Microsoft Word - 7.高橋理

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あきみふじつぐ
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1 厚生労働科学研究費補助金 ( 厚生労働科学特別研究事業 ) 分担研究報告書ハーバード大学代替医学研究センターにおける統合医療の情報発信臨床研究に関する調査研究研究分担者聖路加国際病院一般内科高橋理研究要旨 :Complementary and alternative medicine (CAM) の研究評価方法論についての調査研究として 2010 年 12 月 13 日 ~17 日マサチューセッツ州ボストン市 Harvard Medical School Osher Research Center と Beth Israel Deaconess Medical Center を訪問し主に Dr. David Eisenberg と Dr. Russ Phillips にインタビューを行った CAM を日常診療に取り入れるためには臨床研究特にメカニズムに関する研究と費用効果分析 RCT からの科学的根拠が必要であること西洋医学と異なる方法論が検討されるべきとのことであった日本においても CAM に関する臨床研究推進が必要であろう A. 研究目的 Complementary and alternative medicine (CAM) の研究機関を訪問し研究評価方法論について調査する B. 研究方法 2010 年 12 月 13 日 ~17 日マサチューセッツ州ボストン市 Harvard Medical School Osher Research Center と Beth Israel Deaconess Medical Center を訪問し主に Dr. David Eisenberg, Director Harvard Medical School Osher Research Center と Dr. Russ Phillips, Director of Complementary and alternative (CAM) research fellowship, Chief of the division of general medicine and primary care, Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) にインタビューを行いその他に各 CAM 研究者 15 人にインタビューを行った C. 研究結果 1)Harvard Osher Research Center ( Harvard Osher Research Center は 1995 年 Center for Alternative Medicine Research and Education として Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) に設立された 2001 年 Bernard Osher 基金によって Harvard Medical School Osher Research Center が設立され翌年に管理業務が Harvard Medical School へ移り現在に至っている Bernard Osher 基金によって設立された Complementary and Alternative Medicine (CAM) に関連した研究所は他に 2 つあり 1997 年に University of 1

2 California, San Francisco, 2005 年に Karolinska Institute in Stockholm である役割としては大きく 3 つあり 1) CAM 研究の評価 2) 医療従事者や国民への CAM 教育カリキュラム情報の提供 3)CAM の臨床応用の検討である Harvard Osher Research Center は北米の主な medical school が所属する CAM 関連組織 ( The Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine: CAHCIM : の中心的な役割を担い CAM 研究教育臨床プログラムの大学間での情報交換を行っているこの組織は 1999 年に 8 つの大学からスタートしたが 2010 年現在 2 つのカナダの大学を含む 46 の大学が参加している ( 全米の medical school の約 1/3) これらの大学は実際の統合医療の提供やそれを行っている医療機関の情報を提供している 2)CAM に関する研究 Harvard Osher Research Center では様々な研究発表を行っており現在までに 150 を越える論文を発表している研究で扱っている内容は多岐にわたり Herbal medicine, acupuncture, tai-chi, massage, yoga, Ayurveda, meditation などがある研究の方法論としては 1 ) Cross-sectional National survey ( 国民 ( 小児を含む ) や医師がどのくらい CAM を利用しているか 1-4 CAM を利用している患者の特徴 5 など ) 全国調査によると 2002 年にアメリカ人の3 人に1 人以上 (35%) が何らかの CAM を利用しており生薬が18.6% ともっとも多かった 2) Randomized Controlled trials (COPD や慢性心不全患者に対する太極拳の効果 6 など )3) メタ分析 7 血圧降下剤に加えて太極拳を行うことによって収縮期血圧が 3-32 mmhg 拡張期血が2-18 mmhg 下がったと報告 4) 費用効果分析 ( 慢性腰痛患者に対する統合医療の費用効果など )5) メカニズム研究 ( 鍼灸の効果についてのメカニズム 8 など )6) 質的研究 ( 鍼灸の RCT に参加した経験 9 についてなど )7)CAM の研究法について ( 太極拳の効果を評価する RCT の是非について 10, 11 など ) またユニークな研究の一つにプラセボ効果に関する研究があるプラセボ効果は一様ではなく疾患医師や患者の CAM に対する期待感医師と患者の関係 ( 親しみやすさ共感を持つ医師とそうでない医師など ) 介入方法 ( 薬物と鍼灸などのプラセボ ) の違いによってプラセボ効果や効果の内容が異なることを慢性疼痛や過敏性大腸症候群の患者などを対象に行っている Osher Research Center の Director である Dr. Eisenberg は CAM が受け入れられていくために必要な事は効果安全性に関する科学的根拠と費用効果をあげそのためには RCT を含む Clinical Trial とメカニズム研究費用効果分析が今後ますます重要となってくると述べた 3)CAM に関する教育 :Complementary and alternative medicine (CAM) research fellowship 2

3 Harvard Osher Research Center は CAM 研究者を育てる 3 年間のプログラムとして CAM research fellowship を NIH の下部組織である NCCAM からの資金援助より提供している NCCAM は 2010 年 1 月現在 HMS をはじめ 10 の大学の CAM 関連 fellowship に資金提供を行っている (NCCAM-Funded Ruth L. Kirschstein National Research Service Award (NRSA) Institutional Training Grant Programs (T32s): Harvard osher research center による fellowship プログラムは 1999 年にアメリカで初めて作られた現在 5 人の fellow (1 年目 2 人 2 年目 2 人 3 年目 1 人 ) が研究を行っている General Medicine 所属が 4 人 Neurology が 1 人であるしかし non-md でも PhD などを持っていればプログラムに参加可能であるカリキュラムの特徴の一つは他の内科の research fellowship と同様で fellowship の初めに Harvard School of Public Health で臨床研究の方法論特に臨床疫学医療統計を学ぶまたその後に公衆衛生修士 (MPH) を習得することも可能であり MPH は選択コースだが習得が勧められているこれらの授業料はプログラムから支払われるそして残りの期間に CAM に関連した研究を行うが特別に CAM に関する講義を行うわけでなく Osher research center に所属している CAM に詳しい指導医とともに研究を行いカンファレンスで行われる journal club で最新論文から知識を習得する fellowship 終了までに数編の論文発表を目標としている Director である Dr.Phillips が BIDMC の Division of Internal Medicine and Primary Care の chief であることもあり CAM research fellow らは General Medicine の fellow との合同カンファレンスを週に 1 度行っている 4)CAM の臨床応用 CAM の臨床への応用として HMS 関連病院の一つである Brigham and Women s hospital(bwh) の外来診療所に Osher Clinical Center for Complementary and integrative Medical Therapies がある ( partments_and_services/medicine/servi ces/oshercenter/default.aspx) Longwood area にある BMH の本院とは違う場所ボストンの郊外 Chestnut Hill にある Director は Dr. Eisenberg が兼任しているスタッフは彼を含めて13 人 (MD は 3 人 ) で基本的に医師からのコンサルテーションを受けて患者に CAM 診療と情報を提供している特徴としては BWH の電子カルテが共通で患者の情報を共有しながら患者に治療を行えることである 2011 年の 10 月頃から BIDMC の Division of general medicine and primary care の外来診療でアメリカの一家族の personal donation によって CAM 診療を取り入れる新しい外来診療が開始する予定とのことであるこれは同じ場所で1つのチームとして患者の治療に当たることが特徴である BIDMC の Department of medicine には11の臨床系の Division がありそのうちの一つである General medicine and primary care に 3

4 は 100 人以上の faculty が所属しておりそのうち約 60 人が外来診療を行っており約 40 人が Hospitalist 他に緩和医療医療倫理 HIV の診療に医師が所属している新しい BIDMC の外来診療では今までの MD に加え CAM therapist を人加え診療を行う予定である目的は患者中心の医療の推進と患者 QOL の改善にある Dr.Phillips によると 1 つのチームとしての診療を通して MD と CAM therapist のコミュニケーションが促進されお互いの情報を共有しお互いの教育に役立つことが期待されるとのことであった師だけでなく CAM therapist を含めた医療関係者が臨床研究手法 ( 臨床疫学や医療統計学など ) を学べる機会を提供すること CAM 研究費選択基準の明確化などが急務であると思われたまた CAM 研究の成果を臨床現場に応用するには大学医学部から臨床現場までの一貫した教育プログラムが必要であり CAM 診療を病院の外来部門にとくに一般内科家庭医療科などのプライマリケア科の基に一つのチームの一員として組み込むことはお互いの教育だけでなく患者への情報提供 15 としても一つの方法かも知れない D. 考察 CAM の国民の使用率は日本同様米国でも高く注目されていたしかし CAM を診療に取り入れるかどうかはやはり RCT や費用効果分析などの臨床研究からの科学的根拠が必要であることが米国では明確であった CAM 研究における RCT を施行する上で西洋医学と異なる方法論が検討されるべきであることを米国の研究者も認識しており方法論の開発を含めさらなる CAM 研究が必要との認識は一致した CAM に関する臨床研究は日本においても行われているがランダム化比較試験や大規模前向きコホート研究などのエビデンスレベルの高い研究デザインで施行されている臨床研究はあまり多くないその原因の一つとして臨床疫学医療統計を学んだ CAM 研究者が育成されていないことがあげられる今後日本においても CAM に興味をもつ研究者を育てるプログラムが必要であろう例えば CAM 研究に特化した大学院コースの設定し CAM に興味をもつ医 E. 結論 CAMの普及使用率は米国でも高く CAMの正しい知識の普及が望まれているそのためには CAMに関連したエビデンスレベルの高い臨床研究が必要であり日本においてもCAMに関する臨床研究のさらなる推進が必要であろう 1. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, : results of a follow-up national survey. JAMA. Nov ;280(18): Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States. Prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med. Jan ;328(4): Birdee GS, Phillips RS, Davis RB, Gardiner P. Factors associated with pediatric use of complementary and 4

5 alternative medicine. Pediatrics. Feb 2010;125(2): Tilburt JC, Curlin FA, Kaptchuk TJ, et al. Alternative medicine research in clinical practice: a US national survey. Arch Intern Med. Apr ;169(7): Birdee GS, Legedza AT, Saper RB, Bertisch SM, Eisenberg DM, Phillips RS. Characteristics of yoga users: results of a national survey. J Gen Intern Med. Oct 2008;23(10): Yeh GY, Roberts DH, Wayne PM, Davis RB, Quilty MT, Phillips RS. Tai chi exercise for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. Respir Care. Nov 2010;55(11): Yeh GY, Wang C, Wayne PM, Phillips R. Tai chi exercise for patients with cardiovascular conditions and risk factors: A SYSTEMATIC REVIEW. J Cardiopulm Rehabil Prev. May-Jun 2009;29(3): Ahn AC, Schnyer R, Conboy L, Laufer MR, Wayne PM. Electrodermal measures of Jing-Well points and their clinical relevance in endometriosis-related chronic pelvic pain. J Altern Complement Med. Dec 2009;15(12): Conboy L, Quilty MT, Kerr C, Shaw J, Wayne P. A qualitative analysis of adolescents' experiences of active and sham Japanese-style acupuncture protocols administered in a clinical trial. J Altern Complement Med. Jul 2008;14(6): Wayne PM, Buring JE, Davis RB, et al. Tai Chi for osteopenic women: design and rationale of a pragmatic randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11: Wayne PM, Kaptchuk TJ. Challenges inherent to t'ai chi research: part I--t'ai chi as a complex multicomponent intervention. J Altern Complement Med. Jan-Feb 2008;14(1): Kelley JM, Kaptchuk TJ. Group analysis versus individual response: the inferential limits of randomized controlled trials. Contemp Clin Trials. Sep 2010;31(5): Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet. Feb ;375(9715): Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ. May ;336(7651): Togo T, Urata S, Sawazaki K, Sakuraba H, Ishida T, Yokoyama K. Demand for CAM Practice at Hospitals in Japan: A Population Survey in Mie Prefecture. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine

6 F. 研究発表 1. 論文発表なし 2. 学会発表なし G. 知的財産権の出願登録状況 ( 予定を含む ) 1. 特許取得なし 2. 実用新案登録なし 3. その他なし 6

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<30332D D8CB492982D FC95E490E690B62D8FAC8FBC96BE90E690B62E706466> A questionnaire survey on the use of placebo in clinical practice by nurses in Japan 1 1 2 2 1 4 1964 5, 6 1998 GCP 1 School of Nursing, Faculty of Medicine, Toho University 2Faculty of Medical Technology,