72 児島 Fig. 1 完 治:他9名 胆嚢 超音 波 像 胆 嚢 内 腔 は肝 実質 と同 様 の実 質性 エ コー に 占め られ る.胆 嚢 壁が 低 エ コー に み え厚 い.胆 嚢 底 部 で は肝 との 境 界 が不 明 瞭 で あ る. Fig. 2 上 部 消化 管 造 影 胃幽
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- なつき こうだ
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2 72 児島 Fig. 1 完 治:他9名 胆嚢 超音 波 像 胆 嚢 内 腔 は肝 実質 と同 様 の実 質性 エ コー に 占め られ る.胆 嚢 壁が 低 エ コー に み え厚 い.胆 嚢 底 部 で は肝 との 境 界 が不 明 瞭 で あ る. Fig. 2 上 部 消化 管 造 影 胃幽 門部 に狭 窄 を認 め る.十 二 指 腸球 后 部 は上 方 か ら圧 排 されて い る. 3mm,胆 嚢 管 に 直 径 約2mmの 嚢 は 造 影 さ れ な い.肝 結 石 を 認 め る.胆 内胆管 の偏位 や狭 窄は認 め な い. CT (Fig. 単 純CTで,胆 4a. b) 嚢 壁 の 著 明 な 肥 厚 が み られ, 胆 嚢 頚 部 に 直 径1cm大 で は,不 の 結 石 を認 め る.造 影CT 規 則 に 肥 厚 し た 壁 の 濃 染 像 を認 め る. 周 囲 の 膵,胃 Fig. 3 逆 行 性膵 管 胆 道造 影 胆 嚢 管 に結 石 を認 め 胆嚢 は造 影 され な い. 総 胆 管末 端 に も結 石 を認 め る.胆 管 に拡 張 や 狭 窄,偏 位 等認 め な い. 前 庭 部 も強 く濃 染 さ れ て い る.ま た 頭 側 の ス ラ イ ス で は,肝 との 境 界 は不 明 瞭 で あ っ た. 以 上 の 画 像 診 断 よ り,胆 嚢 癌 の 疑 い で 手 術 が お こ な わ れ た.手 術 所 見 で は,胆 嚢 は 硬 く胆 嚢 底 部 は 大 網,十 二 指 腸 と強 く癒 着 し て い た.胆 嚢 壁 の 一 部 の 迅 速 病 理 に よ り,黄 色 肉 芽 腫,悪
3 黄色 肉芽腫 性 胆嚢 炎 の1例 Fig. 4 a.b 73 CT像 単 純CT(a)で,胆 嚢 壁 の 著 明 な肥厚 が み られ,胆 嚢 頚 部 に結石 を認 め る.造 影CT(b)で 厚 した壁 の濃 染像 が み られ,周 囲 の膵 頭部,胃 前 庭 部 も強 く濃 染 され て い る. は,不 規 則 に肥 性 所見 な しと診 断 され,胆 嚢 摘 出術,総 胆 管結 る1)2).その 頻 度 は 胆 嚢 摘 出 術 の %に 石 摘 出術 が施 行 され た. られ る と報 告 さ れ て い る2) 4). 病 肉 眼 的 に は,胆 理 所 成 因 に つ い て は,結 見 の う っ滞 に 伴 い,壁 嚢 壁 は 著 明 に 肥 厚 し内 腔 に は み 石 と慢 性 炎 症 に よ る 胆 汁 の 変 性 や 壊 死 が 発 生 し,胆 嚢 壁 内 に 微 小 膿 瘍 が 形 成 さ れ る.そ の 結 果 黄 色 白色 胆 汁 と黄 色 壊 死 組 織 が み られ た.顕 微 鏡 所 肉 芽 腫 の 発 生,壁 見 弱 拡 大 で は(Fig. れ て い る1) 4).さらに,漿 膜 面 の 穿 孔 に よ り,肝, 5a),筋 層 か ら漿 膜 側 に 比 較 的 境 界 明 瞭 な黄 色 の 肉芽 腫 の 増 殖 を認 め た. 横 行 結 腸,十 強 拡 大(Fig. た め,腫 5b)で は,多 核 巨 細 胞 を含 む 多 数 の 黄 色 泡 沫 細 胞 の 増 殖 が 主 体 を 占め,同 リンパ 球,プ ラ ズ マ 細 胞 の 浸 潤 を伴 い,一 線 維 芽 細 胞 の 増 殖 を 認 め た.黄 の著 明 な肥厚が起 こる といわ 二 指 腸 に 癒 着 を発 生 す る2)3).そ の 瘤 形 成 あ る い は,他 臓器 への浸 潤様変 時に 化 を呈 す ため,画 部に 別 が 非 常 に 困 難 と な っ て い る. 色 肉芽腫性 嚢炎 USに 像 診 断 に お い て 胆 嚢 癌 との 鑑 よ る最 初 の 報 告 は, Bluthら に よ り右 上 腹 部 の 内 部 に 高 エ コー を もっ た 境 界 不 鮮 明 な腫 と診 断 さ れ た. 瘤 様 変 化 と して と ら え られ て い る5).CT所 考 察 Duberら が 最 初 で あ る6).US, CTと 見 は, もに周 囲 と の 特 異 的 な病 理 所 の 境 界不 鮮 明 な 著 明 な 壁 肥 厚 を も っ た 胆 嚢 とい 見 に よ っ て 特 徴 づ け られ る比 較 的 まれ な胆 嚢 の っ た非 特 異 的 な 所 見 しか な く,胆 嚢 癌 との 鑑 別 慢 性 炎 症 性 疾 患 で あ る.す は ほ とん ど 困 難 で あ る7)8). 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 は,そ 潤,黄 色 泡 沫 組 織 球 増 殖,瘢 な わ ち,炎 症 細 胞 浸 痕 化 を 伴 う線 維 芽 我 々 は 施 行 し なか っ た が,血 管撮影 につ いて 細 胞 増 殖 を 特 徴 と し,そ の 割 合 は 様 々 で,線 維 の 報 告 で は,武 藤 ら は2), 8例 中7例 化 の 著 明 な も の か ら広 汎 な 炎 症 所 見 を呈 す る も の 拡 張 蛇 行 を 認 め,そ の ま で,種 々 の 形 態 を呈 す る1),従 っ て,そ の 病 同 の 辺 管 増 生 や 狭 窄 像 を認 め て い る.ま 理 診 断 名 も"Granulomatous "Lipoid granuloma""ceroid Hanadaら granuloma"等 cholecystitis" -like histiocytic の 様 々 な名称 が用 い られ て い に胆嚢動 脈 の分 岐 は 不 規 則 で 大 小 不 た, は3), 4例 中2例 は胆嚢動 脈の拡 張が あ る も不 整 が み ら れ ず,悪 性 病 変 を 否 定 して い るが, 2例 で は 不 整 と狭 窄 を認 め 強 く胆 嚢 癌 を
4 74 Fig. 5a. 児島 完治:他9名 b 病理 組 織 像 弱拡 大( 33)(a)で は,筋 層 か ら漿 膜 側 に 比較 的 境 界 明瞭 な黄 色 肉芽 腫 の 増殖 を認 め る.強 拡 大( 132) (b)では,多 核 巨細 胞 を含 む 多数 の黄 色 泡 沫細 胞 の 増 殖 が主体 を 占め る.同 時 に リンパ 球,プ ラズマ 細 胞 の 浸 潤 と,一 部 に 線維 芽 細 胞の 増 殖 を認 め る.
5 1) Goodman ZD, Ishak KG: Xanthogranulomatous cholecystitis. Am J Surg Pathol (1981) 5, ) Hanada K, Nakata H, Nakayana T, Tsukamoto Y, Terashima H, Kuroda Y, Okuma R: Radiologic findings in xanthogranulomatous cholecystitis. AJR (1987) 148, ) Bluth El, Katz MM, Merritt CRB, Sullivan MA, Mitchell WT: Echographic fisdings in xantho granulomatous cholecystitis. J Clin Ultrasound (1979) 7, ) Duber C, Storkel S, Wagner Pk, Muller J: Xanthogranulomatous cholecystitis mimicking car cinoma of the gallbladder: CT findings. J Comput Assist Tomogr (1984) 8, ) Cossi AF, Scholez FJ, Aretz HT, Larsen CR: Computed tomography of xanthogranulomatous cholecystitis. Gastrointest Radiol (1987) 12, ) De Gaetano AM, Breda M, Maresca G, Danza F, Vecchio F, Colagrande C: Xanthogranulomatous cholecystitis: Echographic and CT patterns. RAYS (Roma) (1985) 10,
6 A case of xanthogranulomatous cholecystitis Kanji KorIMA, Yasutane MoRI, Fuminori GOHDA Yukiko KAWASAKI, Toyosato TAMAI, Motoomi OHKAWA Masatada TANABE, Tomoji K0HM0T01), Satoshi TANAKA1) and Shohji KOBAYASHI2) Department of Radiology, Kagawa Medical School 1) First Department of Surgey, Kagawa Medical School 2) First Department of Pathology, Kagawa Medical School Ikenobe, Miki-cho, Kita-gun, Kagawa , Japan (Director: Prof. M. Tanabe) A case was presented of xanthogranulomatous cholecystitis which resembled carcinoma of the gallbladder on ultrasonography (US) and CT. The findings of US and CT showed a markedly thick-walled gallbladder with poor definition of boundaries which was similar to the infiltration of carcinoma of the gallbladder. Although a rare entity, xanthogranulomatous cholecystitis should be considered in the differential diagnosis of carcinoma of the gallbladder.
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
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