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たかよしおおふさ
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1 平成 29 年度健康保険事務説明会資料全国健康保険協会 ( 協会けんぽ ) 宮城支部業務部

2 目次高額療養費限度額適用認定証について高額療養費とは自己負担限度額,70 歳以上の自己負担限度額の見直し多数該当多数該当のポイント限度額適用認定証をご活用ください限度額適用認定証交付までの流れ医療機関の皆様方へのお願い 1P 傷病手当金支給申請書療養担当者意見書欄の記入について 9P 傷病手当金を受けるための条件傷病手当金の支給額支給期間支給件数の疾病分類別構成割合年齢階級別傷病別の件数割合傷病別の平均支給期間療養担当者意見書欄の記入について骨折編精神疾患編傷病手当金意見書交付時のポイント患者様へ渡す前のチェックポイント! レセプトに関すること ( 適正なレセプト請求について ) レセプトの流れ保険証の確認について資格喪失 ( 取消 ) 者の医療機関照会について回答書の記入における注意点オンライン資格確認業務についてオンライン資格確認業務イメージ通勤災害業務上の受診第三者の行為による負傷について第三者等の行為による傷病届に基づく保険給付の調整第三者行為にかかるレセプト請求のお願いお問い合わせ連絡先労働災害通勤災害のお問い合わせ連絡先 18P

3 高額療養費限度額適用認定証について

(7 割 ) 自己負担 (3 割 ) 自己負担限度額高額療養費 ( 払い戻し ) 給付保険適用外の診療差額ベッド代食事療養費等は対象外です世帯合算複数の医療機関で受診した場合や同一世帯

4 高額療養費限度額適用認定証 ~ 高額療養費とは ~ 高額療養費とは同一月に保険医療機関に支払った一部負担 ( 自己負担 ) 額が高額になり一定金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた分が申請することにより給付を受けられる制度です給付には高額療養費と限度額適用認定証の 2 種類があります医療費総額 (10 割 ) 健康保険負担 (7 割 ) 886,320 円協会けんぽ負担 (7 割 ) 自己負担 (3 割 ) 自己負担限度額高額療養費 ( 払い戻し ) 給付保険適用外の診療差額ベッド代食事療養費等は対象外です世帯合算複数の医療機関で受診した場合や同一世帯の他の受診者分を合算する場合の計算ここでいう世帯とは被保険者とその被扶養者家族です 70 歳未満の方 70 歳以上 75 歳未満の方 21,000 円を超えた自己負担額のみを合算できますすべて合算できます -1-

高額療養費限度額適用認定証 ~ 自己負担限度額 ~ 年齢被保険者の所得によって自己負担限度額は変わります適用区分 70 歳未満の方所得区分自己負担限度額多数回該当の自己負担限度額ア標準報酬月額 83 万円以上の方 252,600 円 +( 総医療費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円イ標準報酬月額 53 万 ~79 万円の方 167,400 円 +( 総医療費

5 高額療養費限度額適用認定証 ~ 自己負担限度額 ~ 年齢被保険者の所得によって自己負担限度額は変わります適用区分 70 歳未満の方所得区分自己負担限度額多数回該当の自己負担限度額ア標準報酬月額 83 万円以上の方 252,600 円 +( 総医療費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円イ標準報酬月額 53 万 ~79 万円の方 167,400 円 +( 総医療費 -558,000 円 ) 1% 93,000 円ウ標準報酬月額 28 万 ~50 万円の方 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円エ標準報酬月額 26 万円以下の方 57,600 円 44,400 円オ低所得 ( 被保険者の市区町村民税が非課税 ) 35,400 円 24,600 円所得区分が低所得の場合市区町村民税の所属年度に注意が必要です 70 歳以上 75 歳未満の方平成 29 年 7 月診療分まで所得区分外来 ( 個人ごと ) 外来 + 入院 ( 世帯 ) 現役並み所得者一般所得者 ( 現役並み所得者低所得者以外 ) 低所得者 44,400 円 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% 多数該当 44,400 円 12,000 円 44,400 円 Ⅱ( 被保険者市区町村民税が非課税 ) 24,600 円 8,000 円 Ⅰ( 被保険者被扶養者の各所得が0 円 ) 15,000 円 -2-

6 高額療養費限度額適用認定証 ~70 歳以上の方の自己負担限度額の見直し ~ 平成 29 年 8 月より 70 歳以上の皆さまの高額療養費の限度額を段階的に見直します (30 年 8 月には 2 段階目の見直しがございます ) 全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するためにも皆さまのご理解を宜しくお願いいたします見直し内容第一段回目 (29 年 8 月 ~30 年 7 月 ) では現行の枠組みを維持したまま限度額を引き上げ一般区分の限度額 ( 世帯 ) については多数回該当を設定第二段階目 (30 年 8 月 ~) では現役並み所得区分については細分化した上で限度額を引き上げ一般区分については外来上限額を引き上げ一般区分については 1 年間 (8 月 ~ 翌 7 月 ) の外来の自己負担額の合計額に年間 14.4 万円の上限を設ける現行 (70 歳以上 ) 1 段目 (29 年 8 月 ~30 年 7 月 ) 2 段目 (30 年 8 月 ~) 区分外来 ( 個人 ) 限度額 ( 世帯 1) 区分外来 ( 個人 ) 限度額 ( 世帯 1) 区分外来 ( 個人 ) 限度額 ( 世帯 1) 現役並み ( 標準報酬 28 万円以上 ) 44,400 円 80,100 円 +1% <44,400 円 > 現役並み ( 標準報酬 28 万円以上 ) 57,600 円 80,100 円 +1% <44,400 円 > 標準報酬 83 万円以上標準報酬 53~79 万円 252,600 円 +1% <140,100 円 > 167,400 円 +1% <93,000 円 > 一般 ( 標準報酬 26 万円以下 ) 12,000 円 44,400 円住民税非課税 24,600 円 8,000 円住民税非課税 15,000 円 ( 所得が一定以下 ) 一般 ( 標準報酬 26 万円以下 ) 14,000 円 ( 年間 14.4 万円上限 ) 57,600 円 <44,400 円 > 住民税非課税 24,600 円 8,000 円住民税非課税 15,000 円 ( 所得が一定以下 ) 標準報酬 28~50 万円一般 ( 標準報酬 26 万円以下 ) 18,000 円 ( 年間 14.4 万円上限 ) 80,100 円 +1% <44,400 円 > 57,600 円 <44,400 円 > 住民税非課税 24,600 円 8,000 円住民税非課税 ( 所得が一定以下 ) 15,000 円 1 同じ世帯で同じ保険者に属する者 < > 内の金額は多数該当 ( 直近 12 か月のうち高額療養費に該当するのが 4 回目以上 ) の金額になります -3-

7 高額療養費限度額適用認定証 ~ 多数該当 ~ 同一世帯で直近 12 か月間に高額療養費が支給された月が 3 か月以上になった場合 4 か月目から多数該当となり自己負担限度額が軽減されます例 :70 歳未満適用区分エの場合 12 か月間 ,600 円 3 4 多数該当 (4 か月目から軽減 ) 44,400 円 0 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月限度額適用認定証を提示して自己負担限度額まで支払った場合も高額療養費の支給としてカウントできます -4-

高額療養費限度額適用認定証 ~ 多数該当のポイント ~ 加入者の保険制度 ( 保険者 ) が変わった場合や同じ保険でも被保険者が変わった場合は高額療養費の回数は引き続きません限度額適用認定証による多数該当をカウントされる場合はその点もご注意ください注意点 1 注意点 2 多数該当は同一保険者での療養に適用されます協会けんぽ宮城支部協会けんぽ山形支部協会けんぽ国民健康保険

8 高額療養費限度額適用認定証 ~ 多数該当のポイント ~ 加入者の保険制度 ( 保険者 ) が変わった場合や同じ保険でも被保険者が変わった場合は高額療養費の回数は引き続きません限度額適用認定証による多数該当をカウントされる場合はその点もご注意ください注意点 1 注意点 2 多数該当は同一保険者での療養に適用されます協会けんぽ宮城支部協会けんぽ山形支部協会けんぽ国民健康保険健康保険組合協会けんぽ共済組合協会けんぽ多数該当は同一被保険者で適用されます被保険者被保険者被扶養者被扶養者 ( 被保険者が同じ場合 ) 被扶養者被扶養者 ( 被保険者が異なる場合 ) 被保険者被扶養者被扶養者被保険者医療機関では確認できたところから多数該当の判断をお願いします多数該当の判断が違い少なく領収された場合は患者様にご連絡のうえ追加分の領収をお願いします -5-

高額療養費限度額適用認定証 ~ 限度額適用認定証をご活用ください ~ 70 歳未満 1 の方が入院や外来で受診するときまたは調剤薬局で薬をもらうときは限度額適用認定証と保険証を合わせて提示するとその月のお支払いが自己負担限度額までとなり原則として高額療養費の申請が不要となります 2 1 70 歳以上の方は高齢受給者証を保険証と合わせて提示します ( 低所得区分に該当する方を除く )

9 高額療養費限度額適用認定証 ~ 限度額適用認定証をご活用ください ~ 70 歳未満 1 の方が入院や外来で受診するときまたは調剤薬局で薬をもらうときは限度額適用認定証と保険証を合わせて提示するとその月のお支払いが自己負担限度額までとなり原則として高額療養費の申請が不要となります歳以上の方は高齢受給者証を保険証と合わせて提示します ( 低所得区分に該当する方を除く ) 2 世帯合算や多数該当となる場合は高額療養費の申請が必要となることがあります例 20 日間入院総医療費 1,000,000 円の場合負担割合 3 割所得区分ウ区分 : ウの自己負担限度額の計算方法 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% = 87,430 円限度額適用認定証 1 医療機関で自己負担額を支払う 1,000,000 3 割 = 300,000 円 2 高額療養費の申請 3 高額療養費の払い戻し 300,000-87,430 = 212,570 円診療月から 3~4 ヵ月後限度額適用認定証 1 限度額適用認定証の申請認定証の交付 2 医療機関への提示 3 医療機関へ自己負担限度額を支払う 87,430 円最終的に支払う負担額は同じでもいったん多額の負担が発生申請から約 1 週間で交付 -6-

高額療養費限度額適用認定証 ~ 限度額適用認定証交付までの流れ 1 申請 2 交付協会けんぽ加入者 3 提示支払申請書名添付書類注意事項限度額適用認定証のポイント全国健康保険協会健康保険限度額適用認定申請書健康保険限度額適用標準負担額減額認定申請書被保険者証のコピー被保険者が非課税であれば非課税証明書 ( 原本 ) ( 申請書に証明を受けている場合は不要 )

10 高額療養費限度額適用認定証 ~ 限度額適用認定証交付までの流れ 1 申請 2 交付協会けんぽ加入者 3 提示支払申請書名添付書類注意事項限度額適用認定証のポイント全国健康保険協会健康保険限度額適用認定申請書健康保険限度額適用標準負担額減額認定申請書被保険者証のコピー被保険者が非課税であれば非課税証明書 ( 原本 ) ( 申請書に証明を受けている場合は不要 ) 交付の対象となるのは 70 歳未満の方です (70~74 歳の方は高齢受給者証の提示で限度額が適用されます ) 郵送での手続きをお願いしております! 医療機関等必要かどうか? いつから発行してもらえるか? 交付までの日数は? 申請書の送付先は? 認定証の送付先は? 入院等で高額な窓口負担となると予想される方には早めのご案内をお願いします自己負担限度額については P3 をご参照ください発行年月日は申請した月の初日からとなります申請月より前に遡ることはできません有効期限は発行年月日より最長で 1 年間です申請 ( 原則郵送 ) から患者様のお手元に届くまでおよそ 1 週間です急を要する場合は本人より協会けんぽへ直接お問い合わせいただくようご案内願います ) 患者様が加入されている保険者を必ずご確認ください協会けんぽの保険証であること及び支部名をご確認ください認定証は原則ご自宅にお送りしますが入院等により自宅で認定証を受け取れない場合申請書の送付希望先を記入いただくことによりご自宅以外にお送りします入院先の医療機関等 -7-

限度額適用認定申請書限度額適用標準負担額減額認定申請書 ( 被保険者が非課税の場合 ) 高額療養費支給申請書返信用封筒限度額適用認定証は必ず保険証とセットでご確認ください

11 高額療養費限度額適用認定証 ~ 医療機関の皆様方へのお願い ~ 患者様の支払額の負担を軽減するためにも限度額適用認定申請書の窓口等への設置及び患者様へのご案内につきまして何卒ご理解とご協力をお願いします以下のものをお送りします別添の限度額適用認定申請書等送付依頼書に必要なものをご記入いただき FAX にて随時お申し付けください限度額適用認定申請書限度額適用標準負担額減額認定申請書 ( 被保険者が非課税の場合 ) 高額療養費支給申請書返信用封筒限度額適用認定証は必ず保険証とセットでご確認ください保険証の記号番号に変更があった場合有効期限前の認定証をお持ちでも再度申請が必要となります特に長期入院の場合認定証の確認不足が見受けられます ( 有効期限が切れている保険証の記号番号が変更されているなど ) -8-

12 傷病手当金支給申請書療養担当者意見書欄の記入について

傷病手当金支給申請書 ~ 傷病手当金を受けるための条件 ~ 傷病手当金とは被保険者が業務外の事由による病気やケガの療養のために会社を休み報酬を受けられないときに申請することにより給付を受けられる加入者の生活を保障するための制度です傷病手当金を受けるための条件以下の条件すべてに該当したときに支給されます 1 病気やケガの療養のため働くことができないこと ( 労務不能 )

13 傷病手当金支給申請書 ~ 傷病手当金を受けるための条件 ~ 傷病手当金とは被保険者が業務外の事由による病気やケガの療養のために会社を休み報酬を受けられないときに申請することにより給付を受けられる加入者の生活を保障するための制度です傷病手当金を受けるための条件以下の条件すべてに該当したときに支給されます 1 病気やケガの療養のため働くことができないこと ( 労務不能 ) 業務外の理由による病気やケガのための休業で申請書に療養担当者 ( 医師等 ) の証明が必要です 2 連続する 3 日 ( 待期期間 ) を含み 4 日以上仕事を休んでいること不支給休み休み出勤休み休み連続する3 日間の休みがないため不支給支給可能休み公休休み休み待期期間完成ここから支給対象土日祝日の公休日も待期期間に算入支給可能休み休み休み出勤出勤休み待期期間完成ここから支給対象 3 給与 ( 報酬 ) の支払いがないまたはその支払額が傷病手当金より少ないこと生活保障のためのものであるため会社から給料が支払われている間は傷病手当金は支給されません給与が一部支給されている場合は傷病手当金支給額が調整 ( 報酬の一部が支払われた場合など支払を受けた報酬の日額が傷病手当金の日額より少ないときはその差額を傷病手当金として支給 ) されます休職期間中の本人負担分の社会保険料を会社が負担している場合などは調整 ( 減額 ) されます -9-

傷病手当金支給申請書 ~ 傷病手当金の支給額支給期間 ~ 休業 1 日につき標準報酬日額の 3 分の 2 に相当する額が休業の 4 日目から支給されます支給期間は支給を開始した日から 1 年 6 か月の期間です 1 日あたりの金額 : 支給開始日以前の継続した 12 ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額 ( ) 30 日 (2/3) ( 支給開始日とは

14 傷病手当金支給申請書 ~ 傷病手当金の支給額支給期間 ~ 休業 1 日につき標準報酬日額の 3 分の 2 に相当する額が休業の 4 日目から支給されます支給期間は支給を開始した日から 1 年 6 か月の期間です 1 日あたりの金額 : 支給開始日以前の継続した 12 ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額 ( ) 30 日 (2/3) ( 支給開始日とは一番最初に給付が支給された日のことです ) 支給開始日以前の期間が 12 ヶ月に満たない場合 1 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額 228 万円 ( 当該年度の前年度 9 月 30 日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額 ) 12 を比べて少ない方の額を使用して計算します傷病手当金と同じ疾病等で厚生年金保険の障害厚生年金か障害手当金が受けられる場合や退職後に老齢厚生年金などが受けられる場合は傷病手当金支給額との調整を行います傷病手当金の申請期間中に出産手当金の支給を受けている期間がある場合はその期間について傷病手当金は支給されません支給を開始した日から以降途中に出勤した日があっても支給を開始した日から起算して 1 年 6 か月の期間となります

15 傷病手当金支給申請書 ~ 参考宮城支部支給件数の疾病分類別構成割合 ~ 疾病分類 ( 大分類 ) 男性女性男女計感染症及び寄生虫症 0.9% 1.1% 1.0% 新生物 21.3% 20.0% 20.8% 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 0.2% 0.3% 0.2% 内分泌栄養及び代謝疾患 2.4% 1.7% 2.1% 精神及び行動の障害 20.8% 28.1% 23.7% 神経系の疾患 3.7% 4.6% 4.0% 眼及び付属器の疾患 1.4% 0.8% 1.2% 耳及び乳様突起の疾患 0.3% 0.4% 0.4% 循環器系の疾患 18.0% 4.9% 12.9% 呼吸器系の疾患 2.4% 2.2% 2.3% 消化器系の疾患 4.4% 2.7% 3.8% 筋骨格系及び結合組織の疾患 10.6% 10.7% 10.6% 腎尿路生殖器系の疾患 1.3% 2.4% 1.7% 妊娠分娩及び産じょく 0.0% 8.7% 3.4% 周産期に発生した病態 0.0% 0.1% 0.0% 先天奇形変形及び染色体異常 0.2% 0.3% 0.2% 症状徴候及び異常臨床所見異常検査所見で他に分類されないもの 0.4% 0.7% 0.6% 損傷中毒及びその他の外因の影響 6.5% 5.1% 5.9% その他 5.2% 5.1% 5.2% 合計 100.0% 100.0% 100.0% 男女計では精神および行動の障害が最も高く次いで新生物となっている男女別でみると男性は新生物女性は精神および行動の障害が高い平成 28 年度宮城支部傷病手当金支給データより集計 -11-

16 傷病手当金支給申請書 ~ 参考宮城支部年齢階級別傷病別の件数割合 ~ 100% 90% 80% 70% 感染症及び寄生虫症新生物血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害内分泌栄養及び代謝疾患精神及び行動の障害神経系の疾患眼及び付属器の疾患 60% 耳及び乳様突起の疾患循環器系の疾患 50% 呼吸器系の疾患消化器系の疾患 40% 30% 20% 10% 0% 10~19 歳 20~29 歳 30~39 歳 40~49 歳 50~59 歳 60~69 歳 70 歳以上筋骨格系及び結合組織の疾患腎尿路生殖器系の疾患妊娠分娩及び産じょく周産期に発生した病態先天奇形変形及び染色体異常症状徴候及び異常臨床所見異常検査所見で他に分類されないもの損傷中毒及びその他の外因の影響その他精神および行動の障害は 30 代以下における構成割合が高い新生物循環器系の疾患は 40 代以上における構成割合が高い平成 28 年度宮城支部傷病手当金支給データより集計 -12-

17 傷病手当金支給申請書 ~ 参考宮城支部傷病別の平均支給期間 ~ 疾病分類 ( 大分類 ) 傷病手当金支給期間の平均日数感染症及び寄生虫症 56 新生物 169 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 152 内分泌栄養及び代謝疾患 171 精神及び行動の障害 200 神経系の疾患 167 眼及び付属器の疾患 92 耳及び乳様突起の疾患 55 循環器系の疾患 187 呼吸器系の疾患 61 消化器系の疾患 91 筋骨格系及び結合組織の疾患 132 腎尿路生殖器系の疾患 95 妊娠分娩及び産じょく 48 周産期に発生した病態 52 先天奇形変形及び染色体異常 116 症状徴候及び異常臨床所見異常検査所見で他に分類されないもの 77 損傷中毒及びその他の外因の影響 89 平均 156 精神および行動の障害の支給日数が最も多い平成 28 年度宮城支部傷病手当金支給データより集計 -13-

18 傷病手当金支給申請書療養担当者意見書欄の記入について ~ 骨折編 ~ 消しゴムで消えない筆記具でご記入ください楷書で分かりやすくご記入ください労務不能と認められた傷病名を記入 ( 複数 ) レセプト上の傷病名との整合性 10 健保太郎右鎖骨骨折右肋骨を骨折 5/20 受診鎖骨バンドで固定固定するまで安静とした固定後はリハビリ施行症状及び経過より 7 月上旬より復職予定自宅畑で農作業中肩部を強打医療機関で確認した内容を記入重要医師が医学的根拠に基づき労務不能と判断した期間を記入原則初診日以降骨折した部位が固定するまで安静が必要職種もドライバーということで復職するには一定期間のリハビリを必要とするため上記期間について労務不能とした意見記入日 ( この日以前の労務不能と認めた期間が有効 ) 設定期間中における症状労務不能と認められた所見などを詳しく記入審査の際電話や書面による照会を行う場合がございます仙台市青葉区町 - - 病院整形外科協会三郎協会医師印による証明 ( 医療機関印による証明ではないこと ) また訂正印が必要な場合は医師印を訂正印として使用名称医師氏名押印がもれているケースが見受けられます -14-

傷病手当金支給申請書療養担当者意見書欄の記入について ~ 精神疾患編 ~ 健保太郎うつ病 29 5 10 認定期間中の症状及び経過について詳しく記入 2 回目以降の申請書で初回と同じ記載内容による意見が見受けられますが労務不能と認めた期間における症状治療内容労務不能となる医学的な所見などを記入してください 29 5 頃 29 5 10 29 6 30 52

19 傷病手当金支給申請書療養担当者意見書欄の記入について ~ 精神疾患編 ~ 健保太郎うつ病認定期間中の症状及び経過について詳しく記入 2 回目以降の申請書で初回と同じ記載内容による意見が見受けられますが労務不能と認めた期間における症状治療内容労務不能となる医学的な所見などを記入してください 29 5 頃家庭環境と仕事などへの不安から平成 29 年 5 月初旬より倦怠感不安感意欲低下などの抑うつ気分が出現し仕事にもミスが出るようになった 5/9 より出社不可となり 5 月 10 日当院受診上記診断により薬物療法カウンセリングを開始した復職への気持ちがある反面他人の目が気になり仕事のことを考えると気分が落ち込み不安が強くなることから上記期間の就労は困難であったと判断した仙台市青葉区町 - - 病院精神科協会三郎協会審査において照会を行う場合がありますので患者さまへ渡す前にあらかじめコピーをとり一定期間保管されておくことをおすすめします -15-

20 傷病手当金支給申請書 ~ 傷病手当金意見書交付時のポイント ~ 療養担当者が意見を記入するところの記載内容は傷病手当金を支給するうえで大変重要です患者様への給付金の支払いがスムーズになるようご協力をお願いします 1 医学的根拠に基づいた労務不能の証明 ( 患者様の業務内容から判断 ) 患者様の求めた期間を証明するのではなく医師として医学的根拠に基づき判断した期間を証明していただきますようお願いします 2 労務不能と認めた期間は意見書記入日以前の期間傷病手当金は労務不能であった ( 過去 ) と認められた期間について支給決定されますそのため未到来の期間については見込みにしかならないため労務不能と認めた期間は意見書記入日より以前の期間を証明していただきますようお願いします 3 労務不能と認めた傷病名のみ記入症状が軽い既往症の傷病名が記入されているケースが見受けられます労務不能と認めた傷病名のみ記入をお願いします 4 できる限り詳細に記入 ( その 1) 複数回にわたる傷病手当金の請求で労務不能と認めた意見欄に毎回同じ内容を記入されているケースが見受けられます労務不能と認めた期間ごとの医師による具体的な内容の記入をお願いします 5 できる限り詳細に記入 ( その 2) 労務不能と認めた期間が長期の場合労務不能と認めた意見欄には初期の症状のみではなく労務不能と認めた期間に応じた内容の記入をお願いします 6 できる限り詳細に記入 ( その 3) 労務不能と認めた傷病名が複数ある場合労務不能と認めた意見欄にはそれぞれの傷病名にかかる内容及び因果関係の記入をお願いします 7 訂正する場合は必ず医師の訂正印医師が意見を記入するところは最も重要な欄です医師以外が加筆や訂正していないことが分かるようにするために訂正箇所には必ず医師の訂正印をお願いしますその際医師の氏名の横に押印した印と同じ印で押印していただきますようお願いします 8 傷病手当金意見書交付料は保険診療で請求 (100 点 ) 退職した場合は意見交付時に加入している保険へ請求可能 ( 国民健康保険でも可能 ) 被保険者が亡くなられた場合は遺族の方 ( 相続人 ) の意見交付時に加入している保険へ請求可能 ( レセプト摘要欄に相続と記入してください ) -16-

21 傷病手当金支給申請書 ~ 患者様へ渡す前のチェックポイント!~ 記載もれがないかチェック患者氏名傷病名初診日診療実日数 ( 診療日がなどで記されているか日数に整合性があるか ) 労務不能と認めた期間医学的根拠に基づいた労務不能の証明 ( 患者様の業務内容から判断 ) 患者様の求めた期間を証明するのではなく医師として医学的根拠に基づき判断した期間を証明していただきますようお願いします労務不能と認めた期間は初診日労務不能と認めた期間意見記入日となっているかチェック入院期間がある場合は入院期間 ( 診療日がなどで記されているか日数に整合性があるか ) 手術年月日 ( 施行している場合 ) 退院年月日 ( 退院している場合 ) の記載もれがないかチェック -17-

22 適正なレセプト請求について

レセプトの流れ加入者は事業所を通じて保険料を納付 ( 任意継続被保険者は協会けんぽへ直接納付 ) 受診

資格喪失後受診者に関しての照会 ( 協会が保険証を回収する前の受診について照会します ) 約受 3

支払基金が設定しています社会保険診療報酬支払基金協会けんぽ以外の保険者 ( 共済組合健保組合 ) も請求

23 レセプトの流れ加入者は事業所を通じて保険料を納付 ( 任意継続被保険者は協会けんぽへ直接納付 ) 受診外傷性傷病の場合は負傷原因照会受診者が国民健康保険加入者の場合は国民健康保険連合会へ請求資格喪失後受診者に関しての照会 ( 協会が保険証を回収する前の受診について照会します ) 約受 3 診ヶ月月の末頃送付翌月 10 日までに請求翌々月 21 日までに支払請求支払のスケジュールは支払基金が設定しています社会保険診療報酬支払基金協会けんぽ以外の保険者 ( 共済組合健保組合 ) も請求支払を行っていますレセプト電子データ紙レセプト全国健康保険協会協会けんぽでのレセプト点検は診療月より 3 か月後から各都道府県支部で開始しています -18-

24 保険証の確認について 1 加入者が受診される際健康保険証を提示し確認を行っていただいていると思います健康保険証はその都度確認されているでしょうか? ( 保険医療機関及び保険医療養担当規則第三条 ) 受給資格の確認保険医療機関は患者から療養の給付を受けることを求められた場合にはその者の提出する被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確かめなければならないただし緊急やむを得ない事由によって被保険者証を提出することができない患者であって療養の給付を受ける資格が明らかなものについてはこの限りでないこの規則により受診の都度保険証の確認が必要となります適正な健康保険事業の運営のためにも受診毎の保険証の確認にご協力をお願いいたします -19-

25 保険証の確認について 2 保険証の提示がない場合は? 原則は加入者の医療費は全額 (10 割 ) 負担していただくこととなります受診時点で協会けんぽの保険資格がある方であれば全額負担した場合は療養費支給申請書を提出しお支払いいただいた医療費のうち法定給付 (7 割 ~9 割 ) 分を申請者へお返しすることになります申請書は協会けんぽホームページから印刷することができます保険証は現物の確認を事業所による資格証明書は無効です事業所が証明者である資格証明書に基づいたレセプト請求はできません日本年金機構が証明している健康保険被保険者資格証明書 ( ) のみ有効です ( ) 手続き方法等詳細は日本年金機構のホームページで確認できます協会けんぽからのお願い協会けんぽでは資格がなくなった被保険者証の回収に努めていますが確実に回収できていないのが課題となっています保険証を確認する際保険証の変更はありませんか? 等加入者の資格継続の確認についてご配意願います -20-

26 保険証の確認について 3 保険証に記載されている項目でレセプト請求の間違いはありませんか? 宮城支部では年間約 28,000 件約 3 億円のレセプト返戻 ( 過誤調整 ) が発生しています記号番号保険者番号受診者氏名生年月日本人家族の誤り等本人家族協会けんぽの記号は必ず7 桁か8 桁の数字です家族の保険証は最上段の表記と被保険者氏名が表示されています保険者番号支部名を確認 (01から始まる8 桁の保険者番号が協会けんぽです ) 保険証と限度額認定証または高齢受給者証の記号番号は同一でしょうか? 高齢受給者証の持参を忘れて受診した場合の患者負担は原則 3 割負担です -21-

記号番号 C 保険者 B 1+2 の内容で 2 の記号番号で請求 Ⅱ 15 日 16 日

家族の保険証で変更があった場合 Ⅰ 15 日 16 日 1 親の保険証 Aの扶養者 B 2

をそれぞれの内容でそれぞれ請求 Ⅱ 15 日 16 日 1 配偶者の保険証 Aの扶養者

の内容で請求配偶者の資格がア -Ⅱ の場合はそれぞれの記号番号で請求上記ア -Ⅰ イ

27 保険証の確認について 4 月の途中で資格に変更があった場合ア. 被保険者の保険証が変更された場合 Ⅰ 15 日 16 日 1 記号番号 A 保険者 B 2 記号番号 C 保険者 B 1+2 の内容で 2 の記号番号で請求 Ⅱ 15 日 16 日 1 記号番号 A 保険者 B 2 記号番号 C 保険者 D イ. 家族の保険証で変更があった場合 Ⅰ 15 日 16 日 1 親の保険証 Aの扶養者 B 2 配偶者の保険証 Cの扶養者 B 1 と 2 をそれぞれの内容でそれぞれ請求 1 と 2 をそれぞれの内容でそれぞれ請求 Ⅱ 15 日 16 日 1 配偶者の保険証 Aの扶養者 B 2 配偶者の保険証 Cの扶養者 B 配偶者の資格がア -Ⅰ の場合は 1+2 の内容で請求配偶者の資格がア -Ⅱ の場合はそれぞれの記号番号で請求上記ア -Ⅰ イ -Ⅱ の事例がありましたらレセプトの摘要欄等に変更履歴の記載にご協力願います必要事項は変更前の記号番号保険者番号資格切替日です -22-

保険証の確認について 4( 実例 ) 1-Ⅰ( 被保険者資格が月の途中で変更 ) A 月記号番号 11111111-1 保険者 01160019 被保険者協会太郎 300 点 A 月記号番号 22222222-2 保険者 01160019 被保険者協会太郎

500 点 A 月記号番号 22222222-2 保険者 01160019 家族協会花子被保険者協会太郎 600 点 A 月記号番号 22222222-2 保険者 01160019 家族協会花子被保険者協会太郎 1,100 点ポイントは

保険者番号と被保険者氏名が同一であるので後資格の記号番号でまとめて 1 枚のレセプトで請求 ( 摘要欄に前資格内容の記載 ) ただし限度額認定証の負担割合 ( 特記区分 ) が月内で異なっている場合はレセプトを資格期間どおりに 2

28 保険証の確認について 4( 実例 ) 1-Ⅰ( 被保険者資格が月の途中で変更 ) A 月記号番号保険者被保険者協会太郎 300 点 A 月記号番号保険者被保険者協会太郎 400 点 A 月記号番号保険者被保険者協会太郎 700 点 2-Ⅱ( 被保険者資格が月の途中で変更家族の場合 ) A 月記号番号保険者家族協会花子被保険者協会太郎 500 点 A 月記号番号保険者家族協会花子被保険者協会太郎 600 点 A 月記号番号保険者家族協会花子被保険者協会太郎 1,100 点ポイントは被保険者氏名と保険者番号が同一か? 保険者番号と被保険者氏名が同一であるので後資格の記号番号でまとめて 1 枚のレセプトで請求 ( 摘要欄に前資格内容の記載 ) ただし限度額認定証の負担割合 ( 特記区分 ) が月内で異なっている場合はレセプトを資格期間どおりに 2 枚に分けて請求してください A 月記号番号保険者家族協会花子被保険者協会太郎 500 点 A 月記号番号保険者家族協会花子被保険者協会太郎 600 点 A 月記号番号保険者家族協会花子被保険者協会太郎 500 点 A 月記号番号保険者家族協会花子被保険者協会太郎 600 点被保険者氏名が同一人であるが保険者番号が違うのでそれぞれの保険者に請求する -23-

変更後の保険者へ請求先を変更するか受診者へ直接請求医療機関に対するレセプトの返戻は最短で受診月から 6 ヶ月後となります 5 月協会けんぽが資格記録を確認するまでお勤めしていた会社 5

29 資格喪失 ( 取消 ) 者にかかる医療機関照会について医療機関照会の対象となるケース資格喪失日以降に受診があり受診日時点において保険証の返却が行われていない場合照会をさせていただいております医療機関照会の流れ 11 月 2 月 11 月 1 日付で資格喪失した者が 11 月 20 日に医療機関を受診医療機関照会文書を発送返戻に同意する 3 月 3 月医療機関回答返戻に同意しない 5 月医療機関へレセプトを返戻協会けんぽが対象者へ返納金の通知請求変更後の保険者へ請求先を変更するか受診者へ直接請求医療機関に対するレセプトの返戻は最短で受診月から 6 ヶ月後となります 5 月協会けんぽが資格記録を確認するまでお勤めしていた会社 5 日以内に保険証を添えて資格喪失の届け出をする管轄の年金事務所年金事務所 ( 事務センター ) が処理を行った翌営業日にデータを提供全国健康保険協会保険証の回収はお勤めしていた会社が回収することになっていますが退職後も保険証を返さず使用しているケースが見受けられます -24-

回答書の記入における注意点 29 仙台市区 090-0000-0000 29 宮城資格喪失 / 扶養解除年月の受診について記入願います ( 例 : 平成 29 年 4 月分 ) その月の資格喪失後の受診の有無についてしてください診療 ( 調剤 ) ありにされた場合は照会 1 の (2) に健康保険証を確認した日に印をつけてください診療 ( 調剤 ) なしにされた場合は照会

30 回答書の記入における注意点 29 仙台市区宮城資格喪失 / 扶養解除年月の受診について記入願います ( 例 : 平成 29 年 4 月分 ) その月の資格喪失後の受診の有無についてしてください診療 ( 調剤 ) ありにされた場合は照会 1 の (2) に健康保険証を確認した日に印をつけてください診療 ( 調剤 ) なしにされた場合は照会 1 の (2) の記入は不要です 29 月の途中の喪失の場合は喪失前と喪失後の点数を記入してください ( 入院時の食事療養費がある場合はあわせて記入してください ) ,010 ( ア ) 返戻同意 ( イ ) 返戻不同意のどちらかに必ず印をつけてください返戻不同意の場合は同意しない月の保険証の確認日を必ず記入してください ( 記入がない場合返戻されることがあります ) ゴム印で問題ありませんまた押印は不要です仙台市区病院返戻不同意の場合直接被保険者へ返還金の請求を行いますので対象者の住所電話番号は必ずご記入いただきますようお願いいたしますなお直接返還の場合患者様のご負担も大きいことから資格喪失後に加入した健康保険が判明している場合にはレセプト返戻に同意いただくようお願いします保険証の確認がない場合や指定する回答期限までに回答書の送付がない場合はレセプトを返戻いたしますまた照会対象者が複数いた場合対象者毎の照会文書が届くことになりますが回答の際はまとめて 1 通の返信用封筒で送付いただいてもかまいません他支部の照会分との混入にご注意ください -25-

オンライン資格確認業務について 1. 目的医療機関様において協会けんぽの健康保険加入者の資格を都度確認できるようにすることで資格喪失後受診の防止を図り適正な資格による保険診療を推進しますまた資格喪失後受診のレセプトを減少させることで医療機関様の事務の軽減を図ります 2.

31 オンライン資格確認業務について 1. 目的医療機関様において協会けんぽの健康保険加入者の資格を都度確認できるようにすることで資格喪失後受診の防止を図り適正な資格による保険診療を推進しますまた資格喪失後受診のレセプトを減少させることで医療機関様の事務の軽減を図ります 2. 実施方法医療機関様からインターネット回線を利用して保険証の記号番号生年月日保険者番号を入力することにより加入者の資格の有無を確認しますまた同時に診察券番号を入力することで次回より診察券番号のみで資格確認を行うことができるようになります 3. 主な機能資格確認の効率化を図るため複数名の加入者の資格をまとめて確認する機能複数名の加入者の診察券情報をまとめて登録できる機能を有しております 4. 活用事例受診の都度資格確認を行うほか予約受診患者の事前の資格確認に活用診療報酬請求前に資格の有無を一斉確認しレセプトの返戻防止に活用新規患者の方のみ資格を確認しレセプト返戻防止に活用等の活用も可能です 5. 費用無料 ( ただし外部 WEB に接続できる PC については医療機関様でご用意いただく必要がありますまたインターネット通信料も医療機関様でご負担いただくことになります ) 6. その他業務の実施に当たり協会けんぽと医療機関様との間でサービスの利用に関する覚書を締結させていただきます -26-

32 オンライン資格確認業務イメージインターネット上の専用ページを開きパソコンに USB キーを挿入します別途配布するユーザ ID とパスワードを入力し OK ボタンをクリックしてシステムにログインします保険証を確認し画面上で以下の項目を入力し検索ボタンをクリックします 1 記号 2 番号オンライン資格確認事業案内ポスター 3 生年月日 4 保険者番号 ( 頭 3~4 桁目 ) 同時に診察券番号を入力して検索ボタンをクリックすることで次回より診察券番号のみで資格確認を行うことができます画面下部に資格確認結果が表示されます ( 資格有り ) ( 喪失済み ) 喪失年月日 ( 解除年月日 ) が表示されます!( 資格無し ) 対象者の資格情報自体がシステムに登録されていない場合には ( 健康保険組合や国民健康保険加入者など )! が表示されます -27-

33 通勤災害業務上の受診傷病の原因が通勤災害や業務上で発生したものである場合健康保険は使用できません労働災害保険から給付補償を受けていただくことになります医療機関様へのお願い加入者が初診で受診する際には問診等を事前に行っていると思いますが聞き取りした結果通勤災害や業務上と思われる内容の場合その判断は労働基準監督署が判断することになります従いまして通勤災害や業務上と思われる傷病については健康保険を使用するのではなく管轄の労働基準監督署に相談確認して治療等を進めていただくようお願いします 1. 労災と決定するのは勤務先の会社や患者協会けんぽではありません 2. ケガの程度は関係ありません 3. パートアルバイトでも労災保険は該当します 4. 通勤災害や業務上の交通事故は相手がいるいないに関わらず健康保険は使用できません -28-

第三者の行為による負傷について受診の理由が通勤災害や業務上以外の自動車事故けんか等の第三者が関わる行為により発生した負傷

を提出できない場合は電話で保険証の管轄の協会けんぽ支部まで連絡することをご説明願いますなお第三者等の行為による傷病届は

ひき逃げで相手が不明な事故自転車同士の事故などその他の事故犬猫等の咬傷裂傷 ( 飼い犬飼い猫等 ) けんかによる負傷ゴルフ事故海難事故

実例 C さんが A さんの運転する車に乗っていたところ B さんの運転する車と衝突事故を起こし A さん C

34 第三者の行為による負傷について受診の理由が通勤災害や業務上以外の自動車事故けんか等の第三者が関わる行為により発生した負傷疾病であることが判明した場合健康保険による給付を受けるためには協会けんぽに第三者等の行為による傷病届の提出が必要となることとすぐに届を提出できない場合は電話で保険証の管轄の協会けんぽ支部まで連絡することをご説明願いますなお第三者等の行為による傷病届は協会けんぽホームページから印刷することができます交通事故車両同士の事故車両に同乗していた方の負傷した事故歩行者と車両 ( 自転車等を含む ) の事故ひき逃げで相手が不明な事故自転車同士の事故などその他の事故犬猫等の咬傷裂傷 ( 飼い犬飼い猫等 ) けんかによる負傷ゴルフ事故海難事故列車事故など B A C 協会けんぽ加入者! 実例 C さんが A さんの運転する車に乗っていたところ B さんの運転する車と衝突事故を起こし A さん C さん共に負傷し治療目的で健康保険を使って医療機関に受診しようとしていますこのような事故の場合は第三者等の行為等による傷病届が 2 セット必要となります 1 被害者を A 加害者を B とする届のセット 2 被害者を C 加害者を B とする届のセットまた A さんが単独事故で C さんを怪我させた場合は被害者を C 加害者を A とする届のセットのセットが必要となります -29-

第三者等の行為による傷病届に基づく保険給付の調整第三者の行為により負傷や疾病が発生したとき

加害者が支払うべきものを健康保険が負担したことになります第三者等の行為による傷病届

割の自己負担額を請求加害者 ( 損害保険会社 ) 3 割の自己負担額を支払い 1 保険証使用支

35 第三者等の行為による傷病届に基づく保険給付の調整第三者の行為により負傷や疾病が発生したとき被害者は加害者に損害賠償を請求できますが被害者がその負傷や疾病について健康保険の給付を受けた場合は加害者が支払うべきものを健康保険が負担したことになります第三者等の行為による傷病届を提出することによって協会けんぽは被害者の持っている損害賠償請求権を協会けんぽに移し ( 健康保険法第 57 条損害賠償請求権の代位取得 ) 保険給付に要した費用を加害者または損害保険会社に請求することとなります被害者 3 割の自己負担額を請求加害者 ( 損害保険会社 ) 3 割の自己負担額を支払い 1 保険証使用支 3 払割いの自己負担の診療行為を 6 支医払療い費の 7 割を 5 請医求療費の 7 割求償 37 割の医療費を請求 47 割の医療費を支払い各医療機関全国健康保険協会 -30-

36 第三者行為にかかるレセプト請求のお願い交通事故等第三者の行為によって診療を受けた方のレセプトは特記事項に 10 第三を必ず入れてください 2 治療が終了した傷病については転帰欄に中止等の経過を入れてください 3 交通事故等にかかる点数の記載にご協力をお願いします協会けんぽが事故の相手方に治療費を請求する際は交通事故等分のみ請求することになりますそのため交通事故等分の点数金額を把握調査する必要がありますのでご協力をお願いします -31-

37 外傷手続き確認チャート -32-

38 お問い合わせ連絡先全国健康保険協会宮城支部仙台市青葉区国分町仙台パークビル 8F 代表電話保険料率広報について企画総務グループ生活習慣病予防健診保健指導について保健グループ健康保険の給付 ( 療養費柔道整復施術療養費 ) 限度額認定証の発行保険証の再発行について業務第一グループ健康保険の給付 ( 傷病手当金高額療養費出産手当金出産育児一時金埋葬料 ) 業務第二グループ診療報酬明細書 ( 照会 ) レセプト第三者行為についてレセプトグループ

39 労働災害通勤災害のお問い合わせ連絡先労働基準監督署宮城県内のみ仙台労働基準監督署仙台市宮城野区鉄砲町 1 仙台第 4 合同庁舎 ( 労災課 ) 石巻労働基準監督署石巻市泉町 ( 代表 ) 古川労働基準監督署大崎市古川駅南 ( 代表 ) 大河原労働基準監督署柴田郡大河原町字新東 ( 代表 ) 瀬峰労働基準監督署栗原市瀬峰下田 ( 代表 ) -34-

スライド 1

スライド 1 資料 1 全国健康保険協会千葉支部第 12 回健康保険委員研修会健康保険給付高額療養費について平成 27 年 2 月 26 日 ( 木 ) : 千葉市文化センター / 平成 27 年 3 月 3 日 ( 火 ) : 習志野商工会議所主な健康保険の給付 ( 現金給付 ) の種類療養費やむを得ない事情で保険医療機関で保険診療を受けることができず自費で受診したときなど特別な場合に支給