事務連絡

Size: px

Start display at page:

Download "事務連絡"

しげじろうおいもり
5 years ago
Views:

1 各居宅介護支援事業所様 27 足福サ発第号平成 2 7 年 1 2 月 1 日 ( 公印省略 ) 高齢サービス課長依田保特別養護老人ホーム入所申込書の一斉更新について日頃から足立区福祉行政にご協力いただきありがとうございます特養の入所申込をされている方に下記のとおり入所申込書等を送付し再提出のお願いをします参考に送付文等一式をお送りしますので関係者の方々にご周知いただきますようお願いいたします記 1 対象者 1 平成 27 年 3 月 31 日までに新しい様式で特養の入所申し込みをした方で 2 平成 27 年 10 月 31 日までに変更届 ( 簡易変更届を除く ) を提出していない方 2 送付するもの (1) 送付文特別養護老人ホーム入所申込書再提出のお願い (2) 特別養護老人ホーム入所申し込みのしおり (3) 特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書 ( うぐいす色 ) (4) 申込書の記入方法 (5) 返送用封筒上記 2 3 4および簡易変更届辞退届につきましては足立区ホームページからダウンロードできますお手数ですが下記 URLをご参照くださいご不明な点がありましたら担当者までお問い合わせください入所申込書の Word データが必要な方は高齢サービス課あてメールにてご連絡ください 3 発送予定日平成 27 年 12 月 1 日 ( 火 ) 4 提出期限平成 28 年 1 月 29 日 ( 金 ) 必着担当足立区福祉部高齢サービス課施設係鈴木澁谷東京都足立区中央本町 TEL:03(3880)5498( 直通 ) FAX:03(3880)5614 k-service@city.adachi.tokyo.jp

2 介護サービス受給状況意見書の記入の依頼先ご本人の居場所特別養護老人ホーム入所申し込みのしおり ( 平成 27 年 12 月現在 ) 足立区では区内特別養護老人ホームの入所手続にあたり統一の申込書を使用しています入所の必要度の高い方から入所できるよう要介護度その他の状況を点数化し入所優先度の評価を行います 1 申し込みできる方 (1または2に該当する方) 1 介護保険の要介護認定が要介護 3から5の方で常に介護を必要とし自宅では介護が困難な方 2 介護保険の要介護認定が要介護 1または2の方で入所申込書に記載されている理由により在宅での生活が困難な方 2 申し込みの対象となる特別養護老人ホーム足立区特別養護老人ホーム一覧 (P.3) 参照 4 人部屋が主体の従来型と約 10 人を1ユニットとして居室は個室居間などを共有スペースとするユニット型の施設があります 3 申し込み方法入所申込書 ( 裏面介護支援専門員等の欄を含む ) を記入し第一希望の施設に提出してください介護支援専門員等の特記事項はご本人の居場所により記入担当者が異なります ( 下表参照 ) 在宅入院中介護保険サービスを受けている受けたことがある介護保険サービスを受けていないケアマネシャーがいない入院前に介護保険サービスを受けていた入院前に介護保険サービスを受けていない老人保健施設その他施設に入所中担当のケアマネジャー ( 介護支援専門員 ) 担当地域の地域包括支援センター (P.4 参照 ) で状況を話して記入してもらってください担当していたケアマネジャー ( 入院してから3か月以上経過した場合は下記によってください ) 病院に相談員等がいる場合施設入所を申込む事情を話し記入してもらうことが可能であれば依頼してください ( 文書料等自己負担が発生することがあります ) 病院に相談員等がいない場合または相談員等はいるが記入してもらうことが難しい場合申込む方がご本人の体の状況やご家族の状況介護の状況を記入してください施設のケアマネジャー施設の指導員相談員等 4 申し込みの有効期限施設に入所申込をした日 ( 申込受付日 ) の翌年度末まで例 ) 申込受付日が平成 27 年 12 月 1 日の場合平成 29 年 3 月 31 日まで有効 5 留意事項特別養護老人ホームは介護福祉施設であるため入所可能な方は病気がある場合は病状が安定している方です次のいずれかに該当する方は受け入れできません (1) 入院加療や高度の医療が必要な方 (2) 常時治療が必要な方 24 時間看護が必要な方 (3) 精神疾患で治療の必要な方 (4) 他の利用者に暴力暴言等で危険なことや他の利用者に迷惑をかける恐れのある方 (5) 自傷行為等がある方 (6) その他疥癬等医師が入所困難と判断した方胃ろう等医療的なケアが必要な場合原則受け入れできませんが一部の施設で状態により受け入れています区内特別養護老人ホーム医療的ケア等の取り扱い (P.5~7) を参照してください 1

3 入所可能との連絡を受けたにもかかわらずご本人やご家族のご事情で入所を断った場合申し込みを辞退していただく場合があります多くの入所待機者がいる現状では入所が決まった後または入所後別の区内特別養護老人ホームに変更 ( 異動 ) することはできません申し込みを取り消す場合は申し込みをした特別養護老人ホームに入所申込辞退届を提出してください入所申込書に虚偽の記載があった場合は入所できません申し込みから入所までの流れ申し込み提出書類 1 特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書 ( 介護支援専門員等の特記事項も必ず記入 ) 2 住所が足立区外の方住所が足立区でも足立区以外の介護保険証の方は要介護度要介護認定有効期間がわかる介護保険被保険者証等のコピー申込場所第一希望の特別養護老人ホーム入所優先度評価入所申込書から算出される点数および区で2~3カ月に1 回行う特別養護老人ホーム入所検討委員会 *1 により入所希望者の優先度を認定します区から申込書に記載された連絡先に認定された入所優先度*2 ( 結果通知 ) をお送りします施設ごとに入所優先度順に入所希望者の名簿を作成します各施設から入所の連絡現在各施設ともほぼ満室です空きが出て入所の対象となった場合は各施設から連絡先に直接入所の連絡があります施設からの連絡後面接調査必要な健康診断等を行い入所に支障がない場合契約して入所となります入所 *1 特別養護老人ホーム入所検討委員会は区内の特別養護老人ホーム施設長介護支援専門員代表地域包括支援センター代表区の関係所管の職員で構成されています *2 入所優先度はすべての入所希望者に順位をつけるものではなく入所希望者をA B Cランクの3 段階に区分するものですご理解いただきたいこと特別養護老人ホーム入所検討委員会で認定された後に入所優先度のお知らせを差し上げますので申し込み時からお知らせまで数か月お待ちいただくことがあります入所優先度の同一ランク内では原則として入所優先度認定の総合点数施設の空き状況 ( 男女別認知症の状態医療的ケア等 ) を考慮して入所者が決定されます医療的ケア等 ( 胃ろうや尿管カテーテルなど ) が必要な方については受入人数に限りがあるため優先度が上位であっても入所が困難になっています 2

4 足立区特別養護老人ホーム一覧種類従来型(4人部屋主体)ユニット型個室施設番号平成 27 年 12 月 1 日現在設置施設名定員電話番号所在地年月 0 1 足立新生苑 (3883) 7946 花畑 S 紫磨園 (3857) 4165 入谷 H さの 10 03(5682) 0007 佐野 H 扇 76 03(3856) 119 扇 H 六月 50 03(5242) 0303 六月 H グレイスホーム 50 03(3890) 0214 西新井本町 H 足立翔裕園 (3855) 6363 入谷 H さくら 60 03(5691) 7150 皿沼 H 中央本町杉の子園 60 03(3886) 0002 中央本町 H ウエルガーデン伊興園 (5838) 1500 伊興 H イーストピア東和 (5613) 1230 東和 H ルソラリオン綾瀬 ( 多 ) 40 03(5613) 1176 東綾瀬 H ( 仮 ) 花畑あすか苑 ( 多 ) (1022)4851 花畑 4-20 H28.8 予定 1 2 プレミア扇 96 03(3890) 333 扇 H ハピネスあだち ( 聴覚障がいユニット有 ) (5839) 3630 江北 H はるかぜ 30 03(5851) 705 東保木間 H 千住桜花苑 ( 視覚障がいユニット有 ) 10 03(5244) 6881 千住元町 H 竹の塚翔裕園 10 03(5851) 6050 竹の塚 H ルソラリオン西新井 (3899) 3005 西新井 H ピオーネ西新井 10 03(6807)1213 西新井 H 奉優の家 74 03(5613)1525 佐野 H 古千谷苑 (3856)7257 古千谷本町 H ケアホーム足立 10 03(3853)6800 入谷 H 足立万葉苑 10 03(5856)695 六月 H ルソラリオン綾瀬 ( ユ ) (5613) 1176 東綾瀬 H ( 仮 ) 花畑あすか苑 ( 多 ) (1022)4851 花畑 4-20 H28.8 予定 3

5 足立区地域包括支援センター一覧介護等の相談を受ける施設です平成 27 年 12 月 1 日現在名称電話番号ファックス所在地主な担当地域基幹 03(5681) (5681)3374 梅島梅島中央本町 1 島根あだち 03(3880) (3880) 足立足立中央本町 2 梅田 1 2 中央本町平成 27 年 4 月中旬から2へ一時移転していますお訪ねの際は電話連絡の上所在地を確認してください伊興 03(5837) (5837)1282 伊興伊興東伊興伊興本町西伊興西竹の塚入谷 03(3855) (3855)6360 入谷入谷舎人古千谷古千谷本町扇 03(3856) (3856)1134 扇扇興野本木東西南北町江北 03(5839) (5839)3643 江北江北堀之内さの 03(5682) (5682)0158 佐野加平北加平町神明神明南辰沼六木佐野大谷田 2~5 鹿浜 03(5838) (5838)0826 皿沼鹿浜加賀皿沼谷在家椿新田 03(3927) (3927)7289 新田新田宮城小台関原 03(3889) (3887)1407 関原梅田 2~8 千住西 03(5244) (5244)0249 千住中居町千住桜木緑町龍田町中居町宮元町仲町河原町橋戸町千寿の郷 03(3881) (3870)6717 柳原柳原千住関屋町曙町東 1 千住本町 03(3888) (5813)8336 千住 2-39 千住千住元町大川町寿町柳町中央本町 03(3852) (3886)0086 中央本町中央本町 3~5 青井 1 3~6 西加平東和 03(5613) (5613)1201 東和綾瀬東綾瀬谷中東和 1 3 中川 03(3605) (3605)9092 中川東和中川大谷田 1 西綾瀬 03(5681) (5681)7657 西綾瀬西綾瀬弘道青井 2 西新井 03(3898) (3898)8392 西新井西新井栗原西新井本町 03(3856) (3856)5006 西新井本町西新井本町西新井栄町はなはた 03(3883) (3883)0351 花畑花畑南花畑 5 一ツ家 03(3850) (3850)0370 一ツ家平野一ツ家保塚町六町南花畑 1~4 日の出 03(3870) (3870)1244 日ノ出町日ノ出町千住旭町千住東 2 保木間 03(3859) (3859)6730 保木間西保木間保木間東保木間本木関原 03(5845) (5845)3338 本木関原本木 1~2 六月 03(5242) (5242)0327 六月六月東六月町竹の塚 4

6 足立区内特別養護老人ホーム医療的ケア等の取り扱い認知症の方常時医療的ケアが必要な方は各施設の受け入れ状況をご確認のうえ申し込んでください 1 認知症視聴覚障がい者の受け入れ状況各施設とも認知症で軽度 ~ 中度の方は受け入れできますが症状は人によって様々です申し込みたい施設へその方の症状を詳しくお伝えになってご相談ください足立新生苑紫磨園さの扇六月グレイスホーム足立翔裕園さくら認知症で受け入れできない例 ( 他者への暴力集団生活が困難な方は共通事項 ) 徘徊興奮不穏が重度の場合は要相談徘徊のある方は不可重度徘徊自傷行為がある方は不可障がい視覚障がい〇 ( 注 ) 聴覚障がい〇 ( 注 ) 筆談可能であれば可中央本町杉の子園ウエルガーデン伊興園イーストピア東和プレミア扇ハピネスあだちはるかぜ千住桜花苑竹の塚翔裕園認知症で受け入れできない例 ( 他者への暴力集団生活が困難な方は共通事項 ) 頻回な徘徊のある方は不可状態に応じ障がい視覚障がい ( 注 ) 視覚障がいユニット有聴覚障がい ( 注 ) 聴覚障がいユニット有ルソラリオン西新井ピオーネ西新井奉優の家古千谷苑ケアホーム足立足立万葉苑ルソラリオン綾瀬 ( 仮称 ) 花畑あすか苑認知症で受け入れできない例 ( 他者への暴力集団生活が困難な方は共通事項 ) 自傷行為のある方は応相談興奮して騒ぎ立てる方は不可自傷行為のある方は不可自傷行為のある方は要相談自傷行為のある方外へ出てしまう方は不可状態に応じ ( 自傷行為のある方は不可 ) 障がい視覚障がい ( 注 ) 聴覚障がい ( 注 ) 筆談可能であれば可参考認知症状態の例程度 / 項目軽度中度重度記憶障害物忘れ置忘れが目立つその日の出来事がわからない自分の名前や直前のことも忘れる失見当異なった環境に置かれると一時的にどこにいるかわからなくなる時々自分の部屋がわからなくなる自分の部屋がわからない徘徊時々部屋の中でうろうろする家中あてもなく歩き廻る屋外をあてもなく歩く不穏興奮興奮して騒ぎ立てることが時にはある興奮して騒ぎ立てることが時々ある興奮して騒ぎ立てることが多い認知症の症状は各自で異なりますので参考程度にご覧ください詳しくは医師の診断が必要になります 5

7 2 入所当初から医療的ケアが必要な方の受け入れ (1) 平成 27 年 12 月 1 日現在 ( 受入れ人数は各施設とも若干名です ) あくまで参考のものですご本人の身体状況医療処置の内容施設の受入れ状況により入所できない場合があります詳しくは各施設に直接お問い合わせください経管栄養胃ろう鼻腔足立新生苑紫磨園さの扇六月グレイスホーム足立翔裕園さくら中央本町杉の子園ウエルガーデン伊興園イーストピア東和自己抜去しない方人数制限自己抜去しない方人数制限人数制限自己抜去しない方人数制限自己抜去しない方プレミア扇自己抜去しない方人数制限自己抜去しない方〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇人工肛門〇在宅酸素バルーンカテーテルインシュリン注射確認できていること〇月 1 回交男性は男性は男性は男性は換時の受要相談要相談要相談要相談診付添い〇〇看護師のいる時間帯のみ看護師のいる時間帯自己注射可能な方自己注射可能な方看護師のいる時間帯のみ看護師のいる日勤帯のみ看護師のいる時間帯自己注射可能な方自己注射可能な方 MRSA 〇〇〇〇〇〇〇〇全身状態加療を要加療を要が良好なしない状しない状場合況なら可況なら可感肝炎〇〇〇〇〇〇〇染症その他人工透析点滴気管切開現在治療加療を要中でないしない状こと況なら可加療を要しない状況なら可加療を要しない状況なら可病院の受入れ状況によるたんの吸引口腔内のみ日中のみ可 ( 状態による ) 人数制限全身状態が悪い場合は不可 6

8 入所当初から医療的ケアが必要な方の受け入れ (2) 平成 27 年 12 月 1 日現在 ( 受入れ人数は各施設とも若干名です ) あくまで参考のものですご本人の身体状況医療処置の内容施設の受入れ状況により入所できない場合があります詳しくは各施設に直接お問い合わせください経管栄養胃ろう鼻腔ハピネスあだちはるかぜ千住桜花苑竹の塚翔裕園ルソラリオン西新井ピオーネ西新井奉優の家古千谷苑ケアホーム足立足立万葉苑ルソラリオン綾瀬 ( 仮 ) 花畑あすか苑〇〇自己抜去自己抜去しない方しない方 1 日 2 回人数制限まで〇〇〇〇〇〇〇〇人工肛門〇在宅酸素バルーンカテーテル〇インシュリン注射確認できていること自己注射可能な方自己注射可能な方自己注射可能な方と看護師のいる時間帯のみの注射で対応可の方看護師のいる日勤帯のみ看護師のいる時間帯のみ MRSA 〇〇〇〇〇〇全身状態加療を要が良好なしない状場合況なら可感肝炎〇〇〇〇〇〇〇染症その他加療を要しない状況なら可加療を要加療を要しない状しない状況なら可況なら可人工透析点滴気管切開たんの吸引日中は可夜間不可日中は可夜間不可一時的な吸引は応相談日中は可夜間不可全身状態が悪い場合は不可 7

9 特別養護老人ホームの利用料金特別養護老人ホームの利用料金はご本人と同一世帯の方の収入状況と要介護度で決まりますまた従来型 (4 人部屋主体 ) とユニット型 ( 個室 ) でも利用料金が異なりますのでよくご確認のうえ申し込んでくださいなお生活保護を受給されている方でユニット型の施設に入所をご希望される場合はお申し込みの際に各施設に必ずご相談ください自己負担額の計算施設サービス費 (1 割または 2 割 ) + 居住費 + 食費 + 日常生活費 ( 理美容代など ) = 自己負担額施設サービス費は要介護度により居住費と食費は自己負担限度額の区分と施設により異なります自己負担限度額の区分はご本人及び同じ世帯の方の収入状況によって異なります区民税が非課税の場合は区に申請すると収入状況を確認して負担区分が決まり介護保険負担限度額認定証が発行されます入所が決まりましたら介護保険課保険給付係で申請してください平成 27 年 8 月に法改正があり収入および資産により料金負担割合等が算定されるように変更となりました費用負担のめやす ( 参考要介護 5の場合 / 月額 ) 金額の内容は施設サービス費 ( 介護保険 1 割負担の場合 )+ 居住費 + 食費のめやすとしてお考えください日常生活費医療費などは実費となりますほかに施設ごとの負担金がありますので詳しくは申し込みたい施設に直接お問い合わせください本人が老齢福祉年金または生活保護受給者世帯全員本人の課税年金が区民税収入 + 合計所得非課税 =80 万円以下本人の課税年金収入 + 合計所得 =80 万円超本人または同じ世帯の方に区民税が課税されている多床室ユニット型個室負担区分 3 万 6 千円程度 6 万 4 千円程度第 1 段階 5 万 9 千円程度 6 万 7 千円程度第 2 段階 5 万 9 千円程度 9 万円程度第 3 段階 9 万 5 千円程度 13 万 2 千円程度第 4 段階問い合わせ先入所申込手続きについて高齢サービス課施設係 ( 区役所中央館 3 階 ) 電話特養の利用料金について各特別養護老人ホーム ( しおり P.3) 介護保険負担限度額認定について介護保険課保険給付係 ( 区役所北館 1 階 ) 電話区民税について課税課課税第一係 ~ 第四係 ( 区役所中央館 1 階 ) 電話 ~

10 入所申込者様平成 27 年 12 月足立区役所福祉部高齢サービス課特別養護老人ホーム入所申込書再提出のお願い特別養護老人ホーム入所申し込みの更新の時期になりましたのでお知らせいたします引き続き特別養護老人ホームへの入所を希望される場合は同封の申込書に記入のうえ再度提出していただきますようお願いいたします提出にあたりましては下記および別紙入所申し込みのしおり記入方法をご参照のうえ平成 28 年 1 月 29 日 ( 金 ) までに提出してください 1 提出書類 1 引き続き特養入所を希望する方申込書 ( うぐいす色 ) 足立区以外の介護保険証の方は要介護度要介護認定有効期間がわかる介護保険被保険者証のコピーを必ず添付してください 2 現在は特養入所を希望しない方辞退届特養地域包括支援センターに備えてあります足立区ホームページからダウンロードできますまた郵送もできますので係までご連絡ください 2 提出先第一希望の施設または同封の返送用封筒で高齢サービス課へ ( 仮称 ) 花畑あすか苑を第一希望とする方は高齢サービス課へ提出してください 3 提出期限平成 28 年 1 月 29 日 ( 金 ) 必着 4 問合せ先足立区福祉部高齢サービス課施設係電話 ( 直通 ) 再提出についてのご注意このお知らせは次の12の両方にあてはまる方の連絡先へお送りしています 1 平成 27 年 3 月 31 日までに新しい様式で特養の入所申し込みをした方で 2 平成 27 年 10 月 31 日までに変更届 ( 簡易変更届を除く ) を提出していない方なおお知らせは11 月 20 日現在のデータで作成しています 11 月以降に変更届を提出された方へは行き違いとなりますお手数ですがこのお知らせは処分してください申込書を提出されない場合申込が継続されず申込者の名簿からも登録が削除されますもし提出期限を過ぎた場合でも申し込みは随時受け付けしています申込書は現在の状況を記入してください連絡先や希望施設を変更する場合は新しい情報を記入してください要介護認定の有効期限が切れている場合は申し込みできません

11 足立区特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書 ( 新規変更更新 ) 1 特別養護老人ホーム施設長あて申込日 ( 変更申請日 ) 平成 27 年 12 月 1 日フリガナアダチイチロウ性別生年月日男明治大正昭和氏名入足立一郎女 3 年 11 月 11 日 ( 87 歳 ) 所2 現在又は在宅していた時電話希住所独居足立区中央本町同居者がいる望4 介護保険証要介護認定番号有効期間平成 28 年 9 月 30 日まで 6 5 要介護度年金等収入月額約 15 万円生活保護有無者(ご本人)第 1 号様式 ( 第 3 条関係 )( 表 ) 入所申込書兼調査書の記入方法受付 (: 表 ) 認知症高齢者または知的障がい精神障がい等を伴い日常生活に支障を来す在宅生活が認知等ような症状行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる困難な理由 7 単身世帯である同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が独居等期待できずかつ地域での介護サービスや生活支援の供給が十分に認められない要介護 1 2 の家族等による深刻な虐待が疑われる等により心身の安全安心を確保す方は必ず記入虐待るため 9 8 フリガナアダチタロウ続柄電話日中連12~13 時子絡氏名足立太郎つながる時間帯 ( 56 歳 ) 電話時以降先本人と同じ ( 違う場合は下に記入 ) 住所足立区千住 - 入所希望施設施設希望順番号施設名 10 施設番号施設名足立新生苑を必ず1つ以上記入してくださいルソラリオン綾瀬 ( 多 ) 主な介護者ご本人が病院施設等に入院入所中の場合は在宅に戻られた際の状況についてお答えください氏名足立花子続柄 : 妻 11 ( 大昭平 11 年 10 月 10 日生 79 歳 ) 介護者は介護サービス事業者のみ個室の施設か 4 人部屋が主体の施設かで月額の利用料金が異なります詳しくは各施設にお問い合わせください住所 ( 本人連絡先と違う場合は記入してください ) 本人と同じ連絡先と同じ介護者の状況 13 ご本人と同居 (2 世帯住宅等を含む ) している場合は該当項目にしてください 12 介護者に病気 ( ) や障がい等 ( 注 2) がある介護の悩みを介護者は一人で本人を含め2 人以上の障がい等がある方を介護している共有できる親族介護者は 75 歳以上であるありなし介護者は 65 歳以上 74 歳以下である介護者は 12 歳以下 ( 中学校入学前 ) の子どもを育児中である 14 認知症の周辺症状ないある介護者は週平均 ( ) 時間勤務をしている介護のために仕事を続けられなくなった ( 歳で退職 ) その他 ( 具体的に ) ( ) 病気とは長期に入院中または進行性慢性疾患等のため定期的な通院を余儀なくされており介護ができない状態をいう ( 注 2) 障がい等とは要支援 1 以上身体障害者手帳愛の手帳精神障害者保健福祉手帳特定疾病等の医療証の交付を受けている場合をいうある場合は該当する項目すべてにしてください徘徊暴力行為不潔行為異食大声や奇声昼夜逆転介護への抵抗火の不始末妄想幻覚幻聴その他 ( ) ご本人またはご本人に代わってご家族等の方が太枠内及び同意書欄を記入してください裏面の二重枠内は担当ケアマネジャー等が記入してください ( 二重枠以外の項目を記入後担当ケアマネジャー等に記入を依頼してください ) 入所希望者( ご本人 ) 1 申込日 ( 変更申請日 ) 施設に申込書を提出する日 2 住所住民票がある住所 3 独居とならない場合ご本人と同じ家に住んでいる方がいる場合 ( 下記の場合も含む ) 二世帯住宅に住んでいる同じ敷地内に家が2 軒あり別々の家に住んでいる同じ集合住宅だが別の階に住んでいる 4 介護保険証番号介護保険被保険者証の ( 一 ) 面の番号 5 要介護度要介護認定有効期間介護保険被保険者証の ( 二 ) 面を参照住所が足立区外の方住所が足立区でも足立区以外の介護保険証の方は 4 5が確認できる介護保険被保険者証等のコピーを必ず添付してください 6 年金等収入ご本人の1か月あたりのおおよその収入金額 7 在宅生活が困難な理由要介護 1 2の方は必ず記入連絡先 8 氏名住所区から入所優先度 ( 結果通知 ) のお知らせ等を郵送しますまた入所の声かけ等の連絡先になります必ず連絡がとれ郵便物が受け取れるご家族等 ( ご家族の対応が難しい場合は成年後見人ケアマネジャー等も可 ) を記入 9 電話 1 電話 2 日中連絡がつく電話番号及び時間帯を記入電話 1 で連絡がつかなかった場合に連絡がつく電話番号及び時間帯を電話 2 に記入入所希望施設 10 施設番号施設名 1か所は必ず記入足立区特別養護老人ホーム一覧( しおりP.3) を参照医療的ケアが必要な方認知症の症状がある方は足立区内特別養護老人ホーム医療的ケア等の取り扱い ( しおりP.5~7) を参照し受け入れが可能な施設かどうかを必ず確認してください主な介護者介護者の状況 11 氏名住所等主に介護されている方を記入ご本人が病院施設等に入院入所中の場合は在宅に戻られた際の状況を記入介護サービス事業者の利用のみで介護者がいない場合は氏名住所等の記入不要 12 介護の悩みを共有できる家族主に介護されている方が介護の悩みを話したり相談したりできる家族親族等 ( 同居別居は問いません ) 13 介護者の状況該当する項目すべてにチェックその他の場合は具体的な状況を必ず記入認知症の周辺症状 14 症状がある場合該当する項目すべてにチェックその他の場合は具体的な症状を必ず記入

12 第 1 号様式 ( 第 3 条関係 )( 裏 ) 入所申込書兼調査書の記入方法 ( 裏 ) 住まいの状況住居から立ち退きを迫られている ( 立ち退き期限 : 平成年月日 ) 15 入院中入所中であるが戻る家がない ( 引き払ったまたは処分した ) 介護付き施設等に入所中であるが経済的理由で退所予定である部屋または家が2 階以上にあるがエレベーター等の昇降手段がない介護上の問題から住宅改修が必要だが家主の承諾が得られない又は敷地が狭小等の理由で改修できない介護上の問題から住宅改修が必要だが経済的な理由で改修できないご本人の居場所 16 生活の本拠地を記入してくださいその他 ( 具体的に ) 住宅に介護上の問題はない自宅グループホームケアハウスサーヒス付き高齢者向け住宅病院老人保健施設有料老人ホーム介護療養型医療施設その他 ( ) 病院施設名 ( 所在地 ) 病院足立区市介護付き施設等で生活している期間 3 か月未満 3~6 か月 6 か月 ~1 年 1 年以上ケアプラン支給限度額に対する在宅サービス利用率 ( 入院前平成 27 年在宅サービスを利用している場合必ず記入 ( 過去 3か月平均 ) 9 月の状況 ) 70 % について 17 通所介護 ( デイサービス ) 訪問介護訪問入浴介護訪問看護利用している短期入所介護 ( ショートステイ ) 福祉用具貸与小規模多機能ものに通所リハビリテーション訪問リハビリテーション看護小規模多機能その他 ( ) 19 治療中の主な疾病服薬の種類診断名高血圧 18 血圧高脂血症心臓生活上影響の大きいもの医療機関名病院 20 病歴 H6 高血圧 H20.6 脳梗塞発症 H26.11 肺炎 21 医療等の必要性介護支援専門員 22 等による特記事項など申込理由食事状況身体状況 ( 自立度等 ) 23 介護支援専門員 ( ケアマネージャー ) 糖尿病認知症向精神整腸その他 ( ) 胃ろう経管鼻腔人工肛門バルーンカテーテル在宅酸素インシュリン ( 注射経口薬 ) MRSA 肝炎人工透析たんの吸引その他 ( ) 在宅生活が困難な理由を詳しくお書きください戸建てに高齢の妻と二人暮らし妻も高齢で心疾患があり通院中子は一人いるが自身の妻の母を在宅介護しており援助できない脳梗塞後遺症による左半身マヒあり入院前までは杖介助つきにて移動していたが現在は筋力低下のため車椅子使用食事は自立排泄は尿便意あるが紙オムツ使用衣服着脱入浴は全介助今後身体機能の向上は望めず車椅子生活となり住宅介護者の状況からも在宅生活は困難である早期入所を希望している事業所名担当者名病院記入者ケアマネ相談員家族包括ケースワーカーその他 ( ) 所在地足立区中央本町 - - 連絡先電話 * この申請書は提出した日の翌年度末まで有効です期限が切れる前に区から更新のお知らせを送ります同私は入所に関する方法や手続きについて説明をうけましたこの申込書にある内容を保険者地域包括支援センター指定する介護支援専門員へ提供すること及び施設入所に際して新たに健康診断書等の提出について協力す意ることに同意します 24 書平成 27 年 11 月 20 日本人氏名足立一郎 ( 代筆者氏名足立太郎 ) 住まいの状況ご本人の居場所 15 住まいの状況あてはまる項目 1 つにチェック住居から立ち退きを迫られている場合は立ち退き期限を記入 ( 日付が未定の場合はおおよその時期を記入 ) 16 ご本人の居場所住民票の有無にかかわらず申込日現在の居場所をチェック自宅以外の場合施設名所在地を記入し生活している期間をチェック近いうちに介護施設等への入所が決まっている場合は介護支援専門員等による特記事項など欄にその旨を記入してください病院介護老人保健施設等を転々としている場合施設名は現在入院入所している施設名と施設等を転々としている旨を記入し生活している期間は通算の期間であてはまる項目にチェック例 ) 介護老人保健施設 A 病院 B 介護老人保健施設 C (H27 年 4~5 月 ) (H27 年 6~8 月 ) (H27 年 9~ 現在 ) 2 ヵ月 3 カ月 3 カ月通算 8 カ月病院施設名には介護老人保健施設 C( 通算 3 カ所目 ) と記入介護付き施設等で生活している期間は 6 か月 ~1 年にチェック短期入所介護施設等を転々としている場合もその他にチェックし施設の種別と転々としている旨を記入施設名は現在入所している施設名を記入し生活している期間は通算の期間であてはまる項目にチェック 17~23 は原則担当ケアマネジャー等が記入 ( 記入するケアマネジャー等がいない場合はご家族の方が記入してください ) ケアプランについて 17 在宅サービス利用率在宅サービスを利用している場合は過去 3 カ月間の平均を記入利用しているサービスにチェック病院や施設等に入院入所している場合は在宅の際に利用していたサービスにチェック ( 在宅サービス利用率もわかる場合は記入してください ) 治療中の主な疾病病歴医療等の必要性 18 治療中の主な疾病治療している疾病のうち生活上一番影響の大きいものを 1 つ記入他にも生活上影響が大きいものがある場合は特記事項欄に記入 19 服薬の種類服薬中のあてはまるものすべてにチェック 20 病歴過去にかかった病気で現在の生活にも影響しているものを記入 21 医療等の必要性あてはまる項目すべてにチェック感染症または記載されていないもので医療的なケアの必要がある方はその他にチェックし ( ) に疾病名ケアの内容等を記入介護支援専門員等による特記事項など 22 特記事項在宅生活が困難な理由状況ご本人の身体状況 ( わかる場合は日常生活自立度と認知症高齢者の日常生活自立度 ) 食事状況等を詳しく記入し記入者欄をチェック 23 介護支援専門員特記事項欄を記入した担当のケアマネジャーの事業所名所在地氏名連絡先を記入ケアマネジャー以外の方が記入した場合は記入者の事業所 ( 病院施設 ) 名所在地 ( 住所 ) 氏名連絡先を記入同意書 24 本人氏名ご本人の署名が可能な場合はご本人が記入代筆の場合は本人氏名を記入のうえ代筆者氏名も記入ご署名の記入漏れが多いためご注意ください

13 足立区特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書 ( 新規変更更新 ) 入所希望者(ご本人)連絡先うぐいす色第 1 号様式 ( 第 3 条関係 )( 表 ) 受付 : 特別養護老人ホーム施設長あて申込日 ( 変更申請日 ) 平成年月日フリガナ性別生年月日氏住名所介護保険証番号 - 電話足立区男女要介護認定有効期間明治大正昭和年月日 ( 歳 ) 現在又は在宅していた時独居同居者がいる平成年月日まで要介護度年金等収入月額約万円生活保護有無認知症高齢者または知的障がい精神障がい等を伴い日常生活に支障を来す在宅生活が認知等ような症状行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる困難な理由単身世帯である同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が独居等期待できずかつ地域での介護サービスや生活支援の供給が十分に認められない要介護 1 2 の家族等による深刻な虐待が疑われる等により心身の安全安心を確保す方は必ず記入虐待るためフリガナ続柄電話 1 日中氏名 ( 歳 ) 電話 2 つながる時間帯住所本人と同じ ( 違う場合は下に記入 ) - 入所希望施設施設番号施設名を必ず 1 つ以上記入してください希望順 1 2 施設番号施設名個室の施設か 4 人部屋が主体の施設かで月額の利用料金が異なります詳しくは各施設にお問い合わせください氏名続柄 : 住所 ( 本人連絡先と違う場合は記入してください ) 主な介護者 ( 大昭平年月日生歳 ) 介護者は介護サービス事業者のみ本人と同じ連絡先と同じ介護者の状況ご本人と同居 (2 世帯住宅等を含む ) している場合は該当項目にしてください介護の悩みを共有できる親族ありなしご本人が病院施設等に入院入所中の場合は在宅に戻られた際の状況についてお答えください認知症の周辺症状ないある介護者に病気 ( ) や障がい等 ( 注 2) がある介護者は一人で本人を含め2 人以上の障がい等がある方を介護している介護者は 75 歳以上である介護者は 65 歳以上 74 歳以下である介護者は 12 歳以下 ( 中学校入学前 ) の子どもを育児中である介護者は週平均 ( ) 時間勤務をしている介護のために仕事を続けられなくなった ( 歳で退職 ) その他 ( 具体的に ) ( ) 病気とは長期に入院中または進行性慢性疾患等のため定期的な通院を余儀なくされており介護ができない状態をいう ( 注 2) 障がい等とは要支援 1 以上身体障害者手帳愛の手帳精神障害者保健福祉手帳特定疾病等の医療証の交付を受けている場合をいうある場合は該当する項目すべてにしてください徘徊暴力行為不潔行為異食大声や奇声昼夜逆転介護への抵抗火の不始末妄想幻覚幻聴その他 ( )

14 同意書第 1 号様式 ( 第 3 条関係 )( 裏 ) 住まいの状況住居から立ち退きを迫られている ( 立ち退き期限 : 平成年月日 ) 入院中入所中であるが戻る家がない ( 引き払ったまたは処分した ) 介護付き施設等に入所中であるが経済的理由で退所予定である部屋または家が 2 階以上にあるがエレベーター等の昇降手段がない介護上の問題から住宅改修が必要だが家主の承諾が得られない又は敷地が狭小等の理由で改修できない介護上の問題から住宅改修が必要だが経済的な理由で改修できないご本人の居場所生活の本拠地を記入してくださいケアプランについて利用しているものに治療中の主な疾病生活上影響の大きいもの病歴医療等の必要性介護支援専門員等による特記事項申込理由食事状況身体状況など ( 自立度等 ) その他 ( 具体的に ) 住宅に介護上の問題はない自宅グループホームケアハウスサーヒス付き高齢者向け住宅病院老人保健施設有料老人ホーム介護療養型医療施設その他 ( ) 病院施設名 ( 所在地 ) 区市介護付き施設等で生活している期間 3 か月未満 3~6 か月 6 か月 ~1 年 1 年以上支給限度額に対する在宅サービス利用率在宅サービスを利用している場合必ず記入 ( 過去 3 か月平均 ) 通所介護 ( デイサービス ) 訪問介護訪問入浴介護訪問看護短期入所介護 ( ショートステイ ) 福祉用具貸与小規模多機能通所リハビリテーション訪問リハビリテーション看護小規模多機能その他 ( ) 診断名医療機関名 % 服薬の種類血圧高脂血症心臓糖尿病認知症向精神整腸その他 ( ) 胃ろう経管鼻腔人工肛門バルーンカテーテル在宅酸素インシュリン ( 注射経口薬 ) MRSA 肝炎人工透析たんの吸引その他 ( ) 在宅生活が困難な理由を詳しくお書きください記入者ケアマネ相談員家族包括ケースワーカーその他 ( ) 介護支援専門員 ( ケアマネージャー ) 事業所名担当者名所在地連絡先電話 * この申請書は提出した日の翌年度末まで有効です期限が切れる前に区から更新のお知らせを送ります私は入所に関する方法や手続きについて説明をうけましたこの申込書にある内容を保険者地域包括支援センター指定する介護支援専門員へ提供すること及び施設入所に際して新たに健康診断書等の提出について協力することに同意します平成年月日本人氏名 ( 代筆者氏名 )

まちの新しい介護保険について 1. 制度のしくみについて東温市 ( 保険者 ) 制度を運営し介護サービスを整備します要介護認定を行います保険料を徴収し保険証を交付します東温市地域包括支援センター ( 東温市社会福祉協議会内 ) ~ 高齢者への総合的な支援 ( 包括的支援事業 )~ 介護予

まちの新しい介護保険について 1. 制度のしくみについて東温市 ( 保険者 ) 制度を運営し介護サービスを整備します要介護認定を行います保険料を徴収し保険証を交付します東温市地域包括支援センター ( 東温市社会福祉協議会内 ) ~ 高齢者への総合的な支援 ( 包括的支援事業 )~ 介護予 1. 制度のしくみについて東温市 ( 保険者 ) 制度を運営し介護サービスを整備します要介護認定を行います保険料を徴収し保険証を交付します東温市地域包括支援センター ( 東温市社会福祉協議会内 ) ~ 高齢者への総合的な支援 ( 包括的支援事業 )~ 介護予防ケアマネジメント総合相談支援権利擁護虐待早期発見防止地域の介護支援専門員などの支援被保険者 65 歳以上の人 ( 第