平成 30 年 12 月吉日福島県理学療法士会会員各位福島県理学療法士会学術局長佐藤竜太福島県理学療法士会県北支部研修会のご案内拝啓厳寒の候ますます御健勝のこととお慶び申し上げます平素は格別のご高配を賜り厚くお礼申し上げますさてこのたび福島県理学療法士会県北支部研修会を下記の通り開

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きみえわにべ
4 years ago
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1 平成 30 年 12 月吉日福島県理学療法士会会員各位福島県理学療法士会学術局長佐藤竜太福島県理学療法士会県北支部研修会のご案内拝啓厳寒の候ますます御健勝のこととお慶び申し上げます平素は格別のご高配を賜り厚くお礼申し上げますさてこのたび福島県理学療法士会県北支部研修会を下記の通り開催致します今回は国立精神神経医療研究センター寄本恵輔先生をお招きし神経筋疾患の呼吸理学療法についてご教授いただきます神経筋疾患の呼吸ケアについて急性期在宅管理まで学べる貴重な機会となっておりますお忙しい時期とは存じますが皆様お誘いあわせの上ご参加ください敬具記 1. 開催日時 : 平成 31 年 1 月 20 日 ( 日 ) ( 受付開始 9:30 開始 10:00 昼食 12:10 13:00 終了 14:30 予定 ) 2. 会場 : アクティブシニアセンターアオウゼ ( 福島市曽根田町 1-18MAX ふくしま 4 階 ) 駐車場は併設されておりますが 2 時間無料で以後 30 分 120 円の駐車料金が必要です 3. 講師 : 国立精神神経医療研究センター病院主任理学療法士寄本恵輔先生 4. テーマ : 神経筋疾患の呼吸理学療法 5. 内容 : 二頁をご参照ください 6. 受講費 : 日本理学療法士会会員のみ 4000 円非会員 8000 円 ( 会場にて徴収いたします ) 研修会場内での録音録画等はご遠慮ください 7. 申し込み方法 : 日本理学療法士協会マイページよりお申込みください 8. 締め切り : 定員 50 名となり次第〆切といたします好評につき定員を増やしました 9. 生涯学習ポイント :10 ポイント神経理学療法専門分野認定 ( 神経筋障害 ) 専門理学療法士内部障害理学療法分野専門療法士 10. 準備物 : 日本理学療法協会会員カード筆記用具昼食は各自持参ください問い合わせながおさ整形外科川崎永大住所 : 福島県福島市吉倉八幡 8 1 TEL: Mail:kenpoku_rigakuryouhou@yahoo.co.jp 1

2 内容最新の神経筋疾患の呼吸ケア呼吸理学療法国立精神神経医療研究センター寄本恵輔 1 神経筋疾患の呼吸不全息苦しさ( 呼吸困難 ) とは主観的症状であり呼吸の不快な感覚である一方で呼吸不全とは定義があり息苦しさ ( 呼吸困難 ) と呼吸不全は同意義語ではない息苦しさ ( 呼吸困難 ) は化学受容器関与説気道内受容器関与説呼吸筋長さ- 張力不均等説中枢 - 抹消ミスマッチ説など多要因が関わっているが明らかにはなっていない 1) しかしながら息苦しさ( 呼吸困難 ) とは呼吸調整機構 ( 受容器呼吸中枢大脳皮質肺呼吸筋など ) に異常反応を来した際の危険信号であると捉えることはできるつまり神経筋疾患患者が持つ息苦しさ ( 呼吸困難 ) に対しては呼吸不全を把握しつつ多様な因子があることを理解し多専門職種による包括的なケアが必要となる神経筋疾患の呼吸不全は呼吸筋の筋力低下による換気障害であり基本的には酸素化の問題はない ( 表 1) 代表的な疾患として閉塞性換気障害では慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 拘束性換気障害では筋萎縮性側索硬化症(ALS) があるいずれも呼吸障害であり呼吸ケアの対象となるが病態は大きく異なることを認識すべきである COPD 等の肺実質の病態と比較として ALS は肺は虚脱し拘束性換気障害を呈するまた症状としては深吸気ができなくなり呼吸不全の初期症状は息苦しさ ( 呼吸困難 ) ではなく早朝の頭痛眠気注意力低下等から始まる血液ガス分析では動脈血二酸化炭素分圧 (PaCO 2) が 45torr 以上となり 2 型呼吸不全を呈する従って酸塩基平衡への影響は大きく呼吸性アシドーシスに対する代償性代謝が起こる対処療法としては低換気の改善のため人工呼吸療法が用いられガイドラインでは気道クリアランスを良好にすることが推奨され呼吸理学療法としては徒手的排痰法や排痰機器の利用がされているしかしながら COPD のように肺実質の障害を受ける酸素化障害患者は ALS 患者のような換気障害患者と比較すると圧倒的に多く存在しまた本邦においてはその系統的な教育やガイドラインは先行して発展してきたつまり COPD に準じた呼吸管理や呼吸理学療法が ALS の呼吸ケアとして混同して行われてしまうことが少なくないため難渋しているケースは多いしたがって COPD とは全く異なる ALS に特化した呼吸管理や呼吸理学療法を理解すべきである 2

3 表 1 呼吸不全の比較呼吸不全酸素化の問題換気の問題 COPD 肺気腫肺結核疾患神経筋疾患疾患 (ALS) 肺実質の問題病態胸郭の動き呼吸筋の問題過膨張肺の状態虚脱閉塞性 FEV1.0%<70% 換気障害拘束性 %VC<80% 一気に吐けない ( 気道抵抗性 ) 呼吸状態深呼吸ができない ( 深吸気が困難 ) 息苦しさ ( 呼吸困難 ) 初期症状眠気頭痛注意力低下 ( 息苦しさから始まることが少ない ) PaO 2<60mmHg (SpO2<90%) 血液ガス分析 PaCO 2>45mmHg Ⅰ 型 ( 低酸素血症 ) 呼吸不全型 Ⅱ 型 ( 高二酸化炭素血症 ) 影響少ない PaO 2 酸素化能 (PF) の低下拡散障害肺胞 - 動脈血換気格差 (A-aDO2) の増加酸塩基平衡計算影響大きい ph PCO 2 HCO3 BE Henderson-Hasselbalch Anion Gap 人工呼吸器による換気補助が加わると一次性変化は計算式で成り立たない酸素療法対処療法人工呼吸器療法ヘルスプロモーション ( 禁煙 ) ガイドライン排痰気道クリアランス腹式呼吸口すぼめ呼吸上下肢筋力訓練呼吸理学療法徒手的排痰排痰機器 3

2 神経筋疾患に特化した呼吸理学療法 2018 年に Respiratory Medicine より神経筋疾患における気道管理のレビューが報告されその中に呼吸理学療法について明記してある 2) 呼吸理学療法は気道クリアランス手技であり

つがトピックスとして挙げられている図 1 神経筋疾患における気道管理(呼吸理学療法) 1) Lung Insufflation Capacity (LIC) LIC とは呼気を測定し最大に耐えうる息溜めは含まない外側からの補助吸気量をいうその

を評価する方法として Lung Insufflation Assist Maneuver(LIAM) Lung volume recruitment(lvr) External Control of an Artificial Glottic

4 2 神経筋疾患に特化した呼吸理学療法 2018 年に Respiratory Medicine より神経筋疾患における気道管理のレビューが報告されその中に呼吸理学療法について明記してある 2) 呼吸理学療法は気道クリアランス手技であり咳嗽強化と痰の移動に分けられる咳嗽強化において吸気介助呼気介助呼気吸気介助がありその中に蘇生バックを用いた強制吸気手技が述べられている(図 1) 用語の整理や定義を検討して行く必要が述べられているが神経筋疾患において以下の 3 つがトピックスとして挙げられている図 1 神経筋疾患における気道管理(呼吸理学療法) 1) Lung Insufflation Capacity (LIC) LIC とは呼気を測定し最大に耐えうる息溜めは含まない外側からの補助吸気量をいうその LIC の下限は肺活量に応じた残気量でありその LIC の下限は肺活量に応じた残気量であり LIC の上限は蘇生バック従量式 NIV 吸気相を用いた MI-E(カフアシストなど) 間欠的陽圧呼吸を使った吸気補助が規定する LIC を評価する方法として Lung Insufflation Assist Maneuver(LIAM) Lung volume recruitment(lvr) External Control of an Artificial Glottic Opening and Closure という手技がある測定機器として LVR Bag や Artificial External Glottic Device があるが汎用化されておらず本邦では 2016 年より LIC TRAINER が医療機器として開発販売され使用が可能となっている 3) 4

5 2) Maximum Insufflation Capacity (MIC) MIC とは呼気を測定し最大に耐えうる患者が息溜めを保持することができる外側からの補助吸気量をいうその MIC の下限は肺活量に応じた残気量であり吸気補助における MIC の上限は舌咽頭呼吸 1 方向弁あり / なしの蘇生バック従量式の NIV でありこの MIC テクニックは従量式で送気することや一般的には圧制限をかけないまたは最大 40cmH 2O 圧が規定している MIC を評価する方法として最大強制吸気 (Maximum Insufflation maneuver) という手技がある測定機器としてはバックバルブマスク等を利用する 3)Cough Peak Flow (CPF) 咳嗽の有効性を評価する目的で最大咳嗽流速 (cough peak fl ow:cpf) を測定する ( 図 4) CPF は咳嗽時に呼出される呼気の流量であり, 健常成人では L/min の速度で呼気が排出される有効な咳嗽力の目安として CPF270L/min 以上であることが必要であり平時は問題ないが感冒症状時に咳嗽困難となるのが 240L/min 以下常時咳嗽困難となるのは 160L/min 以下である VC や CPF はマウスピースやフルフェイスマスクなどを接続して測定するこれらの検査はガイドラインで推奨されており, 定期的な測定が簡易であり, 呼吸障害の進行を把握するうえでも重要である図 2 神経筋疾患の呼吸理学療法の戦略 ALS を含め神経筋疾患の呼吸理学療法の戦略として MIC や LIC の強制吸気量と肺活量の差を維持拡大し続けることが重要でありその差が大きいほど生命予後を良好にし呼吸障害がある場合その較差を 1000ml 以上保つことが重要である ( 図 2) 4) 5

6 文献 1) 市川正憲 : 呼吸困難 ( 息苦しさ ). 訴えとしてのコモンディジーズ 23. コモンディジーズブック ) Michelle Chatwina: Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: A state of the art review. Respiratory Medicine ) 寄本恵輔ほか :ALS の呼吸障害に対する LIC Trainer の開発 - 球麻痺症状や気管切開後であっても肺の柔軟性を維持拡大する呼吸リハビリテーション機器. 難病と在宅ケア 21(7):9-13, ) Bedard M-E,Mckim DA: Daytime Mouthpiece for Continuous Noninvasive Ventilation in Individuals With Amyotrophic Lateral Sclerosis. respir care, October :

SpO2と血液ガス

SpO2と血液ガス SpO2 と血液ガス 2011 年 6 月 22 日血液ガスではかっている項目検査結果に表示される項目 ph PaCO2 PaO2 HCO3- BE SaO2 Na, K, Cl, etc. 実際に機械が測定する項目 ph PaCO2 PaO2 Na, K, Cl, etc. 低酸素血症の評価 SpO 2 で代用可能 ph PaO 2 PaCO 2 HCO - 3 SaO 2 呼吸代謝の評価