Bispectral indexを用いた鎮静評価の有効性

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あおしえいさか
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1 Journal of Japanese Society for Emergency Medicine 調査報告 Bispectral index を用いた鎮静評価の有効性 Richmond Agitation-Sedation Scale との相関に関する検討中谷安寿吉矢和久 2 浅井貴子西尾慎一郎 2 瀬尾恵子嶋津岳士 2 要旨背景 : 鎮静深度の主観的評価を補うために, 客観的評価について検討することは重要である麻酔科集中治療領域では,RASS と値の関連について意見が分かれているが, 救急領域においてその報告は少ない目的 : 当センターにおける RASS と値の関連性を検討すること方法 : 鎮静下人工呼吸患者を対象に RASS と値について Spearman の順位相関係数を算出した値は SQI 9% 以上かつまたは 3dB 以下とした結果 : 対象は 34 名 ( データ数 38) であった SQI 9% 以上 EMG3dB 以下の RASS と値の相関係数は.44 であった薬剤別では弱い相関を認めた一方, 外傷や敗血症を除いた場合や深夜帯の場合にの相関を認めた考察 : 非外傷患者では痛みが少なく, 深夜帯では照明や処置などの刺激が抑えられることで,RASS と値の関連が強まる可能性が示唆された結論 :RASS と値について, 全体的には中程度の相関を, 疾患別や勤務帯別など条件によってはさらに強い相関を認めた索引用語 :,RASS, 鎮静, 救命救急センターはじめに日本呼吸療法医学会の人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン ) によると, 鎮静中の個々の患者で目標とする鎮静深度を事前に決定しておくことは重要であり, 適切な鎮静スケールの使用が推奨されているそのうち, 有用性の検証が進んでいることや, せん妄評価にも利用できること等から Richmond Agitation- Sedation Scale( 以下,RASS) がもっとも有用であるといわれている -3) RASS は危険な興奮状態が+4, Effectiveness of sedation evaluation with Bispectral index in emergency medical care center - correlation between Richmond Agitation-Sedation Scale - Yasuhisa NAKATANI, Kazuhisa YOSHIYA 2, Takako ASAI, Shinichiro NISHIO 2, Keiko SEO, Takeshi SHIMAZU 2 Department of Nursing, Osaka University Hospital, 2 Department of Traumatology and Acute Critical Medicine, Osaka University Graduate school of medicine 大阪大学医学部附属病院看護部, 2 大阪大学医学部附属病院高度救命救急センター原稿受付日:6 年 4 月 22 日原稿受理日 :7 年月 9 日平静が, 覚醒不可能が 5 と, 興奮と鎮静状態がプラスとマイナスで表されており, 鎮静状態だけでなく不穏状態にも配慮した段階のスケールである当院高度救命救急センター ( 以下, 当センター ) においても, 人工呼吸患者に対して適切な鎮静管理を行うために, 年に RASS を導入した同時に, 鎮静深度の客観的評価法として推奨されていた Bispectral index( 以下,), 4) の測定を開始したは, 前額部にセンサーを貼付することで脳波を分析し, 数値化して麻酔深度を定量的にモニタリングすることができる 5, 6) 看護師による鎮静スケールを用いた評価は数時間毎に行われるため, その空白の時間帯が問題となるが, はその空白の時間帯を補う方法として用いられる ) RASS と値の関連について, 麻酔科集中治療領域ではこれまでさまざまな検討がなされてきたが, 意見が分かれている一方で, 外傷など傷病が多岐にわたる救急領域において, その報告は少ない目的当センターにおける RASS と値の関連性を検討すること 72 日臨救急医会誌 (JJSEM)7;:72-8

2 RASS と値の相関に関する検討対象と方法. 対象年 7 2 月に当センターに入院した患者のうち, 鎮静下に人工呼吸管理を行った患者を対象としたそのうち, 既往歴または入院中に頭蓋内病変 ( 脳卒中, 脳炎, 髄膜炎を含む ),2 頭部外傷 ( 頭蓋骨骨折または何らかの出血を伴う ),3てんかん発作, 4 蘇生後脳症,5 視覚障害や浮腫などにより開眼不可,6 聴覚障害の場合は, 鎮静深度の正確な評価が困難であるため, 除外した 2. 方法電子カルテから後方視的にデータを収集した表患者背景 (n=34) 年齢 6.4 ± 6.9 性別男性 7(5.%) 疾患別外傷 7(.6%) 循環器疾患 6(7.6%) 呼吸器疾患 6(7.6%) 敗血症 4(.8%) 出血 3(8.8%) 感染症 2(5.9%) 熱中症 2(5.9%) その他 4(.8%) APACHE Ⅱ SCORE 6.4 ± 7.2 入院日数. ± 25.2 転帰死亡 3(8.8%) 疾患別は, 外傷患者がもっとも多かった )RASS 評価鎮静深度の評価は, 受け持ち看護師と同勤務の看護師 2 名で行った同時間帯に 2 名で別々に RASS 評価を行い, 熱型表に記載した両者の RASS 評価が異なった場合, または, 同時間帯の Glasgow Coma Scale( 以下,GCS) と RASS が一致しない場合 ( 例 : GCS では痛み刺激に反応があると評価したが RASS では反応がないと評価 ) は, データを不採用とした 2) 測定モニタは XP(A-) を使用し,24 時間持続モニタリングしたの数値の正確さは,Signal quality index( 以下,SQI) と筋電図 (electromyogram: 以下,EMG) により定められる 5, 6) SQI は信号の信頼度を表し, 過去秒間における良好な信号の割合を表示している EMG は 7 Hz の周波数帯域の筋電図や高周波ノイズ信号の絶対値を,3 db の範囲で表示している麻酔科領域と異なり, 集中治療領域では, 鎮静状態が浅い場合に EMG などアーチファクト ( 人工雑音 ) が混入し値が誤上昇するために, EMG は 5dB 以下であることが求められている 7) しかし, 値に明確な基準はなく, 本研究においては SQI 9% 以上かつを信頼性のあるデータとしたデータ数が少ない場合を除いて,EMG の精度を上げるために 3dB 以下の場合も検討を行った値は RASS 測定時の値を採用し, モニタが装着されていない場合はデータを不採用とした 3) 鎮静鎮痛方法今回の対象期間, 対象患者において, 鎮静薬はプロポフォールとミダゾラムを, 鎮痛薬はブプレノルフィン塩酸塩の使用を基本とした筋弛緩薬は使用しなかった 4) 患者背景年齢, 性別, 疾患,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE)Ⅱ score, 入院日数, 転帰 ( 死亡 ) とした ( 表 ) 5) 分析方法 RASS と値の相関について,RASS は 5 のデータを使用し,Spearman の順位相関係数を算出した RASS と GCS 合計得点の相関係数も算出した全体の RASS と値の分散図より, 両者が一致しない群の特徴を検討し, その群を除いた解析も行ったまた, 値に影響を与えると考えられた外傷において, 外傷と外傷以外に分けて解析した鎮静薬別 ( プロポフォールミダゾラム ), 鎮静薬と鎮痛薬 ( ブプレノルフィン塩酸塩 ) 併用の有無別, 勤務帯別 ( 日勤準夜深夜帯 ) の解析も行った尚, 統計解析には統計解析ソフト SPSS 2.J for Windows を使用した 3. 倫理的配慮当院倫理審査委員会からの承認を得た個人が特定されないように配慮して, 統計解析を行った日臨救急医会誌 (JJSEM)7;:

3 中谷安寿, 他 SQI 9% 以上 n=34, データ数 38,r=.38(p<.) n=2, データ数,r=.44(p<.) RASS RASS 図 RASS と値の箱ひげ図 SQI 9% 以上において RASS と値は弱い相関を,では中程度の相関を認めた RASS 4 における値のばらつきがもっとも大きかった結果 7.4%(25/35 回 ) であったその他, 高い棄却率を認めた症例はないことを確認した期間中の入院患者は 37 名であり, そのうち鎮静下に人工呼吸管理をしていた患者は 24 名であった対象患者は 34 名であり, 全体の 27.4%(34/24 名 ) であった平均年齢は 6.4 ± 6.9 歳, 疾患別では外傷が全体の.6% を占め, もっとも多かった ( 表 ) 得られたデータ総数は 437 であり, そのうち看護師 2 名の RASS 評価が異なったデータ 27 と, 同時間帯の GCS と RASS が一致しなかったデータ 3 と, モニタが装着されていなかったデータ 7 は不採用としたさらに,SQI 9% 以上の基準を満たさなかったデータ 46 および今回分析に使用しなかった RASS + +4 のデータ 8 を除いた残り 38 のデータを用いて解析を行ったここで, 看護師 2 名の RASS 評価が異なったのは, RASS 2 に多く (7/27 例,63.%) そのうち RASS 2 とが 9 例でもっとも多かった GCS と RASS 評価が一致しないのは,RASS 5 に多く (2/3 例, 38.7%), そのうち RASS 5 と GCS の eye 点かつ moter 2 点以上の症例が /2 例 (83.3%) でもっとも多かった症例毎に平均 2.8 回測定が行われ, 棄却された測定値は個別の症例で最大ポイントであったその症例は 35 回測定中回棄却 ( 看護師 2 名の評価が異なる回,GCS と RASS 評価が異なる 5 回,モニタ非装着 4 回 ) であり, 採用率は SQI 9% 以上における RASS と値の相関係数は,.38 と弱い相関を,EMG 3dB 以下では.44 と中程度の相関を認めた (p<.) RASS 5 4 / 3 2 / の中央値はそれぞれ 5.5 / 62 / 74 であり,RASS 4 における値のばらつきがもっとも大きかった ( 図 ) RASS と GCS 合計得点の相関係数は,.8 と強く相関していた全体の RASS と値の分散図において, 両者が一致しない群の特徴をみると,RASS 5 3 かつ値以上の場合や RASS かつ値以下の場合に, 敗血症患者が多い傾向にあったそこで, 敗血症患者を除いて解析した結果,SQI 9% 以上では相関係数は.385 と弱い相関を,では.535 と中程度の相関を認めた ( 図 2) 外傷と外傷以外の場合,SQI 9% 以上の外傷では相関係数が.33 であったのに対して,の外傷以外の場合には.324 と弱い相関を,では.478 と中程度の相関を認めた ( 図 3) 薬剤別では,SQI 9% 以上において, プロポフォール単独投与時の相関係数は.32, ミダゾラム単独投与時は.398 と弱い相関を認めた鎮静薬と鎮痛薬のブプレノルフィン塩酸塩を併用した場合は,.75 とほぼ相関を認めなかった ( 図 4) 74 日臨救急医会誌 (JJSEM)7;:72-8

4 RASS と値の相関に関する検討敗血症患者 SQI 9% 以上 n=4, データ数 57,r=-.8(p=.382) RASS 敗血症以外の患者 SQI 9% 以上 n=3, データ数 26,r=.385(p<.) n=9, データ数 93,r=.535(p<.) RASS RASS 図 2 敗血症患者の分布とそれ以外の患者における RASS と値の箱ひげ図 RASS 5 3 かつ値以上の場合や RASS かつ値以下の場合に, 敗血症患者が多い傾向にあった敗血症患者を除いて解析した結果,SQI 9% 以上の場合に中程度の相関を認めた勤務帯別では, 日勤準夜帯に比べて深夜帯において相関が強い傾向にあり,SQI 9% 以上における深夜帯では相関係数は.654 となった ( 図 5) 考察今回, 救急領域における鎮静深度の指標として, 値が有用であるかどうかを検証したその結果, 全体では RASS と値に弱い相関を認めたが, 外傷や敗血症を除いた場合や, 深夜帯の場合において, 中程度の相関を認めた集中治療領域の鎮静評価において値の有用性が疑問視される理由としては,EMG の上昇が指摘されている 7) 昏睡状態や筋弛緩薬が投与されている場合を除いては, モニタは深い鎮静と浅い鎮静の判別が可能なだけで, 推定値と特定の鎮静スケールとの相関は乏しく,EMG のアーチファクトなどにより影響を受けるといわれている 3) 当センターでは筋弛緩薬を用いておらず, 麻酔科領域のように深い鎮静状態ではないことから EMG は上昇し易いと考えられ, 今回を信頼性のあるデータと定義したまた, 状況に応じて 3dB 以下と更に条件を絞って検討を行ったしかし, 全体として RASS と値が弱い相関に留まったその理由を,RASS 5 と値に相関を認めたという先行文献 8) と比較しながら考察する日臨救急医会誌 (JJSEM)7;:

5 中谷安寿, 他 SQI 9% 以上 n=27, データ数 272,r=.324(p<.) n=7, データ数 9,r=.478(p<.) RASS RASS 図 3 外傷以外の患者における RASS と値の箱ひげ図外傷以外の患者において,SQI9% 以上 EMG3dB 以下の場合に中程度の相関を認めたプロポフォール単独投与時ミダゾラム単独投与時 n=3, データ数 286,r=.32(p<.) n=5, データ数 32,r=.398(p=.24) RASS RASS 鎮静薬と鎮痛薬の併用時 n=7, データ数,r=-.75(p=.8) RASS 図 4 薬剤別における RASS と値の箱ひげ図 (SQI 9% 以上 ) 薬剤別では,SQI 9% 以上の場合に鎮静薬投与時は弱い相関を, 鎮静薬と鎮痛薬の併用時はほぼ相関を認めなかったデータ数が少なくの解析は行わなかった 76 日臨救急医会誌 (JJSEM)7;:72-8

6 SQI 9% 以上日勤帯準夜帯 RASS 深夜 RASS RASS と値の相関に関する検討 n=29, データ数,r=.27(p=.3) n=6, データ数,r=.256(p=.) RASS RASS n=24, データ数 86,r=.262(p=.5) n=, データ数 24,r=.3(p=.54) RASS n=28, データ数 2,r=.379(p<.) n=7, データ数 37,r=.654(p<.) 帯 RASS 図 5 勤務帯別における RASS と値の箱ひげ図勤務帯別では, 日勤準夜帯に比べて深夜帯において相関が強い傾向にあったつ目は, 本研究ではの中央値が低く,RASS 4 における値のばらつきが大きい特徴が認められた先行文献 8) では RASS 5 4 / 3 2 / の場合の中央値はそれぞれ58/72/97 であったのに対して, 本研究では5.5/62/74であり,RASS の中央値がとくに低い傾向にあった.5 秒毎に得られる 2 秒間の脳波原波形を処理し算出された値を平均化する時間を表す指標を smoothing rate といい, 通常は 5 秒か 3 秒に設定するが, 分に設定しても ICU 環境下では値の変動日臨救急医会誌 (JJSEM)7;:

7 中谷安寿, 他率が 5% と大きくなる 7) そのため, 種々の刺激に伴う覚醒反応の影響を減らすためには, 分ではなく分が望ましいといわれている 9) そのようなの特徴や筋弛緩薬の不使用により, の正確性が損なわれる可能性がある ) 当センターでは smoothing rate は分に設定されており, 筋弛緩薬を使用していないことからも, 値の正確性が損なわれた可能性が考えられた 2 つ目として, 深い鎮静時における値のばらつきが大きいという特徴があり, 先行文献 8, ) と同様の傾向が認められたその理由としては, 深い鎮静患者に対して RASS 評価時に痛み刺激を加えていることが一因として考えられた RASS 3 の評価時は, 呼びかけの刺激を行うのに対して, 5 4 では痛み刺激を加えて鎮静状況を評価するそのため, 浅い鎮静状況に比べて,RASS 4 において値の変動を大きく認めた可能性が考えられた 3 つ目として, 先行文献 8) の患者背景は, 呼吸器疾患が全体の 52.5% を占めてもっとも多かったのに対し, 本研究では外傷患者がもっとも多かった解析において, 外傷を除いた場合に相関は強くなっており, その理由としては疼痛が考えられた筋弛緩薬を使用していない場合に EMG の影響を抑制するのは鎮痛であるといわれている 7) 外傷による疼痛が RASS と値の関連を認めなかった一因として考えられた今回, 薬剤別に鎮痛薬併用時の検討も行ったが, 鎮痛薬使用の有無で分析しており, 鎮痛が図られているかどうかを考慮していなかった今後, 鎮痛評価を考慮した上で, 再度外傷時の検討が必要である深夜帯において RASS と値に中程度の相関を認めた理由としては, 当センターでは昼夜で鎮静薬投与量の変更は行っていなかったことから, 日中に比べて深夜帯では, 照明や面会による人の出入り, 処置や検査などの刺激が少なくなることが一因となっている可能性が考えられた今回,EMG を限定した環境下において, 疾患別や勤務帯別に RASS と値に相関傾向を認めたが, 現状では筋電図の影響を受けないの測定は出来ないまた,RASS と値が一致しなかった群に敗血症患者が多い傾向にあった理由についても不明であり, 今後症例数を増やしてさらなる検討が必要であるしかし, 看護師が行う鎮静深度の主観的評価を補う客観的評価の確立は重要であり, 本研究の結果が救急領域の臨床現場において, 今後条件を限定して客観的評価が行われることなどに繋がることが期待される結論 RASS と値について, 全体的には中程度の相関を, 疾患別や勤務帯別など条件によってはさらに強い相関を認めた文献 ) 妙中信之, 行岡秀和, 足羽孝子, 他 : 人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン. 人工呼吸 7; 24: ) Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ,et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2; 66: ) 日本集中治療医学会 J-PADガイドライン作成委員会 : 日本版集中治療室における成人重症患者に対する痛み不穏せん妄管理のための臨床ガイドライン. 日集中医誌 4; 2: ) Karamchandani K, Rewari V, Trikha A,et al:bispectral index correlates well with Richmond agitation sedation scale in mechanically ventilated critically ill patients. J Anesth ; 24: ) 小板橋俊哉 : 低侵襲モニターの役割麻酔深度モニター鎮静深度モニターを中心に. Pharma Medica 7; 25: ) 萩平哲 : モニターとは何か (モニターの基礎知識). 呼吸器ケア 8; 6: ) 小板橋俊哉 : ICUにおけるモニター活用の実際 (2). 呼吸器ケア 8; 6: ) Ely EW, Truman B, Manzi DJ,et al: Consciousness monitoring in ventilated patients: bispectral EEG monitors arousal not delirium. Intensive Care Med 4; 3: ) Sackey PV, Radell PJ, Granath F,et al: Bispectral index as a predictor of sedation depth during isoflurane or midazolam sedation in ICU patients. Anaesth Intensive Care 7; 35: ) 稲葉晋, 橋本学, 高橋実里, 他 : ICUでの持続鎮静におけるの有用性の検討 ramsayスコアとの比較. 麻酔 7; 56: 日臨救急医会誌 (JJSEM)7;:72-8

日本臨床麻酔学会 vol.34

日本臨床麻酔学会 vol.34 275 第 8 回日本医学シミュレーション学会パネルディスカッション日臨麻会誌 Vol.34 No.2, 275 280, 2014 セデーショントレーニングコースの各領域への普及を考える JCI(Joint Commission International) 基準の鎮静管理 * 野村岳志 [ 要旨 ] 医療の国際化が進む中, 当院は2012 年 10 月に国際的な医療機能評価 JCI(Joint