Microsoft Word - 永生トピックス67号：「慢性閉塞性肺疾患」について（治療編その3）.doc

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なごみまきい
5 years ago
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1 Ｎｏ67 H 薬剤科慢性閉塞性肺疾患について治療編その 3 運動耐容能を改善するために運動療法が行われます COPD の患者様では呼吸困難のために運動を避けるようになることで運動機能が低下しさらに呼吸困難が悪化するという悪循環が知られていますそのため運動療法によって運動耐容能を改善することが大切です運動療法運動療法は呼吸リハビリテーションの中核であり COPD 患者様の運動耐容能を改善するために行われます運動療法を行う際には禁忌やリスクの有無を確認した上で患者様の症状や体力に合わせて運動の頻度強度持続時間種類を決定しそれを継続して定期的に行うことが大切です 1.全身持久力トレーニング平地歩行階段昇降踏み台昇降自転車エルゴメータートレッドミルなど運動療法の中では下肢運動による全身持久力トレーニングが最も勧められる 2.筋力トレーニング歩行ハンドエルゴメーターウエイトトレーニングなど歩行による下肢の筋力トレーニングが強く勧められる下肢運動による全身持久力トレーニングに上肢の筋力トレーニングを加えると上肢を挙上させたときの酸素消費量が低下し体動に伴う呼吸困難が軽減するその他の主な呼吸理学療法呼吸理学療法の中心は運動療法ですがその他の主な呼吸理学療法には下表のような方法があります重症の COPD 患者様では呼吸運動パターンの異常筋関節の柔軟性の低下筋力の低下姿勢の異常などが認められますこのため患者様が効率の良い運動療法を行うための調整として呼吸訓練リラクセーションなどが行われますまた痰の多い COPD 患者様では痰の喀出を容易にする排痰法が行われます 1

2 呼吸の効率を高める訓練少しでも楽な呼吸法を練習し呼吸法を習得したら歩行階段昇降入浴洗髪などの日常動作時におうようする呼吸訓練口すぼめ呼吸ン口をすぼめてゆっくりと息を吐く横隔膜呼吸腹式呼吸息を吸うときに横隔膜を押し上げるようにして吸い込むリラクセーション呼吸補助筋の緊張をゆるめリラックスさせる方法気道内に溜まった痰を排出する方法体位排痰法ン痰を吐き出しやすい体位をとる排痰法スクイージングン患者様の呼吸に合わせて協力者が空気をゆっくり押し出すように軽く圧迫する体重減少のある患者様には栄養管理が行われます COPD では多くの患者様に栄養障害が認められています日本では約 70 の患者様に体重減少が認められており栄養評価や栄養治療などの栄養管理が行われます栄養障害の特徴軽度の体重減少は脂肪量の減少が主体であり中等度以上の体重減少は筋蛋白量の減少を伴う蛋白エネルギーが不足する栄養障害である栄養障害の原因気流閉塞炎症性サイトカイン喫煙や薬剤の影響摂食障害や消化管機能の低下呼吸困難感社会的精神的要因などが複合的に関与している栄養評価適切な栄養治療を行うためには体重食習慣食事摂取時の臨床症状呼吸困難や腹部膨満などの有無咀嚼や嚥下の状態に関して評価を行なう必要がありますさらに食事調査による栄養摂取量の解析安静時エネルギー消費量 REE などの評価も有用です体重測定はもっとも簡便な栄養評価法で標準体重 IBW や体重指数 BMI が指標として用いられます定期的に体重を測定して刑事的な体重変化を追うことも重要です 2

3 IBW による評価 80 IBW 90 軽度低下 70 IBW 80 中等度低下 IBW 70 高度低下 BMI による評価低体重標準体重肥満 BMI 体重 kg 身長 m 2 IBW 実測体重標準体重 100 COPD 慢性閉塞性肺疾患 BMI BMI BMI 新しい肥満の判定と診断と治療のためのガイドライン第 3 版 REE resting energy expenditure BMI body mass index 肥満症の診断基準 2000 IBW ideal body weight 栄養治療一般に IBW 90 の場合は栄養障害の存在が示唆され栄養治療の適応となります栄養障害が高度になると栄養治療の効果が低下するため早期の介入が望ましいとされています特に中等度以上の体重減少患者様 IBW 80 では除脂肪体重 LBM の減少を伴うことが多く積極的な栄養補給療法の適応となります LBM lean body mass 食事指導エネルギーや栄養素の摂取量が減少している場合にはその是正を行なう体重を増加させるには実測 REE の 1.5 倍以上のエネルギー摂取が必要である高エネルギー高蛋白食が基本である蛋白源としては分子鎖アミノ酸を多く含む食品の摂取が勧められるリン P カリウム K カルシウム Ca マグネシウム Mg は呼吸筋の機能維持に必要であり特に P の十分な摂取が重要であるまた COPD では骨粗鬆症の合併頻度が高い為 Ca の摂取も重要である肺性心を合併する場合には塩分を 7 8g 以下に制限するが利尿薬の使用時には K を補給する栄養補給療法食事摂取量を増やすことが困難な場合や中等度以上の体重減少患者様に適応を考慮する実測 REE の倍のエネルギー摂取を目標とする炭水化物主体や脂肪主体の栄養剤があるが炭水化物の過剰投与は二酸化炭素の産生を増加させて換気の負担になる可能性が指摘されている 3

4 呼吸不全のある患者様には酸素療法が行われます慢性呼吸不全を伴う COPD 患者様では不足する酸素を補うために酸素療法が行われます安定期には在宅で在宅酸素療法 HOT が行なわれますが日本では在宅酸素療法を受けている患者様の約５割が COPD による慢性呼吸不全です COPD では 1 日 15 時間以上酸素を吸入する長期酸素療法 LTOT を行なうと患者様の生命予後を改善することが明らかにされています HOT home oxygen therapy LTOT long term oxygen therapy 酸素療法の対象一酸素療法を導入する際は慢性呼吸不全の定義に基づく薬物療法などの十分な治療を行なっても 1 ヶ月以上低酸素血症が持続していることを確認する必要がありますまた患者様本人だけでなく家族にも酸素療法の必要性や機器の取り扱いなどについて説明する必要があります在宅酸素療法の適応 2004 年 4 月厚生労働省基準 1. 対象疾患 1 高度慢性呼吸不全例 2 肺高血圧症 3 慢性心不全 4 チアノーゼ型先天性心疾患 2. 高度慢性呼吸不全例の対象患者動脈血酸素分圧 PaO2 が 55Torr 以下の者及び PaO260Torr 以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす者であって医師が在宅酸素療法を必要であると認めた者適応患者の判定にパルオキシメーターによる酸素飽和度 SpO2 から求めた PaO2 を用いることは差し支えない酸素療法の方法長期酸素療法では動脈血ガス分析で PaO2 が 60 65Torr 以上出来れば 70 75Torr を目標に酸素吸入を行ないますまた酸素時間については 1 日 18 時間以上が望ましいとされています酸素供給装置には酸素濃縮器液化酸素酸素ボンベなどがありますが現在は酸素濃縮器が最も多く使用されています COPD では禁煙が治療の前提ですが酸素には火傷や火災の危険性があるため特に酸素療法を行う際は禁煙の徹底を確認します 4

5 主な酸素供給装置酸素濃縮装置家庭用電源を用いて空気中の窒素を取り除き酸素を濃縮して供給する 40 と 90 の酸素を供給できるタイプがあり現在は 90 が主流である電源を使用しているため外出時には携帯用の酸素ボンベを用いる液化酸素装置酸素を 183 以下で液化し貯蔵したものでほぼ 100 の酸素を供給できる設置型と携帯型があり外出時には設置型から携帯型に液化酸素を充填する携帯型は携帯用の酸素ボンベに比べて小型軽量であり長時間使用できる主な投与方法鼻カニューレ細いチューブを鼻に装着する美容上めがねのフレームに吸入チューブを装着したものがある COPD の増悪にはこのように対応します増悪期の COPD の管理下では短時間作用性気管支拡張薬ステロイド薬抗菌薬の使用を基本とした薬物治療などが行なわれますまた COPD の増悪は患者様の QOL や呼吸機能を低下させ更に生命予後も悪化させることからその予防が大変重要となります COPD の増悪の定義 COPD の増悪とは呼吸困難咳喀痰などの症状が日常の生理的変動を超えて急激に悪化し安定期の治療内容の変更を要する状態をいう但し他疾患心不全気胸肺血栓塞栓症などの合併による増悪を除く COPD 慢性閉塞性肺疾患診断と治療のためのガイドライン第 3 版 COPD の増悪増悪の主な症状増悪の主な症状は呼吸困難の悪化痰の増加や膿性化である気道感染によらない増悪でも痰の量が増加するが細菌感染時には痰の膿性化が見られる 5

6 増悪の頻度 COPD の病期が進行しているほど増悪の頻度が高い換気補助療法を必要とする増悪患者様では 1 年間の死亡率は 40 で 3 年後には約半数が死亡したと報告されている増悪の主な原因増悪の原因として多いのは呼吸器感染症と大気汚染であるが約 30 の患者様では原因が特定できない COPD の増悪の予防と対処安定期の患者様には COPD の増悪の予防と対処の方法について予め指導しておく必要があります COPD の増悪の予防には禁煙ワクチン接種吸入ステロイド薬や長時間作用性気管支拡張薬などの使用が有効です COPD の増悪事の対処法としては増悪に伴う症状を早期に発見し重症化する前に短時間作用性気管支拡張薬を吸入ステロイド薬や抗菌薬を内服するなどの適切な薬剤の使用や医療機関への連絡受診のタイミングなどについて患者様を指導しておくことが重要です増悪期の管理増悪時の呼吸困難の悪化に対して最初に行う治療は短時間作用性気管支拡張薬の吸入です増悪の重症度分類 COPD の増悪の重症度は一般に呼吸困難の悪化痰の増加や膿性化を指標として下表のように分類される軽症中等症重症呼吸困難の悪化喀痰量の増加喀痰の膿性化のうち 1 つと 5 日以内の上気道感染他に原因のない発熱喘鳴の増加痰の増加呼吸数あるいは心拍数の 20 以上の増加のうち 1 つ以上が見られる呼吸困難の悪化喀痰量の増加喀痰の膿性化のうち 2 つが見られる呼吸困難の悪化喀痰量の増加喀痰の膿性化の全てが見られるこの重症度分類は COPD の増悪時に抗菌薬を使用するかどうかの判断の目安として有用である重症の場合には抗菌薬が有効なことが多く抗菌薬の使用が勧められているまた中等症の場合には痰の膿性化があれば抗菌薬の使用を考慮する 6

7 増悪時の主な薬物療法 COPD の増悪時の薬物療法の基本は抗菌薬 antibiotics 気管支拡張薬 bronchodilators ステロイド薬 corticosteroids の使用であり ABC アプローチと呼ばれている短時間作用性β2 刺激薬が第一選択である心循環系の副作用などの問題がなければ分毎に反復投与する効果が不十分な場合には短時間作用性抗コリン薬の吸入を併用し気管支拡張薬ても良いｐmdi による吸入が不十分な場合にはスペーサーを用いるかネブライザーによる吸入を行う増悪の原因に関らず呼吸機能と低酸素血症を改善して回復までの期間を短縮し早期再発や治療の失敗率を減らす安定期の病期がⅢ期高度の気流閉塞以上の増悪症例入院管理ステロイド薬が必要な症例外来管理でも呼吸困難が高度な症例ではステロイ全身性投与ド薬の使用が勧められている外来管理ではプレドニゾロン 30 40mg/日の 7 10 日間の使用が一般的である痰の膿性化があれば細菌感染の可能性が高く抗菌薬を使用した方が治療の成功率が高い抗菌薬 NPPV などの換気補助療法が必要な症例では抗菌薬の使用が勧められている入院治療呼吸不全を呈している患者様及び安定期の病気がⅢ期高度の気流閉塞以上の患者様では入院治療が勧められているその他下記のような状態では入院治療を考慮する呼吸困難の急激な増悪重大な併存症診断が不確実で鑑別診断が必要チアノーゼや浮腫の出現頻回の増悪高齢者増悪に対する初期治療に無反応不整脈の出現在宅サポートが不十分参考資料 SAFE-DI ガイドラインシリーズ COPD 慢性閉塞性肺疾患

COPD（慢性閉塞性肺疾患）

COPD（慢性閉塞性肺疾患） COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 呼吸器内科高原政利 COPD の定義 1.COPDとはタバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である 2. 呼吸機能検査で正常に復すことのない気流閉塞を示す 3. 気流閉塞は進行性である 4. 臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳痰を特徴とする日本における COPD の動向 ( 日本人における COPD 死亡者数 )