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せいかなり
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1 松園第二病院第一回糖尿病教室 2014 年 09 月 05 日 ( 金 )11:00-11:15 糖尿病と足病変フットケアの重要性松園第二病院紺野衆神経内科

2 糖尿病が強く疑われる者および糖尿病の可能性を否定できない者の推計人数平成 24 年国民健康栄養調査結果の概要厚生労働省健康局がん対策健康増進課担当 : 栄養指導室栄養調査係

3 糖尿病患者数ワースト 10 順位都道府県総患者数人口 1 万人当たり 1 島根県 23,000 人人 2 青森県 43,000 人人 3 徳島県 23,000 人人 4 香川県 28,000 人人 5 秋田県 29,000 人人第 6 位岩手県 34,000 人人 7 大分県 30,000 人人 8 長崎県 36,000 人人 9 山形県 29,000 人人 10 宮崎県 28,000 人人 2008 年厚生労働省患者調査より改変

4 BMI 平均値ワースト 20 平成 24 年国民健康栄養調査結果の概要厚生労働省健康局がん対策健康増進課担当 : 栄養指導室栄養調査係

5 男子小中学生肥満率ランキング順位都道府県肥満率 1 青森県 13.75% 2 徳島県 13.55% 3 福島県 13.20% 4 山形県 13.00% 5 宮城県 12.35% 6 岩手県 12.20% 7 秋田県 12.00% 8 栃木県 11.90% 9 山梨県 11.80% 10 沖縄県 11.60% 2010 年文部科学省全国体力運動能力運動習慣調査より改変

6 糖尿病の合併症糖尿病で恐ろしいのは合併症全て合併症で亡くなり約 40% が血管病で死亡糖尿病の平均寿命 67 歳

糖尿病患者の脳卒中発症率は非糖尿病者の約 3.5 倍脳血管障害 /1,000 人年 10 イベント発生率 8 6 4 2 1.9~2.3 約 3.5 倍 6.5 7.

9 0 非 DM DM JDCS 9 年次久山町研究 (1988) (2007) 0 非 DM DM JDCS 久山町研究 (1988) 9 年次 (2007) 久山町研究 : 福岡県久山町の住民 2,673 例を

7 糖尿病患者の脳卒中発症率は非糖尿病者の約 3.5 倍脳血管障害 /1,000 人年 10 イベント発生率 ~2.3 約 3.5 倍虚血性心疾患 /1,000 人年 10 イベント発生率約 5.6 倍非 DM DM JDCS 9 年次久山町研究 (1988) (2007) 0 非 DM DM JDCS 久山町研究 (1988) 9 年次 (2007) 久山町研究 : 福岡県久山町の住民 2,673 例を 1988 年から前向きに追跡 ( 第三集団 ) JDCS(Japan Diabetes Complication Study):1996 年より日本の 2 型糖尿病患者 2,205 例を前向きに追跡山田信博 :Heart View.8(9):91,2004 から作図 ;JDCS 9 年次データは山田信博 : 糖尿病学の進歩 ( 第 41 集 ):238,2007

8 HbA1C が 1% 上昇すると脳卒中の発生リスクは 17% 高まる 2 型糖尿病患者における HbA1C と心血管イベント発生リスクメタアナリシス脳心血管疾患 (CHD+ 脳卒中 ) イベント / 人 RR (HbA1C 1% ) 95%CI 1378/ 致死的非致死的 CHD 1248/ 致死的 CHD 526/ 脳卒中 396/ 対象方法 :1966~2003 年の間に報告された糖尿病患者における HbA1C と心血管疾患に関する 13 コホート研究のメタアナリシス Selvin,E. et al.:ann.intern.med.141:421,2004 から改変

9 アテローム血栓症を全身の血管病変 Polyvascular disease の可能性を考えて管理する必要 Atherothrombosis アテローム血栓症神経内科脳神経外科脳 Cerebrovascular Disease (CVD) アテローム血栓性脳梗塞一過性脳虚血発作 (TIA) 循環器内科心臓 Coronary Artery Disease (CAD) 安定 / 不安定狭心症心筋梗塞脳梗塞患者さんだけれども, 心臓や足の動脈は大丈夫なんだろうか? 常に他の血管系にも関心をもちながら診療循環器内科心臓外科末梢動脈 Peripheral Arterial Disease (PAD) 間歇性跛行安静時疼痛壊疽壊死

10 世界における死亡原因の割合 (2002 年 ) アテローム血栓症 * 24.6% 感染症 14.2% 癌 12.5% 事故死 9.1% WHO 肺疾患 6.5% AIDS 4.9% (%) 死亡原因の割合 * アテローム血栓症 : 虚血性心疾患脳血管疾患炎症性心疾患および高血圧性心疾患 ( 末梢動脈疾患は含まれていない ) 調査対象は WHO 地域による加盟国 ( アフリカアメリカ東地中海ヨーロッパ東南アジアおよび西太平洋 ) と定義した The World Health Report Geneva: WHO: より作成

2010 年の健康寿命 ( 厚労省 ) 健康寿命 : 介護が必要なく元気で過ごせる期間歳健康寿命の全国平均男性 70.

12 2010 年の健康寿命 ( 厚労省 ) 健康寿命 : 介護が必要なく元気で過ごせる期間歳健康寿命の全国平均男性歳女性歳平均寿命男性歳女性歳日本経済新聞 2012 年 6 月 2 日

アテローム血栓症を全身の血管病変 Polyvascular disease の可能性を考えて管理する必要 Atherothrombosis アテローム血栓症神経内科脳神経外科脳 Cerebrovascular Disease (CVD) アテローム血栓性脳梗塞一過性脳虚血発作 (TIA) 循環器内科心臓

13 アテローム血栓症を全身の血管病変 Polyvascular disease の可能性を考えて管理する必要 Atherothrombosis アテローム血栓症神経内科脳神経外科脳 Cerebrovascular Disease (CVD) アテローム血栓性脳梗塞一過性脳虚血発作 (TIA) 循環器内科心臓 Coronary Artery Disease (CAD) 安定 / 不安定狭心症心筋梗塞脳梗塞患者さんだけれども, 心臓や足の動脈は大丈夫なんだろうか? 常に他の血管系にも関心をもちながら診療循環器内科心臓外科末梢動脈 Peripheral Arterial Disease (PAD) 間歇性跛行安静時疼痛壊疽壊死

14 PAD 患者の生命予後 (%) 5 年生存率 5) PAD 重症度分類別の生存率生存率生存率重症虚血肢間歇性跛行対象 0 1 ) 2) 3) 4) 1) 1) PAD ( 年 ) 追跡期間 1) 厚生労働省がん研究助成金地域がん登録精度向上と活用に関する研究平成 16 年度報告書 2) 対馬信子他 : 循環器病研究の進歩 12(1): )Kobayashi M et al:jpn Cir J.64(12): ) 熊倉久夫他 : 脈管学 46(5): )Norgren L et al:eur J Vasc Endovasc Surg.33(Suppl 1):S

15 末梢動脈疾患のリスクファクター TASCⅡ 日本脈管学会オッズ比男性 ( 女性と比較して ) 年齢 (10 年単位 ) 抗血小板薬 + リスク管理糖尿病喫煙高血圧脂質異常症高ホモシステイン血症人種 ( アジア系 / ヒスパニッシュ系 / 黒人対白人 ) CRP 腎不全

form PWV/ABI (COLIN) 14 年前から使用の機種 ABI 測定の対象者 (ACCF/AHA の PAD ガイドライン 2011) 65 歳以上 50~69 歳で喫煙または糖尿病労作時の下肢症状または身体機能の低下下肢虚血検査の異常心血管系リスクの評価測定方法 : PWV および ABI は,

16 血圧脈波測定装置 ABI-form による ABI/PWV の測定法 Ankle brachial index (ABI):ASO の指標. ABI<0.9 は下肢虚血症状にかかわらず ASO が疑われる. ABI および PWV 同時に測定可能脈波伝播速度 (pulse wave velocity; PWV): 動脈壁硬化の指標. form PWV/ABI (COLIN) 14 年前から使用の機種 ABI 測定の対象者 (ACCF/AHA の PAD ガイドライン 2011) 65 歳以上 50~69 歳で喫煙または糖尿病労作時の下肢症状または身体機能の低下下肢虚血検査の異常心血管系リスクの評価測定方法 : PWV および ABI は, オシロメトリック法を原理とする血圧脈波測定装置 ABI-form を用いて上腕および下腿にマンシェットを巻き四肢血圧および脈波を同時に測定して算出される測定時間 : 7~8 分前後 (door to door) 実際の測定時間 5 分くらい当院では臨床検査技師が測定正常値 : ABI 1.0~1. 2 ABI < 0.9 は下肢虚血症状にかかわらず ASO が疑われる感度 95% 特異度 99% ( ペンシルバニア大 Mohler 先生 ) 保険点数 : 130 点 (H20 年 4 月 ~) 以前は 150 点検査回数 : 6 ケ月に 1 回程度が望ましい当院ではレセプト対策に前回検査日を併記

bapwv: brachial-ankle pulse wave velocity, 上腕足首動脈の脈波伝播速度.

17 検査結果 :53 歳男性の ABI/PWV 経時変化 ABI PWV PWV の経時変化 60 代男性の平均ライン PWV のグラフ ABI の経時変化体重の経時変化 bapwv(cm/s)= 距離 ( 上腕 - 足首動脈 )/ 脈波伝播時間 bapwv: brachial-ankle pulse wave velocity, 上腕足首動脈の脈波伝播速度. PWV の値が大きいほど動脈壁の硬化が進展していることを示す ABI= 足首最高血圧 / 上腕最高血圧経時変化をみることで治療効果を判定できる

18 東北糖尿病合併症フォーラム年 3 月 6 日仙台. 外来での糖尿病患者様へのフットケアの現状松園第二病院看護科田中奈保子

19 糖尿病患者 100 例の背景男性 62 名 / 女性 38 名平年齢 65.6 歳糖尿病罹病歴 10.0 年 HbA1c 7.56% 高血圧 70% 高脂血症 60% 喫煙 55% 飲酒 43%

20 はじめに糖尿病で受診していた患者様が壊疽による足関節から切断に至った事例の体験から患者様自身が神経障害の程度を知り合併症の早期発見と足病変への意識を高めて自己管理できるように 5 月から外来でフットケアに取り組んでいる

22 フットケアの実際調査票を用いて足の状況の観察をしている問診 : 神経障害症状視力腎機能などの合併症食事や運動入浴などの生活習慣について聞き取り視診 : 傷や白癬皮膚色ウオノメタコ皮膚の乾燥触診 : アキレス腱反射痛覚動脈触知

24 こむらがえり n=100 ある 29% なし 71% 足の自覚症状 n=100 症状の程度しびれ感ピリピリ痛む砂利の上を歩いている / 紙が張りついた感じ弱いやや強い強い無し % % %

25 入浴回数および湯たんぽ使用 n=100 入浴回数湯たんぽの使用毎日 68% 無し 86% 4~6/ 週 11% 2~3/ 週 19% 0~1/ 週 1% 無回答 1% 有り 10% 無回答 4%

26 足の外観 n=100 異常あり 79% 異常なし 21% 白癬皮膚乾燥変形 47% 17% 4% 潰瘍 0% 0 その他 72% 皮膚色調不良 30 タコ等 23 名 ( 多重回答あり )

27 指導の実際観察の仕方 : 入浴時や寝る前に傷や発赤指の間の浸潤などの確認を毎日するように家族も含めて説明入浴の仕方 : 足の感覚が低下しているので手でお湯の温度を確かめてから入浴するよう指導熱傷予防 : 熱傷の写真を見せながら電気毛布の使用をすすめる

28 皮膚ケア : 清潔の必要性についてポイントを説明とくに高齢者の方には実際に足浴しながら習得できるよう指導足浴の指導 : 血流の改善に効果的であることを説明皮膚色の悪い方にはフットバス 15 分間実施爪の切り方 : 爪の切り方のパンフレットを用いて指導必要時看護師が実施

30 当院では今後外来を中心に糖尿病の方の足を守るためのフットケアに力を入れる予定

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では高血糖状態が慢性的に継続するため細小血管が障害され腎臓網膜神経などの臓器に障害が起こります糖尿病性の腎症網膜症神経障害の3つを糖尿病の三大合併症といいます糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り透析を余儀なくされますが糖尿病腎症

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では高血糖状態が慢性的に継続するため細小血管が障害され腎臓網膜神経などの臓器に障害が起こります糖尿病性の腎症網膜症神経障害の3つを糖尿病の三大合併症といいます糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り透析を余儀なくされますが糖尿病腎症 2009 年 4 月 27 日放送糖尿病診療における早期からの厳格血糖コントロールの重要性東京大学大学院医学系研究科糖尿病代謝内科教授門脇孝先生平成 19 年糖尿病実態調査わが国では生活習慣の欧米化により糖尿病患者の数が急増しており 2007 年度の糖尿病実態調査では糖尿病が強く疑われる方は 890 万人糖尿病の可能性が否定できない方は 1,320 万人と推定されました両者を合計すると