鎖骨下動脈起始部閉塞に合併した急性上肢動脈血栓症の１例

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まれあひろなが
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日血外会誌 206 ５巻２号姚ｔｔ l i l クﾉ卜ＩＩ i ｒｊ１一川Ｕ１１１一図１左手は蒼白冷感著明で第2, 初診時 4, 5指先に強いチアノーゼ図２術前血管造影を認めた左鎖骨下動脈は起始部から造影されずlate phaseにて左椎骨動脈が確認された左上肢へは旅寓部からの細いバイパス血流が確認できるのみであった軽度のST-Ｔの低下を認めた

2 日血外会誌 206 ５巻２号姚ｔｔ l i l クﾉ卜ＩＩ i ｒｊ１一川Ｕ１１１一図１左手は蒼白冷感著明で第2, 初診時 4, 5指先に強いチアノーゼ図２術前血管造影を認めた左鎖骨下動脈は起始部から造影されずlate phaseにて左椎骨動脈が確認された左上肢へは旅寓部からの細いバイパス血流が確認できるのみであった軽度のST-Ｔの低下を認めた心エコーでは壁運動は良好で心房内に血栓は認められなかった血液一般検査でHg た血液凝固能検査ではPT 時間4 日血行再建術を行った 6.9 g/d/ と貧血を認め便潜血が陽性であっ 93.5 %,八PTT min と異常なくＦＤＰもｙ7 手術所見全身麻酔下左鎖骨下にて肢裔動脈を露 30.7 s, 出血出し切開を加えたところやや白色調の血栓が認められｕ lm/と正常域でたこれを摘出後フォガティーバルーンカテーテル 4 明らかな血栓症を疑わせる所見は認めなかった空腹時血糖は mg/d/ (アセトヘキサミド(250 4T服用中)HgAlc 10.2 %,とコントロール不良であっ Fr にて遠位側の血栓摘出術を施行し多量の赤色血栓 mg) を得た術中造影にて上腕動脈は明瞭に造影されたがた生化学検査ではＣＥＡが8.0と高値であった他は異僥骨動脈尺骨動脈に狭窄を認めたためウロキナーゼ常を認めずＣＰＫも42 60,000単位を動注した次に近位側の血栓摘出を試み U// と正常であり明らかな筋たが鎖骨下動脈起始部で強い抵抗がありカテーテルを肉壊死の所見はなかった進めることができなかったこのため左上肢への血流血管造影検査左鎖骨下動脈は起始部から造影されずlate phaseにて左椎骨動脈が確認されたが左上肢へを確保する目的で６ｍｍリング付きPTFE人工血管の同血管からの側副血行路は明らかでなかった左上にて肢寓一族寓動脈バイパス術を施行した術後経過術後約３週間左手の腫脹をきたしたが次肢へは肢裔部からの細い側副血行路が確認できるのみ第に減少し指先のチアノーゼも消失した術後の抗血であった(図2) 栓療法としてワルファリンにてＰＴを40 60 に維ＣＴ検査左鎖骨下動脈起始部に強い石灰化が存在持し抗血小板剤ととしてシロスタソール 200 しその遠位側には血栓の充満を認めた(図3) day)を併用した術後33病日に施行した血管造影に以上より鎖骨下動脈急性血栓症の診断の下４月21 90 mg/

1996年４月上村ほか鎖骨下動脈閉塞に伴う急性上肢動脈血栓症 207 こj / 會ｍｉＵへー一一一一 φ lj i 図３術前ＣＴ検査図４術後血管造影左鎖骨下動脈起始部に強い石灰化が存在しその遠位側に良好なバイパス血流と上腕動脈から指動脈に至る動脈が明は血栓の充満を認めた瞭に造影されたて良好なバイパス血管の開存と上肢から手の指動脈に

3 1996年４月上村ほか鎖骨下動脈閉塞に伴う急性上肢動脈血栓症 207 こj / 會ｍｉＵへー一一一一 φ lj i 図３術前ＣＴ検査図４術後血管造影左鎖骨下動脈起始部に強い石灰化が存在しその遠位側に良好なバイパス血流と上腕動脈から指動脈に至る動脈が明は血栓の充満を認めた瞭に造影されたて良好なバイパス血管の開存と上肢から手の指動脈に至るまで明瞭に造影されこれら動脈には壁不整など明らかな動脈硬化病変を認めなかったまたバイパスからの血流は吻合部より鎖骨下動脈を逆流し左椎骨動脈が造影された図4 術後13ヵ月を経過した時点でもバイパス血流は良好でドップラー血流計による動脈圧は僥骨動脈右 140 mmhg 脈右) 152 mmhg 左) 116 mmhg, 左) 144 mmhg 尺骨動であったただし左手背の筋肉の萎縮手関節と手指の拘縮のため機能障害が残存しかろうじて物を握れる程度現在もなお機能回復訓練を行っている図5 なお本患者は入院中Ｓ状結腸癌と診断され後日Ｓ状結腸切除術を受けた図５術後13ヵ月目左手背の筋肉の萎縮手関節と手指の拘縮が認められる 91

日血外会誌 208 考５巻２号やかで初発症状(手のしびれ)から約１ヵ月を経て重察篤な虚血状態となった上肢動脈近位の閉塞原因には1 外傷 2 塞栓症また術後の血管造影で肢寓一肢寓動脈バイパス血流 3 閉塞性動脈硬化症,4 血管炎 5 胸郭出口症候群は上肢に流れるのと同時に鎖骨下動脈を逆流して椎骨などがあげられる外傷では労働災害によるものが多動脈から頭蓋内へ流入するのが確認された

4 日血外会誌 208 考５巻２号やかで初発症状(手のしびれ)から約１ヵ月を経て重察篤な虚血状態となった上肢動脈近位の閉塞原因には1 外傷 2 塞栓症また術後の血管造影で肢寓一肢寓動脈バイパス血流 3 閉塞性動脈硬化症,4 血管炎 5 胸郭出口症候群は上肢に流れるのと同時に鎖骨下動脈を逆流して椎骨などがあげられる外傷では労働災害によるものが多動脈から頭蓋内へ流入するのが確認された以上よりいとされるが2 最近では各種カテーテル検査などに伴本症例の病態は鎖骨下動脈起始部の閉塞性動脈硬化症う医原性血管外傷による動脈閉塞も増えている塞栓病変による限局性の狭窄あるいは閉塞が以前から存在症のうち15 20 が上肢に発症し主な閉塞部位は上し主に同側の椎骨動脈を介して左上肢の血流は保た腕動脈分岐部である塞栓は心臓由来のものが約70 れていたが何らかの原因により鎖骨下動脈内に血栓がを占めその他は鎖骨下動脈に生じた血栓由来のものでき短期間の内に遠位側(上腕動脈からの僥骨尺骨があるがこの場合の塞栓はより末梢側の動脈分岐部に動脈に至るまで)に伸展したのではないかと考えられ生じることが多い3 た閉塞性動脈硬化症による閉塞の好発部位は本症例の鎖骨下動脈近位部の閉塞性動脈硬化症病変の治療にような鎖骨下動脈近位側である同部での閉塞はsub- ついて同部の狭窄に関してはPercutaneous clavian stealsyndrome luminal Angioplasty (ＰＴＡ)の適応が確立されてきての原因として良く知られている Trans- が神経学的に無症状な症例も多いといわれている4 おりすぐれた成功率(初期成功率約90%),長期予本症例も椎骨脳底動脈循環不全による神経症状などは後,低い合併症が報告されている4) しかしながら閉塞認められなかった例についてはＰＴＡの成功率が低く脳塞栓や２次的な血管炎に関しては大動脈炎症候群巨細胞性血管炎動脈損傷による再閉塞など合併症の危険度が高いた血管ペーチェット病などがあるが動脈閉塞以外にそれめ5 6)その適応はないぞれ特徴的な身体所見を呈するまた本邦ではまれ一方手術に関しては初期(1960年代)には開胸下であるが胸郭出口症候群に伴う動脈閉塞もあるに血栓内膜摘除術や上行大動脈鎖骨下動脈バイパス本症例は心房細動などの心疾患はなくまた発症が術などが積極的に行われたが手術死亡率が約20 と比較的急速であったが初発症状が軽微であり塞栓症高かったことから標準治療法とはならずその後多くは否定的であったの非開胸下血行再建術が考案された非開胸下の血栓また本患者には外傷の既往はなく血管炎の特徴的内膜摘除術も良好な成績が報告されているが７' 現在な所見も認められなかった一般的なものは総頚動脈一鎖骨下動脈吻合術あるいは術前の血管造影にて左鎖骨下動脈が全く造影されずバイパス術とわれわれが行った肢寓一肢寓動脈バイパ上肢への側副血行は乏しかったことＣＴスキャンでス術である総頚動脈鎖骨下動脈吻合術は人工血管左鎖骨下動脈起始部に限局性の石灰化閉塞像がありそを用いず他の方法に比べて成績が良く第１選択とすべの遠位部に血栓陰影を認めたことから本症例は閉塞性きとする報告もあるが8 9)総頚動脈の血行遮断に不安動脈硬化症に伴った急性の血栓症と診断したがありわれわれは経験がない急性血栓症の症状はその血栓の程度によるが一般に腹寓一肢寓動脈バイパス術は1971年にWilliam は閉塞性動脈硬化症の認められないあるいは軽度な Myersによって最初に報告lo)されて以来多くの施設動脈に生じた場合は塞栓症と同様にその症状は重篤でで施行され現在では鎖骨下動脈閉塞症に対する重要なあり早急な対応を要する選択枝の１つと考えられる長期開存率について一方すでに閉塞性動脈硬化症の高度な動脈に生じ 0. Schanzerらは５年開存率72 とし11)AbｕＲａｈｍａらた場合は症状が軽度な場合が多く保存的治療が優先は総頚動脈一鎖骨下動脈バイパス術と旅寓一肢寓動脈されることが多いバイパス術を比較し前者の優位性を報告12)している本症例では術後の血管造影にて遠位側鎖骨下動脈が肢裔一肢裔動脈バイパス術は頚部に比べ解剖学的に上腕動脈僥骨尺骨動脈には明らかな閉塞性動脈硬比較的単純で操作が簡便であり頚動脈の血行遮断も必化症病変を認めなかったが症状の進行は比較的ゆる要なく侵襲がきわめて少ないことからリスクの高い患 92

盗血症候群について～鎖骨下動脈狭窄症，閉塞症～

盗血症候群について～鎖骨下動脈狭窄症，閉塞症～盗血症候群について ~ 鎖骨下動脈狭窄症, 閉塞症 ~ 平成 28 年度第 28 回救急部カンファレンス平成 29 年 2 月 10 日 ( 金 ) 第一会議室松山赤十字病院脳神経外科岡村朗健始めに鎖骨下動脈狭窄閉塞による盗血症候群 (subclavian steal syndrome) は, 両上肢の血圧差や脳循環の逆流といった特徴的所見を呈するため, 古くから有名な症候群である. Broadbent