教育講演Ⅱ日本呼吸ケアリハビリテーション学会誌 2015 年第 25 巻第 2 号酸素療法と非侵襲的換気京都大学大学院医学研究科呼吸管理睡眠制御学陳和夫要旨酸素は生体の生命維持に不可欠の分子であり, 組織の低酸素症の改善のため吸入気の酸素濃度を高めて酸素投与する治療法が酸

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ぜんすけなかじゅく
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1 教育講演Ⅱ日本呼吸ケアリハビリテーション学会誌 2015 年第 25 巻第 2 号酸素療法と非侵襲的換気京都大学大学院医学研究科呼吸管理睡眠制御学陳和夫要旨酸素は生体の生命維持に不可欠の分子であり, 組織の低酸素症の改善のため吸入気の酸素濃度を高めて酸素投与する治療法が酸素療法である. 組織の適切な酸素化の維持には, 酸素療法のみならずヘモグロビン, 心拍出量などの組織への酸素運搬に関係する因子も重要である. 酸素療法には吸入気酸素濃度が患者の換気に依存する低流量法と依存しない高流量法がある. 従来の高流量法は吸入気酸素濃度の上限が50% 程度であったが, 最近は高流量法に high flow 法が出現し, さらに高濃度まで投与可能になった. 酸素投与が必要な呼吸不全患者の一部は, 経過中にコントロール困難な低換気を伴う患者が出現し, 換気補助が可能な NPPV が必要となる. 一般的に酸素投与が必要な呼吸不全患者は, 運動中または睡眠中にさらなる血液ガスの悪化を招くことが多く対応が必要である. 呼吸不全患者の睡眠呼吸障害の対応には, 睡眠時無呼吸とレム (REM) 睡眠期に特に重篤となる睡眠関連低換気に関する認識が必要となる. Key words: 酸素療法, 呼吸不全,II 型呼吸不全, 非侵襲的換気,COPD 第 ₂₄ 回日本呼吸ケアリハビリテーション学会学術集会酸素療法の基礎酸素は生体の生命維持に不可欠の分子であり, 組織の低酸素症の改善のため吸入気の酸素濃度を高めて酸素投与する治療法が酸素療法である. 組織の適切な酸素化の維持には, 酸素療法のみならずヘモグロビン, 心拍出量などの組織への酸素運搬に関係する因子も重要である. 1. 酸素飽和度ヘモグロビンの何 % が酸素に結合しているかを示すのが酸素飽和度 (O ₂ saturation: SO ₂ ) であり,SO ₂ =₁₀₀ (HbO ₂ )/(Hb+HbO ₂ )(%) となる. 動脈血酸素飽和度を arterial O ₂ saturation: SaO ₂ と表す. 通常 SaO ₂ を経皮的に percutaneous O ₂ saturation(spo ₂ ) としてパルスオキシメーターにて測定する.PaO ₂ と SpO ₂ の関係は S 字状曲線となっており, ヘモグロビン酸素解離曲線と呼ぶ ( 図 ₁ ) ₁). 酸素解離曲線状, 本邦の呼吸不全の定義値である PaO ₂ ₆₀ mmhg は SaO ₂ ₉₀% となる.PaCO ₂ 値の増加,pH の低下,₂,₃-DPG(diphosphoglycerate) の増加により曲線は右方に移動し ( 図 ₁ ), 組織での酸素供給を増加する方向に働く. 2. 肺胞式肺胞内の酸素分圧 (P A O ₂ ) は P A O ₂ =(P B -₄₇) F I O ₂ -(P A CO ₂ )/R [₁-F I O ₂ (₁- R)] となる. この式を肺胞気式あるいは肺胞式 :Alveolar air equation と呼ぶ. P B は大気圧,P A CO ₂ は肺胞内の二酸化炭素分圧,F I O ₂ 図 1 ヘモグロビン酸素解離曲線上の記憶すると有用なポイント曲線は, 温度の上昇, 二酸化炭素分圧,₂,₃-ジホスホグリセン酸 (DPG) の増加および ph の低下で右下へ移動 ( シフト ) する. ( 日本呼吸器学会肺生理専門委員会, 日本呼吸管理学会酸素療法ガイドライン作成委員会編. 酸素療法ガイドライン. ₂₀₀₆. 文献 ₁ より引用 ) は吸入気酸素濃度,R は呼吸商で R= 二酸化炭素産生量 (V CO ₂ )/ 酸素摂取量 (V O ₂ ) であり, およそ₀.₈~₀.₈₅の範囲内にある. 室内気では F I O ₂ (₁-R) はおよそ ₀ なので, 臨床的には次の簡易式が成り立つ. P A O ₂ =(P B -₄₇) F I O ₂ -(P A CO ₂ )/R 臨床的には P A CO ₂ =PaCO ₂ が成り立つ,R はおよそ₀.₈から₀.₈₅なので,₀.₈とすれば P A O ₂ =(P B -₄₇) F I O ₂ -(P A CO ₂ )/R =(₇₆₀-₄₇) ₀.₂₁-PaCO ₂ /₀.₈ =₁₅₀-PaCO ₂ /₀.₈ P B は ₁ 気圧では₇₆₀ mmhg PaCO ₂ の正常値は₄₀ mmhg なので, 室内空気呼吸中の The Journal of the Japan Society for Respiratory Care and Rehabilitation

2 正常 P A O ₂ は₁₀₀ mmhg となる.P A O ₂ PaO ₂ が成り立ち肺胞気動脈血酸素分圧較差 (alveolar-arterial difference in PO ₂ : AaDO ₂ )=P A O ₂ PaO ₂ ₀ が成り立つ.AaDO ₂ の正常値は ₀~₂₀ mmhg である. 3. 肺胞換気式 PaCO ₂ と肺胞換気量の間には肺胞換気式と呼ばれる関係が成り立つ. PaCO ₂ P A CO ₂ =₀.₈₆₃ ( 二酸化炭素産生量 (ml/ 分 ):V CO₂)/( 肺胞換気量 :V A), 肺胞低換気になると AaDO ₂ の低下が無くても低酸素血症になる.PaCO ₂ 値の正常値は ₄₀±₅ mmhg なので, PaCO ₂ 値 ₄₅ mmhg 以上は肺胞低換気と呼ぶ. 低酸素血症の原因には, 肺胞低換気以外に AaDO ₂ が開大する換気血流不均等, シャント, 拡散障害などがある. また, 肺胞式 P A O ₂ より明らかのように低圧下 ( 例えば高山, 飛行中の航空機内など ) では P A O ₂ は低下するので, 結果として PaO ₂ も低下する.P A O ₂,PaCO ₂, 肺胞換気量などは ( 図 ₂ ) の関係になる ₂). 4. 酸素含量ヘモグロビン₁ g が結合可能な酸素は₁.₃₄ ml である. 血漿に溶け込む酸素量は酸素分圧に比例し,₃₇ の血液 ₁₀₀ ml には酸素分圧 ₁ mmhg あたり ₀.₀₀₃ ml の酸素が溶解する. 従って, 例えば健康成人の PaO ₂ が ₉₇ mmhg で SaO ₂ が₉₈% でヘモグロビン (Hb) 量が ₁₅.₀ g/dl であれば, ア ) ヘモグロビン結合酸素は =₁.₃₄ (ml/g) ₁₅.₀(g/dL) ₉₈/₁₀₀ =₁₉.₇ (ml/dl)=₁₉.₇ vol% イ ) 溶存酸素 =₀.₀₀₃ (ml/dl/mmhg) PaO ₂ (mmhg) =₀.₀₀₃ ₉₇ ₀.₃ ml/dl=₀.₃ vol% となり, ヘモグロビンに結合した酸素量の方が圧倒的に多い. また, この酸素は血流に乗って組織に運ばれていくので, 心拍出量の確保も重要な要素である. このように組織の適正な酸素化を維持するためには PaO ₂ (SaO ₂ ) 値,Hb 量, 心拍出量が重要な ₃ 要素である. 1) 酸素療法の適応酸素療法の目的は, 組織の低酸素症を解除して, 低酸素血症による自覚症状および他覚症状の治療あるいは予防である. さらに, 酸素療法の目的は, 生命を脅かす低酸素症を是正し, 組織の酸素化を維持することである. 1. 適応一般的に室内気にて PaO ₂ が ₆₀ mmhg 未満あるいは SaO ₂ ₉₀% 未満の急性呼吸不全が酸素投与の適応となる. ただし,Ⅱ 型呼吸不全で, 慢性呼吸不全の急性増悪の場合は,PaO ₂ ₅₅ mmhg 以下あるいは,SaO ₂ ₈₈% 未満を酸素投与の適応としても良い. また, 低酸素血症が疑われる場合 ( 判断力の低下, 混迷, 意識消失, 不整脈, 頻脈あるいは徐脈, 血管拡張, 血圧低下, 中心性チアノーゼなど ) や低酸素血症へ進行する危険性が高い場合は, 低酸素血症の確認が出来なくても酸素投与を開始すべきである. ただし, 病態を評価し酸素投与が必要ないと判断されれば中止する. また, 重度の外傷, 急性心筋梗塞, 短期的治療あるいは外科的処置 ( 例 : 麻酔後回復期, 骨盤手術 ) なども酸素投与の適応となる ( 表 ₁ ). 酸素療法は, これらの条件を満たす場合には特に禁忌はない ₁,₃). 2. 目標一般的な目標は,PaO ₂ ₆₀ mmhg 以上あるいは SpO ₂ ₉₀% 以上,pH ₇.₃₅ 以上である. 導入時の酸素流量は, パルスオキシメーターがあれば,SpO ₂ が₉₀% 以上, パルスオキシメーターがない場合は PaO ₂ が ₆₀ mmhg を超えるぐらいに設定する. 心不全患者, 小児や妊婦, 病状が不安定な場合は, 安全域を考え PaO ₂ ₈₀ mmhg 以上あるいは SaO ₂ ₉₅% 以上を目標としても良い.II 型呼吸不全の急性増悪の場合, 酸素投与の適応を PaO ₂ ₅₅ mmhg 以下, 図 2 肺胞低換気時のガス交換おおよその数値を示している. (West JB. ウエスト呼吸生理入門疾患肺編.Pulmonary pathophysiology. The essentials. ₇th ed. 堀江孝至訳.₂₀₀₉, 文献 ₂ より引用 ) SpO ₂ ₈₈% 未満としてよく, また, 投与目標は PaO ₂ ₅₅ mmhg 以上,SpO ₂ ₈₈% 以上である. Ⅱ 型呼吸不全で慢性呼吸不全の急性増悪である場合は酸素化とともに換気状態に留意する必要がある. ₁ ) Vol.25 No

3 酸素療法と非侵襲的換気 HCO ₃ - が増加 (₂₈ mm/l 以上 ) している場合, ₂ ) 高二酸化炭素血症の症状や身体所見 ( 傾眠傾向, 縮瞳, 乳頭浮腫, 頭痛, はばたき振戦, 発汗, 高血圧 ) を認める場合などがある. 著明な低酸素血症を認めるにも関わらず PaCO ₂ が正常の場合も慢性呼吸不全の急性増悪の可能性を考慮する. また,PaCO ₂ の安定値からの変化, 及び ph がより重要である.pH>₇.₃₅であれば PaCO ₂ が高値でも代謝性に代償された状態, すなわち慢性の比較的安定した状態と判断される.pH<₇.₂₅は急速な悪化を示しており早急な対応が必要である ₁). また,II 型呼吸不全患者では PaO ₂ が高すぎると CO ₂ ナルコーシスのリスクが高まるので, 過量の酸素投与に注意する.COPD の増悪において救急病院来院前に SpO ₂ ₈₈-₉₂% にコントロールされた群が ₈-₁₀ L/min 酸素投与された群よりも呼吸性アシドーシスが少なく, 予後もよかったことが報告されている ₄).SpO ₂ ただし, 酸素療法で CO ₂ ナルコーシスが誘発されるのではないかというおそれから患者を深刻な低酸素状態に長時間放置するようなことがあってはならないので, 低酸素血症が深刻な場合はすみやかな低酸素血症の是正を優先させるべきである. Ⅰ 型,Ⅱ 型呼吸不全のいずれにおいても, 酸素化のみでなく, 自覚症状, 呼吸パターン, 意識状態, 循環動態等を総合的に判断して管理する必要がある. 酸素療法の実際表 1 酸素療法の開始基準 ₁. 室内にて Pao ₂ <₆₀ mmhg あるいは Sao ₂ <₉₀% ₂. 低酸素症が疑われる状態 ( 治療開始後に確認が必要 ) ₃. 重症外傷 ₄. 急性心筋梗塞 ₅. 短期的な治療あるいは外科的処置 ( 例 : 麻酔後回復期, 骨盤手術 ) ( 日本呼吸器学会肺生理専門委員会, 日本呼吸管理学会酸素療法ガイドライン作成委員会編. 酸素療法ガイドライン. 東京 : メデイカルレビュ一社 :₂₀₀₆. ₁₂. より引用 ) 酸素投与器具には低流量システムと高流量システムがある ( 表 ₂ ) ₅). この低流量, 高流量は酸素流量の大小を意味していない. 患者が必要としている ₁ 回換気量を超える酸素と空気の混合ガスを供給するか ( 高流量 ), しないか ( 低流量 ) を意味している. すなわち, 結果として低流量法では患者の吸入気酸素濃度は患者の ₁ 回換気量や, 換気パターンによって変化し, 高流量法では患者の呼吸パターンや換気量の影響を受けずに一定濃度の吸入 1. 低流量システム表 2 酸素投与方法 ₁ ) 鼻カニューレ ₂ ) 簡易酸素マスク ₃ ) オキシアーム ₄ ) 経皮気管内カテーテル ₅ ) リザーバー付きマスク ₆ ) リザーバー付き鼻カニューレペンダント型リザーバー付き鼻カニューレ 2. 高流量システム ₁ ) ベンチュリーマスク ₂ ) ネブライザー付き酸素吸入装置 3 ) ハイフロー法 ( 日本呼吸器学会肺生理専門委員会, 日本呼吸管理学会酸素療法ガイドライン作成委員会編. 酸素療法ガイドライン.₂₀₀₆. 文献 ₁ より引用改変 ) 表 3 低流量系での O 2 流量と吸入酸素濃度 (FIo 2 ) 100% O 2 流量 (L) FIo 2 鼻カニューレ, 鼻腔カテーテル ₁ ₂ ₃ ₄ ₅ ₆ 酸素マスク ₅ ~ ₆ ₆ ~ ₇ ₇ ~ ₈ リザーバーバッグ ₆ ₇ ₈ ₉ ₁₀ ₀.₂₄ ₀.₂₈ ₀.₃₂ ₀.₃₆ ₀.₄₀ ₀.₄₄ ₀.₄₀ ₀.₅₀ ₀.₆₀ ₀.₆₀ ₀.₇₀ ₀.₈₀ ₀.₈₀+α ₀.₈₀+α ( 日本呼吸器学会肺生理専門委員会, 日本呼吸管理学会酸素療法ガイドライン作成委員会編. 酸素療法ガイドライン.₂₀₀₆. 文献 ₁ より引用 ) 気酸素濃度を維持しようとする酸素投与法である. 低流量法において, 酸素投与量と吸入気酸素濃度について表 ₃ のように示されることが多いが ₆), 患者の換気量によって吸入気酸素濃度は変化するとの認識が重要であくまでおよその目安である. また, 一般的に高二酸化炭素血症患者においては高濃度の酸素が吸入される可能性が高いことを認識した方がよい. また, リザーバーバック式酸素吸入法において, リザーバーとマスク間の弁の動きが悪く, リザーバーになっていないこともあり, 注意すべきである. 170 The Journal of the Japan Society for Respiratory Care and Rehabilitation

4 高流量法おいては, 配管からの酸素流量と, マスクから出てくる空気と酸素の混合ガスの総流量 ( 以下総流量 ) が ₃₀ L/ 分以上になるように酸素流量を決める. ここで ₃₀ L/ 分とは健常成人の平均吸気流速である. ₁ 回換気量 ₅₀₀ ml, 平均吸気時間 ₁ 秒の時の平均吸気速度に相当する.([₅₀₀ ml/ 秒 ] ₆₀=₃₀ L/ 分 ). 患者の吸気流速はしばしば健常人よりも高いので, 吸入気濃度 ₄-₅₀% 以上の安定した一定の酸素濃度作り難い. 最近使用される頻度が多くなった high flow (HF) 酸素投与法は高流量法の ₁ 種類で特殊な加湿器を使用して ₆₀ L/min 位まで酸素流量が可能であり, 理論上 ₁₀₀% 近くまでの一定濃度の酸素が投与可能である. 1,7) 1. 在宅酸素療法在宅酸素療法 (home oxygen therapy: HOT) は基本的には長期的な酸素投与であり, 長期酸素投与療法 (long term oxygen therapy: LTOT) が中心となる. 対象疾患は慢性呼吸不全が多いが, 一部, 慢性呼吸不全以外でも本邦では, 健康保険適応が認められている ( 表 ₄ ). 慢性呼吸不全に対する酸素療法の目的は, 症状 ( 呼吸困難感 ) の軽減,QOL の向上, 生命予後の改善に集約される. 生理学的な酸素投与の目的は低酸素血症および組織低酸素の改善, 肺循環における低酸素性血管攣縮を防止して肺高血圧症を予防することにある. 表 ₄ に対象疾患を示す. 混合静脈血酸素分圧 (Pv O ₂ ) が ₃₅ mmhg 未対象疾患表 4 在宅酸素の社会保険の適用基準 ₁ ) 高度慢性呼吸不全例 ₂ ) 肺高血圧症 ₃ ) 慢性心不全 ₄ ) チアノーゼ型先天性心疾患高度慢性呼吸不全例の対象患者動脈血酸素分圧 (Pao ₂ )₅₅ mmhg 以下の者, および Pao ₂ ₆₀ mmhg 以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす者であって, 医師が在宅酸素療法を必要であると認めた者. 適応患者の判定に, パルスオキシメーターによる酸素飽和度から推測し Pao ₂ を用いることは差し支えない慢性心不全の対象患者医師の診断により,NYHA Ⅲ 度以上であると認められ, 睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ, 無呼吸低呼吸指数 ( ₁ 時間当たりの無呼吸数および低呼吸数をいう ) が ₂₀ 以上であることが睡眠ポリグラフィー上で確認されている症例チアノーゼ型先天性心疾患についてチアノーゼ型先天性心疾患に対する在宅酸素療法とは, ファロー四徴症, 大血管転位症, 三尖弁閉鎖症, 総動脈幹症, 単心室症などのチアノーゼ型先天性心疾患患者のうち, 発作的に低酸素または無酸素状態になる患者について, 発作時に在宅で行われる救命的な酸素吸入療法をいう満であると組織低酸素ありとされる. 肺高血圧のない患者群では PaO ₂ が ₆₀ mmhg を超えていると Pv O ₂ は ₃₅ mmhg を超えていることが多いが, 肺高血圧患者ではしばしば ₃₅ mmhg 未満で組織低酸素を示していることがあり, 肺高血圧であれば,PaO ₂ 値関係なく HOT の適用になっている. ₁ )COPD 患者に対する HOT ⅰ) 意義 COPD は HOT の基礎疾患として最も多く,HOT が生命予後を改善することが証明されている. 英国の資料から, 平均 PaO ₂ が ₅₀ mmhg 前後の COPD 患者において, ₁ 日 ₁₅ 時間以上の酸素療法は生命予後を改善することが示された. 予後の改善は主に肺高血圧の軽減によると考えられているが,LTOT の肺高血圧に与える影響は軽微であり,LTOT の予後延長の原因は明らかでない点も多い. 本邦でも厚生省呼吸不全調査研究班により, 在宅酸素実施症例の予後が非実施症例に比して生命予後が改善されることが示されている. ただし, 英米国の試験とも ₇₀ 歳以降の高齢者は除外されているが, 本邦の HOT の頻度が最も高いのは₇₀ 歳台である. すなわち,₇₀ 歳以上の高齢者における HOT の生命予後に関する効果はまだ確立されていないという点は注意すべきである. 一方,HOT による QOL の改善効果については一定の見解は得られていない.HOT による QOL の向上も期待されるが,HOT のみでの QOL の改善が乏しい場合, 包括的な呼吸リハビリテーションの一つとして HOT を実施することも必要である. ⅱ) 導入の実際適応は, 基本的には社会保険による在宅酸素療法の適応基準に準ずる ( 表 ₄ ). 適応基準にあるように, 導入に際しては睡眠時または運動時の PaO ₂ も測定する必要がある. 現在は SpO ₂ 測定器による酸素飽和度から求めた PaO ₂ を判定に用いることが認められ, さらにパルスオキシメーターの普及により動脈血ガス分析を行う機会が減少している. しかし,HOT の導入時には, 必ず動脈血ガス分析を行い,PaCO ₂,pH を測定しなければならない. これは,PaCO ₂ の測定が必要であるという点のみではなく,SpO ₂ の測定値は多くの因子に影響され, とくに末梢循環不全の時にはその値の信頼性は低いからである. なお英国の報告では基準となる血液ガスの測定は, 十分な内科的な治療を受けている COPD 患者において, 少なくとも ₃ 週間以上期間をおいて ₂ 回測定すべきとされている ₈). 酸素投与による目標 PaO ₂ は ₆₀ mmhg 以上 Vol.25 No

5 酸素療法と非侵襲的換気である. 覚醒かつ安静時の酸素流量については, 上記の目標値を決めるのは比較的容易であるが (II 型呼吸不全は後述 ), 運動時, 睡眠時の低酸素血症への対応が必要である. 運動中の酸素投与は運動中の低酸素血症の改善と予防, 呼吸困難の軽減, 運動耐容能の改善が期待できる. 運動中の酸素投与によって予後の改善などのアウトカムが得られるか否かは明らかでないが, 米国では酸素吸入が推奨されている. 一般的には, 運動時に SpO ₂ が₉₀% 以上を保つための酸素投与量を導入時に決定する. パルスオキシメータの普及により運動しながらの低酸素状態をリアルタイムで測定できるようになったため, 医師または看護師が付き添って SpO ₂ を監視しながら ₆ 分間歩行などを行って決めることが多い. COPD 患者の中には睡眠中, 特に REM 睡眠中に低換気により低酸素血症になる患者が多くみられ, このことが夜間に COPD 患者に酸素投与する大きな要因になっている. 睡眠中の低酸素血症については, 導入時には睡眠中にパルスオキシメーターを用いた測定を行い, 夜間の適切な酸素投与量を決定することが多い. ⅲ)II 型呼吸不全患者に対する対応高二酸化炭素血症の存在が酸素療法の禁忌にはならないが,CO ₂ ナルコーシスの危険性を十分患者に説明した上で, きめの細かい対応が必要となる. 高二酸化炭素血症の患者の酸素投与はベンチュリー法などの一定濃度の酸素投与が行える高流量法が望ましいが,HOT では通常鼻カニューレ法が使用されるので, 少量の酸素投与から開始し, 高二酸化炭素血症の増悪に注意しながら少量ずつ (₀.₂₅ L/min ~₀.₅ L/min) 酸素を増量する.PaO ₂ の目標値は個々の例により異なるが,₅₅ mmhg(spo ₂ ₈₈%) 以上で過度の高二酸化炭素血症を来たさない酸素流量を投与することが理想である. 高二酸化炭素血症の程度によっては非侵襲的陽圧換気療法 (noninvasive positive pressure ventilation: NPPV) の併用を考慮する. 安定期 COPD 患者への NPPV の使用は主に呼吸筋疲労および夜間の睡眠呼吸異常 (REM 睡眠期を中心とした低換気及び睡眠時無呼吸 ) を改善し, その結果, 睡眠時間の延長と質の改善を期し, 夜間, 日中の血液ガス値の改善, 患者の QOL を改善し, 患者の予後の改善と入院回数の減少を目指すことにある. 本邦, 諸外国おいても, 強いエビデンスに基づくものではないが, 安定期の重症 COPD 患者に対する NPPV 使用に関する一応の一致点は公表されている. 現状の見解としては, 徐々に悪化する日中の高 PaCO ₂ 血症とそれに加わる夜間睡眠中の低換気が, 重症安定期の COPD 患者における NPPV 適用患者群と考えられる. 一般的に COPD 患者は胸郭変形や拡張制限による拘束性換気障害患者や神経筋疾患患者に比し NPPV のアドヒランスが悪い傾向にある. 従って, 安定期 COPD における NPPV については, 導入 ₃ ~ ₄ ヶ月後に継続の必要性を評価したほうがよい ₉). ⅳ) 副作用, 問題点 HOT 導入時には, 患者のみならず家族に対する教育を行うことが必要である. 特に禁煙はきわめて重要で, 喫煙による危険性について十分説明する. 導入後慣れてくると患者自身の判断で酸素流量や時間を不必要に増やしたり, 逆に減らしたりすることがしばしば認められる. 導入後も定期的に再検査, 再教育することが望ましい. しばしば問題になるのが, 境界域低酸素血症に対する適応である.PaO ₂ ₅₅ mmhg 以上群の生命予後についての有効性は, 安静時, 運動時, 睡眠時使用に関しても明らかではなく, 少なくとも安静時 ₆₀ mmhg 以上の COPD に関しての LTOT の使用を支持する報告はみられない. 医療資源の面からも, 境界域低酸素血症に対する在宅酸素療法の適応については慎重になるべきである. 非侵襲的換気 (noninvasive ventilation) 9) 非侵襲的換気には continuous positive airway pressure (CPAP),noninvasive positive pressure ventilation (NPPV),negative pressure ventilation(npv) がある. CPAP は気道開存の役目を果たすが, 換気補助が出来ず, NPV では換気補助は可能だが, 気道開存 ( 気道確保 ) は出来ず, 睡眠中に気道閉塞を起こすことがある.NPPV は Expiratory positive airway pressure(epap) で気道確保 ( 気道開存 ) を行い inspiratory positive airway pressure: IPAP-EPAP の圧差で pressure support を行うことになる ( 表 ₅ ). 既述したが,COPD 患者の睡眠呼吸障害には主には REM 睡眠期を中心とした低換気と睡眠時無呼吸がある. 低換気は II 型呼吸不全を呈している例で問題になることが多く, 一定の基準を満たせば NPPV の適応とな表 5 各種モードの上気道開存性, 換気補助の有無上気道開存性換気補助 CPAP + - NPPV + + NPV - + CPAP: continuous positive airway pressure, NPPV: noninvasive positive pressure ventilation, NPV: negative pressure ventilation 172 The Journal of the Japan Society for Respiratory Care and Rehabilitation

6 る. 睡眠時無呼吸の頻度は高く, 従って COPD に合併する頻度も高くなる.COPD に睡眠時無呼吸を合併すると overlap 症候群と呼ばれることがある.Overlap 症候群患者は増悪が有意に多く予後は悪いが,CPAP 治療にて改善することが報告されている ₁₀). COPD の急性増悪時の II 型呼吸不全に対して NPPV の有効性は確立していたが ₉), 慢性期 II 型呼吸不全に対する有効性は前述のように乏しかった. しかし最近の報告では, 高二酸化炭素血症を積極的に改善させることによって予後に有意差がみられている ₁₁). 増悪後に高二酸化炭素血症が残存した COPD 患者に対して,NPPV の有り無しでは予後に有意差がみられなかった報告もあり ₁₂), 高二酸化炭素血症を伴った慢性期 COPD に対する NPPV の有用性にはさらなる検討が必要である. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 陳和夫 ; 講演料 ( 帝人在宅医療 ), 寄付講座 ( フィリップスレスピロニクス, 帝人ファーマ, フクダ電子, フクダライフテック京滋 ). Oxygen Therapy and Noninvasive ventilation Kazuo Chin Department of Respiratory Care and Sleep Control Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto University 文献 ₁) 日本呼吸器学会肺生理専門委員会, 日本呼吸管理学会酸素療法ガイドライン作成委員会編 : 酸素療法ガイドライン, メディカルレビュー社, 東京,₂₀₀₆. ₂)West, J.B.: ウエスト呼吸生理入門疾患肺編.Pulmonary Pathophysiology. THE ESSENTIALS. ₇th Ed. 堀江孝至訳. メディカルサイエンスインターナショナル, 東京, ₂₀₀₉. ₃)Kallstrom, T.J.: American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility-₂₀₀₂ revision & update. Respir Care, ₄₇: ₇₁₇-₇₂₀, ₂₀₀₂. ₄)Austin, M.A., Wills, K.E., Blizzard, L., et al: Effects of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomized controlled trial. BMJ, ₃₄₁: c₅₄₆₂, ₂₀₁₀. ₅) 長尾光修 : 酸素療法, 酸素療法の実際. ₃ 学会合同呼吸療法認定士認定委員会編, 呼吸療法テキスト, 改訂第 ₂ 版, 克誠堂出版, 東京,₂₀₀₅,₁₂₅-₁₃₀. ₆) 相馬一亥 : 酸素療法. 第 ₁₅ 回 ₃ 学会合同呼吸療法認定士, 認定講習会テキスト, ₃ 学会合同呼吸療法認定士認定委員会, 東京,₂₀₁₀,₂₃₇-₂₄₆. ₇) 日本呼吸器学会肺生理専門委員会編 : 在宅呼吸ケア白書 ₂₀₁₀, メディカルレビュー社, 東京,₂₀₁₀. ₈)Managing stable COPD: Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and second care. The national collaborating centre for chronic conditions. Thorax, ₅₉: ₃₉-₁₃₀, ₂₀₀₄. ₉) 日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会編 :NPPV ( 非侵襲的陽圧換気療法 ) ガイドライン改訂第 ₂ 版, 南江堂, 東京,₂₀₁₅. ₁₀)Marin, J.M., Soriano, J.B., Carrizo, S.J., et al: Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med, ₁₈₂: ₃₂₅-₃₁, ₂₀₁₀. ₁₁)Köhnlein, T., Windisch, W., Köhler, D., et al: Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med, ₂: ₆₉₈-₇₀₅, ₂₀₁₄. ₁₂)Struik, F.M., Sprooten, R.T., Kerstjens, H.A., et al: Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax, ₆₉: ₈₂₆-₃₄, ₂₀₁₄. Vol.25 No

SpO2と血液ガス

SpO2と血液ガス SpO2 と血液ガス 2011 年 6 月 22 日血液ガスではかっている項目検査結果に表示される項目 ph PaCO2 PaO2 HCO3- BE SaO2 Na, K, Cl, etc. 実際に機械が測定する項目 ph PaCO2 PaO2 Na, K, Cl, etc. 低酸素血症の評価 SpO 2 で代用可能 ph PaO 2 PaCO 2 HCO - 3 SaO 2 呼吸代謝の評価