外科的肺生検で診断したWegener肉芽腫症の2例

Size: px

Start display at page:

Download "外科的肺生検で診断したWegener肉芽腫症の2例"

あきみやまがた
5 years ago
Views:

1 外科的肺生検で診断した原田泰志赤木隆紀吉村力白石素公久良木隆繁渡辺憲太朗要旨要旨症例1は59歳男性 2003年7月に咳嗽微熱が出現し胸部単純写真にて右肺門部の腫瘤影を指摘された肺癌が疑われTBLBやCT エコーガイド下肺生検を行ったが肺癌の確定診断は得られなかった血清C-ANCAの上昇が認められ Wegener肉芽腫症を疑い開胸肺生検を行った切除標本よりWegener肉芽腫症の診断が得られステロイド免疫抑制剤の投与を開始した症例2は53歳女性鼻閉鼻汁にて発症し近医の耳鼻咽喉科を受診したところ副鼻腔CTで腫瘍性病変が認められた血清C-ANCAは陰性であった胸部CTでは右下葉に腫瘤影が認められ右下葉切除術を施行した組織学的に Wegener肉芽腫症の確定診断が得られステロイドと免疫抑制剤の投与を開始した副鼻腔CTのフォローアップはされていないが自覚症状や炎症反応は明らかに改善することができた以上外科的肺生検により診断確定したWegener肉芽腫症の2例を経験したので文献的考察を含めて報告する [日サ会誌 2004;24:83-89] キーワード Wegener肉芽腫症 C-ANCA 外科的肺生検プレドニゾロン免疫抑制剤 Two Cases of Wegener's Granulomatosis Diagnosed by Surgical Lung Biopsy Taishi Harada, Takanori Akagi, Chikara Yoshimura, Motokimi Shiraishi, Takashige Kuraki, Kentaro Watanabe ABSTRACT Two cases of Wegener's granulomatosis diagnosed by surgical lung biopsy are reported. A 59-year-old man was admitted to our hospital because of slight fever and cough in July Chest radiograph showed a mass shadow adjacent to the right pulmonary hilum. Although cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (C-ANCA) test was positive, the tumor was surgically biopsied because malignancy could not be ruled out from the radiological findings. Surgical biopsy specimens showed the geographical necrosis with granulomatous inflammation and angiitis compatible with typical findings of Wegener's granulomatosis. Oral administration of prednisolone combined with cyclophosphamide was successfully performed. Another case was a 53-year-old woman complaining of nasal obstruction and nasal discharge. Paranasal sinus CT showed a space-occupying lesion, and chest CT showed a mass in right lower lobe, suggesting Wegener's granulomatosis. However, C-ANCA test was negative. Histological specimens obtained from right lower lobe showed typical findings of Wegener's granulomatosis. Oral prednisolone and cyclophosphamide treatment markedly improved clinical symptoms. [JJSOG 2004;24:83-89] keywords ; Wegener's granulomatosis, C-ANCA, Surgical lung biopsy, Prednisolone, Immunosuppressants 福岡大学医学部第4内科呼吸器科著者連絡先原田泰志福岡市城南区七隈福岡大学医学部第4内科呼吸器科 TEL FAX hard_tai@yahoo.co.jp Division of Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine, Fukuoka University School of Medicine 83

てステロイドと免疫抑制剤の併用による治療法が導入されその予後は劇的に改善した報告する 2 症例はそれぞれ咳嗽および鼻汁で発症しており精査にて Wegener 肉芽腫症が強く疑われ最終的に外科的肺生検にて診断された Laboratory data on admission of Patient 1 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪟㪼㫄㪸㫋㫆㫃㫆㪾㫐㪮㪙㪚㪩㪙㪚㪟㪹㪟㫋㪧㫃㫋

2 日サ会誌 2004, 24(1) はじめに Table 1. Wegener 肉芽腫症は①上気道肺の壊死性肉芽腫 ②病理組織学的に全身の壊死性肉芽腫性血管炎 ③腎の半月体形成腎炎を特徴とする難治性の血管炎である壊死性肉芽腫性病変は上気道 E や肺 L 腎 K に好発する他眼耳心皮膚関節中枢および末梢神経など全身に及ぶため臨床症状も多岐にわたるかつては予後不良の疾患と考えられていたが 1983 年 Fauci1 らによってステロイドと免疫抑制剤の併用による治療法が導入されその予後は劇的に改善した報告する 2 症例はそれぞれ咳嗽および鼻汁で発症しており精査にて Wegener 肉芽腫症が強く疑われ最終的に外科的肺生検にて診断された Laboratory data on admission of Patient 1 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪟㪼㫄㪸㫋㫆㫃㫆㪾㫐㪮㪙㪚㪩㪙㪚㪟㪹㪟㫋㪧㫃㫋㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪙㫀㫆㪺㪿㪼㫄㫀㫊㫋㫆㫉㫐㪫㪧㪞㪦㪫㪞㪧㪫㪣㪛㪟㪙㪬㪥㪚㫉㪥㪸㪢㪚㫃ステロイドおよび免疫抑制剤の投与がなされ良好な治療効果を得ることができたので報告する㪐㪌㪇㪇㪆㱘㪣㪋㪇㪌㪆㱘㪣㪈㪈㪅㪉㪾㪆㪻㪣㪊㪍㪅㪐㩼㪌㪇㪅㪌㪆㱘㪣㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪪㪼㫉㫆㫃㫆㪾㫐㪚㪩㪧㪐㪅㪊㫄㪾㪆㪻㪣㪩㪝㪈㪏㪊㩷㪠㪬㪆㪣㪠㪾㪞㪉㪈㪐㪇㫄㪾㪆㪻㪣㪠㪾㪘㪌㪏㪏㫄㪾㪆㪻㪣㪠㪾㪤㪈㪉㪈㫄㪾㪆㪻㪣㪏㪇㩷㪻㫀㫃㪘㪥㪘㪚㪄㪘㪥㪚㪘㪈㪋㪎㪜㪬㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪧㪄㪘㪥㪚㪘㪓㪈㪇㪜㪬㪎㪅㪏㪾㪆㪻㪣㪈㪎㩷㪠㪬㪆㪣㪈㪌㩷㪠㪬㪆㪣㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪫㫌㫄㫆㫉㩷㫄㪸㫉㫂㪼㫉㪈㪅㪊㫅㪾㪆㫄㪣㪉㪉㪉㩷㪠㪬㪆㪣㪚㪜㪘㪐㫄㪾㪆㪻㪣㪚㪰㪝㪩㪘㪈㪅㪍㫅㪾㪆㫄㪣㪈㪅㪇㫄㪾㪆㪻㪣㪧㫉㫆㪄㪞㪩㪧㪈㪌㪅㪐㫇㪾㪆㫄㪣㪈㪊㪏㫄㪜㫈㪆㪣㪋㪅㪉㫄㪜㫈㪆㪣㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪬㫉㫀㫅㪼㪐㪏㫄㪜㫈㪆㪣㫇㫉㫆㫋㪼㫀㫅㪈㪂㪾㫃㫌㪺㫆㫊㪼㪄㪦㪙㪉㪂症例症例1 59歳男性主訴咳嗽微熱既往歴家族歴特記すべきことなし喫煙歴 20 本 / 日 20 年間現病歴 2003 年 7 月ごろより咳嗽微熱が出現した近医を受診し胸部レントゲンにて右肺門部の腫瘤影を指摘された TBLB や喀痰細胞診では肺癌を示唆する所見は得られなかったが CT では右 S6 に腫瘤性病変が認められ肺癌を含めた精査加療が必要と判断し当院へ入院した入院時現症体温 37.0 血圧 118/68mmHg 脈拍数 96/ 分整結膜に貧血黄疸なし鞍鼻なし表在リンパ節は触知せず心雑音なし呼吸音は正常肺胞音腹部に異常所見なし神経学的異常所見なし検査所見 Table 1 血液検査では白血球が 9500/μL CRP が 9.3mg/dL と炎症反応が認められた C-ANCA は 147EUと有意に上昇していたが P-ANCAは陰性であった腫瘍マーカーは全て正常範囲内であった尿検査では尿蛋白および尿潜血が陽性であった画像所見初診時の胸部単純写真 Figure 1 では右肺門部に手拳大の腫瘤影が認められたその 3 週間後には腫瘤影は急速に拡大傾向を示した腫瘤は胸部 CT Figure 2 で右肺 S6 に存在することが確認された腫瘤内部の空洞形成は認められなかった頭部 CT では右上顎洞内に腫瘤性病変が充満していた Figure Chest CT of Patient 1 at first visit. A nodular density is found in right S6. Figure 1. Chest radiograph of Patient 1 at first visit to our hospital showing mass shadow adjacent to right hilus pulmonis.

臨床経過咳嗽微熱の症状尿蛋白尿潜血陽性急速に増大する肺の腫瘤影や右副鼻腔内の病変などより Wegener 肉芽腫症が疑われた血中の C-ANCA も 147EU と有意に上昇していた肺の腫瘤影の拡大傾向は著しく早急な診断確定と加療が必要と考えられ開胸肺生検を行った

Figure 3c また小動脈の内膜は肥厚し多数のリンパ球を中心とする単核細胞が浸潤していた Figure 3d 鼻生検は施行していないが肺の組織所見より厚生省難治性血管炎調査基準斑の診断基準 2-4 に基づき全身型 Wegener 肉芽腫症と診断した治療は厚生省難治性血管炎

と高値であったのが治療開始直後より 27 と低下した尿潜血も陰性化し胸部単純写真でも右肺門部に認められた腫瘤影は明らかに縮小した Figure 4 以後プレドニゾロンを漸減していったが 5mg/ 日の時点で C-ANCA が 60.

b c d Histological findings of Patient 1. a) Geographical necrosis.

3 臨床経過咳嗽微熱の症状尿蛋白尿潜血陽性急速に増大する肺の腫瘤影や右副鼻腔内の病変などより Wegener 肉芽腫症が疑われた血中の C-ANCA も 147EU と有意に上昇していた肺の腫瘤影の拡大傾向は著しく早急な診断確定と加療が必要と考えられ開胸肺生検を行った組織学的に壊死巣が認められそれらは融合していわゆる地図状壊死を示していた Figure 3a 比較的細胞成分の多いところではリンパ球を中心とする単核細胞の他に好酸球やわずかではあるが好中球もみられ核破砕物を混じていた Figure 3b 壊死巣の周囲には多核巨細胞がみられた Figure 3c また小動脈の内膜は肥厚し多数のリンパ球を中心とする単核細胞が浸潤していた Figure 3d 鼻生検は施行していないが肺の組織所見より厚生省難治性血管炎調査基準斑の診断基準 2-4 に基づき全身型 Wegener 肉芽腫症と診断した治療は厚生省難治性血管炎分科会の治療指針 2-4 に準じプレドニゾロン 40mg/ 日シクロフォスファミド 50mg/ 日 ST 合剤 4T/ 日にて投与を開始した治療開始後より自覚症状や CRP に改善が得られた疾患活動性や治療効果の指標として用いられる CANCA は治療前 147 と高値であったのが治療開始直後より 27 と低下した尿潜血も陰性化し胸部単純写真でも右肺門部に認められた腫瘤影は明らかに縮小した Figure 4 以後プレドニゾロンを漸減していったが 5mg/ 日の時点で C-ANCA が 60.2 と再上昇し再燃が疑われたしかし一時的にプレドニゾロンの投与量を 50mg/ 日まで増量することで良好な反応が得られ C-ANCA は 17 まで改善したなお約 6ヶ月間の治療中感染症などの重篤な副作用は出現しなかった a Figure 3. b c d Histological findings of Patient 1. a) Geographical necrosis. b) Necrotic area was infiltrated by lymphocytes, a small numbers of eosinophils and neutrophils together with nuclear debris. c) A multinucleated giant cell was noted adjacent to necrotic zone. d) Angiitis. Mononuclear cells infiltrated in thickened intima of small artery. 85

日サ会誌 2004, 24(1) Table 2 Laboratory data on admission of Patient 2 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪟㪼㫄㪸㫋㫆㪣㫆㪾㫐㪮㪙㪚㪩㪙㪚㪟㪹㪟㫋㪧㫃㫋㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪪㪼㫉㫆㪣㫆㪾㫐㪚㪩㪧㪋㪅㪊㫄㪾㪆㪻㪣㪩㪝㪍㩷㪠㪬㪆㪣㪠㪾㪞㪈㪌㪎㪇㫄㪾㪆㪻㪣㪠㪾㪘㪉㪈㪌㫄㪾㪆㪻㪣㪠㪾㪤㪊㪈㪏㫄㪾㪆㪻㪣㪚㪄㪘㪥㪚㪘㪓㪈㪇㪜㪬

㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪬㫉㫀㫅㪼㪢㪊㪅㪍㫄㪜㫈㪆㪣㪧㫉㫆㫋㪼㫀㫅㫧㪚㫃㪈㪇㪋㫄㪜㫈㪆㪣㪾㫃㫌㪺㫆㫊㪼㪄㪦㪙㪈㪂 Figure 4. 㪎㪏㪇㪇㪆㱘㪣㪋㪇㪈㪆㱘㪣㪈㪈㪅㪌㪾㪆㪻㪣㪊㪌㪅㪍㩼㪉㪇㪅㪋㪆㱘㪣 Chest radiograph of Patient 1 after prednisolone and cyclophosphamide therapy.

症例2 52歳女性主訴咳嗽難聴既往歴特記すべきことなし家族歴兄に肺癌喫煙歴なし現病歴 2002 年 9 月ごろより咳嗽及び耳の違和感を自覚しており以後徐々に聴力が低下していった同年 11 月に近医を受診し側頭骨 CT にて乳突洞内鼓室に腫瘤性病変が認められたため鼓室形成術を施行したが難聴の改善は得られなかった鼻閉も伴うようになり CT 上右肺 S9

4 日サ会誌 2004, 24(1) Table 2 Laboratory data on admission of Patient 2 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪟㪼㫄㪸㫋㫆㪣㫆㪾㫐㪮㪙㪚㪩㪙㪚㪟㪹㪟㫋㪧㫃㫋㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪪㪼㫉㫆㪣㫆㪾㫐㪚㪩㪧㪋㪅㪊㫄㪾㪆㪻㪣㪩㪝㪍㩷㪠㪬㪆㪣㪠㪾㪞㪈㪌㪎㪇㫄㪾㪆㪻㪣㪠㪾㪘㪉㪈㪌㫄㪾㪆㪻㪣㪠㪾㪤㪊㪈㪏㫄㪾㪆㪻㪣㪚㪄㪘㪥㪚㪘㪓㪈㪇㪜㪬㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪙㫀㫆㪺㪿㪼㫄㫀㫊㫋㫆㫉㫐㪧㪄㪘㪥㪚㪘㪓㪈㪇㪜㪬㪫㪧㪎㪅㪇㪾㪆㪻㪣㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪞㪦㪫㪉㪋㩷㪠㪬㪆㪣㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪫㫌㫄㫆㫉㩷㫄㪸㫉㫂㪼㫉㪞㪧㪫㪉㪌㩷㪠㪬㪆㪣㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪚㪜㪘㪈㪅㪇㫅㪾㪆㫄㪣㪣㪛㪟㪈㪋㪇㩷㪠㪬㪆㪣㪪㪚㪚㪇㪅㪎㫅㪾㪆㫄㪣㪙㪬㪥㪎㫄㪾㪆㪻㪣㪥㪪㪜㪈㪈㫅㪾㪆㫄㪣㪇㪅㪌㫄㪾㪆㪻㪣㪚㫉㪥㪸㪈㪊㪏㫄㪜㫈㪆㪣㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪬㫉㫀㫅㪼㪢㪊㪅㪍㫄㪜㫈㪆㪣㪧㫉㫆㫋㪼㫀㫅㫧㪚㫃㪈㪇㪋㫄㪜㫈㪆㪣㪾㫃㫌㪺㫆㫊㪼㪄㪦㪙㪈㪂 Figure 4. 㪎㪏㪇㪇㪆㱘㪣㪋㪇㪈㪆㱘㪣㪈㪈㪅㪌㪾㪆㪻㪣㪊㪌㪅㪍㩼㪉㪇㪅㪋㪆㱘㪣 Chest radiograph of Patient 1 after prednisolone and cyclophosphamide therapy. Size of mass became markedly smaller. 症例2 52歳女性主訴咳嗽難聴既往歴特記すべきことなし家族歴兄に肺癌喫煙歴なし現病歴 2002 年 9 月ごろより咳嗽及び耳の違和感を自覚しており以後徐々に聴力が低下していった同年 11 月に近医を受診し側頭骨 CT にて乳突洞内鼓室に腫瘤性病変が認められたため鼓室形成術を施行したが難聴の改善は得られなかった鼻閉も伴うようになり CT 上右肺 S9 S10 に腫瘤像が認められ精査加療目的にて入院となった入院時現症体温 37.2 血圧 114/68mmHg 脈拍数 82 回 / 分整結膜に貧血黄疸なし鞍鼻なし表在リンパ節は触知せず心雑音なし呼吸音は正常肺胞音腹部に異常所見なし神経学的異常所見なし検査所見 Table 2 血液検査では白血球は 7800/μL と正常範囲内であったが CRP が 4.3mg/dL と上昇していた腫瘍マーカーは全て正常範囲内であった C-ANCA PANCA はともに陰性であった尿検査では尿潜血が陽性であった画像所見胸部単純写真 Figure 5 では右下肺野に心陰影と接する腫瘤影が認められる CT Figure 6 では右肺 S9 S10 に結節が認められその周囲には一部スリガラス状の濃度上昇が存在した結節内部に空洞形成は認められなかった頭部 CT では右上顎洞内に腫瘤性病変が充満していた明らかな骨破壊の所見は認められなかった 86 Figure 5. Chest radiograph of Patient 2 at first visit to our hospital showing mass shadow adjacent to right cardiac border. Figure 6. Chest CT of Patient 2 at first visit to our hospital. Nodular consolidations surrounded by ground-glass opacities are found in right S9 and S10.

臨床経過当院入院前より咳嗽や聴力低下膿性鼻汁の症状が出現していた採血では CRP の上昇が認められたため当初は気道感染症を疑い抗菌薬の投与を行ったが自覚症状や炎症反応の改善は得られなかった肺野の異常陰影のほかに鼻汁や聴力低下尿潜血陽性右副鼻腔内の soft-tissue density

考えられたためその改善を期待し右下葉切除術を行った b 組織学的に症例 1 と同じように肺実質の地図状壊死があり Figure 7a 周辺には多核巨細胞を伴った肉芽腫性病変 Figure 7b を認めたまた小動脈の血管炎 Figure 7c もあり周辺には器質化肺炎 Figure 7d を伴っていた

治療中感染症などの重篤な副作用は出現せずに経過した 8 週間投与を継続後シクロフォスファミド ST 合剤は中止しプレドニゾロンは 30mg/ 日へ減量し以後 5mg ずつ漸減した約 1 年間でプレドニゾロンを漸減中止し治療期間中再燃をきたすことはなく感染症などの副作用も出現しなかった 2

5 臨床経過当院入院前より咳嗽や聴力低下膿性鼻汁の症状が出現していた採血では CRP の上昇が認められたため当初は気道感染症を疑い抗菌薬の投与を行ったが自覚症状や炎症反応の改善は得られなかった肺野の異常陰影のほかに鼻汁や聴力低下尿潜血陽性右副鼻腔内の soft-tissue density areaの充満像が認められており Wegener 肉芽腫症が強く疑われ血清 C-ANCA を測定したが陰性であった腫瘍マーカーはいずれも正常範囲内であったがフォローアップの胸部 CTでは右肺の腫瘤像は明らかに増大傾向を示していたまた抗菌薬投与に対し難治性の発熱や炎症反応の上昇が持続しており肺癌や腫瘍熱の可能性も考えられたためその改善を期待し右下葉切除術を行った b 組織学的に症例 1 と同じように肺実質の地図状壊死があり Figure 7a 周辺には多核巨細胞を伴った肉芽腫性病変 Figure 7b を認めたまた小動脈の血管炎 Figure 7c もあり周辺には器質化肺炎 Figure 7d を伴っていた鼻生検は施行していないが肺の組織所見より厚生省難治性血管炎調査基準斑の診断基準 2-4 に基づき全身型 Wegener 肉芽腫症と診断した治療は厚生省難治性血管炎分科会の治療指針 2-4 に準じプレドニゾロン 40mg/ 日シクロフォスファミド 50mg/ 日 ST 合剤 4T/ 日にて投与を開始した治療開始後より自覚症状は改善し CRP も 0.0 まで低下尿潜血も陰性化した疾患活動性の指標として C-ANCA の測定が必要であるが本症例では当初より C-ANCA は上昇しておらず自覚症状および炎症反応の改善をもって寛解と判断した右下葉切除術およびプレドニゾロンシク c ロフォスファミドによる治療開始後の胸部単純写真を示す Figure 8 治療中感染症などの重篤な副作用は出現せずに経過した 8 週間投与を継続後シクロフォスファミド ST 合剤は中止しプレドニゾロンは 30mg/ 日へ減量し以後 5mg ずつ漸減した約 1 年間でプレドニゾロンを漸減中止し治療期間中再燃をきたすことはなく感染症などの副作用も出現しなかった 2 剤中止後も再発をきたすことなく経過している a d Figure 7. Histological specimen of Patient 2. a) Geographical necrosis. b) Necrotic area was surrounded by granulomatous inflammation containing multinucleated giant cells. c) Angiitis. Mononuclear cells infiltrated in thickened intima of small artery. d) Organizing pneumonia was found at periphery of the lesion. 87

日サ会誌 2004, 24(1) 用いられている 5 症例 2 は腎病変を伴う全身型であったにもかかわらず C-ANCA は陰性であった全身型であっても C-ANCAが陰性であった例はこれまでにも報告例がある C-ANCA 陰性の症例ではその重症度および全身型 6-10 限局型にかかわらず治療に対して良好な反応を有するとしておりそのような症例群を Wegener 肉芽腫症の中で

6 日サ会誌 2004, 24(1) 用いられている 5 症例 2 は腎病変を伴う全身型であったにもかかわらず C-ANCA は陰性であった全身型であっても C-ANCAが陰性であった例はこれまでにも報告例がある C-ANCA 陰性の症例ではその重症度および全身型 6-10 限局型にかかわらず治療に対して良好な反応を有するとしておりそのような症例群を Wegener 肉芽腫症の中で Figure 8. Chest radiograph of Patient 2 after right lower lobectomy and prednisolone and cyclophosphamide therapy. 考察 Wegener 肉芽腫症は気道系の壊死性肉芽腫全身の壊死性肉芽腫性血管炎腎の半月体形成腎炎を特徴とする比較的稀な疾患であるかつてはきわめて予後不良の疾患であり大半は発症後 2 年以内に死亡していたがプレドニゾロンと免疫抑制剤の併用療法の導入により長期寛解が得られるようになって予後は飛躍的に改善した 1 また抗好中球細胞質抗体 C-ANCA が本症に特異的に上昇することが判明し疾患活動性や治療効果の重要な指標となっている現在は確定診断の条件として組織所見とともに血清 C-ANCA が陽性であることが組み込まれている 2-4 症例 1 は咳嗽微熱にて発症しており症例 2 は難聴や鼻汁など耳鼻咽喉症状にて発症している Wegener 肉芽腫症の初発症状としては耳鼻咽喉症状 E や全身症状呼吸器症状 L が高頻度であるが経過中の症状としてはこれに加えて腎症状 K が高率に認められる 2 臨床症状として E L が先行し後に K が出現するという本症の特徴が示されている症例 1 2 ともに診断時には既に E L 症状のほか尿蛋白や尿潜血 K が認められており全身型と判断した Wegener 肉芽腫症では C-ANCA は高頻度に陽性であり特に腎障害を伴う全身型で陽性率が高いといわれている 2 またその力価は Wegener 肉芽腫症の疾患活動性に相関すると考えられており治療効果判定や再発の指標として広く 88 ANCA の関与が少ないサブグループとしてとらえるべきであるとの報告もある 8 9 このように Wegener肉芽腫症の中には C-ANCA陰性例も存在する特に Wegener 肉芽腫症の中でも限局型では CANCA の陰性例も少なくないといわれており 6 7 結核や慢性の真菌感染症のような肉芽腫性疾患との鑑別には注意を要する WG の疑いがあれば積極的に外科的肺生検を含めた病理組織学的診断を行うべきであると考えられた臨床症状や検査所見などから 2 症例とも Wegener 肉芽腫症が強く疑われ最終的に外科的肺生検にて Wegener 肉芽腫症に合致する所見が得られ確定診断に至った治療は全身型 Wegener 肉芽腫症であったため厚生省難治性血管炎に関する調査研究班の治療指針 2-7 に準じて行った症例 1 2 ともに自覚症状や検査所見は直ちに改善し良好な治療効果を得ることができた Wegener 肉芽腫症に対してはプレドニゾロンや免疫抑制剤による治療が一般的であり治療中の最も重要な副作用は感染症の合併である他の ANCA 関連血管炎と同様治療中に感染症を併発する例は高頻度である 2-7 最近の調査でも死因の中で最も重要な位置をしめるようになっている近藤ら 11 は治療中にサイトメガロウイルス感染症を合併した症例を報告しており免疫抑制療法により予後は大きく改善されたが免疫抑制剤使用時には感染症の合併の危険性を念頭に置き注意深く経過観察を行う必要があると考えられる本症例ではステロイドや免疫抑制剤の投与中重篤な感染症は合併せず自覚症状や肺の腫瘤影の改善が得られ治療経過はきわめて良好であった Wegener 肉芽腫症は予後不良の疾患であったが早期発見早期治療の例が増え免疫抑制剤の併用により完全寛解も十分に期待できる疾患となった最近の報告では軽快が 44 と最も多く次いで不変と死亡が 21 治癒は 3 とされている 3 全身症状の寛解後に鞍鼻や視力障害などの後遺症を残す例もあるといわれており本症例でも寛解後も引き続き十分な経過観察が必要と考えられた

7 結論今回外科的肺生検にて診断確定した全身型 Wegener 肉芽腫症の 2 例を経験した症例 2 のように全身型であるにもかかわらず C-ANCA が陰性を呈するものもあり臨床的に Wegener 肉芽腫症の疑いがあれば早期に肺生検を施行し病理学的診断をすすめるべきであると考えられた 2 例ともプレドニゾロンと免疫抑制剤の併用により寛解が得られた文献 1) Fauci AS, Haynes BF, Kats P, et al:wegener's granulomatosis;prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med 1983;98: 難治性血管炎に関する調査研究班ウェゲナー肉芽腫症疾病対策研究会編難病の診断と治療指針 1改訂版六法出版社東京厚生科学研究特定疾患対策研究事業難治性血管炎に関する調査研究班難治性血管炎の診療マニュアルⅦ ウェゲナー肉芽腫症吉田雅治担当吉田雅治ウェゲナー肉芽腫症山口徹北原光夫総編集今日の治療指針医学書院東京吉田雅治桜井悦夫小崎正巳他 Wegener 肉芽腫症の好中球細胞質に対する自己抗体リウマチ吉田雅治 Wegener 肉芽腫症特集難治性血管炎日本臨床吉田雅治ウェゲナー肉芽腫症リウマチ科土生康雅赤松啓一郎山縣俊之他肺胞出血を呈したANCA 陰性全身型日呼吸会誌戸島洋一木下智雄笠原靖紀他上強膜炎縦隔病変胸水を伴い ANCA陰性であったWegener肉芽腫症の1例日胸疾会誌小山里香子本間栄坂本晋他気管支粘膜病変と全身の血管炎が顕著であったPR3-ANCA陰性Wegener肉芽腫症疑いの1例日呼吸会誌近藤由紀松瀬厚人町田郁子他治療中にサイトメガロウイルス感染症を合併したWegener肉芽腫症の1例日呼吸会誌吉田雅治 Wegener 肉芽腫症領域別症候群シリーズ No31 免疫症候群上巻日本臨床吉田雅治ウェゲナー肉芽腫症リウマチ科 Suppl 吉田雅治 Wegener肉芽腫症長澤俊彦二瓶宏湯村和子編膠原病血管炎の腎障害東京医学社東京

5. 予後我が国のコホート研究に登録された新規患者 33 名の6か月後の寛解導入率は 97% であった一般に副腎皮質ステロイドの副作用軽減のためには速やかな減量が必要である一方減量速度が速すぎると再燃の頻度が高くなる疾患活動性の指標として臨床症状尿所見 PR3-ANCA 及び CRP など

5. 予後我が国のコホート研究に登録された新規患者 33 名の6か月後の寛解導入率は 97% であった一般に副腎皮質ステロイドの副作用軽減のためには速やかな減量が必要である一方減量速度が速すぎると再燃の頻度が高くなる疾患活動性の指標として臨床症状尿所見 PR3-ANCA 及び CRP など 44 多発血管炎性肉芽腫症概要 1. 概要多発血管炎性肉芽腫症は以前はウェゲナー肉芽腫症と称されていた疾患で病理組織学的に (1) 全身の壊死性肉芽腫性血管炎 (2) 上気道と肺を主とする壊死性肉芽腫性炎 (3) 半月体形成腎炎を呈しその発症機序に抗好中球細胞質抗体 (antineutrophil cytoplasmic antibody:anca)) が関与する血管炎症候群である元来生命予後の極めて悪い疾患であるが