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ぎんとはまもり
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1 A A cardiopulmonary resuscitation(cpr) 何らかの原因で呼吸または循環が停止したり, 生存に不十分なレベルまで低下したりしたときに行われる救急救命処置ですヒトの脳は酸素欠乏に弱く,4 分以内に CPR を開始しないと, たとえ救命できても脳死を免れません chain of survival このような CPR は一次救命処置 basic life support(bls) と二次救命処置 advanced cardiac life support(acls) に分かれます前者は最初に行われる処置で, 原則として医療器具を用いずに, 一般市民が行います他方, 後者は医師や訓練を受けた救急救命士が医療機器や薬剤を用いて行う高度な処置で, 一次救命処置からスムーズに移行されなければなりませんアメリカ心臓協会 (AHA) のガイドライン改訂版 ( ガイドライン 2010) では, 従来の4 つの鎖 (119 番への出動要請, 心肺蘇生, 除細動, 二次救命処置 ) に心停止後のケアを1つ加え,5 つの鎖で救命の連鎖 ( 図 1) とし, その必要性を訴えています図 1 救命の連鎖 26 第 3 章心肺蘇生法

2 B 1 basic life support(bls) BLS は,C A B で救命の効率化まず最初に, 倒れている人の肩を軽く叩き, 呼びかけをして意識の確認を行い, 意識がなければ直ちに救急対応システムに通報をします次いで BLS を実施するのですが, 従来は, 気道の確保 (A) 人工呼吸 (B) 胸骨圧迫 (C) 必要がある場合には除細動 (D) の順序で行われていましたしかし,AHA のガイドライン 2010 では, この A B C の手順を C A B に変更 ( 出生直後の新生児は除く ) することを勧告していますこれは, 心停止に陥るのがほとんど成人であることに加え, 胸部圧迫によって高い生存率を示すのが心室細動または無脈性心室頻拍であることに起因しますつまり, 心停止を発症しているときには, 換気よりも胸骨圧迫を優先することが重要だということです多くの場合,BLS は一般市民が倒れている人を発見する場面からスタートします発見者が 2 人以上いれば,1 人が CPR を行い, もう 1 人が119 番通報すればよいのですが,1 人しかいない場合はまず通報することを求めています (phone first) 以下では,AHA の勧告した手順 (C A B) に従って解説します B 図 2 簡略化された BLS アルゴリズム反応がない呼吸をしていないまたは正常な呼吸をしていない ( 死戦期呼吸のみ ) 救急対応システムに通報除細動器を取りに行く CPR を開始心リズムをチェック / 適応ならショック実施 2 分ごとに繰り返す強く, 速く押す第 3 章心肺蘇生法 27

3 B 2 硬い場所で, 胸骨下 1/3 を5cm 以上押し下げる 1 分間に 100 回以上行う胸骨圧迫 30 回に対して人工呼吸 2 回の組合せ頸動脈の拍動を触れない場合には, 胸骨圧迫を行いますただし, 一般市民にとって動脈拍動の触知は困難なことも多く, いつまでも拍動を探していて, いたずらに時間を空費するのも問題がありますしたがって,p.27 図 2 のアルゴリズムのように, 反応がない, 呼吸をしていないまたは正常な呼吸をしていない場合には, 直ちに胸骨圧迫を開始してよいとしています agonal respiration 心停止の直後にみられるしゃくりあげるような, 途切れ途切れの呼吸で, 下顎が動いているため, あたかも正常な呼吸をしているようにみえますあえぎ呼吸 gasping とも呼ばれます死戦期呼吸 = 心肺停止と考えてください心臓を効果的に圧迫するためには, 床が平らで固くなければなりませんベッドなどの柔らかいところに臥床している場合には, いくら圧迫してもその力はクッションに吸収されてしまうので, 硬い背板を置きますまた, 胸骨圧迫の最大の目的は脳に血液を送ることなので, 頭部が心臓よりも高い状態にならないようにする必要があります手掌根部を置く位置は, 両側乳頭を結ぶ線の中央ですつまり, 胸骨の下 1/3 くらいを目安にしますただし, あまり下方すぎて, 剣状突起に手がかからないように注意しなければなりません ( 骨折のおそれがあります ) 効果的に圧迫するには手を組んだ方がよいでしょう ( ただし, 効果的な圧迫が可能であれば, 必ずしも手を組む必要はありません ) そこで, 片方の手掌根部を患者の胸部に置き, 反対側の手掌をこの上に重ねますそして, 救助者は腕を伸ばし, 胸骨全体が 5cm 以上動く程度に脊柱に向かって圧迫します胸を突くような動作では血液は駆出されず, 逆に骨折の危険が増すばかりです圧迫 28 第 3 章心肺蘇生法

4 Bのテンポは 100 回 / 分以上で実施します図 3 胸骨圧迫の実際腕は傷病者に垂直に頭部は心臓より高くない硬い背板手を組んだ方が効果的人工呼吸との組合せについてはいろいろと議論がありましたが, ガイドライン 2010 は以下のように勧告しています救助者 1 人の場合は,30 回の胸骨圧迫を行った後,2 回の人工呼吸を行うとしています救助者が2 人の場合は,1 人が胸骨圧迫を開始し, もう 1 人は気道を確保して胸骨圧迫が 30 回完了と同時に人工呼吸を行います胸骨圧迫はすぐに何回圧迫したかわからなくなってしまうので, 救助者は 1,2,3,4 と声を出して数えながら実施しなければなりません可能であれば, 以上の蘇生を行いながら, ときどき頸動脈に触れて, 拍動があるかどうかを確認しましょう胸骨圧迫が効果的であれば,60mmHg 以上の血圧を得られるので, 拍動が復活しますまた, 脳幹機能が回復すれば, 散瞳していた瞳孔が縮瞳に向かいます救助者が1 人であれば, まず 30 回の胸骨圧迫を行ってから, 人工呼吸に移行しますまた, 救助者が 2 人の場合は,15 回の胸骨圧迫を行ってから人工呼吸に移行します乳児では, 救助者が1 人の場合は, 両側の乳頭を結ぶ線より 1 横指下方の胸骨上に中指と薬指の 2 本を当てて, 胸部の前後径の 1/3 以上押し下げます (p.30 図 4a) 救助者が2 人の場合は, 上述の位置に左右の親指を当て押し下げますちなみに, このときもう1 人の救助者は人工呼吸にあたります (p.30 図 4b) 幼児 (1~8 歳 ) の場合は, 体の大きさに合わせて片手で行うこともあります (p.30 図 5) 実際には, 両側の乳頭を結んだ線の中央から少し下の部分を, 手掌の付け根で圧迫します 8 歳以上の小児の胸骨圧迫部位は成人と同じですが, 圧迫の深さは胸部の前後径の 1/3 以上です第 3 章心肺蘇生法 29

5 B 図 5 幼児の胸骨圧迫 3 あご呼吸の徴候がなければ, 直ちに気道を確保します頭部後屈顎先挙上法と下顎挙上法の 2 種類があり, その具体的な方法は p.14 の図 1 図 2 で示したとおりですなお, 頸髄損傷が疑われる患者には頭部後屈が禁忌であることも思い出してください 4 気道の確保に続いて, 直ちに人工呼吸を始めます人工呼吸は陽圧をかけて空気を吹き込む方法で, 何も道具がなければ呼気吹き込み法 (mouth-to-mouth) で行いますヒトの呼気中の酸素濃度は約 16% で, 大気中の 21% には劣りますが, 脳のダメージを遅らせる十分な効果がありますそして, バッグバブルマスク bag valve mask( バッグに送気逆流弁 30 第 3 章心肺蘇生法

6 Bと自動膨張機能を設置した人工呼吸器で, 患者の鼻と口から換気を行う ) が届いたら, E C クランプ法 ( 図 6) を用いて人工呼吸を実施します図 6 E-C クランプ法マスクを, 母指と示指で C を描くようにして押さえる残りの中指, 環指, 小指は,E を描くようにして顎を押さえるバッグバブルマスク 5 cardiopulmonary resuscitation(cpr) 倒れてる傷病者を見たら, 肩を軽く叩きながら呼びかけ, 反応があるかどうかを確かめる覚醒しないか, 様子がおかしいときは直ちに救急隊連絡を行う第 3 章心肺蘇生法 31

B 直ちに胸骨圧迫を行う胸骨圧迫部位は, 乳頭と乳頭の間で, 胸骨上に片方の手の手掌基部をあて,

手掌基部が一直線になるしたがって, 視線は傷病者の体側より外側に向く 100 回 / 分以上のスピードで, 5 cm

で絶え間なく繰り返す CPR は,AED が到着するか, 蘇生チームに引き継ぐか, または患者が動き始めるまで継続する

顎先挙上法で気道確保を行うおとがいこのとき, 挙上する指で頤部の軟部組織を圧迫すると, 気道閉塞を来すので注意する

7 B 直ちに胸骨圧迫を行う胸骨圧迫部位は, 乳頭と乳頭の間で, 胸骨上に片方の手の手掌基部をあて, もう片方の手を上から添える胸骨上に置いた指先が, 胸壁を圧迫しないように注意するこのとき, 肩 - 肘 - 手掌基部が一直線になるしたがって, 視線は傷病者の体側より外側に向く 100 回 / 分以上のスピードで, 5 cm 以上沈むほど強く圧迫し, 圧迫後は胸骨が自然に元の位置に戻るよう心がける胸骨圧迫と人工呼吸を 30:2 で絶え間なく繰り返す CPR は,AED が到着するか, 蘇生チームに引き継ぐか, または患者が動き始めるまで継続する片方の手で頭部を後屈し, もう一方の手 ( 示指とあご中指 ) で顎先 ( 下顎骨 ) を上方に挙上し, 頭部後屈顎先挙上法で気道確保を行うおとがいこのとき, 挙上する指で頤部の軟部組織を圧迫すると, 気道閉塞を来すので注意する呼気吹き込み法を 1 回 1 秒で, 連続 2 回行う頭部を後屈しながら, 鼻をつまみ, 気道開放を維持して行う胸部の挙上が十分であることを確認する 32 第 3 章心肺蘇生法

2 人で行うこの場合,1 人はマスク保持, もう1 人は気道確保に専念する 6 AED は, 器械が心電図を自動解析し音声で指示するしたがって, 通電ボタンを押すだけで OK!

8 B 片手で下顎挙上を維持しながらマスクを顔面にフィットさせる小指で下顎角を挙上する中指, 環指, 小指は E の字になる母指と示指で C 字の形になるようにしてマスクを顔にフィットさせるバッグの加圧は, 胸郭の挙上が確認されるまで行う加圧はゆっくりと行い, 加圧時間は 1 秒とする 1 回換気量は胸が軽く持ち上がる程度に行うマスクから漏れがある場合は, マスクをもう一度あて直す 1 人でマスク保持と人工呼吸が困難なときは 2 人で行うこの場合,1 人はマスク保持, もう1 人は気道確保に専念する 6 AED は, 器械が心電図を自動解析し音声で指示するしたがって, 通電ボタンを押すだけで OK! 感電事故を避けるため, 誰も患者に触れていないことを必ず確認心室細動 ventricular fibrillation(vf) は心室が無秩序に興奮し, 結局 1 滴の血液も駆出できない状態です血液をもらう立場の末梢臓器からみれば, 心臓が止まっているのと第 3 章心肺蘇生法 33

A表 1 消毒薬と有効微生物水準消毒薬一般細菌結核菌芽胞真菌 HBV HCV その他のウイルス高グルタラール次亜塩素酸系中アルコールポビドンヨードクレゾール低逆性石けんクロルヘキシジン = 有効, = 有効と効果不十分の両方あり, = 効果不十分のことあり, = 無効近年は消毒薬耐性の一般細菌が増加しており, 院内感染の起炎菌として問題となっています特に,

9 A表 1 消毒薬と有効微生物水準消毒薬一般細菌結核菌芽胞真菌 HBV HCV その他のウイルス高グルタラール次亜塩素酸系中アルコールポビドンヨードクレゾール低逆性石けんクロルヘキシジン = 有効, = 有効と効果不十分の両方あり, = 効果不十分のことあり, = 無効近年は消毒薬耐性の一般細菌が増加しており, 院内感染の起炎菌として問題となっています特に, 緑膿菌やセラチア菌は病院の排水溝などに生息しており, 消毒薬が廃棄されるたびに頻繁に曝露され, その一部が次第に耐性化すると考えられていますこれらの細菌が消毒薬の中に入り込むと, 医療従事者が消毒したつもりでも, かえって汚染されるという深刻な事態を招くことになります 4 手指を含め, ヒトの皮膚には無数の菌が付着していますが, これらは通過菌と常在菌に分かれます通過菌は, たまたま外界から皮膚に付着した細菌で, やがて消失していきます他方, 常在菌はヒトと共棲しており, 取り除くことができません食事の前には石けんで手を洗いますが ( これを日常的手洗いと呼びます ), ここで取り除かれるのは通過菌であり, 常在菌は残ったままですこれで手術に臨めば, 本来は無菌状態であるべき体内が常在菌で汚染されてしまいますそこで, 手術前には消毒薬を用いた手術時手洗いを行わなければなりませんこれによって, 通過菌を完全に除去するととも 192 第 12 章救命救急に必要な基本手技

10 Aに, 常在菌を極力減少させることができますただし, 手洗い直後は瞬間的に滅菌状態になるかもしれませんが, やがて皮脂腺, 汗腺, 毛囊などに潜んでいた常在菌が出て来るので, 滅菌ではなく, 消毒でがまんするしかありません上述した日常的手洗いと手術時手洗いの中間として, 手術以外の医療行為の前などに行われる衛生的手洗いがあります hygienic hand washing 院内感染の予防を目的とした手洗いであり, 皮膚通過菌のほとんどを除去することを目的としています石けんと流水で十分な時間をかけて行えば ( 図 1), 通過菌の除去は可能ですが, 即効的な殺菌力のある速乾性手指消毒薬も用いられます図 1 衛生的手洗いの実際流水で洗浄する部分を濡らす薬用石けんまたは消毒薬などを手掌にとる手掌を洗う手掌で手背を包むように洗う反対も同様に指の間もよく洗う親指までよく洗う親指の周囲もよく洗う指先と爪もよく洗う手首も洗う第 12 章救命救急に必要な基本手技 193

A 流水で洗い流すペーパータオルなどでよく拭く surgical hand washing 手術時手洗いは, 手指から肘まで行う流水は, 手指から肘に向けて流すこと scrub methodrubbing method 手掌に抗菌性スクラブ製剤 ( ステリクロン R スクラブなど )

195 図 2) です scrub はゴシゴシ洗うと言う意味ですこれに対して, あらかじめ非抗菌性石けん液を用いて手洗いを行った後に, アルコール擦式製剤 ( ステリクロン R ハンドローションなど ) を手掌にとり, この製剤を消毒を必要とする部位すべてに擦り込むのがラビング法 (

11 A 流水で洗い流すペーパータオルなどでよく拭く surgical hand washing 手術時手洗いは, 手指から肘まで行う流水は, 手指から肘に向けて流すこと scrub methodrubbing method 手掌に抗菌性スクラブ製剤 ( ステリクロン R スクラブなど ) をとって, 手をよく泡立てて揉み洗いし, その後, 流水で洗い流す方法がスクラブ法 (p.195 図 2) です scrub はゴシゴシ洗うと言う意味ですこれに対して, あらかじめ非抗菌性石けん液を用いて手洗いを行った後に, アルコール擦式製剤 ( ステリクロン R ハンドローションなど ) を手掌にとり, この製剤を消毒を必要とする部位すべてに擦り込むのがラビング法 ( ウォーターレス法 waterless method とも呼ばれこする :(p.196 図 3) です rubbing は擦ることあるいはマッサージという意味ですちなみに, スクラブ法とラビング法で, 手術部位の感染発生率に有意差は認められていません近年では, 抗菌性スクラブ製剤を用いて揉み洗いを行った後, ラビング法で消毒する two stage surgical scrub method(two stage method) を用いる施設が増加していますも 194 第 12 章救命救急に必要な基本手技

12 A手背を揉み洗いする指の間も揉み洗いする手指を曲げてしわを伸ばし, 図 2 スクラブ法抗菌性スクラブ製剤を手掌にとり泡立てる指先を揉み洗いする ( 指先のみはブラシを使用しても良い ) 手掌を揉み洗いする反対側の手掌を揉み洗いする親指を揉み洗いする手首も揉み洗いする肘関節上部まで揉み洗いする手指から肘に向けて流水で洗い流すペーパータオルなどで水分をよく拭く第 12 章救命救急に必要な基本手技 195

13 A図 3 ラビング法 ❶ ❷ ❸ アルコール擦式製剤を手掌にとる指先に擦り込む手掌に擦り込む ❹ ❺ ❻ 手背にも擦り込む指の間に擦り込む手指を曲げてしわを伸ばし反対側の手掌と擦り合わせる ❼ ❽ ❾ 親指に擦り込む手首に擦り込む肘関節まで擦り込む手術時手洗いでは, 指先から肘まで消毒薬と流水を用いて十分に洗浄します流水は指先から肘の方向に流れるようにしないと, 手術時に活躍する手指が肘よりも汚くなってしまいますまた, 洗浄は 1 回だけでは不十分であり,3 回は行いますかつては,15 分間以上かけて手洗いをしなければならないとされていましたが, それより短くても消毒効果が同じであることがわかり, きちんと行えば 5 分で足りるとされていますただし, 近年では前述したスクラブ法とラビング法を併用することによって, さらに時間を短縮できると考えられるようになってきています以前は, 洗浄に用いる流水は無菌水でなければならないと考えられ, 医療法施行規則でもそのように定められていましたしかし, 諸外国では水道水を用いていること, それで術 196 第 12 章救命救急に必要な基本手技

A後の感染が増えたという報告がないことから, 手間をかけて滅菌水を作成する意義が問われてきましたそして,2005 年に医療法施行規則が改正され, わが国でも管理された水道水で手洗いをしてもよいことになりました手洗いに用いられる消毒薬は, 十分な効果をもつだけでなく, 術者の手を荒らさないものでなければなりません具体的には,

14 A後の感染が増えたという報告がないことから, 手間をかけて滅菌水を作成する意義が問われてきましたそして,2005 年に医療法施行規則が改正され, わが国でも管理された水道水で手洗いをしてもよいことになりました手洗いに用いられる消毒薬は, 十分な効果をもつだけでなく, 術者の手を荒らさないものでなければなりません具体的には, 抗菌性スクラブ製剤のクロルヘキシジングルコン酸塩やポビドンヨード, アルコール擦式製剤のクロルヘキシジングルコン酸塩エタノールやポビドンヨードエタノールなどが広く用いられていますアルコール擦式製剤は, 即効性で一挙に菌数を減らす半面, 効果持続時間は短くなっていますこれに対して, クロルヘキシジングルコン酸塩は反対の性質をもっていますまた, ポビドンヨードは両者の中間となっています手洗い後に素手で滅菌物を触ってはダメ! 手洗いが終わると, 手術衣を着て, さらにゴム手袋を着用します前述のように, 手洗い後でも滅菌されているわけではありませんこの状態で滅菌物を触れば, 常在菌が付着し, 滅菌の意義は必然的に損なわれますしたがって, 手洗い後といえども, 決して素手で手術器具を触ったり, ゴム手袋に穴が開いていないか確かめるためにその表面を触ったりするような行為をしてはいけません素早く滅菌ゴム手袋を着用し, それから手術器具に触るのが正解ですゴム手袋の着用法は図 4に示すとおりです図 4 ゴム手袋の着用手順 ❶ ❷ 左手袋の装着時に内側になる部分を右手で持つ ❸ そのまま右手で手袋をはめる折り返し部分はそのままで, この時点ではしっかりと装着できなくてもよい ❹ 第 12 章救命救急に必要な基本手技 197

15 A❸ ❹ 手袋をはめた左手の指を右手袋の折り返し部分に入れる右手は右手袋内に入れる ❺ 左手で, 右手袋の折り返し部分を折り返す ❻ 左手の折り返し部分に右手の指を入れ, 折り返し部分を折り返す ❼ この時点でまだしっかりと手袋の指先が入っていなくてよい ❽ しっかりと, 手袋を指先まではめる装着後 ( 左 ) は, 肘より下げないように, 手を上げておく ( 右 ) 198 第 12 章救命救急に必要な基本手技

16 A ところで, 滅菌ゴム手袋を着用するのであれば, わざわざ手洗いをする必要はないはずだと思われるかもしれませんしかし, ゴム手袋は時間の経過とともに p ピンホール inhole が生じ, ここを通って皮膚の常在菌が出てきてしまいますしたがって, 手袋着用前に手指の菌数を極力減らしておく必要があるのですまた, 手術が長引く場合は, 再度の手洗いを行ったり, 手袋を交換したりするなどの配慮が求められます 5 術前に患者に消毒薬を用いたシャワーを浴びてもらうと, 皮膚の菌数は明らかに減りますしかし, 時間の経過とともに, 患者の皮脂腺, 汗腺, 毛囊から常在菌が湧き出てくるので, これで手術部位感染が減ったという e エビデンス vidence はありませんこれをルーチンに行う施設もありますが, その目的は消毒というよりは洗浄にあると考えるべきですていもう shaving hair 手術前夜の剃毛は手術部位感染を促す以前は, 体毛が存在すると消毒が不十分になるという発想のもとに, 手術前夜に剃毛が行われていましたしかし, 剃毛は皮膚を傷つけ, そこに細菌が付着し, かえって手術部位感染を促すという疫学上の evidence が得られていますそのため, 近年は, 一部の例外を除いては剃毛を行わないようになっていますその例外とは, 切開部またはその周辺の体毛が手術の邪魔になるケースですが, その際にも手術直前にサージカルクリッパーを用いて除毛するだけにとどめることが勧められますちょっと失礼第 12 章救命救急に必要な基本手技 199

目次 1. はじめに 1 2. 組成および性状 2 3. 効能効果 2 4. 特徴 2 5. 使用方法 2 6. 即時効果持続効果および累積効果 3 7. 抗菌スペクトル 5 サラヤ株式会社スクラビイン S4% 液製品情報 2/ PDF

目次 1. はじめに 1 2. 組成および性状 2 3. 効能効果 2 4. 特徴 2 5. 使用方法 2 6. 即時効果持続効果および累積効果 3 7. 抗菌スペクトル 5 サラヤ株式会社スクラビイン S4% 液製品情報 2/ PDF サラヤ株式会社スクラビイン S4% 液製品情報 1/8 52-0198-01-4PDF 目次 1. はじめに 1 2. 組成および性状 2 3. 効能効果 2 4. 特徴 2 5. 使用方法 2 6. 即時効果持続効果および累積効果 3 7. 抗菌スペクトル 5 サラヤ株式会社スクラビイン S4% 液製品情報 2/8 52-0198-01-4PDF 1. はじめに医療関連感染の原因となる微生物の多くは