都立病院におけるインシデントアクシデントレポート集計結果平成 27 年 4 月 ~ 平成 28 年 3 月東京都病院経営本部サービス推進部

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めぐのちとく
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1 都立病院におけるインシデントアクシデントレポート集計結果平成 7 年 4 月 ~ 平成 8 年 3 月東京都病院経営本部サービス推進部

2 インシデントアクシデントレポートの集計結果について病院経営本部ではより有効な医療事故防止対策に資するため平成年 7 月に全都立病院が統一したインシデントアクシデントレポート ( 以下レポートという ) の様式を使用することとし同年 8 月からこのレポートによる報告を行ってきたその後様式については適宜変更を加え現在レポートの報告及び集計はシステム化されている今回平成 7 年 4 月日から平成 8 年 3 月 3 日までの一年間に全都立病院で報告されたレポートの集計結果をとりまとめたので報告する各都立病院では幅広い潜在的リスクの把握を重視し気づいたことやリスクが存在すると考えた出来事などはどんなに些細なことでも積極的にレポートとして提出するよう職員に指導しているレポートにはその性格上職員個々人の主観的要素が含まれており情報としては未成熟なものであるこのためレポートのみからは正確な事実の分析や評価は困難であり正確な発生状況の把握は関係者複数の情報を集約分析して初めて可能となるしかしながらレポート情報の集計により都立病院全体の潜在的リスク傾向を把握することは全都立病院に共通する効果的な事故予防対策の企画立案を行う上で有効な手法であると考えられるそこでレポートの集計に当たってはこれまでと同様にレポートをインシデントとアクシデントに区別することなく集計したまた集計方法も前回までの集計との比較を容易にするためこれまでと同様の手法に基づいているレポート制度の目的レポートの収集分析を通じて医療事故につながる可能性のある潜在的なリスクを把握し医療事故の発生を未然に防止することを目的としているリスクマネジメントのプロセスリスクの把握リスクの評価分析リスクの改善対処リスクの再評価都立病院における医療事故予防活動レポート等により院内の事故に発展する可能性のある問題点を把握する院内の問題点の重大性を評価し対応すべき問題点を選別して背景要因を分析する医療システムの改善の視点から医療事故予防対策を検討実施する予防策の遵守状況の確認とともに予防策が不十分な場合はフィードバックして再検討する

3 インシデント及びアクシデントの定義インシデント等の定義は必ずしも明確に定められていないが本集計においてはインシデント及びアクシデントを以下のように定義して用いるインシデント : 日常の場でヒヤリハッとしたが実施する前に気づいたもの何ら影響がなく患者に変化がないもの何らかの影響を与えた可能性があり観察の強化やの必要性が生じたものアクシデント : 患者に何らかの変化が生じ治療を要したもの集中治療や生命維持のための措置を要したもの事故が死亡に関連した疑いのあるもの 3 実施施設平成 7 年度において病院経営本部が所管する 8 都立病院 ( 広尾病院大塚病院駒込病院墨東病院多摩総合医療センター神経病院小児総合医療センター松沢病院 ) * 都立病院の平均病床数 :65 床 ( 平成 7 年度予算定床 ) [ 最大 89 床最小 96 床総病床数 4,997 床 ] 4 集計内容等 () レポートの提出者都立病院に在職する全職員 ( 参考 : 平成 7 年度常勤職員定数 6,699 人 ) () 集計項目事象内訳科職種時間帯時間の 4 項目である事象内訳には麻酔などがある科は外科系内科系精神科小児科歯科の区分で集計を行った職種は都立病院に在職する各職種 ( 医師看護師師事務等 ) である時間帯時間は日勤帯 ( 午前 9 時から午後 5 時 ) 準夜帯 ( 午後 5 時から午前時 ) 深夜帯 ( 午前時から午前 9 時 ) の区分及び時間別の集計を行った (3) 端数処理のため合計が % にならない場合がある

4 5 集計結果の概要 () 報告件数 (( ) は 6 年度集計 ) 平成 7 年 4 月日から平成 8 年 3 月 3 日までの年間に各都立病院から報告されたレポートの総数は 4,36 件 (3,39 件 ) であり昨年度よりレポート総数は増加したこのうちインシデントは 3,393 件 (,633 件 ) で全体の約 96%(97%) を占めアクシデントは 93 件 (758 件 ) で全体の約 4%(3%) であった () 都立病院全体の事象内訳 (( ) は 6 年度集計 ) 事象内訳 ( インシデント等の種類 ) をみるとを除き最も多いのはに関するもので全体の約 33%(34%) を占め次いでが約 6%(5%) 点滴等のが約 5%(5%) であり前回の集計と同様これら 3 項目で全体の約 64% を占めているこの傾向は第回集計から同様である (3) 科別の事象内訳 (( ) は 6 年度集計 ) 科別でみると外科系が全体の約 37%(37%) 内科系が約 33%(34%) 精神科が約 6%(5%) 小児科が約 %(3%) 歯科が約 %(%) となっている科別の事象内訳では外科系内科系ともにの 3 種類の割合が高く都立病院全体の事象内訳とほぼ同じ傾向を示しているまた精神科ではに関するものの割合が小児科ではに関するものの割合が高くなっており外科系内科系とは異なる傾向を示している科別の事象内訳も第回集計から概ね同様の傾向が見受けられる (4) 職種別のレポート提出状況 (( ) は 6 年度集計 ) 職種別の報告件数では全職員の約 6 割を占める看護師からの報告が全体の約 86% (86%) を占めており次いで医師が約 4%(3%) 師が約 3%(3%) 栄養士が約 %(%) の順となっている最も報告件数の多い看護師からの事象内訳はの割合が高く都立病院全体の事象内訳とほぼ同じ傾向を示している (5) 時間帯時間別のインシデント等報告状況 (( ) は 6 年度集計 ) インシデント等の発生時間帯をみると日勤帯が全体の約 5%(5%) を占め深夜帯が約 %(%) 準夜帯が約 7%(7%) となっている発生時間帯についても日勤帯の割合が高いことはこれまでと同様である 3

5 6 まとめ報告されたレポートは各部門のリスクマネジャー等を経由して都立病院ごとに設置された医療安全対策室のリスクマネジメント推進会議が中心となって職種横断的な検討分析が行われる仕組みとなっている各都立病院ではこうした検討分析に基づき具体的な事故防止対策を企画立案しそれぞれの病院の実情に見合った対策を講じているところである昨年度との比較ではレポート提出数は 95 件増加しているアクシデントは全体比で昨年の 3.% から 3.8% と.6 ポイント増加し絶対数では 65 件増加した平成年度以降の推移をみると都立病院の再編整備の影響もあり平成年度年度のレポート提出数は前年度に比べ減少していたその後平成年 3 月に多摩総合医療センター小児総合医療センターが開設平成 3 年 9 月には改修を完了した駒込病院の全面供用が開始平成 5 年 5 月には松沢病院の新築改修が完了した平成年度以降再編整備の進展に伴い平成 5 年度までレポート提出数は年々増加したしかしながら平成 6 年度は 8 月に墨東病院の新棟運用が開始されたもののレポート提出数は前年度に比べ減少となった平成 7 年度は再びレポート提出数は増加に転じたこと潜在的なリスクも含め積極的にレポートとして提出するという仕組みの趣旨を踏まえ引き続き今後の提出数の推移を注視していく集計ではインシデントが約 96% とその大部分を占めているがレポート提出後に実施された予防策について実施状況やその効果を検証しより有効な予防策としていくことが重要である各病院が検討実施している予防策についても対策を講じた前後に減少効果が認められたものについて引き続き情報の共有を図っていくまたこれまでと同様レポート事象別内訳ででレポート全体の約 64% を占めているこれら 3 事象について全都立病院に共通する予防対策を講ずることにより潜在リスクを減少させることが可能と考えられるこのため処方調剤与薬における事故防止マニュアル防止対策マニュアルライン類の防止対策マニュアルの活用などにより今後もこれら事象の予防対策の徹底を行っていく 4

6 7 今後の対応平成 5 年 4 月に病院におけるリスクマネジメント活動のより一層の強化を図るためリスクマネジメント組織の再編整備を行い各病院に医療安全対策室を設置し専任のリスクマネジャーを配置した今後もこの集計結果を踏まえ都立病院医療安全推進委員会において全都立病院に共通する具体的な事故予防策の企画立案を行い速やかにこれを実施するなど引き続き医療安全管理体制の充実強化を図っていく () 各都立病院の専任リスクマネジャーで構成される専任リスクマネジャー会を医療事故予防対策部会の下部に設置し各病院で実施した予防策から全都立病院共通の予防策を立案する検討や医療安全推進に係る情報の収集等に取り組んできた今後も医療事故予防対策部会と専任リスクマネジャー会との連携を図っていく () 各都立病院において医療安全対策室リスクマネジメント推進会議等での検討分析に基づき実施した具体的な事故防止対策についてもインシデントアクシデントの減少効果が認められたものなど効果的な対策については引き続き病院間での共有を推進するまたインシデントアクシデントレポートのシステム化が完了したことを踏まえ分析手法等についてもより一層の充実を図っていく (3) 各病院での職員に対する研修やリスクマネジャーに対するリスクマネジメント研修の実施等により都立病院における事故予防活動の一層の充実と定着を図る (4) 平成年度から既作成の都立病院医療事故予防マニュアルの見直し改訂を行い平成 7 年度は医療事故調査制度の施行に向け改訂を実施した今後も医療環境の変化に応じて見直しを行っていくさらに病院における自己点検病院間の相互点検などを通じて病院独自のマニュアルを含めマニュアルの遵守状況を点検評価し一層の取組みの強化定着を図る 5

7 () 都立病院全体の報告件数表平成 7 年 4 月日から平成 8 年 3 月 3 日までの年間に各都立病院から報告されたレポートの総数は 4,36 件 (3,39 件 ) であったこのうちインシデントは 3,393 件 (,633 件 ) で全体の約 96%(97%) を占めアクシデントは 93 件 (758 件 ) で全体の約 4%(3%) であったレポート総数は 95 件増加したがインシデントアクシデントの割合に大きな変化はなかったまた病院か月当たりの平均報告件数は約 53 件 (44 件 ) でこのうちインシデントは約 44 件 (36 件 ) アクシデントは約件 (8 件 ) であったなおレポート件数等の推移は表 () () 実利用病床床あたりの件数の推移は表 (3) のとおりである (( ) は 6 年度集計 ) 件 3, 5,,9,89 レポート数の推移 4,35 3,39 表 () 4,36, 5,,,7,75 3,95,633 3,393 5, 年度 4 年度 5 年度 6 年度 7 年度インシデントアクシデント総数 6

8 . 8. % レポート比率の推移表 () 年度 4 年度 5 年度 6 年度 7 年度インシデントアクシデント実利用病床床あたりの件数表 (3) 件年度 4 年度 5 年度 6 年度 7 年度総数 7

9 () 都立病院全体の事象内訳表都立病院全体の事象内訳 ( インシデント等の種類 ) をみるとを除き最も多いのはに関するもので全体の約 33%(34%) を占め次いでが約 6% (5%) が約 5%(5%) でありこれら3 種類で全体の約 64%(64%) を占めているに関するものは経口薬点滴注射経管投与などに区分され態様としては誤投与 ( 数量時間方法 ) 飲み忘れ飲み違い点滴速度の誤調整点滴漏れ処方指示誤り機器の誤操作などであるに関するものの態様には自力歩行中車椅子使用中ベッドからのもの排便排尿中補装具での歩行中入浴中中ストレッチャーでの移動中などがあるは患者さん自らの故意過失により点滴等を抜いてしまうと他の原因によって点滴などが外れてしまうがあるの対象にはや栄養剤を静脈鼻胃尿道などから注入するための点滴挿管チューブカテーテルなどがある (( ) は 6 年度集計 ) 3.3% 表 () 都立病院全体の事象内訳.8%.8% (7 年度集計 ) 麻酔.4% 5.6% 33.%.8% 表 () 都立病院全体の事象内訳.7%.% 麻酔.3% (6 年度集計 ) 5.7% 33.6% 3.6% 5.6% 6.5% 4.8% 5.6% 4.4% 5.6% 6.% 4.6% 5.% には患者間違い無断離院などがある 8

10 (3) 科別の事象内訳表 3-~3-6 ( 注 ) ( 注 ) 科別の報告件数でみると外科系が全体の約 37%(37%) 内科系が約 ( 注 3) 33%(34%) 精神科が約 6%(5%) 小児科系が約 %(3%) 歯科が約 %(%) となっており外科系と内科系で全体の約 7%(7%) を占める ( 表 3-) 科別の事象内訳では外科系内科系ともにの割合が高く都立病院全体の事象内訳とほぼ同じ傾向を示している ( 表 3-~3-3) また精神科ではに関するものの割合が高く ( 表 3-4) 小児科系は配膳の誤りなどに関するものが全体の約 %(%) でに関するもの等に次いで多く ( 表 3-5) 外科系内科系とは異なる傾向を示している (( ) は 6 年度集計 ) ( 注 ) 外科系 : 外科整形外科形成外科脳神経外科心臓血管外科産婦人科眼科耳鼻咽喉科皮膚科, 泌尿器科麻酔科など ( 注 ) 内科系 : 内科呼吸器科消化器科循環器科神経内科アレルギー科など ( 注 3) 小児科系 : 小児科未熟児新生児科 (NICU を含む ) 小児外科小児歯科など表 3-() 都立病院全体の科内訳 (7 年度集計 ) 表 3-() 都立病院全体の科内訳 (6 年度集計 ) 小児科.4% 歯科.8% 不明.% 小児科.5% 歯科.9% 不明.% 外科系 36.8% 外科系 36.5% 精神科 5.7% 精神科 4.7% 内科系 33.% 内科系 34.3% 9

11 表 3-() 外科系における事象内訳表 3-() 外科系における事象内訳 (7 年度集計 ) (6 年度集計 ).% 4.% 3.4%.6% 麻酔.8%.% 35.%.6% 4.6% 3.7%.8% 麻酔.7%.% 34.7% 6.7% 6.4% 7.7%.7% 6.7% 6.4% 3.% 7.9% 表 3-3() 内科系における事象内訳 (7 年度集計 ) 表 3-3() 内科系における事象内訳 (6 年度集計 ).6%.5% 麻酔.%.4% 3.% 3.5% 9.% 9.% 9.9% 7.5% 36.5%.6%.6% 麻酔.% 3.9%.3% 3.7% 7.6% 8.5% 9.5% 6.% 38.9% 表 3-4() 精神科系における事象内訳 (7 年度集計 ) 表 3-4() 精神科系における事象内訳 (6 年度集計 ) 39.4% 5.% 麻酔.%.%.3% 9.%.4%.%.% 3.% 8.3%

12 表 3-5() 小児科系における事象内訳 (7 年度集計 ) 表 3-5() 小児科系における事象内訳 (6 年度集計 ).9%.% 4.5% 4.9%.5% 7.4% 麻酔.5%.7%.3% 7.8% 38.4%.3%.8% 3.7% 4.6%.% 9.8% 麻酔.5%.4% 3.% 5.5% 36.4% 表 3-6() 歯科系における事象内訳 (7 年度集計 ) 表 3-6() 歯科系における事象内訳 (6 年度集計 ) 4.7% 4.7% 7.8%.% 麻酔.5% 5.% 7.% 9.4% 4.% 4.6% 9.9% 3.% 6.8%.8%.8% 7.3% 麻酔.4%.3%.8% 4.% 9.% 9.%

13 (4) 職種別のレポート提出状況表 4-~4-7 職種別の報告件数では看護師からの報告が全体の約 86%(86%) を占め次いで医師が約 4%(3%) 師が約 3%(3%) となっている ( 表 4-) 第回集計から今回まで看護師からの報告が8 割を超えているがやはり病院職員全体に占める看護師の割合が約 6 割 ( 表 4-) と高いことや看護師が職務の性格上日常的に患者と接する機会が多く事象を発見する機会が多いことなどがその理由と考えられる看護師からの報告の事象内訳はの順で割合が高く ( 表 4-4) 都立病院全体の事象内訳とほぼ同じ傾向を示している他の職種では医師はの順となっている ( 表 4-3) 師は栄養士は臨床技師と放射線技師はに関するものが殆どであり ( 表 ) その職種が最も関係する事象が大多数を占めていることはこれまでの集計と同様である (( ) は 6 年度集計 ) 表 4-() 職種別提出内訳 (7 年度集計 ) 表 4-() 職種別提出内訳 (6 年度集計 ) 臨床.9% 助産師.% 放射線.7% 栄養士.6% 4.% 臨床.8% 助産師.% 栄養士.7% 放射線.5% 4.7% 師.7% 師.7% 医師 4.3% 医師 3.4% 看護師 85.9% 看護師 86.% 表 4- 職種別人員内訳 (7 年度常勤職員定数 ) 師.5% 栄養士.6% 8.3% 放射線技師.8% 臨床技師 3.% 事務 4.4% 医師 3.8% 看護師 64.3%

14 表 4-3() 医師の事象内訳 (7 年度集計 ) 表 4-3() 医師の事象内訳 (6 年度集計 ).9% 麻酔 5.3%.9% 7.%.9%.% 8.6% 33.% 4.3%.6% 3.% 麻酔 6.3%.9%.5%.% 3.8% 7.6% 3.% 7.6% 7.7% 4.6% 6.% 表 4-4() 看護師の事象内訳 (7 年度集計 ) 表 4-4() 看護師の事象内訳 (6 年度集計 ).9%.4% 麻酔.%.7% 3.5% 5.6% 33.%.5%.5% 麻酔.%.9% 3.4% 4.9% 34.3% 3.6% 4.5% 5.% 7.% 7.8% 4.8% 6.6% 7.3% 表 4-5() 師の事象内訳 (7 年度集計 ) 表 4-5() 師の事象内訳 (6 年度集計 ).%.%.%.%.% 97.9% 97.6% 3

15 表 4-6() 栄養士の事象内訳 (7 年度集計 ) 表 4-6() 栄養士の事象内訳 (6 年度集計 ).7%.7% 3.6%.% 4.7% 95.% 95.3% 表 4-7() 臨床技師の事象内訳 (7 年度集計 ) 表 4-7() 臨床技師の事象内訳 (6 年度集計 ).9%.9% 8.4%.5%.3%.5%.5%.% 9.5%.% 3.% 85.6% 84.7% 4

16 (5) 時間帯時間別のインシデント等報告状況表 5-~5-4 ( 注 ) ( 注 ) 時間帯別の報告状況をみると日勤帯が全体の約 5%(5%) を占め準夜帯が約 ( 注 3) 7%(7%) 深夜帯が約 %(%) となっている( 表 5-) なお事象でみていくとに関するものは午前 9 と午後 4 の報告件数が多くなっている ( 表 5-) に関するものについては午前 9 と午前の報告件数が多くなっている ( 表 5-3) に関するものは全時間帯平均して報告されている ( 表 5-4) (( ) は 6 年度集計 ) ( 注 ) 日勤帯 : 午前 9 時から午後 5 時 ( 注 ) 準夜帯 : 午後 5 時から午前時 ( 注 3) 深夜帯 : 午前時から午前 9 時表 5-() 発生時間帯 (7 年度集計 ) 表 5-() 発生時間帯 (6 年度集計 ) 深夜.% 深夜.9% 日勤 5.9% 日勤 5.8% 準夜 6.9% 準夜 7.3% 5

17 件件件表 5- 時間別構成 ( ) 表 5-3 時間別構成 ( ) 表 5-4 時間別構成 ( ) 6

18 報告された事象の内容やその対応等レポートの内容に基づき原因を明らかにしその対応策を策定した事例の一部を示したものであるなお対応の状況等はそれぞれの病院の実情に応じたものとなっている区分内容原因等対応の状況等血漿液分画製剤取り違え科に血漿分画製剤 X を受け取りにきた病棟看護師に対し師は目に入った別の血漿分画製剤 Y を X と思い込み払い出した病棟看護師と師で払い出した血漿分画製剤 Y のロット番号をダブルチェックした後病棟看護師は病棟に持ち帰った病棟で担当看護師が投与準備を始め電子カルテの指示血液製剤施用票をみて別の看護師とダブルチェックでロット番号を読み上げ確認した準備の様子を見ていた他の看護師が指示の製剤名 X であるのに準備している製剤は Y であることを指摘したため投与前に血漿分画製剤の取違えに気付いた払い出し科及び病棟でのダブルチェックとも確認のルールが遵守されていなかったダブルチェックの際ロット番号のみを確認し製剤名の確認をしなかった病棟看護師には科が血漿分画製剤を取違えて払い出すはずがないという思い込みがあった ( 師 ) 払い出しが科への薬品の納品の時間と重なっていたため焦りがあった目に入った血漿分画製剤が請求された血漿分画製剤だという思い込みがあった請求された血漿分画製剤が投与患者の疾患に適応があるか疾患名の確認を怠ったダブルチェックの方法についてマニュアルの読み合わせをして確認方法を周知するを確認する手順を遵守する (6R の確認励行ダブルチェックの手順の徹底 ) 納品等の時間と重なったときは適宜他の職員に応援を依頼し安全性を確保する 7

19 区分内容原因等対応の状況等医薬品 3 文字検索による処方間違い緊急入院で持参薬やお薬手帳がなかったため医師は前回入院時の処方履歴 ( 持参薬 ) を確認し処方指示を入力したその際エクセラーゼ ( 消化酵素複合剤 ) の院内採用がなかったため 3 文字検索でエクセと入力し表示されたエクセグラン ( 抗てんかん薬 ) をエクセラーゼの後発薬品と思い処方した看護師は医師の指示通りに与薬した入院翌日患者の家族が持ってきた持参薬を医師が確認し処方誤りに気付いたお薬手帳持参薬指示内容の確認不足処方入力時に 3 文字検索して出てきたものをそのまま選択した薬効の確認をしないまま指示を出した後発薬は先発薬と名が類似しているとの思い込みがあった医療安全研修の実施持参薬処方時の注意事項電子カルテ指示時の留意点薬品情報検索の活用持参薬オーダー時のインシデント防止策として 3 文字検索の検証を行い注意喚起を行った 3 電気メス使用時に消毒用エタノールが付着したガーゼに引火中正中切開を行うために胸部と腹部にオペーゼ ( 血液や体液の吸収などに使用するガーゼ ) を敷き正中切開した部位に消毒用エタノールを浸した綿球で消毒したその後電気メスを使用した際オペーゼに消毒用エタノールが付着していたためオペーゼとガーゼが燃えたすぐに消火し患者に火傷はなかった引火の危険性が高い消毒薬を使用していた ( 特定の科のみ使用している ) 電気メス使用時の消毒薬に関する注意喚起を行った消毒剤使用後タイマーを使用して (3 分間 ) 完全に乾燥したことを確認する 8

20 区分内容原因等対応の状況等 4 レントゲン撮影の同姓患者間違い放射線技師が患者 A の姓のみで呼び返答した患者 B に胸部レントゲン撮影を実施した直後に他の撮影室で患者 A と同姓の患者 B が氏名で呼ばれ放射線技師は患者間違いに気付いた撮影前の患者呼び出しは発券番号で行いその後患者確認を実施することになっているが患者を名前で呼び出したまた呼出し後の患者確認を実施していなかった呼び出しから確認までの以下の手順の周知徹底を行った発券番号で呼ぶ患者確認手順のルールに基づきフルネームで名前を呼ぶ 3 フルネームで名乗ってもらう 4 撮影番号の記載されている用紙の患者氏名を患者とともにフルネームで確認する 5 MRI 室へのはさみ持ち込み MRI 前の問診で金属類など持ち込み禁止物がないことを確認し開始したが位置決め画像で金属アーチファクトが発生したアーチファクトの原因を確認しようとした際患者の下に敷いてあったスライダー付近からはさみが飛び出しガントリ (MRI 装置のトンネル部分 ) に吸着した幸い患者放射線技師に影響はなかった MRI は強力な磁場における磁気を利用するため磁場に吸引されるおそれのある金属類等の持ち込みが禁止されている病棟で患者をストレッチャーに移動する際スライダーを使用したこの移動介助をした看護師のポケットからはさみは落ちたと推測されるスライダーは MRI 用ストレッチャーへの移動にも使用し時も患者の下に敷いてあった ( 放射線技師 ) 前に患者の着衣等に金属類がないことは確認したがスライダーの上下は確認しなかった ( 看護師 ) ポケットからはさみが落ちたことに気付かなかったポケットから物が落ちることやスライダーの見えない部分に落ちている可能性があるとは考えなかった患者を移送する際には患者職員の身に着けている物だけではなくストレッチャーの上などにも落下物がないか点検する移動介助した職員はポケット内のはさみなど金属類が落下紛失していないか確認するポケットからの落下防止にポケット用ケースを使用する MRI 用のストレッチャーに患者を移動した後にはスライダータオル類は除去し敷物の下に落下物がないか点検する 9

21 6 区分内容原因等対応の状況等への異物混入患者のに異物 ( 金属ナット ) が混入していた調理室を調査したところ調理器具 ( 回転釜 ) の部品であることが判明した修理が適切でなかった以前調理器具を修理した際に使用したボルトとナットが純正品ではなかった修理を院内の中央器材室が行いナットが器具の内側に付けられていた日常点検に不十分な点があった点検に部品落下などのリスクに関する視点が含まれていなかった点検項目が明確ではなかった点検表が誰でも実施可能なものになっていなかった調理器具メーカーによる修理を行い最新型純正品の外れないナットに交換した栄養科長と委託業者管理責任者が定期巡回を実施確認する調理器具類の保守点検担当表及びチェック表を作成し運用開始した修理専門業者立会いの下別の調理器具についても点検する日常点検とは別に修理専門業者による点検の実施をする 7 患者誤認し訓練を実施朝急な休みとなった理学療法士の担当患者を他の理学療法士に振り分けを行った理学療法士は振り分けられた患者について訓練時間の変更を電子カルテに入力した理学療法士は変更後の訓練時間に訓練室に現れた患者についてさんですか? と名前を確認しはいと答えたため担当患者と思い訓練を実施した訓練終了後当該患者に訓練を行おうとした別の理学療法士により患者誤認が判明した理学療法士が急な休みとなり当日朝振り分けを行った ( イレギュラーな状態 ) 当日の訓練内容変更を病棟に連絡するルールが無かった時間変更は患者に伝わっていると思っていたリストバンドの確認を行わなかった患者に自分の名前を名乗ってもらわなかった訓練開始後も名前 ( 間違えた名前 ) を呼んだがはいと答えていたので別人であるとは思わなかった訓練部位方法が同じであり訓練開始後も気がつかなかった訓練内容変更の際は必ず病棟へ連絡することをルール化する当日朝の理学療法士の変更時間変更は当日担当理学療法士が病棟に必ず連絡する訓練実施患者には認知状況に関係なく患者確認をルール通り実施する ( 周知と風土改革 ) ペアを組んで患者確認の実施状況の他チェックを実施する ( 定期的に年間計画を立てチェックリストを活用し実施 )

22 区分内容原因等対応の状況等 8 バナナキウイアレルギー患者への天然ゴム素材のカテーテル使用未遂心臓カテーテル治療の際施行医は患者のバナナキウイアレルギーを把握しておらず天然ゴム素材 ( 以下ラテックスという ) を含むカテーテルを準備していた麻酔科医室看護師はアレルギーを把握しておりラテックスフリー対応を実施していたまた室看護師が注意喚起のためラテックスフリーと書かれた腕章をしていたことからカテーテル治療の施行医も施行直前に患者のアレルギーに気付き急遽ラテックスを含まないカテーテルを用いて治療を実施した ( 心臓カテーテル施行医 ) 事前に電子カルテのアレルギー情報を確認していなかったバナナキウイアレルギーのある患者にはラテックスアレルギーの対応が必要であることを知らなかったラテックスアレルギーの対応について医療安全マニュアルの記載を再周知カテーテル及び治療を行う場合事前に電子カルテのアレルギー情報を確認しラテックスフリー対応が必要か確認することを周知徹底アレルギーに対する勉強会を定期的に開催

都立病院におけるインシデントアクシデントレポート集計結果平成 28 年 4 月 ~ 平成 29 年 3 月東京都病院経営本部サービス推進部

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