膝窩部嚢腫性病変により間歇性跛行を生じた 1 例 Popliteal cystic disease caused intermittent claudication : a case report 湯淺右人 藤井太郎 山本直樹 小暮周平 渡邉文亮 徳井俊也 庄村赤裸 山田赤十字病院胸部外科 Abst

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1 膝窩部嚢腫性病変により間歇性跛行を生じた 1 例 Popliteal cystic disease caused intermittent claudication : a case report 湯淺右人 藤井太郎 山本直樹 小暮周平 渡邉文亮 徳井俊也 庄村赤裸 山田赤十字病院胸部外科 bstract 間歇性跛行を呈する疾患の多くは, 脊柱管狭窄症や閉塞性動脈硬化症が原因であるが, 膝窩部の嚢腫性病変が原因となることもある. 今回, 膝窩動脈周囲の嚢腫性病変により膝窩動脈狭窄をきたし下肢症状を呈した比較的稀な症例を経験したので報告する. 症例は 49 歳, 男性. 歩行時に左下腿の痛みがあり近医を受診した.500m 歩行で左下腿の間歇性跛行が出現し当科へ紹介受診された. 足関節上腕血圧比 (ankle brachial pressure index;bi), 下肢血管エコー, 下肢造影 CT による精査の結果, 左膝窩動脈狭窄性病変が疑われた. このため, 病変切除術と大伏在静脈を使用した血行再建を予定し手術となった. 術中所見では, 膝窩動脈を全周性に取り囲む嚢腫性病変があり, この嚢腫病変によって膝窩動脈の狭窄をきたし, これが間歇性跛行の原因であることが判明した. これに対して, 血行再建せずに嚢腫切除のみで下肢血流の改善を認めた. 術後, 間歇性跛行は改善し術後 7 カ月経過しても下肢虚血症状はない. この経験を踏まえ, 下肢症状を呈する症例に対しては, 嚢腫性病変も下肢虚血症状の原因となり得ることを常に念頭におき, 注意深い診察と術前検査が必要であると考えられた. Uhito Yuasa, Taro Fujii, Naoki Yamamoto, Shuhei Kogure, Fumiaki Watanabe, Toshiya Tokui, Sekira Shomura Department of Thoracic Surgery, Yamada Red Cross Hospital Key words 間歇性跛行 膝窩動脈 嚢腫性病変 外膜嚢腫 ガングリオン ( 原稿受領 ; 採用 ) はじめに間歇性跛行を呈する疾患の多くは, 脊柱管狭窄症や閉塞性動脈硬化症であるが, 膝窩部の嚢腫性病変が原因となることもある. 今回, 膝窩動脈周囲の嚢腫性病変により間歇性跛行をきたし, 嚢腫の切除のみで下肢症状が軽快した症例を経験したので報告する. 症例患者 :49 歳, 男性. 主訴 : 左下腿間歇性跛行. 既往歴 : 高尿酸血症, 高脂血症, 高血圧症. 家族歴 : 特記すべきことなし. 現病歴 :500m 歩くと左下腿の間歇性跛行が出現し近医を受診した. 精査目的に, 当院循環器科へ紹介となった. 精査の結果, 左膝窩動脈狭窄性病変が疑われ, いったんワルファリン, アスピリンとジピリダモール内服による内科的治療が開始された. しかし, 内服開始から 5 カ月経過しても症状が改善されず, むしろ間歇性跛行が増悪し, 外科的治療目的に当科へ紹介となった. 入院時現症 :Fontaine 分類 Ⅱ 度, 両側足背動脈触 807

2 B 図 1 術前下肢造影 CT 検査左膝窩動脈に接し, 関節包に伸展する構造物 (,B 矢印 ) を認めた. C 図 3 術中所見嚢腫 (C) と左膝窩動脈 () が接していた. 図 2 術前下肢造影 3D-CT 検査左膝窩動脈に限局性全周性狭窄を認めた ( 矢印 ). 知良好で冷感やチアノーゼはなかった. 術前検査 : 足関節上腕血圧比 (ankle brachial index;bi) は, 右 1.26, 左 0.94であった. 下肢血管エコーでは, 膝窩動脈に沿って数珠状の低輝度部位が存在し, 同部位の動脈の狭窄を認めた. 狭窄部位の動脈内腔は平滑であった. また, エコーによる血流速測定では, 狭窄の前後で, 中枢側 :1.37m/ 秒, 狭 窄部 :1.80m/ 秒, 末梢側 :0.69m/ 秒であった. 下肢造影 CTでは, 膝窩動脈を全周性に取り囲む造影効果の乏しい部位が確認され, 膝窩動脈も含め最大短径 18mmであり, 瘤様変化とも考えられた. 造影効果の乏しい部位の一部は, 膝関節包まで連続していた ( 図 1 矢印 ). また膝窩動脈は狭窄を認め ( 図 2), 狭窄率は80% であった. 術前診断として, 膝窩動脈瘤, 膝窩部嚢腫性病変を考え, 病変切除術と血行再建術を計画した. 手術所見 : 術前にエコーで病変が疑われる部位に 808 心臓 V o l. 4 4 N o. 7 ( )

3 B 図 4 嚢腫の病理所見 : 線維性組織を有する嚢胞構造 (H & E, 12.5) B: 扁平細胞が線維性組織に接して存在 (H & E, 200) マーキングしておいた. 全身麻酔下, 仰臥位とし, まずバイパスに使用する予定で右大腿より約 15cm 長の大伏在静脈を採取した. 体位を腹臥位とし, マーキング部を中心に S 字切開を施行した. 剥離を進め膝窩静脈, 膝窩動脈を同定した. 炎症性に膝窩動脈と周囲組織とが強固に癒着していた. 膝窩動脈周囲には, 透明な被膜に包まれた, 黄白色の粘液状成分を認め, 膝窩動脈を全周性に取り巻いていた ( 図 3). この嚢腫状構造物は膝窩動脈より完全に剥離可能であった. 膝窩動脈周囲より嚢腫状構造物を剥離切除した時点で, 切除部のすぐ末梢部の膝窩動脈および足背動脈の拍動を確認すると, 良好な拍動が確認された. このため, 血行再建は不要であると判断した. 病理診断 : 嚢胞壁と考えられる部分の線維増加が認められ, 一部扁平細胞が確認された. 内容物は無構造であり細胞成分は含まれなかった. 病理診断としては, ガングリオンであった ( 図 4 ). 術後経過 : 術後の下肢造影 CTで下肢の動脈に狭窄なく,BIも右 1.21, 左 1.18と左側の改善を認めた. 間歇性跛行は認められず術後経過は良好で, 術後 6 日目に独歩退院となった. 考察間歇性跛行などの下肢症状を呈する疾患として, 大別すると, 閉塞性動脈硬化症やBuerger 病などの血管性病変,Baker 嚢腫, ガングリオンや外膜嚢腫など の嚢腫性病変, また脊柱管狭窄症などの神経性病変がある 1)2). 嚢腫性病変の中でも外膜嚢腫やガングリオンによって下肢症状を呈した報告は比較的少ない 3). これらを鑑別するには, 造影 CT,MRI やエコーが有用とされている 4). また, 外膜嚢腫やガングリオンのような嚢腫性病変では, 血管造影にて動脈に限局した狭窄や閉塞像が確認でき, 病変部以外には動脈硬化所見に乏しいとされる. 狭窄の場合には, 滑らかな全周性の限局性狭窄像 (hourglass appearance) が確認でき, 偏側性狭窄の場合には半月状に圧迫される狭窄像 (scimitar sign) が確認できるといわれる 5). 本症は, 下肢血管エコーにて膝窩動脈周囲に数珠状の低輝度部位が存在し, 動脈の全周性狭窄を認め, 血管内腔は平滑であった. 下肢造影 CTでは, 動脈周囲の低輝度構造物により滑らかな全周性の限局性狭窄像を呈していた. これらの術前所見と術中所見から, 下肢症状の原因が膝窩動脈外膜と接して全周性に存在する嚢腫性病変であることがわかった. これを切除するのみで病変末梢の血流が改善したため, 大伏在静脈による血行再建は不要であった. 術中所見および病理診断結果から, 嚢腫性病変は膝窩動脈外膜嚢腫あるいはガングリオンが疑われた. まず, 一般的に膝窩動脈外膜嚢腫の場合, 発生原因は,1 反復外傷による動脈壁の嚢胞状変性,2 膝関節滑液包と関連したガングリオン,3 動脈壁への粘液産生間質細胞迷入などが考えられている 6). しかし, 実際 809

4 に術前検査や術中所見からだけでは, 経時的変化を追えないという理由で発生原因を一元論で説明するのは困難であると考えられる. 本症例では, 嚢腫が膝窩動脈周囲に全周性に存在し, さらに腹側へ剥離を進めていくと, 術前下肢造影 CTのごとく, その一部が膝関節包へ向けて進展しているのが確認された. また, 病理診断ではガングリオンの結果であった. 術前下肢造影 CTと病理診断から考えると, ガングリオンであるとも考えられる. ガングリオンの場合には関節近傍, 特に手関節背側部に弾性のある腫瘤として発生することが多いとされる. しかし, 本症のように膝周囲にも発生することがあるとされ, 一般的には発生部位, 表面が平滑で基底部以外との癒着がないことなどが診断に重要である. 本症例では病変が, 動脈外膜も含め, 周囲組織と広範囲に癒着していた. このため, 病理組織はガングリオンとの結果であったが, 膝窩動脈外膜嚢腫を否定するに足らなかった. 一般的に, 術前診断が困難な場合には, 穿刺にて嚢腫の内容物を確認することもある 7). しかし, 本症のように膝窩という解剖学的な特性上, 穿刺による診断方法は, 周囲血管や神経を損傷する可能性があるため危険であると考えられる. さらに, 本症例も含め動脈外膜嚢腫とガングリオンが, 病理診断からは鑑別困難なこともあり, 双方において嚢胞内容物が, ヒアルロン酸を含む PS 染色陽性の多糖類, アルシアンブルー染色で青色に染まる酸性ムコ多糖類が確認されるとの報告がある 8). よって膝窩穿刺による術前診断方法は推奨されるものではないと考えられる. 動脈周囲の嚢腫性病変の治療法には, 嚢腫内容の穿刺吸引, 経皮的血管形成術, 嚢腫切開術, 嚢腫壁切除術, さらに動脈切除した際の動脈血行再建術などがある. 本症例では, 手術により直視下で, できるだけ動脈周囲の嚢腫を切除した. しかし, 膝関節前方に連続性があり, 被膜の一部が残存している可能性も否定できない. また, 今回の術式に関しては, 事前に仰臥位にて大伏在静脈を採取し, 後に腹臥位を取り直し膝窩の手術操作に入った. しかし, 大伏在静脈を使用することはなかった. このことか ら, 血行再建が必要になった場合の, グラフトの選 択と採取のタイミングが重要であると考えられた. つ まり, 実際に血行再建が必要と判断された場合に, ど の時点でどのグラフトを採取するかということであ る. 本症の手術には腹臥位が必要であり, この体位で も採取可能な小伏在静脈の使用を検討してもよかったのではないかと考えられる. 一般に血管外科領域では下肢血行再建術時のバイパス材料やパッチ材料には, 大伏在静脈が用いられることが多く, 下肢では小伏在静脈や大腿静脈, また上肢では橈側皮静脈や尺側皮静脈などの表在静脈が使用されることもある 9). この中で小伏在静脈は, 腹臥位にて採取可能であり, 本症も血行再建が必要と判断された時点で, 体位を変えることなく採取手技が行い得たと考えられる. 本症は, 術後 7 カ月の時点で下肢の虚血症状はない. しかし, 嚢腫の再発リスク, ひいては下肢虚血症状の再発の可能性はあり, 今後も注意深い経過観察が必要と考えられる. 結語 膝窩動脈周囲の嚢腫性病変により膝窩動脈狭窄をきたし, 下肢症状を呈した比較的稀な症例を経験した. 間歇性跛行は, 脊柱管狭窄症または閉塞性動脈硬化症によって生じることが多いとされるが, 膝窩動脈外膜嚢腫やガングリオンのように嚢腫性病変が原因となることもある. 今回の経験を踏まえ, 下肢症状を呈する症例に対しては, 嚢腫性病変も下肢虚血症状の原因となり得ることを常に念頭におき, 注意深い診察と術前検査が必要であると考えられ, また, 治療後も再発の有無について注意深い経過観察が必要と考えられた. 文献 1) 生越智文, 南崎剛, 賀川武, 尾崎まり : 膝窩部の嚢腫性病変によって下肢症状を生じた 2 例. 整外と災外 2008; 57: ) 國友忠義, 池田英二, 名和清人, 田口孝爾 :dventitial Cystic Disease of the Popliteal rteryの 1 例. 岡山外科 810 心臓 V o l. 4 4 N o. 7 ( )

5 病理雑誌 2000;37: ) 高橋英樹, 西岡成知, 莇隆 : 間歇性跛行にて発症した膝窩動脈外膜嚢腫に対する 1 手術例本邦における報告 116 例の検討を含めて. 日心臓血管外会誌 2010;39: )Papp DF, Khanna J, McCarthy EF, et al : Magnetic resonance imaging of soft-tissue tumors : determinate and indeterminate lesions. J Bone Joint Surg m 2007 ; 89(Suppl 3): ) 岡島年也, 大平篤志, 中島隆之, ほか : 膝屈曲状態での左下肢痛を契機に診断された左膝窩動脈外膜嚢腫の 1 例. 脈管学 2005;45: ) 日本脈管学会 編 : 脈管専門医のための臨床脈管学第 1 版. 東京 : メディカルトリビューン ;2010.p ) 国分正一, 鳥巣岳彦 監, 中村利孝, 松野丈夫, 内田淳正 編 : 標準整形外科第 10 版. 東京 : 医学書院 ;2008. p.344 8) 遊佐祐子, 井上芳徳, 猪狩亨, ほか : 嚢腫内容の自然滲出を認めた膝窩動脈外膜嚢腫の 1 手術例. 日血管外会誌 2004;13: ) 古森公浩 編 : 血管外科基本手技アトラス. 東京 : 南山堂 ;2007.p

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<4D F736F F D2089BA8E8890C396ACE18E4C CC82DD8EA197C E646F6378> 下肢静脈瘤について 下肢静脈瘤とは 血管が浮いている 足の血管がミミズ腫れしている とよく言われておりますが 下肢の静脈が太く浮きでているものを 下肢静脈瘤 といいます 静脈瘤は太くなっているばかりでなく 曲がりくねっています 下肢静脈瘤の症状私が以前 勤めていた診療所でのことですが 非常にひどい静脈瘤のおばあさんがいました おばあさんは 痛くも痒くもないからほったらかしにしている とおっしゃっておりました

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血管機能検査 (ABI, SPP) 霜津宏典 1) JA 広島総合病院 1) はじめに 近年, 高齢化社会の到来に加え, 生活様式の欧米化によるメタボリック症候群を中心とする生活習慣病が増加している. それに伴い末梢動脈疾患 (PAD: peripher al arterial disease) が 血管機能検査 (ABI, SPP) 霜津宏典 1) JA 広島総合病院 1) はじめに 近年, 高齢化社会の到来に加え, 生活様式の欧米化によるメタボリック症候群を中心とする生活習慣病が増加している. それに伴い末梢動脈疾患 (PAD: peripher al arterial disease) が増加しており, 血管機能検査はこれらの疾患の早期発見, 病態の把握, 治療後の指標として重要である.

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