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1 第 23 回バスキュラーアクセスインターベンション治療研究会ワークショップB 超高圧拡張または 反復拡張の功罪 2018 年 3 月 3 日 ( 土 )9:00~10:00 都市センターホテル第一会場コスモスホール 超高圧拡張の功罪 ー開存成績と仕上がりの特徴ー 医療法人心信会池田バスキュラーアクセス 透析 内科 池田潔

2 Super-non-compliant balloon vs Others Dog-bone phenomenon As shown in the figure, group B, when using a semi-compliant balloon that looks like it is being bitten by a dog, causes intimal injury and the main objective is not achieved due to the fact that the balloon expands beyond the optimal size. Super-non-compliant Balloon As shown in the figure, group A, using a super non-compliant balloon eliminates the occurrence of dog bone phenomenon. Vein damage is also avoided because the balloon is limited in its expansion. 6atm 7atm

3 図 1 non-compliant balloon と semi-compliant balloon a) non-compliant balloon 狭窄 狭窄を拡張する方向に圧がかかりやすい b) semi-compliant balloon 狭窄 硬い狭窄以外のやわらかい部位に圧が逃げやすい 土井盛博.Balloon 拡張治療バスキュラーアクセスインターベンションの最前線, ( 広島大学病院透析内科 )

4 Case ) 74ys. M. 原疾患 DM 右前腕内シャント 橈側皮静脈 狭窄部位 橈骨動脈 吻合部 HD歴12年 PTA前 主訴 脱血不良 造影写真

5 右前腕内シャント PTA 不知火 5 mm 10 気圧 狭窄部位 橈側皮静脈 吻合部 橈骨動脈 過拡張部位

6 右前腕内シャント PTA 後 造影写真 狭窄部位 橈側皮静脈 吻合部 橈骨動脈

7 右前腕内シャント 10 か月後造影写真 橈側皮静脈 狭窄部位 橈骨動脈 吻合部 新たな狭窄部位を形成

8 右前腕内シャント 10 か月後造影写真 橈側皮静脈 狭窄部位 橈骨動脈 吻合部 前回

9 治療室ではなく 透析室で行う集学的治療

10 アクセス管理で 3 か月開存を目指すために透析室で施行した集学的治療 #1 穿刺ミスを減らすためのエコー下穿刺による狭窄 閉塞の回避 #2 再狭窄を減らすための穿刺前 PVM マッサージによる狭窄部温存 #3 DW( 体液量 ) 管理による透析後半低血圧の防止での閉塞予防

11 Fig.1 穿刺実績 職種別穿刺割合 穿刺回数内訳 エコーガイド下穿刺 看護師 7% ブラインド穿刺 技士 93% 年 年 2017年

12 Fig.2 エコーガイド下穿刺と再穿刺 エコーガイド下穿刺実施率 9.00% 再穿刺率 3.80% 2.15% 1.20% 0.68% 1.09% 0.87% 4.34% 0.54% 0.45% 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年

13 Fig.3 加圧式VAマッサージ PVM ポイント 当院の加圧式VAマッサージは 両手で狭窄部位を挟むようにして行う ①片方の手は狭窄の中枢でシャントの流れを一時的に遮断 ②もう片方の手で末梢から血管を加圧する これにより狭窄部位の血管を伸展させる方法である

14 Fig.4 DW の指標 それ以下の体重では 透析中血圧を維持できない限界の体重? 理学的所見 : 浮腫など心胸郭比 (CTR) 血圧 (BP) 透析後の下大静脈径の測定 (IVC) BCM 検査 (examination of BCM)

15 Fig.5 BCM(Body Compostion Monitor: 体組成計 ) < 基礎情報の入力 > 1 身長 2 体重 3 年齢 4 性別

16 超高耐圧バルーンの選択 : 当院の方針 #1 前回の拡張で十分な拡張が得られなかった症例で かつ短期再狭窄した症例 #2 十分な拡張が得られたにもかかわらず短期再狭窄を示した場合 に使用することが 2010 年の開院後 2014 年頃までの方針であった 2015 年以降の 2 年間の成績を解析した

17 定期的エコー管理による VAIVT の適応 #1 3 ヵ月経過観察来院時における所見が 狭窄 1.5mm 未満と血流量 350ml/min 未満 (3 ヵ月開存率が 50% を満たさない ) #2 狭窄による血管痛の出現 #3 グラフト症例において狭窄が原因で静脈圧 180 以上で再循環が疑われる症例

18 Fig.6 3ヶ月以内に行ったVAIVT症例数の割合 レセプト非請求数 期間 AVF AVG 全症例数 3ヶ月以内 実施VAIVT数 比率 2010/9/1 2012/3/ /4/1 2013/3/ /4/1 2014/3/ /4/1 2015/3/ /4/1 2016/3/ /4/1 2017/3/ /4/1 2017/11/ /9/1 2012/3/ /4/1 2013/3/ /4/1 2014/3/ /4/1 2015/3/ /4/1 2016/3/ /4/1 2017/3/ /4/1 2017/11/ 期間 2010年9月 2017年11月

19 #1 拡張方法 解析 a) 1atm もしくは 2atm から拡張を開始 b) moninal 圧までは 1 気圧 30 秒の段階的拡張 (gradual expansion method) c) moninal 圧以後は 2 気圧ずつ 秒 d) full expansion 後は nominal まで下げるか full expansion の加圧で 3-5 分拡張 #2 バルーンの選択 a) 径 4-6mmの範囲でジャストサイズもしくは以下を選択 b) non-compliance balloonをfirst choiceする #3 対象当院に紹介された2015 年 12 月から2017 年 11 月まで24ヵ月のVAIVT 症例

20 Fig.7 comparison of primary patency from 2003 to 2010 incomplete expansion VS complete expansion (%) AVF Cases Incomplete ballooning 412 cases Complete balloning 567 cases NS ( 日数 )

21 Fig.7 Primary patency : AVF 期間 : ~ の 2 年と比較 super (%) others (2003~2010) n=412 n=567 ( ~ ) n=203 n= ( 日数 )

22 Fig.8 Secondary patency - using super - from 2003 to 2010 (%) cases Average pressure 8.8atm Average balloon size 5.1mm (days)

23 Fig.9 Secondary patency - using super and others- From 2003 to 2010 VS From 2015 to 2017 (%) 開 60 存 率 AVF Cases 開存期間 ( ~ ) n=41 (2003~2010) Super(n=68) Others(n=179) n=179 n=68 (days)

24 Fig.10 Primary patency from Dec.2015 to Nov.2017 (%) others(n=538) OTHERS 群 O-O-O O-S-O S-S-O S-O-O O-O-S O-S-S Super 群 S-O-S S-S-S Super(n=353) p< (days)

25 Fig.11 Primary patency from Dec.2015 to Nov.2017 (%) AVF Cases Others(n=475) Super(n=203) (days) n.s.

26 Fig.12 Primary patency from Dec.2015 to Nov.2017 (%) AVG Cases Others(n=63) n.s. 10 Super(n=150) (days)

27 Fig.13 Secondary patency from Dec.2015 to Nov.2017 (%) others(n=202) Super(n=116) (days) n.s.

28 Fig.14 Secondary patency from Dec.2015 to Nov.2017 (%) AVF Cases others(n=179) Super(n=68) (days) n.s.

29 Fig.15 Secondary patency from Dec.2015 to Nov.2017 (%) AVG Cases Super(n=48) others(n=23) (days) n.s.

30 Fig.16 Comparison of primary patency from Dec.2015 to Nov.2017 (%) super super(n=254) super others(n=136) others others(n=384) others super(n=117) p<0.001 (days)

31 Fig.17 Comparison of primary patency from Dec.2015 to Nov.2017 AVF Cases (%) super super(n=131) 100 super others(n=100) 90 others others(n=357) 80 others super(n=90) p< (days)

32 Fig.18 Comparison of primary patency from Dec.2015 to Nov.2017 AVG Cases (%) super super(n=123) 100 super others(n=36) 90 others others(n=27) 80 others super(n=27) p< (days)

33 Fig.19 Comparison of primary patency from Dec.2015 to Nov.2017 Only super n=154 Only others n= p< days

34 結果 #1 超高耐圧バルーンとその他のバルーンにおける開存期間を比較した #2 3 ヵ月ルールに適応した集学的治療 拡張法の変化によって primary patency において短期成績は改善していた #3 Primary patency において この期間では 超高耐圧バルーン群に長期開存する症例が存在したが 通常バルーン群では 300 日 -400 日の間で全例が脱落した #4 Secondary patency は 両郡間に有意差はなかった

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