Behcet病に合併した大動脈瘤の治療経験

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まれあいなおか
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日血外会誌 442 ８巻３号ｒ駄賠４爆 1' lﾉｙＩ図１術前３次元ＣＴ症例1 W W ごｒ一白色矢印下行大動脈に限局性の嚢状突出を認めた図２ＩＩＩＩ１１術前血管造影症例２Ａ左鎖骨下動脈閉塞Ｂ両側腸骨動脈狭窄ＣＤ上腸腹部大動脈にかけて石灰化していた腎動脈肺動脈開膜動脈を含むsnow-man様腹部大動脈瘤と両側腎動脈

2 日血外会誌 442 ８巻３号ｒ駄賠４爆 1' lﾉｙＩ図１術前３次元ＣＴ症例1 W W ごｒ一白色矢印下行大動脈に限局性の嚢状突出を認めた図２ＩＩＩＩ１１術前血管造影症例２Ａ左鎖骨下動脈閉塞Ｂ両側腸骨動脈狭窄ＣＤ上腸腹部大動脈にかけて石灰化していた腎動脈肺動脈開膜動脈を含むsnow-man様腹部大動脈瘤と両側腎動脈弓部大動脈主要分枝に拡張あるいは閉塞性病変は存在狭窄を認めたしなかった症状の再発を認めたが対症療法で経過観察となった手術所見体位は右半側臥位とし左第４肋間開胸で胸部下行大動脈に到達した下行大動脈は全長にわ平成３年12月平地歩行で胸部圧迫感出現平成４たり石灰化肥厚著明であった動脈瘤はその中間部年２月冠動脈造影の結果RCA に存在し７５ｃｍ程度あり解離を示唆する所見もあったが,壁の著明な肥厚およびvasa の診断を受けた平成４年６月３枝バイパス施行していたヘパリン3,000 vasorum の発達を呈 LAD GER, Cx:ＳＶＧ平成６年６脈バイパスによる部分体外循環の下に流量月間欠性肢行出現血管造影施行し閉塞性動脈硬化 //min)瘤の中枢末梢側で遮断これを切開すると症両側総腸骨動脈の狭窄を認めた平成７年３月内膜の欠損を認めた 4-Oプロリンの連続縫合で24 ＣＴ上で腹部大動脈瘤を指摘された平成７年12月肺 mmのdacron 炎のためプレドニソロン２ｍｇ隔日へ減量平成８年４ graftで端端吻合した後中枢側末梢側をそれぞれ人工血管残布とDacron 月瘤の拡大傾向あり平成９年２月当科入院となっ feltで被覆した動脈瘤の外膜を剥離温存し人工血管の感染予防た入院時現症身長156 のためこれに被覆した cm. 体重62.5 kgと肥満を認めた口腔内右頬粘膜に癩痕あり血圧右上肢146/72 病理所見粥状硬化が強く一部石灰化を伴っていた外膜の線維化栄養血管の肥厚と中膜外膜の弾性線維 mmllg,左上肢106/68 の断裂を認めた下肢0.84,左下肢1.02であった胸腹部正中に手術創症例2 62歳女性 mmhg と左右差ありＡＰＩは右跡,両鼠径陰部に飯痕あり腹部に５ｃｍ大の拍動性現病歴昭和57年外陰部潰瘍口腔内アフター腫瘤を触知した神経学的異常なし結節性紅斑出現昭和59年背部前胸部に結節性紅斑が出現し発熱持続するためプレドニソロン30 : fixotal, ＣＸ: 13 totalで陳旧性心筋梗塞ＲＣＡ RITA U 投与し,大腿静脈大腿動 : l total, LAD 血液生化学検査白血球10,000と軽度上昇していたがCRP mg 内 0.52 mg/d/ mg/d/. とほぽ正常範囲で総コレステ服開始３ヵ月間投与でそれらの症状は軽快し以降はロール268 中性脂肪230 間欠的にプレドニソロンの使用を行っていたこの頃たほかは生化学的異常認めず mg/d/ と上昇してい冠動脈造影術前グラフトは３枝とも開存しており階段歩行時息切れ動悸出現昭和60年６月頃より左室造影上心室の収縮は良好に保たれていた左頚部に血管雑音上肢血圧の左右差出現皮膚粘膜 76

3 1999年４月 443 野口ほか:Behc病に合併した大動脈瘤の治療経験左腎動脈 GE刈聯駱11 一 Rt.renal ａ.1 Lt.renal a] 総大蘇動廉ヽＡ図３手術シェーマ症例２ A.B.Cはそれぞれ18 ９ mm, 12 ６mm, ６mm woven 図４ Dacron graft. 術後血管造影症例２ GEA 胃大網動脈, SMR 上腸間膜動脈, Renala 腎動脈すべて良好に造影され各吻合部に問題はないした左第６肋間開胸左傍腹直筋切開部を通常通り血管造影大動脈瘤は腹腔動脈幹直下よりsnow- 修復して手術を終えたｍａｎ様の形状を呈しており総腸骨動脈分岐部まで病変が及んでいた両側腎動脈は入口部に強い狭窄を認病理所見動脈壁の一部の表面にフィプリンが付着めた総腸骨動脈は全体的に壁が不整で軽度狭窄してし外膜の中型ないし小型動脈は肥厚変性炎症細いた左鎖骨下動脈は閉塞していた胞の浸潤がみられた手術所見傍腹直筋切開腹膜外経路で腹部大動脈術後血管造影術後血管造影では各吻合部に問題なに到達しさらに左第６肋間開胸を行い腹部大動脈のく腎動脈の狭窄も解除されており右胃大網動脈グラ主要分枝をすべて露出した腹腔動脈幹と上腸開膜動フトも開存していた脈の問には遮断錨子が入らないため腹腔動脈幹の中枢考察側大動脈を剥離したこの部に遮断錨子をかけ,５分間 Behg病は多臓器にわたる全身性炎症性疾患であ心電図モニターを観察したがST-Ｔに変化は認めなかった左大腿動静脈間で部分体外循環を開始し腹腔る1) 口腔粘膜眼外陰部皮膚病変が主症状となさ動脈幹の中枢側大動脈を遮断し各分枝両側総腸骨動れるが生命予後を左右するのはむしろ副症状であ脈を遮断し動脈瘤を縦切開した中枢側の動脈瘤は広る血管中枢神経消化器病変であることが多い2) 中範に壁の欠損を認める仮性動脈瘤で末梢側は真性動でも血管型Behc病は心筋梗塞,各種動脈瘤破裂な脈瘤であった中枢側遮断後,約10分以上経過してかど生命を脅かす病態をとることもしぱしばである3-6) 症例１は腸管型Behc病に,胸部大動脈瘤を合併しら頻脈となり突然,心室細動となった直流除細動２回で蘇生した β遮断剤を静注し以後洞調律が保たれたたものであった. 1993年11月,炎症反応の増悪ととも腹腔動脈幹の直下で大動脈を離断し１８９ｍｍのに強い背部痛が出現しこのとき動脈瘤へ進展した woven Dacrtn graftを4-oプロリンの連続縫合で吻合ものと推測された本症による動脈瘤は仮性動脈瘤のし遮断錨子を吻合部直下のグラフトにかけなおした型をとり嚢状を呈することが多いとされている7 (腹腔動脈幹の血流遮断時間40分) 腹部大動脈終末部が本例でも部分的内膜欠損を伴った嚢状動脈瘤でを閉鎖し 12 6 mm あった血行再建に際して炎症性病変部が完全に除 woven Dacron graftの両脚を左 9) 右腎動脈に吻合口を拡大して6-Oプロリンにより端外できなければ非解剖学的バイパスを考慮すべきとの端吻合した 12mm のY graft中枢側を18 9 mm graft 報告7,10)もあるが遠隔期の吻合部動脈瘤回避に関しに4-Oプロリンで端側吻合した上腸間膜動脈は６ては端端吻合が有利との意見もある11)ため病変部か mm woven Dacron graftで間置した.18 9 mm ら十分距離を置いた上でtube graft graftで端端吻合したまた吻合自体を回避するためのステントグラブト挿の脚部をそれぞれ大腿動脈と6-Oプロリンで端側吻合 77

日血外会誌 444 ８巻３号なお本論文の要旨は第25回日本血管外科学会総会(福島)にお入も血行再建の選択肢となりえるかもしれない12) いて発表したまた本論文の症例２については, 症例２は口腔粘膜眼外陰部皮膚病変の４主症 cardiovascular surgeryにcoronary 状すべてが経過中に出現した完全型Behgで,調べ得 Abdominal た限りでは

4 日血外会誌 444 ８巻３号なお本論文の要旨は第25回日本血管外科学会総会(福島)にお入も血行再建の選択肢となりえるかもしれない12) いて発表したまた本論文の症例２については, 症例２は口腔粘膜眼外陰部皮膚病変の４主症 cardiovascular surgeryにcoronary 状すべてが経過中に出現した完全型Behgで,調べ得 Abdominal た限りでは本疾患において冠動脈バイパス術後の腹 Disease (参考文献20)として投稿中である Aortic Aneurysm Journal Revascularization of and Repair in ａ Patient with Behc's 部大動脈瘤に対する手術報告例は存在しなかった20) 文血管型Behg病は静脈閉塞動脈閉塞動脈瘤いずれ 1 寺島隆平吉崎の型も生じ,その重複もあり得るとされている13 14)本献聡真玉浩一郎他:Vasculo- Ｂｅｈｇｅt病に合併した動脈瘤の病理組織学的検索例においても腹腔動脈幹直下の仮性動脈瘤と腎動藤田学園医学会誌, 脈直下より両側総腸骨動脈分岐部までの真性動脈瘤よ 12(1): , 大野重昭新藤裕実子:IV.膠原病診療におけるり構成されていたsnow-man様の腹部大動脈瘤と両関連領域との連携1. 側腎動脈総腸骨動脈の狭窄病変の混在するものであ , ったいったん腹腔動脈上で中枢側遮断し心筋虚血 3) Behg病日内会誌 85: Bowles, C. Ａ Nelson, A. MｏO'Duffy, J. D. 症状のないことを確認したため特に選択的濯流を行わ al.: Cardiac disease. なかった本例では遮断後10分以上経過してから心室 Arthritis Rheum., 細動となっており試験遮断にもっと時間を十分とるべきであったと考えている. 4) DiEusanio, involvement G., Mazzola, A., Villani,C. a1.: disease. Ann. バイパス術後に動脈グラフトが好んで使用されるこ Behg's 28 : , Left ventricular aneurysm Behg病において冠動脈 in secondary to Beh^'s Thorac. Sure 51 : , ) Schiff,S.. Moffatt, R., Rubin, S. A. al.:acute と15)腹部大動脈が動脈瘤の好発部位であるこ myocardial とlo 14 16)から今後このような症例も増えてくるものと infarction and recurrent ventricular arrhythmia in Behc's syndrome. 思われグラフドの選択により一層慎重にならざるを 103 : 得ない 6 ステロイドの投与については動脈瘤の破裂を引きお Am , Ko?,Y, 19 : を受けなかった患者全員に動脈病変を生じたとの報 Gullu,I, ZilelLT. a1. : Vascular , 安田慶秀松井喜郎田辺達三他:Vasculo 告17)など何かと異論の多いところであるしかしなが Behg病の外科治療成績日心血会誌 19: ら周術期にはステロイドを使用し炎症反応を十分コン , 指標として投与しているまた, Han, M. C. and Btmann, M. A.: Arterial manifestations of Behg disease. AJR, Behc病による動脈 143 : 9 テロイド使用を余儀なくされることから抗生物質は , Kaseda, S, Koiwaya, Huge 比較的長期間投与している false aneurysm Y, Tokunaga, J,103 : 語 10 al.: Am. Heart , Little,A. G. and Zarins, C. K.:Abdominal tic aneurysm ベーチェット病に伴う大動脈瘤２例に対する人工血 K. due to ruture of the right coronary artery in Behg's syndrome. aor- and Behg's disease. Surgery, 91 : , 管置換術を経験した両者とも切迫破裂の状態で準緊急手術を施行したがいずれも術後経過は良好であっ ) Park,J. H., CRPを瘤進展に感染が関与している可能性があることやス結 Heart J involvement in Behc's disease. J. Rheumatol., こす懸念があるとする意見ll)や術後ステロイド投与トロールすべきとの意見18)が一般的であり, 11 明元克司上山武史宮本直樹他活動期Behc 病に合併した破裂性胸部下行大動脈瘤の１治験たしかしながらベーチェット病における動脈瘤は例日胸外会誌 39 : , 破裂しやすく17)主要血管の閉塞をも合併しうる特徴 12) を持ち8) また遠隔期に吻合部動脈瘤を形成しやす Vasseur, M. A., Haulon, S. al.:endovascular treatment of abdominal いとされている７ 16 19)各症例とも手術部位以外に血管 Behc's 病変を認める今後手術部位とともに長期にわたる disease. J. aneurysmal Vase. aortitis in Surg 2 7 : , 厳重な観察が必要である 13 橋本喬史,原岡ひとみ難治性血管炎の臨床一各 78

単純遮断下に手術を行った胸腹部大動脈瘤の２例

単純遮断下に手術を行った胸腹部大動脈瘤の２例日血外会誌４１２図２２巻３号胸部ＣＴ検査所見最大径10cmの動脈瘤を認めるり４ｃｍ末梢部でφ26mmのRing graft を縫着した末梢側は腹腔動脈分岐部より2cm中枢部でφ28mmの Ring graftを挿入縫着した. Dacron Ring挿入部は上下とも meshで被覆した後dacron tapeで固定した逆流の著明であった肋間動脈を１本 φ６ｍｍの Cooley double