最新論文30選血液腫瘍・膠原病

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やすもりさわまつ
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1 最新論文 30 選血液腫瘍膠原病東京ベイ浦安市川医療センター江原淳

2 カナダ乳癌スクリーニング研究 25 年間フォローにおける乳癌の発生率と死亡率 BMJ 2014; 348:g366

3 わかっていることマンモグラフィー小さな乳癌を発見小さいと予後が良いマンモグラフィー + 乳房診察歳メリットあり歳確立していない明らかにしたいことマンモグラフィーは乳癌による死亡を減らす?

4 PICO 多施設 RCT 5 年間 9 万人を 25 年追跡生存解析 P 歳の女性 I マンモグラフィーあり C マンモグラフィーなし O 乳がんによる死亡

5 40-49 歳診察 + マンモなし歳診察 + マンモ診察のみ全員に初回診察 + 以降の自己触診を指導カナダの 15 の健診センター

6 結果マンモ群 n=44925 コントロール群 n=44910 乳癌 666(1.6%) 524(1.2%) サイズ転移陽性 204 (30.6%) 170 (32.4%) 106 個の乳癌 ( マンモ 424 人に 1 人 ) は一生顕在化せず Over-diagnosis と考えら乳がん死亡れた乳がん死亡

7 全死亡マンモなしマンモあり有意差なし

8 乳癌による死亡マンモなしマンモあり有意差なし

9 結論 1. マンモグラフィは乳癌による死亡率を減らさない 2. マンモグラフィは小さな癌を見つける 424 人に 1 人は Over-diagnosis

10 進行癌患者への輸液療法 J Clin Oncol 31:

11 わかっていることがん終末期ホスピスでは点滴なし病院では点滴されてる食事摂取低下脱水倦怠感せん妄輸液で症状がよくなるか? 不明明らかにしたいこと輸液で症状がよくなるかどうか

12 PICO 6 のホスピス RCT ITT 二重盲検 Concealed P I C 進行癌経口摂取不良倦怠感あり軽度中等度脱水余命 1 週間以上精神症状 ( 幻覚傾眠ミオクローヌス )2 つ以上自宅皮下輸液 Ns1000ml/ 日自宅皮下輸液 Ns100ml/ 日 14 つの脱水症状 ( 倦怠感ミオクローヌス傾眠 O 幻覚 ) の改善 (0-40 点評価 ) 2 せん妄 QOL 生存期間の改善

13 *ESAS=Edmonton Symptom Assessment Scale 患者の特徴 Hydration n=63 Placebo n=66 年齢女性 PS PS 倦怠感 (ESAS*) 7 7 傾眠 ( ) 5 6 幻覚 ( ) ミオクローヌス ( ) 3 3 合計 ( ) 18 18

14 脱水症状の改善 (ESAS) Hydration placebo 倦怠感幻覚合計 ESAS=Edmonton Symptom Assessment Scale

15 せん妄 (RASS, MDAS, NuDESC) 輸液と Placebo で有意差なし QOL (FACIT-F) 輸液と Placebo で有意差はなし RASS=Richmond Agitation Sedation Scale MDAS=The Memorial Delirium assessment Scale NuDESC=the Nursing Delirium Screening Scale FACIT-F=Functional assessment chronic illness therapy-fatigue

16 生存期間生存期間中央値 17 日 Hydration 群 21 日 Placebo 群 15 日有意差なし

17 結論末期がん患者への Ns1L 輸液は脱水症状 QOL 生存期間いずれも改善しない

18 HER2 陽性転移性乳がん患者へのトラスツズマブエムタンシン vs トラツズマブ + ドセタキセル PhaseⅡ 比較試験 J Clin Oncol 2013;31:

19 わかっていること HER2 陽性乳がん : 予後不良標準治療トラスツズマブ+ドセタキセル副作用エムタンシン HER2 選択的殺細胞薬明らかにしたいことトラスツズマブエムタンシン (T-DM1) トラスツズマブ+ドセタキセル vs (HT)

20 PICO 多施設 RCT PhaseⅡ オープンラベル P HER2 陽性切除不能進行乳がん PS0 1 初回治療 I トラスツズマブエムタンシン C トラスツズマブ + ドセタキセル O 1 無増悪生存期間と副作用 2 全生存期間奏効率奏功期間など

21 患者の特徴 T-DM1 n=70 HT n=67 年齢白人 83% 78% PS 0 64% 66% PS 1 36% 34% StageⅠ-Ⅲ 68% 58% Stage Ⅳ 29% 34% 以前に投与された化学療法の種類 3 3

22 無増悪生存期間トラスツズマブエムタンシン群 14 ヶ月トラスツズマブ + ドセタキセル群 9 ヶ月月全生存期間には差はつかず

23 有害事象トラスツズマブエムタンシン群 87.5 トラスツズマブ + ドセタキセル群 70 % 好中球減少 >Grade3 脱毛下痢頭痛

24 QOL FACT-B TOI= Functional Assessment of Cancer Therapy- Breast Trial Outcome Index トラスツズマブエムタンシン群トラスツズマブ + ドセタキセル群 1 サイクル 3 週間

25 結論トラスツズマブエムタンシン vs トラスツズマブ + ドセタキセル無増悪生存期間安全性

26 メソトレキセート治療不応の活動性関節リウマチの治療 N Engl J Med 2013;369:

27 わかっていること MTX 不応の RA 生物製剤 or DMARDs 追加生物製剤はコストが高い明らかにしたいこと MTX 不応例生物製剤追加 vs DMARDs 追加

28 PICO 多施設 RCT 二重盲検非劣性 P MTX でコントロールの得られない RA 患者 I C O スルファサラジン + ヒドロキシクロロキンの追加エタネルセプトの追加 1 48 週後のDAS28の変化 2 X 線 (msharp) DAS28 低活動の比率 ACR20~70 CDAI HAQ

29 患者の特徴 Triple Tx n=178 Etanercept-MTX n=175 年齢女性 RF 陽性 DAS CDAI MTX dose 経口ステロイド 84 87

30 DAS28 の推移両群差は 0.17±0.15 非劣勢週

31 DAS28 の推移 24 週での Switch は 27%vs 26.7% Switch 後の両群差は 0.01±0.16 非劣勢週

32 その他結果 48 週後 DAS28 ACR20-70 の変化は両群で同等 X 線評価 : 有意差なし機能評価 HAQ: 両群で有意差なし

33 有害事象 Triple Therapy 群 37.5 % Etanercept+MTX 群消化器症状皮膚症状重篤な感染重篤な事象すべて

34 結論関節リウマチ MTX でコントロール不良 Triple Tx(MTX+ スルファサラジン + ヒドロキシクロロキン ) vs エタネルセプト +MTX 非劣勢

35 ANCA 関連血管炎新たな寛解導入レジメンの有効性 N Engl J Med 2013;369:

36 わかっていることこの 40 年プレドニゾロン + シクロホスファミドが ANCA 関連血管炎の標準治療であった近年リツキサンが血管炎の寛解導入に有用との報告が相次いでいる明らかにしたいことリツキサンの従来治療と比べた有効性と安全性

37 PICO 多施設 RCT 二重盲検非劣性 P I C 重症の ANCA 関連血管炎全例にステロイド治療リツキサン 375mg/m2 once a week 4week シクロホスファミドアザチオプリン 2mg/kg 2mg/kg 6 ヶ月での寛解率 O 12,18 ヶ月での寛解維持率有害事象

38 完全寛解 (%) 70 リツキサン群免疫抑制剤群 % 非劣勢の定義をみたすが有意差はなしヶ月 12 ヶ月 18 ヶ月

39 完全寛解 : 再発例のみ (%) 87.5 リツキサン群免疫抑制剤群 % 有意差ありヶ月 12 ヶ月 18 ヶ月

40 寛解から再発までの期間有意差なし

41 18 ヶ月の有害事象 (%) 30 リツキサン群免疫抑制剤群 % 有意差あり白血球減少感染肺炎死亡

42 結論重症 ANCA 関連血管炎に対してリツキサンは寛解導入寛解維持両者とも従来の免疫抑制剤に対し非劣勢であった

43 ACP 最新論文 30 選腫瘍内科膠原病内科編コメントコメンテーター : 平岡栄治東京ベイ浦安市川医療センター eijih@jadecom.jp

44 腫瘍内科進行乳がんの全身治療トラスツマブエムタンシン

45 進行乳がんの全身治療総論 PR, ER status HER2 治療 + - Rapidly progressive, 内臓への転移上記なし化学療法その後ホルモン療法ホルモン療法 + + HER2-targeted 治療 + 化学療法 +/- ホルモン療法 - - 一般的に Aggressive Combination vs. sequential type

46 トラスツマブペルスツマブラパチニブ HER2 HER3 ダイマー化チロシンキナーゼが活性化

47 トラスツマブエムタンシン HER2

48 HER2 陽性進行乳がんの全身治療ガイドライン米国臨床腫瘍学会 2014 年 J Clin Oncol 2014: May 5 1 st line トラスツマブ+ペルツズマブ +タキサン 2 nd line トラスツマブエムタンシン (T-DM1) 3d line ラパチニブ + カペシタビン

49 腫瘍癌末期 : 点滴は利益があるか?

50 患者家族医師看護師の苦悩最低限の水分を入れないといけないのではないか? 点滴をすれば苦痛が取れるのではないか? 口渇が取れるのではないか? 倦怠感が取れるのではないか? 寿命が延びるのではないか? 現代では病院で死ぬときには点滴採血 CT 心電図モニター酸素モニター尿道バルーンは常に必要か?

51 Parenteral Hydration in patients with Advanced Cancer 倦怠感嘔気食欲元気度せん妄 QOL 寿命点滴 vs プラセボ差がない Journal of Clinical Oncology 2013; 31: 1:

52 腫瘍内科マンモグラムによる乳癌スクリーニング

53 creening for breast cancer with mammography Cochrane Database Syst Rev. 2013; Jun MMG あり MMG なし 0

54 利益乳癌で死亡する人が少なくなる可能性害偽陽性不安神経症偽陽性不要な生検手術など JAMA Intern Med 2014; 174(3):

55 40 歳 1000 人 10 年間マンモグラム乳癌死亡偽警告必要のない生検必要のない手術人減少人人 11 人化学療法放射線 JAMA Intern Med 2014; 174(3):

56 50 歳 1000 人 10 年間マンモグラム乳癌死亡偽警告必要のない生検必要のない手術人減少人人 3-14 人化学療法放射線 JAMA Intern Med 2014; 174(3):

スイス医学会の提言 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 イメージ現実 881 801 956 956

57 スイス医学会の提言イメージ現実イメージ現実 Screeningあり Screeningなしイメージ現実生存数乳癌死亡数その他の死亡数

58 スイス医学会の提言マンモグラムによるスクリーニング新たに導入しないように勧告今行っているプログラムも期限を設けるマンモグラムのいい点悪い点を正直に説明する必要がある!

59 マンモグラムに関する勧告頻度歳以上日本乳癌学会 Yes Yes 50 歳以上となっている US preventive 2 年個別化 Yes Yes, to age 75 services Task Force2009 カナダ予防 2-3 しないこ Yes Yes, to age 年とを勧める個別化米国内科学会年個別化 Yes yes

60 膠原病 RAの治療慢性関節リウマチの治療ガイドライン Update European League against Rheumatism (EULAR) 勧告 Ann Rheum Dis 2014; 73:

61 DMARD をなるべく早く開始! Disease modifying antirheumatic drugs Synthetic chemical compound メトトレキセートスルファサラジンレフルノミド Targeted synthetic DMARD Biological トファシチニブ (JAK 阻害剤 ) TNFalpha 阻害剤 Etanercept, infliximab

62 治療 MTX 禁忌なし MTX 単剤 MTX+スルファサラジン+ヒドロキシクロロキン MTX 禁忌ありレフルノミドまたはスルファサラジンまたは 2つとも +/- 短期間ステロイド +/- 6 か月で目標に

63 Phase2 予後不良因子 + RF, CCP 抗体が高値非常に活動性が高い早期関節障害生物学的製剤を加える! TNF a 阻害剤などレフルノミド予後不良因子 - スルファサラジン MTX 組み合わせ 6 か月で目標に

64 Remission: ACR/EULAR Boolean-based definition 以下のすべて圧痛のある関節 <1 腫脹のある関節 <1 CRP<1mg/dL Patient Global Assessment<1(scale 0-10) Index-based definition Simlified Disease Activity Index Score<3.3 Ann Rheum Dis 2011; 70:

65 6 か月以内に寛解または Low disease activity Clinical Disease Activity Index<10 DAS28<3.2 Simplified Disease Activity Index<11 Ann Rheum Dis 2011; 70:

66 最初から単剤 vs2-3 剤 vs 生物学的製剤? 寛解率差がない効果を確かめながらステップアップでもよい Ann Rheum Dis 2011; 70:

67 腫瘍 1. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of Canadian national Breast Screening Study BMJ 2014; 348:366 乳癌検診は乳癌での死亡を減らさない 2.Parenteral hydration in patients with advanced cancer J Clin Oncol 31: 末期がん患者への Ns1L 輸液は脱水症状 QOL 生存期間いずれも改善しない 3.Phase II Randomised study of Trastuzumab emtansine vs. Trastuzumab plus docetaxel in patients with HER-2 positive metastatic breast cancer. J Clin On col 2013;31: トラスツズマブ - エムタンシンは無増悪生存期間を延長し副作用は従来の治療より少なかった膠原病 4. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. NEJM 201 3; 369: Triple Tx(MTX+ スルファサラジン + ヒドロキシクロロキン ) はエタネルセプト +MTX に非劣性 5. Efficacy of Remission-Induction Regimens for ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2013;369: 重症 ANCA 関連血管炎に対してリツキサンは寛解導入寛解維持両者とも従来の免疫抑制剤に対し非劣勢

ACR RA 治療ガイドラインの主な追加変更点 1) 予後不良因子の有無が除外された 2) 疾患活動性が 3 分割から 2 分割へ変更された 3) 初期治療が DMARD 単独療法に統一された 4) 生物学的製剤として TNF Non-TNF が併記された 5) TOF が追加され

ACR RA 治療ガイドラインの主な追加変更点 1) 予後不良因子の有無が除外された 2) 疾患活動性が 3 分割から 2 分割へ変更された 3) 初期治療が DMARD 単独療法に統一された 4) 生物学的製剤として TNF Non-TNF が併記された 5) TOF が追加され 2015 年 ACR RA 治療ガイドラインの詳細国立病院機構九州医療センターリウマチ膠原病センター宮原寿明 (2016 年第 17 回博多リウマチセミナー ) 近年 bdmard( 生物学的製剤 ) を中心とする新しい治療薬の導入により関節リウマチ (RA) 診療方針も大きく変わってきたこの大きく変化した薬物療法に対応するための RA 診療ガイドライン / リコメンデーションとしてこれまで

最新論文30選 血液腫瘍・膠原病

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