た内臓脂肪蓄積のスクリーニング手法 数が と非常に強い相関関係がみられる 若干肥満気味の人ではDUALSCAN のほうが低く やせ気味の人では DUALSCANのほうが高く出る傾向がみられる ( 図 5) 4) DUALSCAN と CT による内臓脂肪面積 腹囲 BMI の相関をみると いずれも有意な正の相関を示しているが 相関係数は すべて DUALSCAN のほうが CT を上回っている インスリン抵抗性 空腹時インスリン値も症例数は少ないながら DUALSCAN のほうが相関関係が大きいという結果が得られ より優れた結果が出ている 4) 肥満を表す指標としては BMI 内臓脂肪 皮下脂肪 総脂肪などいろいろあるが メタボリックシンドロームの関連因子のなかでも 脂肪肝をはじめとする肝臓機能障害が最近注目されるようになってきている それらすべての因子を入れて 解析し直したところ 空腹時インスリン値 インスリン抵抗性と最も独立して関連があったのは 総脂肪面積であった 2 番目に大きな因子となったのが ALT(GPT) となり 非常に興味深い結果が得られた ( 図 6) 1) 従来 ALT(GPT) は 40 U/L 未満が正常範囲と考えられているが 正常範囲内でも階段状に上がっていくことがわかる DUALSCAN は 実際は皮下脂肪量を測定しており 数値としては内臓脂肪面積を表示しているが 装置内部には皮下脂肪量のデータは残っているので 総脂肪面積も 図 5 DUALSCAN と CT による内臓脂肪面積の相関 ( 文献 4 より改変引用 ) 19

5 この論文は Arterial 図 6 空腹時インスリン値 ( インスリン抵抗性 ) を規定する因子 ( 文献 1 より引用 ) 標準回帰係数 総脂肪面積 (CT) ALT(GPT) γ -GTP 空腹時血糖値 心拍数 HDL 中性脂肪 図 7 DUALSCAN と CT による総脂肪面積 ( 内臓脂肪 + 皮下脂肪面積 ) の相関 ( 文献 4 より改変引用 ) 図 8 ALT(GPT) と DUALSCAN および CT による内臓脂肪面積の相関 ( 文献 4 より改変引用 ) 20

6 フォーカスレクチャー 図 9 DUALSCAN 内臓脂肪面積と bapwv との相関 ( 文献 4 より引用 ) 測定することができる 総脂肪面積との相関係数をとってみると 相関係数は 0.955と内臓脂肪よりも高い ( 図 7) 4) ALT に関しても DUALSCAN のほうが CT より若干高く 上回っているという結果が得られている ( 図 8) 4) DUALSCAN 内臓脂肪面積と上腕 足首間脈波伝播速度 (brachial-ankle pulse wave velocity;bapwv) では と十分な有意差をもって相関関係がある ( 図 9) 4) 内臓脂肪が多いほど血管が硬くなるということがわかる 先ほど示した総脂肪面積が 150 ~ 250 m 2 の対象者で比べてみると 同程度の肥満度であっても男女ともに内臓脂肪型のほうが 有意差をもって血管が硬いということ がわかる やはり 内臓脂肪型肥満のほうが動脈硬化が進行しているということがいえる 筆者の研究分野は動脈硬化であり 主に日本人間ドック学会などで仕事をしている 2012 年に開催された第 53 回日本人間ドック学会学術大会ランチョンセミナーにて 人間ドック 健診並びに日常診療におけるメタボリックシンドロームおよび動脈硬化の評価 というテーマで講演を行った ( 講演内容はオムロンコーリン ( 株 ) のホームページ上で動画配信中 5) ) そちらも参照していただけると幸いである 文献 1) Fukui T. Importance of measurement of fasting immunoreactive insulin and interpretation of its results. Ningen Dock 2011 ; 25(6): ) 日本肥満学会肥満症診断基準検討委員会. 肥満症診断基準 肥満研究 2011; 17: ) 丸山美江, ほか. 内蔵脂肪変化量に対する各種生活習慣病関連因子変化 量の関係についての検討. 人間ドック 2010 ; 25 : ) 福井敏樹, ほか. DUAL インピーダンス法による内臓脂肪足底の有用性と測定結果解釈の注意点 メタボリックシンドロームと早期動脈硬化診断の観点から. 人間ドック 2012 ; 27 : ) 21

ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません 脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します 内臓肥満になる と 内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまい インスリン抵抗性につながり高血糖をもたらします さらに脂質異常症

ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません 脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します 内臓肥満になる と 内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまい インスリン抵抗性につながり高血糖をもたらします さらに脂質異常症 糖尿病ってなに メタボってなに メタボリックシンドロームってなに メタボ という言葉は テレビや新聞 インターネットで良く見かけると思います メタボは メタボリックシンドロームの略で 内臓脂肪が多くて糖尿病をはじめとする生活習慣病になりやすく 心臓病や脳などの血管の病気につながりやすい状況をいいます 具体的には糖尿病の境界型や 高血圧 脂質異常症 肥満などは 糖尿病の発症や心臓や血管の病気につながりや

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