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ときなりゅうとう
5 years ago
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1 JHOSPITALIST network 手術適応のない大動脈弁狭窄症に対し TAVI を施行すべきか? 副題 :5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER1): a randomised controlled trial 2018 年 9 月 18 日施設名担当者榎本圭佑監修北村友一

2 ある日の初診外来に紹介患者さんがやってきた 82 歳男性高血圧加療継続目的に 1 年前当院紹介受診された方です胸骨右縁の収縮期心雑音あり精査の結果大動脈弁挟窄を指摘されています全身状態は安定していますが終始立ちくらみがおこる動作時右上肢振戦認めるため頭部画像検査や神経内科受診しております画像上は新規脳血管病変は認めず振戦は本態性振戦が疑われ内服加療中ですまた大動脈弁狭窄の影響は少ないとの回答を循環器内科より得ています今後貴院眼科受診が必要とのことで内科も貴院でお世話になりたいのことでした

3 既往歴 # 高血圧症 2017 年 8 月より転医 # 脳梗塞 (2015 年 5 月当院入院後遺症なし ) # 本態性振戦 #severe AS ( 前医の心エコー ;Peak Velocity 4.64m/s AVA=0.64cm 2 ) 内服薬バイアスピリンラベプラゾールレバミピドアジルバベニジピンセンナリドロゼレム生活歴 ADL; 車椅子移動奥さんと二人暮らし酒 ;- たばこ ;never

4 前医の心エコー所見 AOD 28.4mm LAD 36.9mm LVDd 39.7mm LVDs 27.6mm IVST 11.7mm LVPWT 11.5mm LVEF 58.6% %FS 30.5% Doppler E/A 0.52 DcT 239ms AV VeIocity 4.93m/s PG 97mmHg AVA 0.5cm 2 severe AS

5 紹介状を見て対応を考えるなるほど全身状態は落ち着いていそうで当面は前医の内服加療継続でも良さそうかな振戦については前医である程度評価はされているようだけどはっきりした原因はわかってない診察所見にもよるけど当院でも神経内科対診を依頼したほうがいいかもしれない重症 AS あるけどこのまま様子見でいいのかな治療適応を確認してみよう

6 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン (2012 年改訂版 ) jp/guideline/pdf/jcs2012_ookita_h.pdf

7 有症状か無症状かで推奨クラスが変わること確認患者さんを呼び入れて問診診察今は車椅子の生活がメインでそんなに体を動かすことはないです日常生活では息切れは特にないです身体所見 : 浮腫なし頚静脈怒張なし

弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン (2012 年改訂版 ) http://www.

8 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン (2012 年改訂版 ) jp/guideline/pdf/jcs2012_ookita_h.pdf

9 AS としては症状はなさそうだけど車椅子がメインで身体活動性が低下している本当に無症状と判断していいかどうかは悩ましいまた年齢既往 ADL も考えると手術に耐えられるか疑わしいどうしようそうだ循環器科の若手の先生に聞いてみようそういう状況なら TAVI は適応になるかもしれませんね TAVI?

10 TAVR または TAVI (transcatheter aortic valve replacement) (transcatheter aortic valve implantation) 右のような弁をカテーテルを用いて大動脈弁置換を施行する方法

12 症例の疑問点のまとめ調べてみると確かに TAVI は手術適応のない高齢者の重症 AS でも比較的安全に施行できそうだしかし高齢者が対象となるとせっかく治療を行っても予後がいいかどうかはわからない TAVI の治療後の予後に関して調べてみよう

13 EBM の実践 5 steps Step1 疑問の定式化 (PICO) Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

14 Step1 疑問の定式化 (PICO) P 手術ができない症候性の重症 AS 患者 I TAVRで加療 C 標準治療 O 予後 ( 死亡率などのアウトカム )

15 Step2 論文の検索

16 Pubmed で以下のキーワードで検索 best match でソートトップに Lancet の論文がヒット (2018 9/1)

17 Lancet (London, England). 2015;385(9986): PMID;

18 Background 大動脈弁狭窄症 (AS) は高齢者では common disease 重症例では突然死のリスクとなる重症例の標準治療は大動脈弁置換術

19 Background 手術の侵襲に耐えられない高齢者もいる低侵襲の手術に代わる方法が開発された

20 Background -The Partner Trial- 今回の論文はここの 5 年間のアウトカムを検証 2007 年に行われた TAVI の比較臨床試験 1057 名の患者を A 群と B 群に分けて A 群では TAVI を受ける患者と外科的治療を受ける患者 B 群では TAVI を受ける患者と従来の内科的治療を受ける患者に無作為に振り分けられた

20961243 PMID: 20961243 PMID: Background -The Partner Trial- 20961243 PMID: 20961243 下記の論文では 1 年間のアウトカムが検証されており今回検索でヒットした文献の患者情報が掲載されている Transcatheter

21 PMID: PMID: Background -The Partner Trial PMID: 下記の論文では 1 年間のアウトカムが検証されており今回検索でヒットした文献の患者情報が掲載されている Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. New England Journal of Medicine, 363(17), PMID:

22 TAVR の適応重症の AS 弁口面積 1.0 cm 2 圧格差 40 mmhg 最高流速 4.0 m/sec 通常のAVRができない high riskの患者虚弱肝硬変 COPD etc. 全周性の大動脈石灰化頸部動脈の石灰化

23 論文の PICO P 手術ができない症候性の重症 AS 患者 I TAVRで加療 C 標準治療 O 全死亡

24 Method( デザイン ) デザイン施設期間前向き RCT 試験 intension to treat 解析 21 施設 ( アメリカドイツカナダ ) 2007 年 3 月 11 日 ~2009 年 3 月 16 日に登録され 5 年間追跡した Edwards Lifescience 社により資金提供されているが施設の選定とデータの収集管理のみ参加

25 Patient(inclusion criteria) 大動脈弁の弁口面積 0.8 cm 2 平均圧格差 40 mmhg 最高流速 4.0 m/sec のいずれかかつ手術をすれば 30 日以内に死亡するもしくは不可逆的な重篤な状態になってしまう確率が 50% 以上

26 Patient(exclusion criteria) 大動脈二尖弁大動脈弁に石灰化がない心筋梗塞後血行再建が必要な冠動脈疾患左室駆出率 20% 18 mm 大動脈弁輪大動脈弁輪 25 mm重症の MR AR 6 か月以内の心筋梗塞虚血発作重度の腎障害

27 患者選定重症 AS 患者 N=3015 手術可能例除外例 2 人以上の心臓血管外科が手術不可と判断手術不能例 N=358 標準治療群 N=179 TAVR 群 N=179

28 Comparison( 標準治療群 ) 治療内容は薬物治療 ± 大動脈弁バルーン拡張 179 例中 140 例で大動脈弁バルーン拡張を施行

29 Outcome Primary end point 5 年後の全死亡 Secondary end point 5 年後の心血管死亡率脳卒中血管合併症重大な出血および NYHA 分類

30 倫理的配慮それぞれの参加施設での審査委員会で承認を得ているすべての患者から informed consentが得られている

31 Step3 批判的吟味

32 1 結果は妥当か介入群と対照群は同じ予後で開始したか患者はランダム割り付けされていたかランダム化割り付けは隠蔽化 (concealment) されていたか既知の予後因子は群間で似ていたか =base line は同等か研究の進行とともに予後のバランスは維持されたか研究はどの程度盲検化されていたか ( 一重 ~ 四重盲検 ) 研究完了時点で両群は予後のバランスがとれていたか追跡は完了しているか = 追跡率脱落率はどうか患者は Intention to treat 解析されたか試験は早期中止されたか

33 ランダム割付隠蔽化コンピュータによりランダム化されている患者医師には治療の性質上隠蔽化はできない

34 base line は同等か有意差があるのは心房細動の既往大動脈の石灰化患者の予後リスクはほぼ同等

35 1 結果は妥当か介入群と対照群は同じ予後で開始したか患者はランダム割り付けされていたかランダム化割り付けは隠蔽化 (concealment) されていたか既知の予後因子は群間で似ていたか =base line は同等か研究の進行とともに予後のバランスは維持されたか研究はどの程度盲検化されていたか ( 一重 ~ 四重盲検 ) 研究完了時点で両群は予後のバランスがとれていたか追跡は完了しているか = 追跡率脱落率はどうか患者は Intention to treat 解析されたか試験は早期中止されたか

36 研究はどの程度盲検化されていたか患者介入者 ( 治療者 ) outcome 評価者?( 記載なし ) data 解析者?( 記載なし ) 患者医師には治療の性質上隠蔽化はできない

37 1 結果は妥当か介入群と対照群は同じ予後で開始したか患者はランダム割り付けされていたかランダム化割り付けは隠蔽化 (concealment) されていたか既知の予後因子は群間で似ていたか =base line は同等か研究の進行とともに予後のバランスは維持されたか研究はどの程度盲検化されていたか ( 一重 ~ 四重盲検 ) 研究完了時点で両群は予後のバランスがとれていたか追跡は完了しているか = 追跡率脱落率はどうか患者は Intention to treat 解析されたか試験は早期中止されたか

38 追跡率脱落率はどうか 20 人が標準治療から TAVR にきりかえ 10 人が研究から脱落 ( 理由は記載なし ) ITT 解析されているか ITT 解析されている試験は早期中止されたか早期中止されていない

39 サンプルサイズ α= β= 例あれば十分本論文 ;358 例の RCT 症例数は十分確保できている

40 2 結果は何か治療効果の大きさはどれくらいか RRR ARR NNT はそれぞれいくらか治療効果の推定値はどれくらい精確か上記それぞれの 95%CI 区間の範囲は適切か広すぎないか

41 OUTCOME -Primary end point- 治療効果の大きさはどれくらいか RRR ARR NNT はそれぞれいくらか全死因死亡介入群 144/179(80.4%) 対照群 176/179(98.3%) RRR( 相対リスク減少率 ) ( )/98.3 =18.2% ARR( 絶対リスク減少率 ) =17.9% NNT( 治療必要数 ) 1/ARR =5.6

42 OUTCOME -Primary end point- 治療効果の推定値はどれくらい精確か上記それぞれの 95%CI 区間の範囲は適切か広すぎないか全死因死亡介入群 144/179(80.4%) 対照群 176/179(98.3%) 95%CI 区間 ; p< %CI 区間の範囲は適切といえる

43 OUTCOME -Primary end point- STS による分類 STS 15% では特に有意に改善あり STS=Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of mortality * STS はオンラインで計算可能 riskcalc.sts.org/

44 OUTCOME -Secondary end point- 心血管系イベントによる死亡率も改善あり

45 OUTCOME -Secondary end point- 前回の報告治療 30 日以内の重大な脳梗塞が多い傾向にあった

46 OUTCOME -Secondary end point- 今回の報告脳梗塞は処置の初期のみリスクとなり継続したリスクとはならない

47 OUTCOME -Secondary end point- NYHA Ⅳ NYHA Ⅲ NYHA Ⅱ NYHA Ⅰ NYHA も改善傾向にある (N が少なく有意差はないが )

48 Step4 症例への適用論文の結果が症例に適用できるか吟味する結果を患者のケアにどのように適用できるか研究患者は自身の診療における患者と似ていたか ( 各国の社会背景や罹患率なども考慮する ) 患者にとって重要なアウトカムはすべて考慮されたか見込まれる治療の利益は考えられる害やコストに見合うか

49 研究患者は自身の診療における患者と似ていたか本症例では 83 歳と高齢の ADL も車いすで歩行ができない症候性の重症 AS 患者手術には耐えられそうにない症例の STS score を計算してみたら 6.9%!! * STS はオンラインで計算可能 riskcalc.sts.org/

50 患者にとって重要なアウトカムはすべて考慮されたか本論文ではエンドポイントでは全死亡という重要なアウトカムが考慮されている本症例は除外基準にも当てはまらず STS 15% でもあり TAVR の良い適応であるが

51 見込まれる治療の利益は考えられる害やコストに見合うか本論文での全死亡率は介入群でも 5 年で 80% 以上と高い ( 手術適応のない AS 患者が対象なので仕方ないが ) 現段階で TAVR を受けようとすると大学病院への受診が必要だが ADL は車椅子治療を受けるまでのハードルは高い手放しでお勧めできるかといえば

52 Step5 1-4 の見直し Step1 問題の形式化を PICO で適切に表現した Step2 PubMed を用いて短時間で情報収集した Step3 TAVR は低侵襲合併症はふえない予後改善効果も見込めるといった長所があるしかし従来の総死亡率があまりにも高いため TAVR をしても総死亡率は依然高い Step 4 本論文を参考に診療を行った

53 まとめ

54 AS に関して症状や予後に関し説明を行った論文をもとに TAVR に関し簡単に説明し後日循環器科受診予約後日循環器科受診御本人御家族で持ち帰って相談された結果当面は TAVR は行わず経過観察されることとなった

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション J HOSPITALIST network ニコチンパッチ vs バレニクリン禁煙効果副作用に差はあるか Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 WeeksA Randomized Clinical Trial JAMA.