入札参加資格審査申請書 物品 役務 小規模工事等 平成 年度において 真庭市で行われる物品 役務 小規模工事等に係る指名競争 入札 ( 見積を含む ) に参加したいので 関係書類を添えて申請します なお この申請書及びその添付書類については 事実と相違しないことを誓約します 平成年月日

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1 申請者チェック欄 提出書類は必ず A4 縦型フラットファイル ( 黄色 ) に編冊し 商号又は名称を記入して提出してください 書類番号 提出書類 提出書類リスト ( 物品 役務 小規模工事等 ) 提出書類リスト ( 物品 役務 小規模工事等 ) 摘要 1 本紙 可 写し 事業者区分 必要 該当の場合必要 法人 個人 チェック欄 市記入欄 指摘事項 2 入札参加資格審査申請書 ( 物品 役務 小規模工事等 ) 真庭市様式 ( 印が必ず必要 ) 不可 3 営業品目一覧表 ( 役務 物品等 ) 真庭市様式可 4 小規模工事申請業種一覧 真庭市様式 小規模工事申請者のみ提出 小規模工事申請は 市内業者で建設工事の申請をしていない方のみ対象になります 可 5 役務 小規模工事経歴書 真庭市様式又はそれに準じた任意の様式 役務と小規模工事申請者のみ提出 可 営業許可証等調書及び許可等の写し 営業所一覧表 委任状 真庭市様式又はそれに準じた任意の様式営業する上で必要な許可 認可 登録等の写し 資格を証する書面は 実際に契約先となる事業所の該当職員のみ提出してください 入札 契約の締結等を代理人へ年間委任する場合に必要 真庭市様式又はそれに準じた任意の様式 可 可 入札 契約の締結等を代理人へ年間委任する 場合に必要 真庭市様式又はそれに準じた任不可 意の様式 9 使用印鑑届真庭市様式又はそれに準じた任意の様式不可 10 登記事項証明書 商業登記の現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 提出日より 3 カ月以内のもの 可 11 身分証明書 本籍地の市町村で発行 提出日より 3 カ月以内のもの 可 12 県税納税証明書 納 税 証 明 13 書 市税完納 ( 納税 ) 証明書 県内業者 所轄の県民局で発行県外業者 所轄の都道府県税発行場所 ( 委任先がある場合委任先の証明書 ) 提出日より 3 カ月以内のもの 市内業者 市役所各支局で発行市外業者 所轄の市町村税発行場所 ( 委任先がある場合は 委任先の証明書 ) 提出日より 3 カ月以内のもの 可 可 14 財務諸表 ( 申請直前の 1 年度分 ) 貸借対照表及び損益計算書 ( 決算書 ) 個人業者の場合は 平成 29 年分所得税申告書 ( 収支内訳書含む ) 可 15 暴力団排除条例に係る誓約書真庭市様式不可 16 受付票 ( ファイルに綴じ込まず提出してください ) 受付票の返信が必要な業者のみ ( 返信用封筒を必ず同封 ) 可 入力

2 入札参加資格審査申請書 物品 役務 小規模工事等 平成 年度において 真庭市で行われる物品 役務 小規模工事等に係る指名競争 入札 ( 見積を含む ) に参加したいので 関係書類を添えて申請します なお この申請書及びその添付書類については 事実と相違しないことを誓約します 平成年月日 真庭市長太田昇様 - 住所又は所在地 ( フリガナ ) 商号又は名称 代表者職氏名 印 電話番号 F A X 番号 資本金 年営業年数 ( 創業年 ) 総職員数 委任先 ( 契約先 ) 営業所 住所又は所在地 ( フリガナ ) 営業所名 代表者職氏名 -

3 営業品目一覧表 ( 役務 ) 申請する業種に をつけてください 営業品目詳細業種申請希望営業品目詳細業種申請希望 役務の提供等 (1) 広告 宣伝 (2) 写真 製図 (3) 調査 研究 (4) 通信サービス (5) 機械設備保守 (6) 情報サービス (7) 廃棄物処理 (8) 賃貸借 (9) 建物管理等各種保守管理 広告 広報 タクシー 看板製作 旅客運送 ビデオ等製作荷作り (10) 運送デザイン企画貨物運送 イベント企画 倉庫 写真撮影 旅行等 製図普通車両 (11) 車両整備製本等役特殊車両 調査 研究務 (12) 小規模工事等小規模工事等 1 の環境測定 (13) 筆耕 翻訳筆耕 翻訳提検査等供 (14) 各種業務委託各種業務委託 セキュリティ 等 医事業務 通信 庭木芝管理 データ処理 廃棄物再生 ASP 人材派遣 計測分析機器クリーニング (15) その他ボイラー設備保険 消防設備 パソコン講習 危険物設備 草刈 コンテンツ作成 伐採 システム開発等 その他 2 廃棄物運搬 廃棄物処理建物寝具 1 (12) 小規模工事等は 軽微な修繕を主に請負うことを目的とする事業者用です 市内に住所があり 建設工事の申請をしていない方が対象です 植木 物品車両 2 (15) その他の詳細業種 その他 の場合は 必ず経歴書の提出をお願いします パソコン等 清掃 機械警備 その他警備 害虫駆除 建築物保守 空調設備保守 通信機器保守 上下水道施設保守 施設保守 機器保守 浄化槽保守

4 営業品目一覧表 ( 物品等 ) 申請する業種に をつけてください 物品の製造 販売 営業品目 詳細業種 申請 ( 製造 販売 ) 営業品目 詳細業種 (1) 制服等衣料品 計量機器 衣服 その他繊維製品 寝具 測定機器 タイヤ試験分析機器 (2) (18) 精密機器類革製品理化学機器ゴム 皮革 プラスチック製品類合成皮革等気象観測機器 FRP 製灯塔等光学機器類 (3) ガラス製品 高度医療用機器 窯業 土石製品類 陶磁器等 (19) 医療用機器類 医療用事務機 アルミ製品 医療用機器 (4) ブリキ製品 細断機 非鉄金属 金属製品類 洋食器類 (20) 事務用機器類 複写機 金属製品 穿孔機等 (5) フォーム印刷 フォーム印刷 厨房器具 (6) その他印刷類 オフセット印刷消防用機器軽印刷等 (21) その他機器類楽器類 書籍 視聴覚機器 (7) 図書類 新聞 林業用物品等 出版等 医薬品 (8) 電子出版物類 CD-ROM 等 医療用消耗品 製紙 X 線フィルム (9) 紙 紙加工品類 紙製品 (22) 検査試薬紙袋医薬品 医療用品類医療用ガス等 ダンボール等 物 介護用品 普通自動車 品 薬品類 中型 大型自動車 の 空気ボンベ 自動二輪製事務用品消防車造 (23) 事務用品類印章清掃車 セメント (10) 車両類救急車販アスファルト売除雪車木材 重機 (24) 土 農耕車 土木 建設 建築材料 砂利 特殊自動車 花火 (11) 輸送機械 航空機 交通安全用品 (12) 船舶類 船舶類 凍結防止剤 (13) 燃料類 動力燃料食料品灯油 ガス (25) 食品類仕出し 弁当 木製家具 酒類 鋼製家具 (26) 消防備品類 消防備品類 (14) 家具 什器類 建具 (27) 防災備品類防災備品類事務机 (28) 上下水道備品類上下水道備品類 椅子 運動用具 インテリア類 雑貨 印刷機 動物 製本機 肥料 ボイラー飼料 (15) エンジン類農薬一般 産業用機器類焼却炉部品類 (29) その他贈答品 ポンプ類 環境用品 コンプレッサー 学校用教材 家電機器 遊具 通信機器 花 (16) 音響機器 種苗 電気 通信用機器類 通信ケーブル その他 ( 下に入力 ) 発電器類 買 (30) 立木材 立木材 レーダー雨量装置受鉄屑回収 (31) その他 OA 機器用消耗品け古紙回収等 (17) 電子計算機器類 パソコン等 (29) その他 -その他を希望した場合の具体例 汎用ソフトウェア等 道路交通法 ( 昭和 35 年 6 月 25 日法律第 105 号 ) の区分による 申請 ( 製造 販売 )

5 小規模工事申請業種一覧 申請 建設工事の種類 建設工事の内容 建設工事の例示 土木一式工事 建築一式工事 総合的な企画 指導 調整のもとに土木工作物を建設する工事 ( 補修 改造又は解体する工事を含む 以下同じ ) 総合的な企画 指導 調整のもとに建築物を建設する工事 大工工事 木材の加工又は取付けにより工作物を築造し 又は工作物に木製設備を取付ける工事 大工工事 型枠工事 造作工事 左官工事 工作物に壁土 モルタル 漆くい プラスター 繊維等をこて塗り 吹付け 又ははり付ける工事 左官工事 モルタル工事 モルタル防水工事 吹付け工事 とぎ出し工事 洗い出し工事 とび 土工 コンクリート工事業 足場の組立て 機械器具 建設資材等の重量物の運搬設置 鉄骨等の組立て 工作物の解体等を行う工事 くい打ち くい抜き及び場所打ちぐいを行う工事 土砂等の掘削 盛上げ 締固め等を行う工事 コンクリートにより工作物を築造する工事 その他基礎的ないしは準備的工事 とび工事 ひき工事 足場等仮設工事 重量物の揚重運搬配置工事 鉄骨組立て工事 コンクリートブロック据付工事 工作物解体工事 くい工事 くい打ち工事 くい抜き工事 場所打ちぐい工事 土工事 掘削工事 根切り工事 発破工事 盛土工事 コンクリート工事 コンクリート打設工事 コンクリート圧送工事 プレストレストコンクリート工事 地すべり防止工事 地盤改良工事 ボーリンググラウト工事 土留め工事 仮締切り工事 吹付け工事 道路付属物設置工事 捨石工事 外構工事 はつり工事 石工事 石材 ( 石材に類似のコンクリートブロック及び擬石を含む ) の加工又は積方により工作物を築造し 又は工作物に石材を取付ける工事 石積み ( 張り ) 工事 コンクリートブロック積み ( 張り ) 工事 屋根工事 瓦 スレート 金属薄板等により屋根をふく工事 屋根ふき工事 電気工事 発電設備 変電設備 送配電設備 構内電気設備等を設置する工事 発電設備工事 送配電線工事 引込線工事 変電設備工事 構内電気設備 ( 非常用電気設備を含む ) 工事 照明設備工事 電車線工事 信号設備工事 ネオン装置工事 管工事 冷暖房 空気調和 給排水 衛生等のための設備を設置し 又は金属製等の管を使用して水 油 ガス 水蒸気等を送配するための設備を設置する工事 冷暖房設備工事 冷凍冷蔵設備工事 空気調和設備工事 給排水 給湯設備工事 厨房設備工事 衛生設備工事 浄化槽工事 水洗便所設備工事 ガス管配管工事 ダクト工事 管内更生工事 タイル れんが フ ロック工事 れんが コンクリートブロック等により工作物を築造し 又は工作物にれんが コンクリートブロック タイル等を取付け 又ははり付ける工事 コンクリートブロック積み ( 張り ) 工事 レンガ積み ( 張り ) 工事 タイル張り工事 築炉工事 石綿スレート張り工事 鋼構造物工事 形鋼 鋼板等の鋼材の加工又は組立てにより工作物を築造する工事 鉄骨工事 橋梁工事 鉄塔工事 石油 ガス等の貯蔵用タンク設置工事 屋外広告工事 閘門 水門等の門扉設置工事 鉄筋工事 棒鋼等の鋼材を加工し 接合し 又は組立てる工事 鉄筋加工組立て工事 ガス圧接工事 ほ装工事 道路等の地盤面をアスファルト コンクリート 砂 砂利 砕石等によりほ装する工事 アスファルト舗装工事 コンクリート舗装工事 ブロック舗装工事 路盤築造工事 しゆんせつ工事 河川 港湾等の水底をしゅんせつする工事 しゆんせつ工事

6 申請建設工事の種類建設工事の内容建設工事の例示 板金工事 ガラス工事 塗装工事 防水工事 内装仕上工事 機械器具設置工事 熱絶縁工事 電気通信工事 造園工事業 さく井工事 建具工事 水道施設工事 消防施設工事 清掃施設工事 1. 市内に住所を有し 建設工事の申請をしていない方のみ申請できます 2. 建設工事の内容及び例示を参考にし 申請する業種の 申請欄 で を選択してください 3. 申請する業種の実績を必ず役務経歴書に記載してください 金属薄板等を加工して工作物に取付け 又は工作物に金属製等の付属物を取付ける工事板金加工取付け工事 建築板金工事工作物にガラスを加工して取付ける工事ガラス加工取付け工事塗料 塗材等を工作物に吹付け 塗付け 又ははり付ける工事塗装工事 溶射工事 ライニング工事 布張り仕上工事 鋼構造物塗装工事 路面標示工事アスファルト モルタル シーリング材等によって防水を行う工事アスファルト防水工事 モルタル防水工事 シーリング工事 塗膜防水工事 シート防水工事 注入防水工事木材 石膏ボード 吸音板 壁紙 たたみ ビニール床タイル カーペット ふすま等を用いて建築物の内装仕上げを行う工事インテリア工事 天井仕上工事 壁張り工事 内装間仕切り工事 床仕上工事 たたみ工事 ふすま工事 家具工事 防音工事機械器具の組立て等により工作物を建設し 又は工作物に機械器具を取付ける工事プラント設備工事 運搬機器設置工事 内燃力発電設備工事 集塵機器設置工事 給排気機器設置工事 揚排水機器設置工事 ダム用仮設備工事 遊戯施設設置工事 舞台装置設置工事 サイロ設置工事 立体駐車設備工事工作物又は工作物の設備を熱絶縁する工事冷暖房設備 冷凍冷蔵設備 動力設備又は燃料工業 化学工業等の設備の熱絶縁工事金属製建具取付け工事 サッシ取付け工事 金属製カーテンウォール取付け工事 シャッター取付け工事 自動ドアー取付け工事 木製建具取付け工事 ふすま工事有線電気通信設備 無線電気通信設備 放送機械設備 データ通信設備等の電気通信設備を設置する工事電気通信線路設備工事 電気通信機械設置工事 放送機械設置工事 空中線設備工事 データ通信設備工事 情報制御設備工事 TV 電波障害防除設備工事整地 樹木の植栽 景石のすえ付け等により庭園 公園 緑地等の苑地を築造する工事植栽工事 地被工事 景石工事 地ごしらえ工事 公園設備工事 広場工事 園路工事 水景工事 屋上等緑化工事し尿処理施設又はごみ処理施設を設置する工事ごみ処理施設工事 し尿処理施設工事上水道 工業用水道等のための取水 浄水 配水等の施設を築造する工事又は公共下水道若しくは流域下水道の処理設備を設置する工事取水施設工事 浄水施設工事 配水施設工事 下水処理設備工事火災警報設備 消化設備 避難設備若しくは消化活動に必要な設備を設置し 又は工作物に取付ける工事屋内消火栓設置工事 スプリンクラー設置工事 水噴霧 泡 不燃性ガス 蒸発性液体又は粉末による消火設備工事 屋外消火栓設置工事 動力消防ポンプ設置工事 火災報知設備工事 漏電火災警報機設置工事 非常警報設備工事 金属製避難はしご 救助袋 緩降機 避難橋又は排煙設備の設置工事さく井機械等を用いてさく孔 さく井を行う工事又はこれらの工事に伴う揚水設備等を行う工事さく井工事 観測井工事 還元井工事 温泉掘削工事 井戸築造工事 さく孔工事 石油掘削工事 天然ガス掘削工事 揚水設備工事工作物に木製又は金属製の建具等を取付ける工事

7 役務 小規模工事経歴書 / この経歴書には申請年月日から過去 2 年間の主な実績をご記入ください 取引先 金額 業務名又は工事名 内容 ( 例 ) 株式会社 円 清掃業務 建物の清掃管理 ( 例 ) 真庭花子 円真庭邸修繕工事 建具工事 : サッシ取付工事 記載要領 1 取引実績は 契約名称等でご記入ください 2 役務 小規模工事のいずれかに してください

8 看板製作 検査測定 消防用設備点検 チェック 廃棄物処理 一般廃棄物収集運搬業許可証 賃貸借 ( 車両リース ) 防火対象物点検 警備 建築物空気環境測定 建築物空気調和用ダクト清掃 建築物飲料水水質検査 建築物飲料水貯水槽清掃 建築物排水管清掃 建築物環境衛生管理 建築物清掃 特定建築物清掃 産業廃棄物収集運搬業許可証 タクシー 一般乗用旅客自動車運送事業認可書 旅客運送 一般貸切旅客自動車運送事業認可書 貨物運送 一般貨物自動車運送事業免許 旅行 旅行業 旅行業者代理業登録 車両整備 自動車分解整備事業認証書指定自動車整備事業指定書 古物 古物営業許可 人材派遣 一般労働者派遣事業許可証 クリーニング 石油燃料 ガス 医療機器 消防機器 薬品等 食料品 肥料 農薬 営業許可証等調書 営業する上で必要な許可 認可 登録等をお持ちの方は チェック欄にチェック ( を選択 ) し 資格を証する書面の写しを添付ください 下記以外にも営業に関し法令上 免許 許可 登録をお持ちの方は 空欄にご記入ください 業務の種類 上下水道施設保守 又は小規模工事等 ( 水道施設工事 ) 屋外広告業登録通知書 計量証明業法事業登録 自家用自動車有償貸渡許可書 防火対象物点検資格免許 警備業法認定証 薬局開設許可証 許可証の種類 消防設備士又は消防用設備点検資格者免状 建築物空気環境測定業登録証 建築物空気調和用ダクト清掃業登録証 建築物飲料水水質検査業登録証 建築物飲料水貯水槽清掃業登録証 建築物排水管清掃業登録証 建築物環境衛生総合管理業登録証 建築物清掃業登録証 建築物環境衛生管理技術者免状 クリーニング業法届出 石油製品販売業届出 揮発油販売業登録 液化石油ガス販売事業登録 高圧ガス製造許可 医療機器販売届出 高度管理医療機器販売賃貸業許可証 管理医療機器販売賃貸業届書 消防設備士免状 薬局開設許可 医薬品販売業許可証 毒物 劇物一般販売業登録票 食品衛生法営業許可 肥料取締法販売届 農薬取締法農薬販売届出 真庭市指定給水装置工事事業者証 排水設備指定工事店証

9 営業所一覧表 ( 物品役務業者用 ) 平成 年度申請用 所在地 名称 ( 主たる営業所 ) 郵便番号 住所 電話番号 ( 上段 ) FAX 番号 ( 下段 ) 記載要領 1 その他営業所 には 請負契約を締結する権限を有している者が常駐している事務所について 真庭市と契約を希望する営業所名称のみご記入ください 契約権限を委任しない その他の営業所 については 記入の必要はありません 2 本社のみで委任先がない場合は 提出は必要ありません

10 委任状 平成年月日 委任者 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 代表者の実印 ( 登録印 ) 私は 次の者を代理人と定め 真庭市との間における下記事項に関する権限を委任します 記 1 見積及び入札に関すること 2 契約の締結に関すること 3 保証金の納付並びに還付請求及び領収に関すること 4 納品等代金の請求及び受領に関すること 5 契約にかかる各種証明事項に関すること 6 復代理人の選定に関すること 委任期間平成 31 年 4 月 1 日から平成 32 年 5 月 31 日まで 受任者 所在地 商号又は名称 受任機関名称 受任者職氏名 受任者使用印

11 使用印鑑届 使用印 ( 法人印 ) ある場合のみ 上記印鑑を入札 ( 見積 ) への参加 契約締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので お届けします 平成年月日 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 代表者の実印 ( 登録印 )

12 平成年月日 真庭市長 様 住所商号又は名称代表者氏名 印 真庭市暴力団排除条例に係る誓約書 私は 真庭市暴力団排除条例 ( 以下 条例 という ) に基づき 条例の趣旨を理解した上で 真庭市が行う公共工事その他の事務又は事業により暴力団を利することとならないように 下記の事項について誓約します これらの事項と相違することが判明した場合には 契約解除等の真庭市が行う一切の措置について 異議の申し立てを行いません なお 誓約事項の確認等のために 真庭市が岡山県警察本部等に対し照会を行うことについても同意します 記 1 次に掲げる者が条例第 2 条に規定する暴力団員等ではないこと また 暴力団員等を新たに選任しないこと (1) 法人である場合代表者及び役員 (2) 個人事業主である場合代表者 (3) 個人である場合個人本人 2 1の各号に掲げる者が 暴力団員等と社会的に非難される関係を有していないこと 3 暴力団員等を雇用していないこと また 新たに雇用しないこと 4 暴力団及び暴力団員等が実質的に経営に参加していないこと 5 真庭市の発注する公共工事その他の事務又は事業について 下請負に付そうとする場合は 上記 1から4までの事項を満たす者のみを下請負人とすること 6 条例第 4 条 第 7 条に基づき 必要書類の提出を求められたときは 速やかに提出すること 以上

13 入札参加資格審査申請書受付票 受理番号 住所 - 受付日 ( フリガナ ) 商号 ( フリガナ ) 代表者氏名 住所 - 電話 ( ) 商号 F A X ( ) 代表者氏名 入札 ( 見積 ) に参加を希望する種類 ( 該当するものに して下さい ) 電話 ( ) F A X ( ) 建設工事 測量 コンサルタント等 ( 注 ) 印は記入しないで下さい 受付日は書類を受け取った日になります 物品 役務等 受付表の返送を希望される場合は 返信用封筒を必ず同封ください