公益社団法人 北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院 No 年8月 脳神経内科 開設 脳梗塞をカテーテルで治療する 血管内治療を開始

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1 公益社団法人 北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院 No 年8月 開設 をカテーテルで治療する 血管内治療を開始

2 2018 年 8 月 開設 発症から 時間以内なら 溶解療法を 厚 生 労 働 省 が 発 表 し て い る 201 年 の 患 者 調 査 の 概 況 で は 脳 血 管 疾 患 の 患 者 総 数 は 117 万 9000 人 に の ぼ り ま す 年 々 減 少 傾 向にあるものの 寝たきりの状態になる原因の第 月か 10 1位となっています 日 本 で は 急 性 脳 梗 塞 に 対 し 200 年 時間以内に 組織プラスミノーゲン活性 ら 脳の血管に詰まったを溶かし血流を再開 通させる溶解療法が行われています 発症か ら 化因子 t PA を静脈から点滴投与する有 効な治療法ですが 治療開始時間に制限があるこ とから 多くの症例が適応外になっていました また 脳の太い動脈に詰まったの溶解作用は 高くなく もろい血管があると出血しやすいとい 8 うリスクもありました 血管内治療は 時間まで そうした中 新たな治療法として登場したのが 2010年 月に保険適用になった 血管内治療 時間以内の です を溶かすのではなく カテーテルを使っ て物理的に回収します 治療の対象となるのは 発症から 脳主幹動脈閉塞 比較的太い血管の閉塞 の患者 のうち 診察や画像検査で急性期血行再建の適応 があると判断された症例です 溶解療法が可 能な症例では 血管内治療を併用することもあり ます 8 10 を カテーテルで治療する 血 管 内 治療 を開始 脳卒中 脳血管疾患 の約 7 割がです 脳血管が詰まり 脳 の組織が壊死するために 穏やかな日常を突然奪い 手足の麻痺で 寝たきりになったり 言葉を失ってしまうなど重篤な後遺症が引き 起こされます 発症すれば一刻を争う疾患ですが 血管内からの治 療での迅速な除去が可能になりました 心原性脳塞栓症 アテローム性 ラクナ梗塞 治療は 主幹動脈が動脈硬化によって 細くなったり 詰まったりする 心臓でできた血の塊が頭 頸部の太い血管に詰まる 細い血管が破れて出血する 血管が破れて出血する 脳動脈瘤が破裂 し くも膜下に 出血が広がる 脳内出血 くも膜下出血 くも膜 出血 脳卒中 脳血管疾患 の分類 血管が詰まる 細い血管が動脈硬化に よって詰まる 時間との戦い 発症. 時間以内 t-pa による溶解療法 点滴で投与した薬剤 t-pa がを溶かす t-pa ろれつが回らない 顔半分がゆがむ 片側の手足に力が入りにくい 視野の片側が欠ける 8 時間以内 うまく歩けない 血管内治療 回収療法 を絡め取る くも膜下出血.2 万人 その他 1.1 万人 厚生労働省 平成 26 年患者調査 から作成 脳内出血 13.8 万人 86.0 万人 3 脳血管疾患の 種類別総患者数 201 年 約7割 の割合は 年々増加して います 背景には 食生活の欧米化と運動不足 による動脈硬化症の増加があります カテーテルで送 ステント トに絡めて を回収する 2017 年 1,1 人 出典 厚生労働省 平成 29 年 人口動態統計 確定数 主要統計表 最新データ 年次推移 言葉が理解できない 意識がもうろうとする 言いたいことが言えない り込んだステン 札幌市での 脳血管疾患死亡者数 を疑う症状 を吸引する 屈曲血管に適応 吸引カテーテル で掃除機のよう にを吸引し 吸引カテーテル て回収する 一刻も早い 受診が大切 救急搬送による受診 他医療 機関からの紹介を全て受け入 れ対応します 2

3 症例 を 物理的に回収する 脳の血管内治療は 開頭するこ となく脳血管内の病変にアクセス する治療法です まず 大腿の付け根の動脈や肘 の太い血管からカテーテルを挿入 し 頭蓋内の病変に到達させます します 吸引型のカテーテルを用 いる場合は 吸引用ポンプで を吸い出します どちらも 太い 血管や大量のに威力を発揮で きます 溶解療法単独の再開通率は 程度で 血管内治療の再開通 を超えています テレビ電話で 率は 具 には数種類がありますが 当 リアルタイムに情報共有 血 栓 を 回 収 す る デ バ イ ス 道 院で使用しているのは ステント レトリーバー と呼ばれる自己拡 当院では を扱う急性期 病 院 と し て ER や 夜 間 当 直 の 張型のステント やわらかい金属 でできた網目状の筒 と吸引型の 医師らが継続的に院内での研修を また 治療開始までの時間を最 に努めています 重ね 治療のスキルアップ カテーテルです ステントレトリーバーは 内を貫通したマイクロカテーテル から送り込み を絡めて回収 短 に す る た め ER に い る 医 師 と院外にいる脳卒中専門医が携帯 端末のテレビ電話を使い 患者の 様子や検査画像をリアルタイムに 共有しながら 治療方針を決定す ることもあります 急 性 期 脳 梗 塞 の 検 査 や 治 療 が 時間いつでも迅速に実施できる いのうえ ともゆき ように 多職種がチームを組んで 脳の血管内治療は適応患者を 厳密に選択する必要があるた め 設備や技能を満たした医療 機関でしか行うことができませ ん 当院では 日本脳卒中学会 の脳卒中専門医 河野龍平医師 を中心とした 多職種が連携 協働するチーム医療で の急性期治療に積極的に取り組 んでいます 血管造影装置シネアンギオ 井上 智之 く血流を再開通させます 血管造影装置を管 理し 医師の治療 をサポートします 河野 龍平 取り組んでいます を発症した患者には 高血 圧や糖尿病などの生活習慣病を抱え ている方が少なくありません 他科 の疾患に治療が必要な場合も 院内 の専門医が関わり 必要な治療を適 切な時期に提供しています 診断の結果 開頭手術が必要な場 合は 脳神経外科病院への転送を迅 速に行います 長期にわたるリハビ リテーションが必要となった場合は 回 復 期 病 院 や 療 養 型 病 院 へ つ な ぎ 必要な医療を継続的に受けられるよ うにします 診療放射線技師が カテーテル挿入口 急性期における 血管内治療 自室で右麻痺と失語を呈して倒れているところを 家族が発見し 救急要請 時間前 最終未発症確認時刻 症状がなかったと確認され ている時刻 は 救急要請の 当院へ救急搬送 問診 病歴聴取 診察 臨床検査 血管造影画像 大腿動脈 血管や挿入された カテーテルをモニ タで観察します 局所麻酔で施行するた め 患者の意識や自発 呼吸はあります 勤医協中央病院 医師は血管内に挿入した デバイスを使い一刻も早 内科副科長 救急副センター長 脳卒中専門医 こ う の りゅうへい 脳卒中スケール NIHSS の実施 右上下肢完全麻痺 右の手足が全く動かない 全失語 言葉を理解することも話すこともできない NIHSS は 点 頭部 MRI で左中大脳動脈の近位部での閉塞を認 時間が経過していたため めたが 梗塞巣は中大脳動脈の灌流域の一部のみ 来院時点で発症から 溶解療法は禁忌 症 状 と MRA に よ る 血 管 の 閉 塞 部 か ら 想 定 さ れ るの範囲よりも 拡散強調像で実際に確認 できたの範囲が小さかったため 再開通に は可能となり 自宅退院となった 2 が 梗塞巣の拡大と後遺症を最小限に食い止めることになります 大動脈 よって症状の軽減が期待できると判断し ステン ていたものの その後のリハビリで自力歩行 勤医協中央病院では発症 8 時間以内のに対して 血管内治療 トレトリーバーを用いて回収を施行 治療直後から失語は改善した 麻痺は残存し 内頸動脈 完全血行再建 再 開 通 が 得 ら れ た 経過 の適応を検討します 詰まった血管を一刻も早く再開通させること との連携 他院 カテーテル 連携 ステント を展開 迅速な再開通で 後遺症軽減 へ 26 他科 との連携 再開通 術後 MRI 画像 術前 梗塞巣 発症 診断 治療 80 代 男性 血管内治療 のを回収する 脳血管閉塞部への順路

4 梗塞だけでなく 脳内出血やくも膜下出血 脳卒中のリハビリテーション の質 の改善をめざし 多職種が同時に関 脳卒中の早期リハビリテーションは後 遺症軽減や合併症予防を目的に 急性期 治療と平行して行われます 発症当日か 翌日に介入し 麻痺や感覚などの神経症 状を評価します 言語聴覚士は 嚥下障害のスクリーニ ング を行い 水は飲めるか 薬の服用 は可能か 言語による意思の疎通はどの くらい可能かを バイタルや意識レベル を確認しながら慎重に行いま す 理学療法士は歩行評価を行 い 可能であれば看護師と連携 しながら病棟内の歩行を早期に 開始します 作業療法士は高次 脳卒中 チーム 機 能 評 価 注 意 記 憶 を 行 けいじ い これまでで ま きていた日常生 み 活動作ができる 美馬 喜次 ようサポートし ます 理学療法士 チーム医療 卒中カンファレンスが行われています 脳 機能予後を予測し 十分なリスク管理下で早期に開始する 脳卒中チームリーダー 患者と家族を支える 勤医協中央病院の HCU では 週 2 回の脳 リハビリテーション部の脳卒中チーム などを含む脳卒中の急性期治療を受けた患 者の ADL 日常生活動作 や QOL 生活 わりながら 計画的かつ組織的に取り組む 脳卒中によって発生した 問題を解決する 多職種のアプローチ ためです 刻々と変わる患者の病態や精神 面の変化を共有しながら それぞれの専門 視点で意見を出し合い 最善の治療を見い だします 医師 言語聴覚士 作業療法士 理学療法士 検査や訓練時にはこまめにバイタル チェックをします 理学療法士技士長の湯野健一 写真右端 が脳卒中チームをサポートしています 脳卒中の治療前後には 看護師が脳卒中スケー ル NIHSS を使い 身体機能を評価してい ます 患者や家族とコミュニケーションを取りな がら 日常視点で発症前と発症後を比較し で きること できないこと を見極め 情報の収集 発信に努めます 認知症の症状がある患者さんも 多く 院内の 認知症ケアチーム と共に関わっ ています 患者や家族は精神的に強いダメージを受けてい るため 不安や訴えに耳を傾けるケアにも時間を かけるようにしています 多職種がスムーズに連 携できるよう調整役も担い 治療やリハビリテー ションがスムーズに進 められるよう 自宅に 約 30 人いる HCU 看護 師のほぼ全員が脳卒中 スケールを使えます 戻ってからの生活に困 さとみ らないよう 院内外の ふくや 関係職種と連携 協働 福屋 里実 しながら 患者 家族 を支援します HCU 看護主任 看護師 疾 患 の 診 断 と 治 療 ゴールの設定 看 護 と ADL 評 価 心 理面の把握とサポート 薬剤師 理学療法士 処方提案や副作用状況 運動機能の評価と訓練 の把握 薬学的管理 患者 家族 医療 ソーシャル ワーカー 社会的な支援と調整 管理栄養士 栄養状態の評価や栄養 指導 作業療法士 ADL や 高 次 脳 機 能 障 害の評価と訓練 言語聴覚士 失語 摂食 嚥下障害 などの評価 訓練 このほかにもさまざまな職種が連携して 患者と家族の支援を行います 脳卒中の病態を継続して観察 身体機能と精神面を支える HCU ハイケアユニット 病棟 7 脳卒中カンファレンス 6

5 理念 - 医療 福祉宣言 - 1. 安全 安心で納得のいく医療 福祉をすすめます 2. 地域 友の会とともに健康で住みやすいまちづくりをめざします 3. 互いに学び成長する職場 病院づくりに努力します 私たち勤医協中央病院は 地域の人々に支えられ この地域になくてはならない病院として発展していくことを目指し ここに 勤医協中央病院医療 福祉宣言 を発表し 勤医協綱領 に基づき その実現に努めます 基本方針 1. 札幌市北東部の地域中核病院として 急性期医療とがん診療 そして専門的医療を柱に 患者さんの要求に応える医療 福祉の連携を推進する医療機関として発展していきます 2. 北海道の地域崩壊 医療崩壊を防止する運動 支援する運動の一翼を担う病院として行動していきます 3. 災害時 緊急時には病院をあげて地域と住民を守る医療機関となれるように整備を進めていきます. 患者さんとの信頼関係を大切にし 良質で安全な医療を 共同の営み として提供する より高い技術も兼ね備えた病院をめざします. 臨床研修病院として 民主的な集団医療の実践を通じて 人間の尊厳および権利を尊重できる医療人を育成します 7. 民医連 勤医協綱領に基づき 無差別平等の医療実践をめざします 6. 地域住民や地域の医療 福祉施設とも協力し 子供から高齢者まで安心して住みつづけられるまちづくり 憲法と平和が守られる国づくり 医療 介護改善の運動をすすめます 私たちは これからも無差別 平等の医療を目指し 無料 低額診療制度を継続します 休診日 第 土曜 日曜 祝日 年末年始 (12 月 30 日 ~1 月 3 日 ) 外来診療はすべて予約制です 救急は 2 時間受け付けています 札幌市東区東苗穂 条 1 丁目 ( 代表 ) 札幌市東区伏古 10 条 3 丁目 勤医協伏古 10 条クリニック関連施設 地域の開業医の先生方からの紹介や逆紹介 患者相談窓口 入退院支援と転院に伴う調整 医療福祉相談 患者さん ご家族への療養支援 がん相談支援地域に開かれた病院の窓口として以下の業務を行っています医療連携 患者支援センター 連携医療機関専用連絡先勤医協中央病院問い合わせ ( 代表 ) たまねぎとぴっくす診療科目内科呼吸器内科循環器内科消化器内科糖尿病内分泌内科リウマチ科腎臓内科 ( 人工透析 ) 血液内科緩和ケア内科外科呼吸器外科心臓血管外科消化器外科乳腺外科肛門外科肝臓外科膵臓外科整形外科泌尿器科婦人科眼科リハビリテーション科放射線診断科放射線治療科精神科病理診断科救急科麻酔科診療日には無料巡回バスを運行しています詳しくは勤医協中央病院ホームページで勤医協中央病院周辺地図勤医協中央病院 JR 苗穂駅たまねぎ通信7 号発行/公益社団法人北海道勤労者医療協会勤医協中央病院発行責任者/事務長松田安正制作/有限会社慶文社第 回脳卒中診療の説明会救急隊との連携で一刻も早い治療開始をめざす勤医協中央病院では201年 月にの急性期治療に対する溶解療法を開始し 2018年 月からは血管内治療が施行できるようになりました 適応となれば深刻な症状の改善が見込めることから ERとが中心となり 多職種によるチーム医療体制で取り組んでいます 8 月6 日には 救急隊員や近隣医療機関の職員などを対象にした 脳卒中診療の説明会 を開催し の河野龍平医師が治療の流れや救急隊員が当院に搬送したの症例などを説明しました 救急隊員から 救急の現場では 最終未発症時刻(症状がなかったと確認されている時刻)の確認が難しい との報告もあり 河野医師は 時刻の確認も重要ですが 一刻も早い搬送が重要になります 血管内治療が適応となれば後遺症軽減がめざせます と呼び掛けました 救急科診療部長の牧瀬博医師は ありふれた症状でものことがあります 迷ったらいつでも当院へ搬送を と救急要請を2 時間受け入れる態勢があることを改めて強調しました 市内や近郊の救急隊員 1 人を含む 119 人が参加東苗穂病院セキスイハイムキタムラ産業第 2 駐車場駐車場サッポロドラッグストアー北海道三菱札幌新道ほくでん札幌東ビル東苗穂小学校共同ビル北酒販伏古 10 バス停伏古 7 バス停伏古10 バス停北 2 条通江別 白石方面小樽 西区方面勤医協中央病院 27

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