成人 ICU患者においてはどの鎮静スケールが有用か？

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1 解説日集中医誌.2008;15:179 ~188. 成人 ICU 患者においてはどの鎮静スケールが有用か? 文献を用いた 4 つの鎮静スケールの比較 卯野木健 *1 芹田晃道 *2 四本竜一 *3 要約 : 人工呼吸患者管理において鎮静深度のコントロールは非常に重要であり, そのためのツールは信頼性, 妥当性に富み, 使用が容易でなければならない 現在, 主観的な鎮静スケールが多く使用され,Ramsay Scale,Sedation-Agitation Scale(SAS),Motor Activity Assessment Scale(MAAS),Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS) が, 成人患者に対して用いられる代表的なスケールである 本解説ではそれら4つのスケールに関し, 文献を用いて総合的に検討した Ramsay Scaleは古く, 現在でも広く使用されているが, 妥当性の検討は限られており不穏のスケーリングができないため, 現在のICU 管理には適さない SAS,MAAS, RASSは不穏のスケーリングが可能であり, いずれも信頼性, 妥当性の評価が行われているが, SAS,MAASにおけるそれらの評価は限られたものである RASSは最も多くの側面から信頼性, 妥当性の評価が検討されており, 現時点では最も有用なスケールであると言える Key words: 1 sedation, 2ICU, 3Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS), 4Motor Activity Assessment Scale(MAAS), 5Ramsay Scale, 6Sedation-Agitation Scale ケールとして Richmond Agitation-Sedation Scale Ⅰ. はじめに (RASS) などが知られているものの, 現状では鎮静 スケールのゴールデンスタンダードはないと言える 集中治療における鎮静管理は, 危機的状況にある患 そこで本稿では, 有用な鎮静スケールとは何かを, 現 者を精神的 身体的苦痛から保護するほか, 治療を安 行の主要な鎮静スケールと思われるRamsay Scale, 全かつ円滑に行うために重要である 適切な鎮静管理 SAS,MAAS, および比較的新しいスケールである は, 集中治療室 (ICU) 在室日数の減少や鎮静薬使用量 RASSについて, それぞれの特徴, 信頼性, 妥当性, さ の減少など, 経済的効果にまで影響を及ぼすと言われ らに使いやすさといった点から文献を用い総合的に検 ている 1),2) 2002 年,Society of Critical Care Medicine 討し, 紹介する (SCCM) により刊行された成人における鎮痛 鎮静 薬使用に関する臨床ガイドライン 3) によると, 鎮静は Ⅱ. 各鎮静スケールの特徴と比較 患者に応じた鎮静度の目標を設定し, そのための評価 は信頼性 妥当性の確立された鎮静スケールによって 鎮静スケールに求められる特徴は,1 記憶 解釈が 行うことが推奨されており, 評価者の観察によって鎮 容易で,2 各クライテリアの鑑別が容易であり,3 再 静度の評価を行う主観的評価法である Sedation- 現性があり,4 鎮静のクライテリアが薬剤の調節を行 Agitation Scale(SAS),Motor Activity Assessment うために十分であり,5 鎮静レベルと同様に不穏のレ Scale (MAAS) などが記載されている 主観的な鎮静 ベル評価が十分であること, さらに6 様々な患者層に スケールは 1974 年に発表された Ramsay Scale 4) 以降, おいて評価者間の一致度が高いことが確認されている SAS や MAAS を含めいくつも開発されており, 前述 こと,7 妥当性が証明されていることである 6),7) のガイドライン以降に開発された比較的新しい鎮静ス *1 聖路加看護大学成人看護学 ( 東京都中央区明石町 10-1) 受付日 2007 年 5 月 22 日 *2 東京歯科大学市川総合病院集中治療室 ( 千葉県市川市菅野 ) 採択日 2007 年 11 月 6 日 *3 国際医療福祉大学大学院医療福祉学研究科修士課程保健医療学専攻看護学分野看護援助学 ( 東京都港区南青山 1-3-3)

2 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 15 No. 2 Table 1 Ramsay Scale Score Description 1 不安があり不穏を呈している あるいは落ち着きがない または両方 2 協力的で見当識があり, 平穏 3 指示のみに従う 4 軽い眉間への刺激, あるいは大きな声に即座に反応 5 軽い眉間への刺激, あるいは大きな声にゆっくり反応 6 軽い眉間への刺激, あるいは大きな声に反応せず Table 2 Sedation-Agitation Scale(SAS) Score Term Description 7 危険な不穏 気管チューブを引っ張る, カテーテルを抜こうとする, ベッド柵に上る, スタッフを叩く, 転げまわる 6 高度な不穏 頻回の言葉による静止にかかわらず穏やかでない 抑制帯が必要であり, 気管チューブを噛む 5 不穏 不安があり, 軽い不穏がある 座ろうとする 言葉で静止すると穏やかになる 4 穏やか / 協力的 容易に覚醒し, 言葉による指示に従う 3 鎮静 覚醒が困難 声をかけるか軽くゆすると覚醒するがすぐに眠ってしまう 簡単な従命動作は行える 2 過剰鎮静 身体への刺激で覚醒するが, コミュニケーションがとれない 従命動作は行えない 1 覚醒せず 痛み刺激に対してもほとんど, あるいは, まったく反応がない コミュニケーションがとれず, 従命動作は行えない 1) 各鎮静スケールの特徴 (Table 1~4) (1)Ramsay Scale(Table 1) Ramsay Scale は 1974 年に Ramsay ら 4) によって報 告された この鎮静スケールは ICU 患者の幅広い鎮静深度を臨床でアセスメントするために開発されたものではなく, 元々は静脈麻酔薬であるアルファキサロン / アルファドロンの鎮静コントロールに対する効果を検討するために作成されたものである この鎮静スケールは 6 段階に分かれており,1 3 は覚醒している状態,4 6 は眉間への刺激に反応または反応しない状態である 不穏に関しては 1 段階のみである 非常に広く使用されている鎮静スケールであり,2002 年のカナダにおける調査では鎮静スケールを使用していると答えた医師のうち 67% が Ramsay Scale を使用しており 8), 米国で42.5%(1998 年,Modified Ramsay Scale) 9 ), 欧州で 74%( 調査時期不明 ) 10) が Ramsay Scale を使用していた (2)SAS(Table 2) SAS は 1994 年に Riker ら 11) がハロペリドールの不穏に対する影響を評価するために作成したものである この鎮静スケールは不穏の評価が 3 段階に分かれており,Ramsay Scale と比較し, 不穏の評価をより正確に行うことができる この鎮静スケール自体の有用 性に関しては1999 年に発表された論文 12) で評価されている 当初,SAS は-3 +3で表記されていたが, ICU 看護師による表現妥当性 (face validity) の評価によって1 7に変えられている また, 表記や記述も変更, 追記されている SASによる3 段階の不穏の評価 (5 7) における5と6の違いは, 声掛けによって制止できるかどうかで区別される 患者が覚醒していない場合の痛み刺激の種類に関しては記載がないが, 論文中 12) では気管挿管患者に対し, 軽い刺激に反応しない場合, 体位交換, 気管内吸引を行い評価したと記載されている (3)MAAS(Table 3) MAASは幅広いICU 患者の鎮静状態をカテゴライズするために Clemmerら 13) によって作成されたものである 14) この鎮静スケールはSASを改良して作成されており, 患者の動きに焦点を当ててカテゴリーが作成されている 13) 鎮静スケールは7 段階で, 不穏は 3 段階で評価される (4 6) 5と6は言葉による静止に従うかによって分けられる 3 4では患者が毛布などを自分で剥いだり, 服を脱いだりといった行動にも焦点が当てられている 0 1は痛み刺激による反応を見るが, 痛み刺激に関しては, 気管内吸引, あるいは5 秒間の眼窩, 胸骨, 爪床への圧迫と定義されて

3 文献を用いた 4 つの鎮静スケールの比較 Table 3 Motor Activity Assessment Scale(MAAS) Score Term Description 6 危険な不穏 / 非協力的 外的刺激を必要とせずに動きが見られ, かつ, 患者はチューブやカテーテルを引っ張る, またはベッドの上を転げまわる, スタッフを叩く, ベッドから降りようとする, かつ, 言葉による静止に従わない 5 不穏 外的刺激を必要とせずに動きが見られ, かつ, 患者はベッド上で立とうとする, 腕をベッドから外に出そうとする, かつ, 持続的に言葉による静止に従うことができない ( 静止に一時的に従うが, すぐに再度ベッド上で立とうとしたり腕を外に出そうとする ) 4 落ち着きがない / 協力的 外的刺激を必要とせずに動きが見られ, かつ, 患者はシーツやチューブをつかもうとする, あるいは毛布などを自分で剥ぐが, 指示に従う 3 穏やか / 協力的 外的刺激を必要とせずに動きが見られ, かつ, 患者はシーツ類や服を合目的的に整え, そして指示に従う 2 軽い刺激に反応 触ったり, 大きな声で名前を呼ぶと, 開眼, または眉を動かす, あるいは刺激のある方に顔を向ける, または腕を動かす 1 痛み刺激に反応 痛み刺激に対し, 開眼, または眉を動かす, あるいは刺激のある方に顔を向ける, または腕を動かす 0 反応なし 痛み刺激に対し反応がない 痛み刺激 : 気管吸引, あるいは5 秒間の眼窩, 胸骨, 爪床への圧迫 Score Term Description Table 4 Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS) +4 闘争的 明らかに闘争的であり, 暴力的 スタッフへの危険が差し迫っている +3 高度な不穏 チューブ, カテーテルを引っ張ったり抜いたりする または, スタッフに対して攻撃的な行動が見られる +2 不穏 頻繁に目的のない動きが見られる または, 人工呼吸器との非同調が見られる +1 落ち着きがない 不安あるいは, そわそわしているが, 動きは攻撃的であったり活発であったりはしない 0 覚醒 / 穏やか - 1 傾眠 完全に覚醒はしていないが, 声に対し10 秒を超えて開眼し, アイコンタクトがある -2 浅い鎮静 声に対し短時間 (10 秒に満たない ) 開眼し, アイコンタクトがある -3 中程度鎮静 声に対してなんらかの動きがある ( しかし, アイコンタクトがない ) -4 深い鎮静 声に対し動きは見られないが, 身体刺激で動きが見られる -5 覚醒せず 声, 身体刺激で反応は見られない 1. 患者を観察する 患者は覚醒し静穏か?(Score 0) 患者は落ち着きがない, あるいは不穏とされるような行動が見られるか?(Score +1 +4, 上記のクライテリアの記述を参照 ) 2. もし患者が覚醒していない場合, 大きな声で患者の名前を呼び, 開眼するように指示し, こちらを見るかを確認する 必要であれば再度行う こちらを持続的に見るかを確認する 開眼し, アイコンタクトがとれ,10 秒以上継続するのなら,score - 1 開眼し, アイコンタクトがとれるが,10 秒以上継続しないのなら,score - 2 開眼するがアイコンタクトがとれないのなら score 患者が呼びかけに反応しないのなら, 肩をゆする それに反応しないのならば胸骨を圧迫する 患者がこれらに反応するのならば, score - 4 反応しないのならば,score -5 いる 14) 不穏が 3 段階, 平穏な状態が 4 段階という分け方は SAS と同様であるが,SAS よりも各カテゴリーにおける定義は詳細に記載されている (4)RASS(Table 4) RASS は Sessler ら 5) によって 2002 年に発表された鎮静スケールである この鎮静スケールの開発には医師, 看護師, 薬剤師という多職種が参加していることが一つの特徴となっている RASS は合計 10 段階 のクライテリア (+ 4-5) で構成されている スケーリングのための介入が少なくなるように考慮されており, 平穏, 不穏, あるいは落ち着きのなさ (restless) を示す は患者の行動を観察するだけでスケーリングが可能である ( 指示に従うかどうかは関係がない ) 軽度の鎮静状態では声掛けに対するアイコンタクトを重視しており, 声掛けに対してアイコンタクトが可能か, さらに, 持続時間はどの程度か

4 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 15 No. 2 で,- 1-3 までスケーリングする 声掛けに対して反応がない場合, 物理的刺激を与える ( 肩をゆする 反応がなければ胸骨を圧迫する ) ことによって-4, - 5 をスケーリングする 物理的刺激には特殊な刺激 ( 気管内吸引など ) を含まない 一つのクライテリアに多くの反応を入れることを避けており, 患者の反応がいくつかのクライテリアに渡ることを避けている 2) 鎮静の評価に関する比較適切な鎮静状態を表現することが多いと思われる, 覚醒 / 穏やか / 協力的といったカテゴリーは各鎮静スケールに存在する (Ramsay Scale 2, SAS 4, MAAS 3, RASS 0) しかし,SAS では覚醒して平穏であるという項目が存在しない (SAS 4 では 容易に覚醒 である ) 具体的には, 覚醒して不安などが存在しない, という状態を適切に表すカテゴリーが存在しない これは評価者を戸惑わせる結果になることが考えられる 各スケールの鎮静部分に関しては,Ramsay Scaleでは眉間への刺激に対する反応性を見るのに対し,SAS では覚醒可能か否かと指示に従えるかの組み合わせ, MAAS では開眼可能か否か, あるいは刺激に対する反応 ( 顔を向ける, 腕を動かす ) がスケーリングのポイントとなっている RASS では呼びかけに対する動きの他に, アイコンタクトができるかどうかがポイントとなっている この点に関しては後述する 3) 不穏の評価に関する比較 Ramsay Scale は最も古くから使用されているが, 様々な問題点が指摘されている Ramsay Scaleに対する主な問題点は, 不穏の程度をスケーリングできないことや, 各クライテリア間が等間隔でないこと, 各クライテリアの定義があいまいなことである 15) 不穏は ICU における主要な問題の一つである 16) 内科 ICU の人工呼吸器使用患者のうち高度な不穏を呈した患者は 16.1% 17), 内科 外科 ICU 患者で不穏を呈した患者は 52% 18) というデータがある 不穏は自己抜管率増加 17),19),20),ICU 滞在日数増加 18) などと関連している 系統的な不穏の評価により不穏の頻度を減少させることができる 21) とされ, その評価は非常に重要である 16) このような観点から見ると,Ramsay Scale は幅広く使用されているために多施設での実践や研究との比較が容易であるという利点は存在するものの, 不穏をモニタリングできないという非常に大きな欠点があると言える 一方, 他の鎮静スケールはいずれも不穏の評価を重要視して作成されている MAAS,SAS で不穏に関連するカテゴリーは 3 段階,RASS で 4 段階作成されている RASS では + 4: 闘争的 (combative), +3: 高度な不穏 (very agitation) と, 強い不穏状態が2つに分けられていることが特徴である しかしながら, +4,+3 両者ともスタッフへの攻撃的な要素を含んでおり, その違いはやや明確さに欠けるように感じる この両者の攻撃的要素は如何に分けられるのであろうか RASSを作成したSesslerによると, この+4は実際に攻撃的でスタッフへ暴力を振るうという点がポイントで,+3 では自己抜管や, スタッフに敵意を抱き, 例えば罵ったり, 唾を吐きかけるなどの行為が見られるが, 物理的にスタッフに対して暴力を振るう可能性は少ない状態と説明している (Sessler CN, 私信, March 26, 2007) SASとMAASでは言葉による静止に従うかが不穏部分でのカテゴリーを分ける一つのポイントとなっている MAASの開発経緯 13) から考えて,SAS と似ているのは当然であろう MAASは基本的にSASの各クライテリアを詳細に記載しており, 定義はより多様になっている 例えば,MAASでは毛布を剥ぐ, 服を脱ぐといった, 不穏患者に特徴的な行動を含み具体性に富んでいる半面, 実際, 患者が毛布を剥ぐ場合, その行動は目的のない行動 ( 不穏 / 落ち着きのなさと関連している行動 ) と一義的に解釈して良いかは疑問である この点では, 患者の行動が目的に沿っているか否かで判断するRASSの方が, 状況に沿った解釈が可能である しかしながら, 状況に沿った判断は評価者間での一致度を減少させる結果になるかもしれない 4) 使いやすさに関する比較鎮静スケールに関する理解のしやすさと使いやすさは重要な要素である 6),7),22) 評価の方法では,RASS では評価法 ( 刺激を与える順序など ) が表に記載されているものの, 他の鎮静スケールでははっきりとしない 評価に要する時間はRamsay Scale,SAS,MAAS では明確ではないが,RASS では一回の評価は20 秒で行えるとしている 5) 患者に与える刺激に関しては SASでははっきりとした定義が存在しないが, 前述のように論文中では, 体位交換, 気管内吸引を行ったと記載されている 12) 鎮静の評価のために体位交換, 気管内吸引を行うというのは現実的ではないと言える ( これらがまた患者の鎮静状態に影響を与える因子となり得る 7) ) RASSは評価の方法が定義されており, 未経験の評価者も使用しやすいと考えられる さらに, MAASは各クライテリアに多くの定義を含んでいるため, 実際の患者の状態を想像しやすい反面, 比較的覚えにくい鎮静スケールであると言える 5) その他の評価これらの鎮静スケールのうち, 人工呼吸器との非同

5 文献を用いた 4 つの鎮静スケールの比較 調を含んでいるのは RASS のみである 人工呼吸器と患者の同調は鎮静の目的の一つであり 23), 非同調は患者の不安を表しているかもしれない 24) そのため, 人工呼吸器との同調を含んだ鎮静スケールは望ましいと言えるが, 一方, 鎮静スケールに含まれる他の概念 ( 意識 意識内容 不穏など ) と異なる, 人工呼吸器との非同調という概念を加えることにより, 患者の状態をスケーリングする際, クライテリアが複数当てはまってしまうという欠点も存在する ( 例えば, 動きは目的に沿っているが, 非同調が存在するとき ) 今回検討した鎮静スケール以外に, 人工呼吸器との同調をモニタリングできる鎮静スケールはいくつか存在する Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE) 25), American Association of Critical-Care Nurses Sedation Assessment Scale 26) これらの鎮静スケールは複数のサブスケールを持ち Glasgow coma scale(gcs) が発声, 動き, 開眼という 3つのサブスケールを持つように, 他の状態とは独立して人工呼吸器との非同調をスケーリングできるというメリットがある反面, 複雑になっている Ⅲ. 各鎮静スケールの信頼性と妥当性 1) 信頼性 (reliability) 信頼性とは, 結果がどれだけ一定しているかを示す ( この際, その結果が目的とする変数を適切に表しているかは問われない ) そのうち, 特に様々な評価者が同じ鎮静スケールを使用して, 同じ現象に対して一定した結果を示すというものを評価者間信頼性 (interrater reliability) と呼ぶ 鎮静スケールの主な評価者は看護師であるため, 看護師間で評価が一定するか否かを検討している報告が多い また, 医師, 薬剤師, 看護師といった多職種間で評価が一定しているかを検討している論文もある 5) 評価者間信頼性の評価としては,kappa statistics(κ),weighted κがよく使用される κ 値が 0.75 を超えると非常に高い一致度と考えることができる 27) (1)Ramsay Scale このスケール自体に焦点を当てた信頼性の評価は行われていないものの, 歴史的に広く使用されており, 数多くの鎮静スケールの妥当性評価において比較されている Riker ら 12) の SAS に関する検討,Ely ら 28) の RASS に関する検討の中で,Ramsay Scale の評価者間信頼性の検討がなされており, 信頼性を示す weighted κはそれぞれ ), ) と良好であることが報告されている Riker ら 12) の検討では気管挿管患者, 非 気管挿管患者に分けて分析が行われており, 相関係数 r 2 はそれぞれ0.72,0.88といずれも非常に良好な相関を示した (2)SAS 評価者間信頼性は9 人のICU 看護師によって評価され, 高値を示した (weighted κ=0.92,p<0.001) 気管挿管患者, 非気管挿管患者に分けた分析も行われており, 相関係数 r 2 はそれぞれ0.79,1.0と良好であった 12) (3)MAAS Devlinら 14) が1999 年に外科系 ICUの人工呼吸器使用中の成人患者において信頼性, 妥当性に関する検討を行った 信頼性は合計 32 人の看護師から25 人の患者についての400のアセスメントデータを得て検討され, 高い信頼性が確認された κ=0.83( ) なお, 脳神経系外科患者はこの検討から除外されている さらにこの検討は, 比較的術後短期間の人工呼吸器使用患者に対して行われていることが特徴である ICU 入室からの時間 : 中央値 ( 最小 最大 ):32(16 777) (4)RASS 医師 2 人, 看護師 2 人, 薬剤師 1 人における評価者間信頼性が人工呼吸器非使用患者, 鎮静薬投与を受けていないICU 患者も含め検討された 5つの異なるICU で検討され,weighted κは0.73( ) と非常に良好とは言えない結果であった 5) これは他職種間, かつ, いくつかの異なるタイプのICUで行われたためと思われる 各 ICUでweighted κは異なり, 最も高いmedical-respiratory ICUでは0.81, 最も低いneuro- science ICUでは0.64( ) であった 内科 ICUにおける看護教員とベッドサイドナース間での評価者間信頼性の評価において,weightedκ は0.80 ( ) と良好な値が得られた 5) Elyらが行った人工呼吸 気管挿管患者, それ以外の患者を含んだ検討では, 内科 ICUでの看護師間のweightedκは0.91 ( ) と高値を示した 28) 人工呼吸器使用患者, 人工呼吸器非使用患者に分けたSesslerら 5) の検討では, それぞれの weighted κ は , であったものの,Ely らの検討においては気管挿管患者で weightedκは0.88(95% CI: ) と高値を示した 2) 妥当性 (validity) 妥当性 (validity) とは, 鎮静スケール測定の目的とする現象を鎮静スケールがどれだけ適切に表しているかを示す概念である 29) 様々な妥当性が存在するが, 大きくは表現妥当性 (face validity) を含んだ内容妥当

6 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 15 No. 2 性 (content validity), 基準妥当性 (criteria-related validity), 構成概念妥当性 (construct validity) に分けられることが多い 29) 内容妥当性は, 評価項目の内容がどれだけ評価対象をよく反映しているかを表す概念であり, 主に専門家による合議が行われる 表現妥当性は, 尺度が実際に何を測定しているかではなく, 何を測定しているように見えるか, の主観的評価であり, 主に評価者によって検討される ( 鎮静スケールの場合, 看護師によって評価されることが多い ) 基準妥当性は, 研究する対象と関連するアウトカムや他の尺度とどれほど相関するか, また, ゴールデンスタンダードとの比較で相関するかを示す概念である 鎮静スケールの場合, 確実に真の鎮静レベルを表すツールは存在しないので, 既存の鎮静スケールや visual analog scale(vas),bispectral index(bis) などと比較することが多い 構成概念妥当性は, スケールが評価しようとするものの構成概念を正しく表現しているか否か, 理論 仮説に基づいてツールが作成されているかどうかを表す概念である 鎮静スケールがどのような構成成分を評価しようとしているのかに関しては一定の見解はないと思われるが,Ely ら 28) は RASSの構成概念妥当性の検討の中で, 意識状態を見る GCS, 意識内容を見る attention-screening examination, 鎮静状態を見る BIS, 鎮静薬の投与量を RASS と比較しており, 鎮静のみならず, 意識状態, 意識内容などの評価が鎮静スケールに期待されていると推測している (1)Ramsay Scale 信頼性同様, 妥当性に関してもこの鎮静スケールに焦点を当てた検討は行われていないが, 鎮静スケールのスタンダードとして他の鎮静スケールとの比較は多く行われている SAS とは強い相関を示し (r 2 =0.83, P < 0.001) 12),RASS とは比較的弱い相関 (r =0.78, P<0.001) 5) を示すことが報告されている BISとの比較も行われており, 弱い相関 τ =-0.27,P <0.01 (BIS 使用時 )& τ =-0.40,P < 0.01(BIS-XP 使用時 ) 30) が報告されている 他の妥当性に関しては評価されていない (2)SAS すでに述べたように,Ramsay Scale とは強い相関を示す (vs Ramsay Scale, r 2 = 0.83,P < 0.001) BIS との比較では弱い相関が見られている (r 2 = 0.21,P < ) :r = 0.60,P < ) :r 2 = 0.36,P < ) (3)MAAS 妥当性の検討としては VAS, 心拍数 (heart rate, HR), 血圧 (blood pressure, BP), 不穏の発生と比較され, いずれも良好な関係が見られた (vs VAS,slope =0.5, P<0.001:vs BP,slope=3.13,P<0.001:vs HR,slope=3.91, P<0.001:vs 不穏のイベント, slope=1.02,p<0.001) 14) BISなどの客観的指標との比較はされていない (4)RASS 5つのICUにおいて主任研究者が測定したVASと他職種で測定した RASSには高い相関関係が認められた (r=0.93,p<0.0001) 5) 他の妥当性に関しては, Elyら 28) が内科系 ICUの人工呼吸患者で検討している 基準妥当性に関する評価では, 神経精神科のエキスパートによる意識の評価とRASSは高い弁別性を示した (P<0.001) 患者の鎮静深度の変化に対する追随性に関しても,RASS は神経精神科のエキスパートによる評価と良好な相関が得られた (P<0.001) 構成概念妥当性は前述のようにいくつかの方法で測定された せん妄の重要な構成因子の一つである, 意識内容の変調を測定する attention-screening examination 34) とRASSにおける評価には, 高い相関 / 弁別性が見られた (r=0.78,p<0.01) GCSとRASSも高い相関 / 弁別性が見られた (r=0.91,p<0.01) 評価前のベンゾジアゼピン系鎮静薬の投与量とRASSにも良好な相関が得られた ( 投与量が多いほどRASSは低値を示した ) さらに BISとRASSに関しては弱い相関が見られた (r=0.64,p<0.001) 患者の腕の動きの頻度とRASSに関しては弱い相関 (r=0.58,p<0.001) があることがアクチグラフィー ( 腕や足の動きを定量化する機器 ) を使用したGrapら 35) の検討で示されている 表現妥当性の評価としては,26 人のベッドサイド ICU 看護師が評価を行い, 不穏に対する RASS のスコアリングに対して 92% が強く同意あるいは同意すると答えた 28) SAS,Ramsay Scaleとの相関はそれぞれ r= 0.78,P<0.0001:r=-0.78,P< であった 5) 3) 信頼性 (reliability) の比較信頼性に関しては, すべての鎮静スケールで高い信頼性を示している 評価者間信頼性は評価者の職種, 対象特性によって差が生じる 5) RASSは各鎮静スケールのうちで唯一薬剤師も含めた多職種間, そしていくつかの異なるICU 間での評価者間信頼性の差が検討され, さらに最も多い観察数で検討が行われている 5) 多職種間における信頼性の違いに関しては, RASSと比較できる検討が存在しないため, ここで議論はできない しかし, 臨床で主に鎮静スケールを使用するのが看護師であることを考えると, 看護師間で良好な評価者間信頼性を示すということは, この鎮静

7 文献を用いた 4 つの鎮静スケールの比較 スケールは臨床応用において十分な信頼性を持つと言って良いだろう 対象患者の母集団が異なるため, 各文献間の評価者間信頼性の比較は容易ではない しかしながら, 同じ母集団を対象にした鎮静スケール間の評価者間信頼性の評価は存在する Riker ら 12) は, 同じ母集団を対象に SAS と Ramsay Scale の評価者間信頼性を評価し, SAS は Ramsay Scale と比較し weighted κが若干高値を示すことを報告した (SAS vs Ramsay Scale : 0.92 vs 0.88) Ely ら 28) の検討では,RASS は Ramsay Scale と比較し若干低値を示した (RASS vs Ramsay Scale : 0.91 vs 0.94) イスラエルにおける SAS と RASS に関する比較では,RASS が SAS に比較し高い評価者間信頼性を示した (RASS vs SAS: vs , 職種間で異なる ) 36) 各論文で若干の差が存在するものの, いずれも高い評価者間信頼性を示すと考えて良いと思われ, 現段階で評価者間信頼性に関して優劣は付けがたい 4) 妥当性 (validity) の比較妥当性の評価に関しては, 必ずしも内容妥当性, 構成概念妥当性, 基準妥当性など様々な側面で検討がなされているわけではない 最も多く行われているのは基準妥当性の評価であるが, ゴールデンスタンダードが存在しない鎮静スケールで他の尺度, ツールとの比較から妥当性を検討するのは容易な作業ではない 鎮静スケールには, 鎮静の目的に沿って不安, 安楽, 不穏, 健忘, 睡眠, 意識, 人工呼吸器との同調, せん妄など, 様々な測定項目が要求される これら多様な鎮静スケールに要求される測定項目に関して妥当性を検討することは重要である 様々な概念のうち, 特にせん妄に関して注目してみる RASS では他のスケールにあるような 開眼 覚醒 でなく, アイコンタクトの有無や持続時間がクライテリアを分ける評価基準になっている 開眼という動作の中には何かに注意してアイコンタクトが可能な場合と, それが不可能な場合が含まれているため,RASS は開眼という物理的な動作のみでなく, 患者の注意を維持する能力を含んだアセスメントスケールと言うことができる 注意力の欠如はせん妄の構成要素の一つであり, それは部分的にアイコンタクトの可否で判断することができる 28) 前述のように,Ely ら 28) は RASS の構成概念妥当性を検討し, 構成概念の一つである意識内容の変調を測定するために attention-screening examination 34) と RASS を比較し, 結果として, 高い相関 / 弁別性が見られることを報告している 同時に,RASS と意識スケール (GCS) などとも比較し, 高い相関 / 弁別性が認 められたことを報告している RASSのほか,MAAS も不穏の発生率, 他のバイタルサインと比較され良好な相関が証明されている 14) が, 検討は術後の比較的人工呼吸日数が短い患者を対象に行われている 14) ため, ICUの重症患者すべてに適応できるかどうかはさらに検討が必要であろう 37) 現在のところ, 最も多様な側面からの構成概念妥当性の検討はRASSで検討されていると言える 表現妥当性に関しては, 論文に記載が存在するのは RASS 12),28),SAS 6) のみである この評価によって, SASは1994 年に発表されたものから内容が若干変更になっている ( 例えばスケールが-3 +3だったものが1 7に変更になった ) 内容の表現妥当性に関して同意するかに関する具体的な数値は,SAS では報告されていない RASSの表現妥当性に関してはすでに評価されている 12),28) 基準妥当性は多くの論文で検討されている しかし, 適切に鎮静深度を計ることができる鎮静スケール / 機器が存在しないため, その評価には注意が必要である 前述のようにRamsay Scale,SAS,RASS のいずれもお互いに比較的高い相関を示している MAASは他のスケールとの比較はなされていないものの,VAS と比較され, 良好な相関関係が得られている 14) RASSのみ, 他の鎮静スケール, 生理学的パラメーター以外に精神神経科の専門家による意識の診断と比較され, 良好な相関が得られている 28) さらに意識レベルの経時的変化に関してもRASSは専門家による判断と十分な相関を示している 28) ゴールデンスタンダードとなり得る鎮静スケールが存在しない中, 最も適切な基準と比較しているのはRASSであると考えることができる 客観的な鎮静モニターであるBISは, 様々な鎮静スケールと比較されている しかしながら, 現時点においてBISをICUにおける鎮静尺度のゴールデンスタンダードと考えるのは難しい BISは頭部に皮膚電極を貼付し, 様々な脳波解析と臨床的データを加味した上で0 100に数値化し, 麻酔鎮静度を評価する指標である 完全に覚醒している状態を100, 平坦脳波の状態を0とし, 鎮静状態のBIS 値は60 80 程度とされており, 数値が小さくなるほど深い鎮静を表現する BISの数値化に関するアルゴリズムなどは開示されていないが, 筋電の混入によって数値が影響される可能性がある 33) 2002 年のSCCMによる成人における鎮痛 鎮静薬使用に関する臨床ガイドライン 3) では, BISは完全に評価されているとは言えず,ICU における有用性は未だ証明されていないと記載されている

8 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 15 No. 2 最近のレビューにおいても BIS と鎮静スケールの相関は比較的小さく, 未だ発見されていない,BIS に影響を与える鎮静以外の因子が多く存在すると予想されている 38) そのため,BIS との相関が良いことがそのまま鎮静スケールの高い妥当性に繋がるとは言えないであろう 5) 適用性 (applicability) の比較多様な ICU 患者に使用可能な鎮静スケールであるか否かは, 鎮静スケールを評価する際の重要なポイントであると考えられる 前述のように Ramsay Scale, SAS,RASS は人工呼吸器非使用患者でもその信頼性, 妥当性が評価されているのに対し,MAAS は評価されていない よって現段階では,MAAS は人工呼吸患者を対象に使用すべき鎮静スケールと言えるであろう 対象患者によってその鎮静スケールの信頼性, 妥当性は変化すると考えられる 現時点で様々なタイプの ICUで鎮静スケールの信頼性を評価しているのは RASS のみである 評価者間信頼性の比較では,RASS は脳神経 ICUで低い評価者間信頼性を示した 5) これは頭部疾患に起因する, 鎮静と関連しない意識障害が関連していると考えられる 他の鎮静スケールでこのような母集団を対象とし, 評価者間信頼性を求めた研究は存在しないので,RASS が頭部疾患をもつ患者の鎮静評価に向いていないのか, あるいは, すべての鎮静スケールにそのような傾向が見られるかは不明である しかしながら, 頭部疾患患者に RASS を適応する場合は注意が必要とされるであろう さらに, 鎮静スケールの評価を行った研究において RASS,MAAS では SAS に比較し, 不穏状態を観察した数が少ないことも特徴である 各研究において, 不穏状態 ( 当該スケールで判定 ) の割合は RASSで 10% 5) と 2% 28),MAAS で 14% 14),SAS で 45% 12) である よって,MAAS と RASS では不穏患者に対しての信頼性, 妥当性の検討はさらに必要であると思われる Ⅳ. おわりに頻用されていると考えられる 4 つの鎮静スケールを比較した 現時点で, すべての鎮静スケールで多種多様な母集団に対する信頼性, 妥当性は十分に検討されているとは言い難い また, 使用者の使いやすさや, 評価に必要な時間といった点に関しては, ほとんど客観的な評価が行われていないのが現状である さらに, 信頼に足るゴールデンスタンダードが存在しないことから, 妥当性の検討は一般的に困難である このよう な現状の中, 最も信頼に足る検討がなされているのは RASSであると言えるであろう しかしながら, RASSにも不穏患者に対する信頼性や妥当性の検討など, 引き続き検討すべき事項が存在する 文献 1) MacLaren R, Plamondon JM, Ramsay KB, et al. A prospective evaluation of empiric versus protocol-based sedation and analgesia. Pharmacotherapy. 2000;20: ) Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999;27: ) Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30: ) Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J. 1974; 2: ) Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166: ) Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest. 2004; 126: ) Sessler CN, Grap MJ, Brophy GM. Multidisciplinary management of sedation and analgesia in critical care. Semin Respir Crit Care Med. 2001;22: ) Mehta S, Burry L, Fischer S, et al. Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med. 2006;34: ) Rhoney DH, Murry KR. National survey of the use of sedating drugs, neuromuscular blocking agents, and reversal agents in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2003;18: ) Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth. 2001;87: ) Riker RR, Fraser GL, Cox PM. Continuous infusion of haloperidol controls agitation in critically ill patients. Crit Care Med. 1994;22: ) Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27: ) Clemmer TP, Wallace JC, Spuhler VJ, et al. Origins of the Motor Activity Assessment Scale score: a multiinstitutional process. Crit Care Med. 2000;28: ) Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med. 1999;27: ) Hansen-Flaschen J, Cowen J, Polomano RC. Beyond the Ramsay scale: need for a validated measure of sedating drug effcacy in the intensive care unit. Crit Care Med. 1994;22: ) Management of the agitated intensive care unit patient. Crit Care Med. 2002;30:S97-S ) Woods JC, Mion LC, Connor JT, et al. Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, characteristics and outcomes. Intensive Care

9 文献を用いた 4 つの鎮静スケールの比較 Med. 2004;30: ) Jaber S, Chanques G, Altairac C, et al. A prospective study of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors, and outcomes. Chest. 2005;128: ) Atkins PM, Mion LC, Mendelson W, et al. Characteristics and outcomes of patients who self-extubate from ventilatory support: a case-control study. Chest. 1997;112: ) Tung A, Tadimeti L, Caruana-Montaldo B, et al. The relationship of sedation to deliberate self-extubation. J Clin Anesth. 2001;13: ) Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34: ) Lieberman J, Tremper KK. Sedation: if you do not know where you are going, any road will get you there. Crit Care Med. 1999;27: ) Gehlbach BK, Kress JP. Sedation in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2002;8: ) De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, et al. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med. 2000;26: ) De Jonghe B, Cook D, Griffth L, et al. Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE): development and validation of a new sedation assessment instrument. Crit Care Med. 2003;31: ) De Jong MM, Burns SM, Campbell ML, et al. Development of the American association of critical-care nurses sedation assessment scale for critically ill patients. Am J Crit Care. 2005;14: ) Armitage P, Berry G. Statistics methods in medical r e s e a r c h. 3r d e d. O x f o r d : B l a c k w e l l S c i e n t i f i c Publications; ) Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;289: ) Knapp TR. Quantitative Nursing Research. Thousand Oaks: Sage publications; ) Tonner PH, Wei C, Bein B, et al. Comparison of two bispectral index algorithms in monitoring sedation in postoperative intensive care patients. Crit Care Med. 2005;33: ) Simmons LE, Riker RR, Prato BS, et al. Assessing sedation during intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral Index and the Sedation-Agitation Scale. Crit Care Med. 1999;27: ) Riker RR, Fraser GL, Simmons LE, et al. Validating the Sedation-Agitation Scale with the Bispectral Index and Visual Analog Scale in adult ICU patients after cardiac surgery. Intensive Care Med. 2001;27: ) Nasraway SA SA Jr, Wu EC, Kelleher RM, et al. How reliable is the Bispectral Index in critically ill patients? A prospective, comparative, single-blinded observer study. Crit Care Med. 2002;30: ) Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29: ) Grap MJ, Borchers CT, Munro CL, et al. Actigraphy in the critically ill: correlation with activity, agitation, and sedation. Am J Crit Care. 2005;14: ) Rassin M, Sruyah R, Kahalon A, et al. Between the fixed and the changing : examining and comparing reliability and validity of 3 sedation-agitation measuring scales. Dimens Crit Care Nurs. 2007;26: ) Carrasco G. Instruments for monitoring intensive care unit sedation. Crit Care. 2000;4: ) LeBlanc JM, Dasta JF, Kane-Gill SL. Role of the bispectral i n d e x i n s e d a t i o n m o n i t o r i n g i n t h e I C U. A n n Pharmacother. 2006;40:

10 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 15 No. 2 Abstract Which sedation scale is the most useful for adult ICU patients? A comparison among Ramsay Scale, Sedation-Agitation Scale, Motor Activity Assessment Scale, and Richmond Agitation-Sedation Scale Takeshi Unoki *1, Akimichi Serita *2, Ryuichi Yotsumoto *3 *1 Department of Adult Health Nursing, St. Luke s College of Nursing *2 Intensive Care Unit, Tokyo Dental College Ichilkawa General Hospital *3 Master s Program, School of Nursing, International University of Health and Welfare * Akashicho, Chuo-ku, Tokyo , Japan * Sugano, Ichikawa, Chiba , Japan * Minamiaoyama, Minato-ku, Tokyo , Japan Sedation plays an important role in managing patient care in the ICU. Adequate control of sedation depth is associated with outcomes, including duration of mechanical ventilation and ICU length of stay. Therefore, assessment tools for depth of sedation should have enough reliability, validity, and clinical usability. To date, subjective scales are most commonly used to assess the depth of sedation. The Ramsay Scale, Sedation-Agitation Scale(SAS), Motor Activity Assessment Scale(MAAS), and Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS)are frequently used for adult patients. In the present review, we clarify the most useful scale from those discussed in the literature. The Ramsay Scale, the oldest scale(developed in 1974), is frequently used around the world, however, assessment for level of agitation is limited. Reliability and validity of SAS and MAAS have been evaluated, however, their evaluation did not cover all aspects of validity in different populations. In contrast, validity and reliability of RASS has been more evaluated than other scales, and suggests that RASS has enough validity and reliability for clinical use. Thus, to date, RASS is the most useful scale for assessment of depth of sedation in adult ICU patients among the sedation scales. Key words: 1 sedation, 2ICU, 3Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS), 4 Motor Activity Assessment Scale (MAAS), 5 Ramsay Scale, 6 Sedation-Agitation Scale J Jpn Soc Intensive Care Med. 2008;15: