好きな花 好きな本 好きな映画 趣味 座右の銘 生まれについて ( 名前の由来や先祖について ) 幼少期の思い出は?

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1 愛する家族 友人 知人へのメッセージ を作成し てみませんか 人生は長いようで短いかもしれません もしものときのことを想定して そのときに家族や周囲の人たちが困らないように事前の準備は必要です もちろん そんな縁起でもないこと と思う方もいるかもしれませんが きちんと最期を迎えたときにどうするかを考えることで 今以上に生きている時間の大切さを再認識できるメリットもあるはずです まずは 今までの自分を振り返ってみましょう 私のプロフィール 名前 生年月日 年 月 日生まれ 血液型 型 出生地 好きな食べ物 好きな音楽 好きな色

2 好きな花 好きな本 好きな映画 趣味 座右の銘 生まれについて ( 名前の由来や先祖について ) 幼少期の思い出は?

3 小学校時代の思い出は? 中学校時代の思い出は? 高校時代の思い出は?

4 大学時代 青春時代の思い出は? 20 代の思い出は? 30 代の思い出は?

5 40 代の思い出は? 50 代の思い出は? 60 代の思い出は?

6 今までの人生で一番うれしかったことは? 今までの人生で一番悲しかったことは? 今までの人生で一番後悔していることは? 今までの人生で一番感激したことは? 今までの人生で一番感謝している人は? 今までの人生で一番尊敬している人は?

7 家族について 父親について父親の名前 生年月日年月日生まれ血液型 型どんな性格? 父親との思い出は? 母親について 母親の名前 生年月日 年 月 日生まれ 血液型 型 どんな性格? 母親との思い出は? 兄弟姉妹について兄弟姉妹の名前 生年月日年月日生まれ血液型 型どんな性格? 兄弟姉妹との思い出は?

8 兄弟姉妹の名前 生年月日年月日生まれ血液型 型どんな性格? 兄弟姉妹との思い出は? 配偶者( パートナー ) について配偶者 ( パートナー ) の名前 生年月日年月日生まれ血液型 型結婚記念日年月日思い出に残る旅行先 第一印象は? どんな性格? 一番好きなところは? 一番楽しかった思い出は?

9 子供について子供の名前 名前の由来は? 生年月日年月日生まれ血液型 型生まれたときの思い出は? どんな性格? 一番自慢できるところは? 子供の名前 名前の由来は? 生年月日年月日生まれ血液型 型生まれたときの思い出は? どんな性格? 一番自慢できるところは?

10 家族との一番印象に残っている思い出は? 現在の私について 仕事や趣味について 今一番 夢中になっていること やりがいは? 今一番 満足していることは? 今一番 楽しいことは?

11 今一番 気になっていることは? 過去を振り返って もっとチャレンジしておけばよかった と思うことは? 未来の私について これからチャレンジしてみたいことは? 取りたい資格は? これから増やしたい趣味は? これから行ってみたいところは? これから会ってみたい人は?

12 これから 10 年後に達成したい夢は? これから 5 年後に達成したい夢は? これから 3 年後に達成したい夢は? 来年には達成したい夢は? もし 宝くじが当たったら やってみたいことは? 死ぬまでに必ずやりたいことは? 死ぬまでにもう一度 会いたい人は?

13 あと 10 年しか生きられないとわかったら やっておきた いことは? あと何年ぐらい生きたいか? 心残りは? お葬式について宗教 宗派 葬儀で依頼したい寺院 教会 神社がある場合名称 所在地 連絡先 特定のものはないので 家族に任せる 特定のものはないので無宗教でしたい

14 お葬式をしてもらいたい場所 自宅 寺院 教会 神社 公共の施設 葬儀場 ホテルなど その他 お葬式のイメージ できるだけ盛大にしてほしい 恥ずかしくないような規模で一般的な葬式をしてほしい 親しい友人 知人 家族や親戚でささやかにしてほしい 家族のみでアットホームにしてほしい 演出などの希望 たくさんの花で華やかにしてほしい 写真やビデオを流してほしいどんな写真やビデオ? 好きな音楽をかけてほしい お葬式の会場に飾ってほしいものがある その他

15 遺影写真について お気に入りの写真がある具体的にいつのどんな写真? 今はないので これから撮影したい どんなイメージで? 特にないので家族に任せる 棺の中に入れてほしいもの 衣装について 伝統的な白装束 着たい服があるどんな服? 特に希望はないので 家族に任せる 棺のイメージ 豪華にしてほしい 一般的なものでいい エコロジーにこだわってほしい 何もこだわらないので質素でいい 家族に任せる

16 お葬式の費用について 保険や貯金などで用意してある 互助会や共済に加入している 特に準備はしていない その他 喪主について 喪主になってほしい人がいる 家族に任せる 弔辞について 弔辞を読んでもらいたい人がいる 家族に任せる 参列者へのおもてなしについて会食 ( 通夜振る舞い 精進落としなど ) 豪華に 一般的に 質素に 特別に出してもらいたいものがある

17 香典 返礼品について 香典返しは 豪華なものにしてほしい 希望するものがある 家族に任せる 一般的な返礼品でいい 質素でいい 香典はもらわないことを伝える 香典はもらっても 香典返しはしないことを伝える 参列していただいた方へのメッセージ 親類の連絡先 連絡をしてほしい友人 知人など 連絡をしてほしくない友人 知人など

18 お墓について亡くなったあとにお墓を守ってくれる人は? いる いない 基本的には永代供養でいい 特に希望はないので家族に任せる 自分のお墓について 持っている 霊園名 所在地 連絡先 お墓の位置 持っていない これから探す予定 まだ考えていない 自分の死んだあとで家族に任せる まったく考えていない 考えたくない

19 病気や老いについて ガンなどの命にかかわる病気になった場合には病名 余命を教えてほしいですか? いっさい知りたくない 病名 余命ともに正直に教えてほしい 病名のみ教えてほしい 老人性痴呆になった場合 介護はどうしてほしいですか? 自宅を中心に家族で介護をしてほしい 子供たちの暮らす家での介護を希望する 自宅での介護を希望するが 家族の負担を軽減するために 状況によっては施設での介護もやむを得ない 施設に入所して専門家による介護を希望する 小規模多機能居宅介護のようなデイケア デイサービス ( 通いや訪問介護 泊りなど ) が選べる施設の利用を希望する 家族の判断に任せる その他の希望がある場合

20 意識ははっきりしているが 介護が必要になった場合はどうしたいですか? 自宅を中心に家族で介護をしてほしい 子供たちの暮らす家での介護を希望する 自宅での介護を希望するが 家族の負担を軽減するために 状況によっては施設での介護もやむを得ない 施設に入所して専門家による介護を希望する 小規模多機能居宅介護のようなデイケア デイサービス ( 通いや訪問介護 泊りなど ) が選べる施設の利用を希望する 家族の判断に任せる その他の希望がある場合 選択をせまられたら 病気などにより 確実に死が訪れることがわかった時には どんな場所で死を迎えたいですか? 自宅で最期を迎えたい 病院でぎりぎりまで治療をしてほしい ホスピスなどの終末医療施設で迎えたい

21 病気やけがなどで死に向かっていく状態で 医学的に回復する見込みがなくなり 苦痛が激しくなった時 苦痛を和らげる治療が命を縮める可能性があった場合には どうしたいですか? できるだけ長く生きたいので 苦痛はあっても命を縮めるような治療はやめてほしい 命を縮める可能性があっても 苦痛は取り除いてほしい その他 今までに大病をしたことがありますか あるいつごろにどんな病気? 特にない 持病はありますか? あるいつごろからどんな持病? 特にない

22 命にかかわる重大な病気になった時や長期的な介護が必要となった時のために 費用を用意していますか 保険や預貯金などを準備している具体的に 準備していない これから考える 財産について 預貯金 不動産 株式 その他の資産 権利関係 生命保険 傷害保険 年金保険 共済など冠婚葬祭互助会などクレジットカード ショッピングカードなどその他 ( 借入金やローンなど )

23 遺言について ( 財産の分配や処分について ) 日付を記した遺言書がある 自筆遺言書 公正証書遺言書 秘密遺言書 遺言書はない 法定通りの相続でいい これから作成する 社会貢献に一部 を活用してほしい震災復興関連 教育機関 医療 福祉団体 自然保護団体 持続可能な社会創りをしている団体 国際協力団体 地域の町づくり団体具体的にあれば このノートに記入し終わったら もう一度読み返して 自分の気持ちを確認した上で 日付と署名をしましょ う 年月日

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