JOHO KANRI 2011 vol.54 no.5 Journal of Information Processing and Management August エビデンスに基づく医療 (EBM) の実践ガイドラインシステマティックレビューおよびメタア

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1 エビデンスに基づく医療 (EBM) の実践ガイドラインシステマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目 (PRISMA 声明 ) Practice guideline of evidence-based medicine Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (the PRISMA statement) 1 卓興鋼 2 吉田佳督 3 大森豊緑 TAKU Kyoko 1 ; YOSHIDA Yoshitoku 2 ; OMORI Toyonori 3 1 独立行政法人国立健康 栄養研究所国際産学連携センター生物統計研究室 ( 東京都新宿区戸山 ) Tel : takuk@nih.go.jp 2 名古屋大学大学院医学系研究科健康社会医学専攻 ( 愛知県名古屋市昭和区鶴舞町 65)Tel : yoshidayoshitoku@med.nagoya-u.ac.jp 3 名古屋市立大学大学院医学研究科医療健康政策科学分野 ( 愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄 1) Tel : t-omori@med.nagoya-cu.ac.jp 1 Section of Biostatistical Research, Center for International Collaboration and Partnership, National Institute of Health and Nutrition ( Toyama Shinjuku-ku, Tokyo ) 2 Department of Health and Social Sciences, Nagoya University Graduate School of Medicine (65 Tsurumai-cho Showa-ku Nagoya-shi, Aichi ) 3 Department of Health Care Policy and Management, Nagoya City University Graduate School of Medical Sciences (1 Kawasumi Mizuho-cho Mizuho-ku Nagoya-shi, Aichi ) 原稿受理 (-06-08) 情報管理 54(5), , doi: /johokanri ( 著者抄録 近年, わが国においてもエビデンスに基づく医療 (EBM) の提供が求められており, その根拠となる学術論文のシステマティックレビューおよびメタアナリシスの重要性は, ますます高まっている システマティックレビュー報告は, 疾病の診断および予後, 予防対策などに広く活用されている これまでいくつかの研究でシステマティックレビュー報告の質が評価された結果, 報告の質は全体的に不十分であった 1996 年, メタアナリシス報告の質を向上させるために, 国際研究グループが QUOROM( メタアナリシス報告の質 ) 声明 という指針 (guidance) を作成した さらに, QUOROM の項目等について検討してきた運営委員会は,2009 年 6 月, その改訂版を作成し, PRISMA( システマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目 ) 声明 と名づけた この PRISMA 声明では, システマティックレビューの概念および実践面におけるいくつかの発展が見られる 本稿では, 著者らがこれまでシステマティックレビューおよびメタアナリシスを行ってきた経験を踏まえ,PRISMA 声明の概要と展望について概説する キーワード PRISMA 声明, システマティックレビュー, メタアナリシス, ランダム化比較試験, エビデンスに基づく医療 254

2 エビデンスに基づく医療 (EBM) の実践ガイドライン 1. はじめに 4,500 4,000 論文発表数 4,024 3,735 近年, 患者に良質な医療サービスを提供する手 3,500 3,000 3,167 2,870 段として, エビデンス ( 科学的根拠 ) に基づく医 2,500 2,542 2,167 療 (Evidence-Based Medicine: EBM) の実践が重視されるようになった 1) EBMとはその提唱者 Gordon Guyattによると, 個々の患者が有する問題点に対して, 医師の専門的技能と利用可能な最良のエビデンスを合わせて適用しようとする医療 をいう 1) ここでエビデンスとは, 科学的に検証された現象に関する情報と解釈できる 当該分野の複数の専門家による査読が行われ発表された学術論文は, 確かなエビデンスになると言える 特に医療や健康 栄養に関する情報については, ヒトを対象とした研究に基づく学術論文が重要である ヒトを対象とした研究のエビデンスは, 研究のデザインによって信頼性の高さ (evidence level, エビデンスレベル ) が異なる 2) そのうち, 質の高いランダム化比較試験 (Randomized Controlled Trial: RCT) を対象としたメタアナリシス (meta-analysis) による情報は, 信頼性の最も高いエビデンスとされている 例えば, 骨粗鬆症予防と治療ガイドライン2006 年版 3) で評価に使用されているエビデンスの水準 ( レベル )( 表 1) や 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン ( 改訂第 2 版 ) 4) で採用されているエ 2,000 1,500 1, 図 1 の消費者庁への申請にあたっては, 当該表示に関わ る関与成分の疾病リスク低減効果が医学的 栄養学 的に確立されたものであることを証するものとして, 当該関与成分の有効性を検証した論文に関わるメタ アナリシスの文献を添付することが原則となってい る 5) 9511, この 20 年間でみると,PubMed に収載されている文 献のうち, メタアナリシスに関するものが年々増え ている ( 図 1) 今後,EBM の実践に伴い, システマ ティックレビューあるいはメタアナリシスによる健 康影響評価が盛んになり, それに関する論文も増え てくると予想される システマティックレビューおよびメタアナリシス は保健医療分野において, ますます重要になってき 1,302 1, PubMed におけるメタアナリシス発表論文数の推移 ( 年 6 月 2 日検索 ) ビデンスレベル ( 表 2) においても,RCT のシステマ ティックレビュー (systematic review) およびメタ アナリシスは, エビデンスレベルが最も高いとされ 表 2 糖尿病診療ガイドラインにおけるエビデンスレベル各研究へ付された水準 ている また, 特定保健用食品 ( 疾病リスク低減表示 ) I II III IV V VI 表 1 エビデンスの水準 ( レベル ) システマティックレビュー / メタアナリシス 1 つ以上のランダム化比較試験による 非ランダム化比較試験による 分析疫学的研究 ( コホート研究や症例対照研究による ) 記述研究 ( 症例報告や症例集積 ) による 患者データに基づかない, 専門委員会や専門家個人の意見 水準 ( レベル ) 1 10 例未満の症例報告 ( 福井 丹後による 診療ガイドラインの作成の手順 ver.4.3 より ) なお, かっこ内の例数は目安である 該当する臨床研究デザインの種類 水準 1 の規模を含むランダム化比較試験のシステマティックレビューまたはメタアナリシス 十分な症例数 ( 全体で 400 例以上 ) のランダム化比較試験 水準 2 の規模を含むランダム化比較試験のシステマティックレビューまたはメタアナリシス 小規模 ( 全体で 400 例未満 ) のランダム化比較試験 さらに小規模 ( 全体で 50 例未満 ) のランダム化比較試験, クロスオーバー試験 ( ランダム化を伴う ), オープンラベル試験 ( ランダム化を伴う ) 非ランダム化比較試験, コントロールを伴うコホート研究 前後比較試験, コントロールを伴わないコホート研究, 症例対照研究 コントロールを伴わない症例集積 (10~50 例程度 ) 255

3 た 臨床医はシステマティックレビューまたはメタアナリシスに関する論文を読むことにより, 各々の専門的知識を最良の状態に維持できる また, システマティックレビューおよびメタアナリシスは診療ガイドラインを策定する際の基礎にもなる 他の研究方法と同様, システマティックレビューの価値は, 何が行われ, どのようなことが見出されたか, さらにその報告の明確性に依存している また, システマティックレビューにおいても研究論文の質にばらつきがあるため, 報告されたレビューの長所および短所に関する読者の評価能力による影響を受ける レビュー報告の質について評価したいくつかの先行研究がある Mulrowは1985 年 ~ 1986 年に定評ある医学雑誌 4 誌に発表されたレビュー論文 50 報を調査したところ, 採用された研究の質的評価など8つの科学的基準をすべて満たした論文は1つも見出せなかったと報告している 6) また,Sacksらは,1987 年に86 報のメタアナリシス論文の妥当性を6 領域 23 項目において評価したところ 7),6 領域すべてが報告されていたのは28% に過ぎないなど全体的に報告の質は不十分であったが,1996 年時点の評価では多少の改善が認められた 8) としている こうしたメタアナリシス報告の不完全な点を改善するため, QUOROM(Quality of Reporting of Metaanalyses, メタアナリシス報告の質 ) 声明 と呼ばれる指針が1996 年に作成された 9) このQUOROM 声明は,27 項目のチェックリストとフローチャートで構成されており, ランダム化比較試験 (RCT) のメタアナリシス報告の質の向上を図ることを目的に作成された その後,QUOROM 声明の修正 拡充に向けた検討が行われ,2009 年 6 月, 新たに システマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目 (PRISMA 声明 ) が公表された 10)-13) このPRISMA 声明は, システマティックレビューにおける概念的 実践的な発展 (3 章を参照 ) に対応するため,QUOROMを更新したものである 同時に,PRISMA 声明の解釈および詳細に関する補足文 書が公表された 14)-17) またPRISMA 声明のWebサイト ( も公開され, 関連情報を発信している 本稿では, 著者らがこれまでメタアナリシス 18)-23) を行ってきた経験を踏まえ,PRISMA 声明の概要と展望について概説する 2. システマティックレビューとメタアナリシス 前述したように, システマティックレビューおよびメタアナリシスは,EBMの実践に欠かせないものである システマティックレビューとメタアナリシスを同じものと考えている研究者もいるが, 基本的にはメタアナリシスはシステマティックレビューの 統計解析 にあたる部分と解釈されている 24) QUOROM 声明からPRISMA 声明に名称が変更された理由の1つに, システマティックレビューおよびメタアナリシスの両方を取り込む必要があったことが挙げられている システマティックレビューおよびメタアナリシスについて記述するための学術用語は本稿ではコクラン ハンドブック (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) の解釈を採用する 25) システマティックレビューは,1つのテーマに関して明確にまとめられたレビュー ( 総説 ) であり, 体系的かつ明確な方法を用いて, 関連研究の特定, 選択, および批判的吟味を行い, レビューに採用された研究からデータを収集 解析する研究手法である 25) また, メタアナリシスは, システマティックレビューの結果を解析 統合する際の統計手法として必ずしも必須の方法ではないが, 研究結果を統合するために非常に有用な統計手法とされている システマティックレビューおよびメタアナリシスは, 以下のプロセスに沿って行われる (1) 研究テーマの決定 : まず, 解決しようとする疑問 ( 仮説等 ) を解答可能なリサーチ クエスチョンに置き換えることが大切である 例えば, 大 256

4 エビデンスに基づく医療 (EBM) の実践ガイドライン 豆イソフラボンは閉経後の骨密度を改善すると言われているが, 実際に, 大豆イソフラボンサプリメントが閉経後女性の骨代謝マーカーに影響するかどうか? 19) のような質問にする (2) 研究論文の網羅的な収集および選択 : 関連論文を網羅的 体系的に収集する 必要な論文の全文を入手し, 精読したうえで取捨選択する 漏れなく収集するためには, あらかじめ採用するランダム化比較試験の適格性基準 ( 適格性基準の例として : 閉経期女性を対象とする 大豆イソフラボンサプリメントを服用させ, 用量が明確である プラセボ群との比較または両群とも非エストロゲン剤と併用している 6つの骨代謝マーカーのうち, 少なくとも1つの結果が報告されている 並行群間比較試験またはクロスオーバー比較試験である ) 19) を設定し, 検索式を考案し, 米国立医学図書館のMEDLINE 等の文献データベース検索や, 論文の参考文献リスト等から網羅的に収集する (3) 各研究のデータ抽出および妥当性の評価 : 必要なデータを抽出し, 各研究の妥当性について批判的に吟味 (critical appraisal) する (4) エビデンステーブルへの要約 : 設計した入力フォームに必要なデータを簡潔かつ明確に概括する (5) メタアナリシスによる統計学的解析 : 十分な数のデータがあれば, メタアナリシスの解析方法, 感度解析やサブグループ解析, メタ回帰分析等の追加的解析を行い, 結果をわかりやすく示す メタアナリシスを行うために十分なデータがない場合には, 各研究結果を体系的かつ偏りなく概括する (6) 結果の解釈 : 得られた結果を詳細に解釈し, 同様な先行研究結果と一致するかどうか, また結果に関連するメカニズム, 研究結果の限界等について考察する (7) 結論 : 得られた結果に基づき, 検証したい疑問 が明らかになったかどうか慎重に結論をまとめる 結果が示唆する意義および今後の展開について考察する (8) 定期的更新 : 定期的に適格性基準に適合する新たなランダム化比較試験を検索し, 新規の研究報告を見つけた場合, 関連データを抽出するとともに, 当該データを含め全体を解析し直し, 結果を定期的に更新する システマティックレビューは, 特定の研究課題を解決するために, あらかじめ設定した適格性基準に合致するあらゆる実証的根拠 ( 研究論文 ) を収集 統合するものである バイアスを最小限にするために体系的 (systematic) かつ明確な手法を用いて学術論文を選択するので, 信頼性の高い知見の提示が可能となる その知見に基づき, 結論が導かれ, 判断が下される システマティックレビューには, 以下のような特徴がある (1) あらかじめ設計した研究の適格性基準とともに, 一連の目的が明記されていること (2) 明確かつ再現性のある方法によること (3) 適格性基準に合致するすべての研究論文を特定し収集するための体系的な検索によること (4) 採用された研究論文の妥当性を評価していること 例えば, バイアスリスクの評価などを行っていること (5) 採用された研究論文の特徴および結果を体系的に統合すること システマティックレビューの多くは, いくつかの研究論文の結果を統合するために, メタアナリシスの手法を用いる メタアナリシスは, あるテーマに関して過去に行われた研究結果 ( データ ) を統合し解析することにより, 影響量 ( 効果の大きさ ) を推定する信頼性の高い統計学的手法である メタアナリシスは, 採用された関連研究論文すべての情報を統合するため, 個々の研究から得られる情報に比べ, より正確に影響量の推測が提示可能である また, 257

5 研究間における科学的根拠がどれだけ一致するか, もしくは相違するかを調査することが容易になる メタアナリシスは, 次のような場合に有用とされる (1) いくつかの研究において得られた効果の程度や方向が一致しない場合 (2) 個々の研究の標本サイズが小さく, 有意な効果を見出せない場合 (3) 大きな標本サイズの研究が経済的, 時間的に不可能な場合 しかし, メタアナリシスで複数の研究を量的に統合して影響量を大きくしても, その後に行われた大規模試験で背反する結果が出ることもある そのため, メタアナリシスの結果解釈には細心の注意が必要である 1970 年代に, 英国の医学者 Archiebald Cochraneは, あらゆる治療法の評価にはランダム化比較試験が必要であり, 世界中で実施されたランダム化比較試験の結果からエビデンスを抽出し, かつそれを定期的に更新し, 広く公表すべきだと力説した 24) その後, 英国の国民保健サービス (National Health Services: NHS) が臨床試験, 特にランダム化比較試験の中から質の高いものを世界中から網羅的に収集し, システマティックレビューおよびメタアナリシスに基づいて評価し, その結果を提供するという世界的な医療評価プロジェクトを1992 年に発足させた これが Cochraneの名を冠して名付けられた コクラン共同計画 (The Cochrane Collaboration) である 26) 現在, コクランセンター 支部は, 英国, 米国, 中国をはじめ世界 25か国に設置されている 日本には未だに設置されていないが,1994 年に, 津谷らの有志によって, コクラン共同計画の日本への普及を目的として,JANCOC(Japanese Informal Network for the Cochrane Collaboration) が設立された 27) コクラン共同計画から公表されているコクラン ライブラリーには, 主に治療法に関するランダム化比較試験をテーマ別にまとめて評価した コクランレビュー が掲載され, 有料で閲覧することが可能である また, 前述のコクラン ハンドブック 25) の作成にも関与している このハンドブックには, システマティックレビューを行うための基礎的な理論や実施手順, 参考文献が収載されている さらに,RevMan(Review Manager) というシステマティックレビューを作成する専用ソフト ( メタアナリシスも可能 ) が開発され, ホームページ ( で無償提供されている RevManの最新バージョンは5.1 ( 年 3 月 22 日リリース ) で,Windows,Linux, Mac OS X 搭載のパソコンにインストールして使用可能である 3. QUOROMからPRISMAへの発展における概念的変化 (1) システマティックレビューの実施は反復過程であることシステマティックレビューは, 採用された研究論文の規模と質に大きく依存する そのため, システマティックレビューの過程において当初のレビュー プロトコル ( 研究設計書 ) を必要に応じて修正しなければならない PRISMA 声明 ( 表 3の項目 5,11, 16,23) は, このような反復過程を反映したものとなっている コクランレビューではすべてプロトコルを要求しているが, システマティックレビュー実施者のうち, プロトコルの作成から作業を始めたのは10% 程度と報告されている プロトコルが公開されていなければ, その変更が適切か否かの判断は困難である (2) 研究の実施と報告はまったく別のコンセプトであることシステマティックレビュー研究における実施と報告との違いは, 個別の研究報告の評価における実施と報告との違いほど明白ではない それはシステマティックレビューにおける実施と報告が本質的に絡み合っているからである 例えば, 採用された各研究論文のバイアスリスクに関する評価が報告されて 258

6 エビデンスに基づく医療 (EBM) の実践ガイドライン 表 3 システマティックレビューまたはメタアナリシスを報告する際の項目チェックリスト 項目 セクション トピック チェックリスト項目 番号 タイトル タイトル 1 研究報告がシステマティックレビューなのか, メタアナリシスなのか, あるいはその両方なの かを特記すること 要約 構造化抄録 2 場合に応じて, 背景, 目的, データソース, 研究の適格基準, 参加者, 介入, 研究評価と統 合方法, 結果, 限界, 結論ならびに主な発見の意味, システマティックレビューの登録番号 を含む構造化抄録を提供すること 論 論拠 3 既知の状況と照らし合わせ, レビューの理論的根拠を記述すること 目的 4 参加者, 介入, 比較, 成果, および研究デザイン (PICOS) と関連づけて, 処理される問題点 に関する明確なステートメントを提供すること 方法 プロトコルと登録 5 レビューのプロトコルの有無, そのアクセスの可能性とアクセス可能な場所 ( 例えば,Web ア ドレス ) を示し, また, 入手可能な場合は, 登録番号を含む登録情報を提供すること 適格性基準 6 適格性基準とされる研究の特徴 ( 例えば,PICOS, 追跡期間の長さ ) と報告の特徴 ( 例え ば, 検討年数, 発表言語, 発表状態 ) を明記し, 理論的根拠を与えること 情報ソース 7 検索したすべての情報ソース ( 例えば, データベースと対象期間, 追加的研究を特定するた めの研究著者への連絡 ) ならびに最後検索日を記述すること 検索 8 少なくとも 1 つのデータベースについて, 再現できるように, 使用されたすべての制限を含む 完全な電子的検索式を示すこと 研究の選択 9 研究の選択過程 ( すなわち, スクリーニング, 適格性判定, システマティックレビューへの採 用, また, 可能な場合はメタアナリシスへの採用 ) を述べること データの収集過程 10 研究報告からデータ抽出の方法 ( 例えば, 予備的なデータフォーム, 独立的に抽出, 二重 的に抽出 ) ならびに調査者よりデータの取得と確認をするあらゆるプロセスを記述すること データ項目 11 データ検索の手がかりとなったすべての変数 ( 例えば,PICOS, 研究資金 ) および行われた あらゆる仮定と単純化を列挙し, 定義すること 各研究のバイアス危険 12 各研究のバイアス危険を評価する方法 ( この作業が研究あるいは成果レベルで行われる かの明記を含む ), また, この情報がすべてのデータの統合にどのように使われるかを記述 すること 要約指標 13 主な要約指標 ( 例えば, リスク比, 平均差 ) について記述すること 結果の統合 14 データの処理方法, そして実施されていれば各メタアナリシスにおける一致性指標 ( 例え ば,I 2 統計値 ) を含め, 研究結果の統合方法を記述すること 研究全般のバイアス危険 15 累積エビデンスに影響しうるあらゆるバイアス危険 ( 例えば, 発表バイアス, 研究内の選択 的報告 ) の評価を明記すること 追加的な分析 16 追加的な分析方法 ( 例えば, 感度あるいはサブグループ解析, メタ回帰 ) が実施されていれ ば, その方法を説明し, そのうちいずれがあらかじめ指定されたかを示すこと 結果 研究の選択 17 スクリーニングされ, 適格性が評価され, レビューに採用された研究の数を各段階で除外さ れた理由とともに提示し, 理想的にはフローチャートを用いること 研究の特徴 18 各研究について, データの抽出が行われる手がかりとなった特徴 ( 例えば, 研究の規模, PICOS, 追跡期間 ) を提示するとともに引用を示すこと 研究内バイアス危険 19 各研究のバイアス危険に関するデータ, また, 可能な場合は成果レベルにおけるあらゆる 評価を提示すること ( 項目 12 参照 ) 各研究の結果 20 各研究において検討されたすべての成果 ( 有益あるいは有害 ) について,(a) 各介入群に関 する簡単な要約データおよび (b) 効果推定値と信頼区間を提示し, 理想的にはフォレストプ ロットを用いること 結果の統合 21 実施した各メタアナリシスの結果 ( 信頼区間と一致性の指標を含む ) を提示すること 研究全般のバイアス危険 22 研究全般のバイアス危険に関するあらゆる評価の結果を提示する ( 項目 15 参照 ) こと 追加的な分析 23 追加的な分析 ( 例えば, 感度あるいはサブグループ解析, メタ回帰 ) が行われた場合, その 結果を提示する ( 項目 16 参照 ) こと 討論 エビデンスの要約 24 各主要な成果のエビデンスの強さを含む主な知見を要約すること ; それらが主要なグルー プ ( 例えば, 医療提供者, 利用者および政策決定者 ) との関連性を検討すること 限界 25 研究および成果レベルにおける限界 ( 例えばバイアスの危険 ), さらにレビューレベルにお ける限界 ( 例えば, 特定された研究が完全に検索されていない, 報告バイアス ) について議 論すること 結論 26 結果の一般的解釈を他のエビデンスと関連づけて提示するとともに, 今後の研究への意味 を示すこと 資金 資金 27 システマティックレビューの資金源および他のサポート ( 例えば, データの提供 ), ならびに システマティックレビューにおける資金提供者の役割について記述すること 報告のペー ジ番号 259

7 いないと, そのシステマティックレビューは適切に実施されていないとみなされる これに対して, 個別の研究報告では, ある結果のバイアスリスクに関する評価が報告されていなくても, その研究が適切に実施されていないとはみなされない そのため, システマティックレビューを行う過程において, 採用した研究のバイアスリスクに関する評価について報告することが重要とされている (3) 研究レベルと結果レベルにおけるバイアスリスクの評価システマティックレビューに採用されている研究のバイアスリスクに関する評価は, 研究レベルにおける評価 ( 例えば, 症例数は十分か?) および研究の特徴に由来する結果レベルにおける評価 ( 例えば, データのばらつき ) という新たなアプローチの両方を必要とする 結果レベルでの評価には, 各々の研究における重要な結果に関わるデータの測定方法を判定することにより, データの信頼性と妥当性を評価する作業が含まれる ある1つの研究を取ってみても, そのエビデンスの質は結果によって違ってくる可能性がある 例えば, 主な効能 効果の評価 ( 詳しく系統的に測定される可能性が高い ) と重大な障害の評価 ( おそらく調査者による任意な方法による ) ではエビデンスの質が異なる 効果の推定がどの程度正確に行われているかを評価するためには, こうした情報が報告される必要がある (4) 報告バイアスの重大性各種の報告バイアス ( 定められた報告がなされないことによる偏り ) はシステマティックレビューの実施および解釈に大きな影響を与える すべての研究からの選択的報告 ( 例えば, ポジティブな結果が発表されやすいことによる 発表バイアス ) は, 最近検証された各研究における 結果報告バイアス ( 選択的に偏った結果のみが報告されるバイアス ) とともに 28), システマティックレビューの実施および結果報告において十分考慮すべきである システマティックレビューの実施および報告におけるこれら のバイアスの意味は十分明らかではないが, 選択的報告がシステマティックレビューにおいても生じうることが確認されている 4. QUOROM 声明からPRISMA 声明への発展の経緯 2005 年 6 月, レビュー著者, 方法論学者, 臨床医, 医学雑誌編集者および1 名の一般人を含む29 名の参加による3 日間の会議がカナダのオタワで開かれた このオタワ会議の目的は,QUOROMチェックリストとフローチャートを必要に応じて修正 拡充することであった 実行委員会は会議前に次のような活動を行った (1) システマティックレビュー報告の質を調査した研究に関するシステマティックレビュー (2) 可能性のある方法および他の論文, 特にチェックリスト項目の修正に関連するものを明らかにするための詳細な文献検索 (3)QUOROMに関する見解( 既存のチェックリスト項目のメリットを含む ) を確認するため, レビュー著者, 消費者およびシステマティックレビューやメタアナリシスを受託している組織 ( 国際保健医療テクノロジーアセスメント機構ネットワーク (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) および ガイドライン国際ネットワーク (Guidelines International Network) を含む) に対する国際的な調査これらの活動の結果は会議中に公表され,PRISMA 声明のWebサイトにもその要旨が掲載された そして, 必要と判断された項目はチェックリストに残されるとともに, 新たな項目が追加された また, いくつかの追加項目については, 項目間に関連のある場合, これらを包含しなければならないとされた 29) 例えば, そのシステマティックレビューは過去のレビューを更新したものであるか否かを明示する 260

8 エビデンスに基づく医療 (EBM) の実践ガイドライン とともに, 最初のプロトコル手順からの変更点を記 載することが要求された こうして,QUOROM 声明 の 21 項目のチェックリストにあったいくつかの項目 は分割され, またシステマティックレビュー報告の 一貫性を高めるため, 可能な限りチェックリスト項 目が関連づけられ, 最終的に 27 項目に再編された システマティックレビューの登録はまだ広く 普及していないが, 国際医学雑誌編集者委員会 (International Committee of Medical Journal Editors) に参加している雑誌は, 透明性を高める方向で努力 するとともに, 発表する臨床試験の登録を要求して いる 30) こうした動きは, 同じ問題を扱うレビュー 数が過大になるリスクを減らし, システマティック レビューを更新する際により高い透明性が確保され ることで, システマティックレビューの実施者にも 役立つと考えられる 5. PRISMA 声明の概要 PRISMA 声明は 27 項目のチェックリスト ( 表 3) お よび 4 段階のフローチャート ( 図 2) で構成されてい る この声明はランダム化比較試験に重点を置いて 図 2 特定 データベース検索より特定された文献レコード数 選抜 他の情報源から特定された追加文献レコード数 重複が除外された後の文献レコード数 選抜されたレコード数 適格性 適格性が評価されたすべての文献数 採用 質的統合に採用された文献数 除外されたレコード数 理由を付して除外されたすべての文献数 量的統合に採用された文献数 ( メタアナリシス ) システマティックレビューの各段階における情報の流れ いるが, 他の種類の研究 ( 特に介入の評価研究 ) のシステマティックレビューを報告する際にも基本的に活用することができる また,PRISMA 声明は, システマティックレビューの批判的吟味にも有用であるが, そのチェックリストはシステマティックレビューの質を評価するものではないことに留意する必要がある 新しいPRISMAのチェックリストは,QUOROM チェックリストといくつかの細目で相違している 表 4に主な変更箇所を示す 先に述べたように, PRISMAチェックリストは,QUOROMチェックリストの項目を基に, いくつかの項目を分割 追加するとともに, 可能な限りチェックリスト項目が相互に関連づけられたものである また, フローチャートも修正された ある研究を採択し, 他の研究を除外する理由を提示する前に, レビューチームはまずあらゆる文献を検索しなくてはならない この検索により, いくつかの文献レコード ( 該当分野のデータベース ) が特定され, これらの文献レコードはスクリーニングされ, その適格性が評価され, 最終的に関連論文数が絞られる 1つの論文で多数の研究結果を報告したり,1つの研究に基づく複数の結果が複数の論文として発表されたりするため, 採用される論文の数は研究の数とは必ずしも合致しない こうした情報をとらえるため, PRISMAのフローチャートではレビュー過程の各段階における情報が要求されている またPRISMA 声明に加えて, 他の報告ガイドラインで使用されているスタイルに従って, 補足的解釈および詳細文書が作成されている 14)-17) この文書を完成するプロセスには, 各チェックリスト項目をいかに適正に報告するかが明らかになるよう, 多数の報告例によるデータベースを構築すること, また各チェックリスト項目の採用を支持する複雑な科学的根拠を確認することが含まれる これらの文書は, いくつかのグループ会議と各会議参加者による議論を繰り返した後, 追加修正および最終承認のために 261

9 表 4 QUOROM チェックリストと PRISMA チェックリストとの本質的な変更箇所 ( は QUOROM あるいは PRISMA にあるトピックを示す ) セクション トピック QUOROM PRISMA コメント および項目 抄録 QUOROM と PRISMA は著者に抄録の報告を要求するが,PRISMA はフォーマットを特に指定しない 序論目的 この新項目 (4) は,PICO 報告システム ( システマティックレビューの参加者 [participants], 介入 [intervention], 比較 [comparisons], および成果 [outcome(s)] に関する記述 ), さらに各研究デザイン (PICOS) の特徴を用いて, レビューの検証する明確な問題点を記載する この項目はチェックリストの項目 6,11,18 に関連づけられている 方法プロトコル この新項目 (5) は, 著者にレビューのプロトコルがあるかないか ( ある場合はそれをどのように入手するかも ) を要求している 検索 両方の QUOROM と PRISMA チェックリストには検索の報告箇所があるが,PRISMA は著者に少なくとも 1 つの詳細な電子的検索式 ( 項目 8) を要求する このような情報がなければ, 著者の検索が再現できない 採用される各研究のバイアス危険に関する評価研究全般のバイアス危険 QUOROM の 質的評価 より名称変更された この項目 (12) は, 結果セクションにおけるこの情報の報告 ( 項目 19) に関連づけられている 成果レベル 評価という新しいコンセプトは紹介された この新項目 (15) は, レビュー中バイアス危険のあらゆる評価を記載するよう著者に要求してい る, 例えば採用された研究内における選択的報告バイアス この項目は結果セクションにおけ るこの情報の報告 ( 項目 22) に関連づけられている 考察 QUOROM と PRISMA 両方のチェックリストが討論セクションを要するが,PRISMA は 3 つの項目 (24-26) を考察に委ねた PRISMA では, 主な限界が明確に記載され, 考察が必要とされる 資金 この新項目 (27) は, システマティックレビューのあらゆる資金源に関する情報を提示するよう著 者に要求している 全グループに共有されたうえで, 最終的にPRISMAの普及と実行を支援するための普及小委員会が組織された そのため, これらの文書は, システマティックレビューを教える者にとっても有用な情報源になると思われる 以上のように,PRISMA 声明はQUOROM 声明をさらに発展させたものであり, 今後, システマティックレビューおよびメタアナリシスを報告する場合には, PRISMA 声明を遵守することが望まれる また, すでにQUOROM 声明を推奨している学術誌はPRISMA 声明に変更するよう呼びかけている PRISMA 声明の作成グループは, 他の雑誌がPRISMA 声明を支持することを希望しており,PRISMA 声明のWebサイトへ登録することで支持が可能となる 的確なシステマティックレビュー報告の重要性を強調するため, 作成グループはPRISMA 声明を支持する雑誌がその投稿規定の中にPRISMA 声明を引用, またはPRISMA 声明のWebサイトのアドレスを表記するよう促している 作成グループは編集者組織に対してもPRISMA 声明を推奨す るよう呼びかけるとともに, 論文の著者らに対してはPRISMA 声明の原則を受け入れることを推奨している 今後, システマティックレビューおよびメタアナリシスの投稿論文についてはPRISMA 声明の原則に準拠することを要求する学術誌が増えてくると思われる 6. 結語 国際的にみてもシステマティックレビューに関する報告の質は未だに最良とは言えない状況である 31)-36) 300 報のシステマティックレビューに関する最近のレビューによると, 発表バイアスの存在および発表バイアスがシステマティックレビューの結果に及ぼす影響を示す圧倒的な根拠があるにもかかわらず, 発表バイアスの可能性に言及している報告はわずかであった 35) また発表バイアスの可能性が評価されていたとしても, そのシステマティックレビューの実施者らが発表バイアスを適切に評価ある 262

10 エビデンスに基づく医療 (EBM) の実践ガイドライン いは解釈したという保証はない 37) こうした評価に関わる記載がなくても, 必ずしも評価がなされなかったとは言えないが, 発表バイアスの可能性の評価について報告することは, システマティックレビューの妥当性に関する1つの指標と考えられる さらに広範な問題に関するシステマティックレビューを実施するために, 数多くのアプローチ法が開発されている 例えば, 費用対効果 38), 疾病の診断 39) あるいは予後に関する問題 40), 遺伝的関連 41), および政策立案 42) を調査するためのアプローチが広く行われている PRISMA 声明に含まれるコンセプトおよびトピックス全般は, 保健医療介入のメリットとリスクについて要約するのみならず, あらゆるシステマティックレビューに関連している ただし, 必要に応じて, チェックリストの項目あるいはフローチャートを修正する必要がある 例えば, バイアスリスクの評価は核心的なコンセプトの1つであるが, 診断的レビューにおいてリスクの評価に使用される場合は患者の代表性や病状の検証のような問題に重点が置かれており, この点は介入効果を検証する臨床試験のレビューとは異なる また患者データのメタアナリ シスを報告する際には, フローチャートを調整する必要がある 43) PRISMA 声明はシステマティックレビューおよびメタアナリシスの国際的な規範とも言えるものであることから,Lancetをはじめ主要な学術誌の編集者組織はPRISMAを強く推奨している わが国においても, 学術雑誌等にシステマティックレビューおよびメタアナリシスを報告する場合には,PRISMA 声明の原則に準拠すること, またPRISMA 声明のWebサイトへ登録してPRISMA 声明を支持することが望まれる さらに,PRISMA 声明を支持する雑誌はその投稿規定の中にPRISMA 声明を引用し, またはPRISMA 声明のWeb サイトのアドレスを表記することが望まれる PRISMA 声明は, 他の科学的根拠に基づく試みと同様, 常に変化を遂げている文書である この作成グループは, さらなる改善を図るため,PRISMAのWeb サイトを通じて, 特にチェックリストとフローチャートについてコメントを求めている わが国においても,PRISMAがより多くの研究者らによって活用されるとともに, 利用者からの情報をもとに,PRISMAがさらに発展していくことを期待している 参考文献 1) Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992, vol. 268, no. 17, p ) 卓興鋼, 梅垣敬三, 渡辺昌. 国内における健康機能食品の現状と動向. アンチ エイジング医学 日本抗加齢医学会雑誌. 2008, vol. 4, no. 1, p ) 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会編. 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2006 年版. ライフサイエンス出版, 2006, 141p. 4) 日本糖尿病学会編. 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン. 改訂第 2 版, 南江堂, 2007, 296p. 5) 特定保健用食品の審査申請における添付資料作成上の留意事項について. 消費者庁. go.jp/foods/pdf/syokuhin92.pdf, (accessed ). 6) Mulrow, CD. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med. 1987, vol. 106, no. 3, p ) Sacks, HS; Berrier, J; Reitman, D; Ancona-Berk, VA; Chalmers, TC. Meta-analyses of randomized controlled 263

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