日衛誌 (Jpn. J. Hyg.),73,67 74(2018) 日本衛生学会総説ミニ特集こころとペルソナの発達に関するアプローチこころとペルソナの発達に関するアプローチ解離性同一性障害患者への voice approach の可能性澤口聡子 1,2 1 厚生労働省国立保健医療科学院

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えのらぶり
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1 日衛誌 (Jpn. J. Hyg.),73,67 74(2018) 日本衛生学会総説ミニ特集こころとペルソナの発達に関するアプローチこころとペルソナの発達に関するアプローチ解離性同一性障害患者への voice approach の可能性澤口聡子 1,2 1 厚生労働省国立保健医療科学院 2 昭和大学医学部法医学講座 Approach to the Development of Mind and Persona Possibility of Utilizing the Voice Approach for Dissociative Identity Disorder Patients Toshiko SAWAGUCHI 1,2 1 National Institute of Public Health, Ministry of Health, Labor, and Welfare 2 Department of Legal Medicine, Showa University School of Medicine Abstract Objectives: To access medical specialists by health specialists working in the regional health field, the possibility of utilizing the voice approach for dissociative identity disorder (DID) patients as a health assessment for medical access (HAMA) was investigated. The first step is to investigate whether the plural personae in a single DID patient can be discriminated by voice analysis. Methods: Voices of DID patients including these with different personae were extracted from YouTube and were analysed using the software PRAAT with basic frequency, oral factors, chin factors and tongue factors. In addition, RAKUGO story teller voices made artificially and dramatically were analysed in the same manner. Quantitive and qualitative analysis method were carried out and nested logistic regression and a nested generalized linear model was developed. Results: The voice from different personae in one DID patient could be visually and easily distinquished using basic frequency curve, cluster analysis and factor analysis. In the canonical analysis, only Roy s maximum root was <0.01. In the nested generalized linear model, the model using a standard deviation (SD) indicator fit best and some other possibilities are shown here. Conclusions: In DID patients, the short transition time among plural personae could guide to the risky situation such as suicide. So if the voice approach can show the time threshold of changes between the different personae, it would be useful as an Access Assessment in the form of a simple HAMA. Key words: persona identification( 人格同定 ),personal identification( 個人同定 ),dissociative identity disorder(did, 解離性同一性障害 ),health allocation(ha, 健康政策に必要な資源情報の配分配置, ヘルスアロケーション ), voice approach( ボイスアプローチ ),health assessment for medical access(hama, 医療にアクセスする為のヘルスアセスメント ),access assessment (AA, アクセスアセスメント ) 緒言受付 2017 年 7 月 20 日, 受理 2017 年 9 月 20 日 Reprint requests to: Toshiko SAWAGUCHI, M.D., Ph.D., L.B.A. National Institute of Public Health, Ministry of Health, Labor, and Welfare, Minami, Wako, Saitama , Japan TEL: +81(48) , FAX: +81(48) sawaguchi.t.aa@niph.go.jp 厚生労働科学における行政医師の対象分野が, 従来の対人保健対物保健から, 地域医療構想や地域医療計画の立案へと変化する時代となった保健所長に求められるものの中に, 医療健康福祉の人材手段方法機器をいかに配置するかに関する MEDICAL 67

2 ALLOCATION HEALTH ALLOCATION WELFARE ALLOCATION を如何に最適化するかという対策施策立案施行評価能力が含まれることとなった Allocation の次のステップに,Plan Do Check Act(PDCA) を動かす能力が必要とされる地域包括ケアにおける PDCA は, 多職種で構成され, 多職種間の連携が迅速に遂行される為に幾つかのツールも用意されつつある幾つかの領域において, 保健福祉連携の為の行政施策が始まっており, 保健医療連携福祉医療連携はやや遅れをとる側面が存在する保健医療連携福祉医療連携を適切に動かすために, ツール作成時に工夫が必要となる ( 図 1-1) ここで示すものは, そのような工夫の一例である地域包括ケアの時代には, 保健と福祉が中心になり, 必ずしも専門医専門家が on time に存在しない状況が多く発生し存在するその時, 専門医専門家につなぎ, 望ましくない状況を未然に防ぐために, 役にたつ工夫の一助を示すことがこの稿の目的となるこれまでも, 医療介護連携については, 超高齢社会日本が向き合う主要課題の一つとして取り組まれており, 慢性疾患に対して医療的介入を伴いながらも日常生活の連続性が保つことをめざし, 介護のみならず生活面の支援サービスとの連携が模索されてきた (1) 国の政策において, 医療側介護側, それぞれの連携のスキームが提示されてきたが, 地域における医療介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律 (2014 年 6 月 25 日 )(1) を基盤として, 取り組みは本格化したが常に課題は大きい今後, 医療介護連携のみでなく, また医療から保健福祉へという方向性のみでなく, その他の領域においても, 保健から医療へ, 福祉から医療へという方向性の連携を実現することが, 小児成人高齢者何れの年齢においても,QOL の確保と健康寿命の延伸生産寿命の延伸の為に必須となる政策対策施策の大枠を決める時に, 集団に対するアプローチが必要となり, 公衆衛生学の一分野として社会疫学が注目を集める時代となった社会疫学は社会科学と疫学の視点と方法論を統合したアプローチ (2) であり, 健康状態の社会内分布と社会的決定要因を研究する疫学の一分野 (The branch of epidemiology that studies the social distribution and social determinants of states of health)(3) と定義される社会構造要因が健康のリスク因子となるという仮説が, 社会疫学の根底にあるしかし, 実際に, 対策施策の運用にあたり, 特に第二次予防第三次予防の実務で, 個人を対象とする衛生学的な視点が必要となる個人を対象として効果が見られない時に集団を対象とするアプローチで効果がみられるという臨床的指摘は多くあるが, 逆に集団を対象とする行政的アプローチのみでは十分な効果が発揮されず, 個人を対象とするステップを設定する必要性を示唆する報告も出されている (4) 指標による目標を掲げた国の政策において, 掲げられた指標と目標が現実を必ずしも反映していないため, 政策が成功しても現実的な実感が感じられないという声がある保健の対象のみならず, 福祉の対象も, 未病未重症化未再発の時点で, 既に医療の対象として認識される必要がある実務的に医療につなぐ際には, 個々の患者が対象となり, どのような状況で医療につなぐべきか, ものさしや目安を具体的に示す必要がある予防の為の健康科学のみでなく, 医療のための健康科学が慢性疾患への在宅対応展開の中で必要とされ,QOL 向上の為に医師による Tailor-made-Health(medical care) と医療の視点を反映した Tailor-made-Welfare(medical welfare) が期待される Tailor made medicine については既に良く知られた概念であるが, 医療と保健における行為を一人一人に展開するために,Tailor made health という概念を組むことが可能である生涯保健という概念がある,health promotion も, 生涯保健という概念の下に life health promotion として拡張される多因子疾患においても, 単一遺伝子疾患においても,epigenetic な因子が関与し,1 世代を超えて複数世代を視野にいれる今日において, ゆりかごから墓場までに相当する, 母子保健小児保健成人保健高齢者保健という対象領域の前後に, 更に, 誕生前から次世代次次世代につながるより縦断的な時を超える枠組みに再設定することが望まれる予防の為の健康科学のみでなく, 医療のための健康科学が慢性疾患への在宅対応展開の中で必要とされ,QOL 向上の為に Tailormade-Health(medical care) が期待されるこのようなTailor-made-Health や Tailor-made-Welfare の直接的な対象は, 臨床法医学の対象と重なるものとなる法医学には主として死者を対象とする法医病理学と, 生者を対象とする臨床法医学があり, ここには外因後の生存 ( 虐待家庭内暴力損傷中毒災害等 ) とその後の post-traumatic syndrome(ptsd) 個人同定親子鑑定等の生きた対象が含まれるこの領域はこれからの地域包括支援の対象として含まれる可能性が高い更に, 次のような領域が内包される (5) 刑又は保護処分の執行のため矯正施設 ( 刑務所, 少年刑務所, 拘置所及び少年院 ) に収容されている人のうち, 高齢又は障害のため釈放後直ちに福祉サービスを受ける必要があるものの釈放後の行き場のない人等は, 釈放後に必要な福祉サービスを受けることが困難である (5) このため平成 21 年には, 法務省が厚生労働省科学研究費補助金を用いて地域定着促進事業 ( 地域定着支援センター ) を開始した ( 図 1-2) この事業では, 各都道府県の地域生活定着支援センターが, 矯正施設収容中から, 矯正施設や保護観察所, 既存の福祉関係者と連携して, 支援の対象となる人が釈放後から福祉サービスを受けられる (5) 橋渡しにとり組んでおり, 現在では地域移行も課題となっているこの地域定着地域移行対象は福祉の対象であるばかりでなく, 保健と医療の対象であり, 地域包括支援に内包する為に, 府省庁共通の枠組みも期待されるこの領域を福祉サービスのみならず保健と医療のケアの対象とし 68

図 1-1 地域包括ケアにおける連携図 1-2 新しい地域包括支援体制厚生労働省 PDF 内閣官房内閣審議官山本麻里公表て, 福祉から保健医療への橋をかける際に, 何を目安に医療にアクセスするかを量る Access Assessment(AA) が有効でないかと想定される解離性同一性障害は, 一人の個体の中に存在する複数のペルソナ ( 人格 ) が共存する現象と解釈されており,

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-5)(6) により次のように定義される 2 つまたはそれ以上の, 他とはっきりと区別されるパーソナリティー状態によって特徴づけられた同一性の破綻同一性の破綻とは自己感覚や意志作用感の明らかな不連続で, 感情行動意識記憶知覚認知感覚運動機能の変容を伴う

3 図 1-1 地域包括ケアにおける連携図 1-2 新しい地域包括支援体制厚生労働省 PDF 内閣官房内閣審議官山本麻里公表て, 福祉から保健医療への橋をかける際に, 何を目安に医療にアクセスするかを量る Access Assessment(AA) が有効でないかと想定される解離性同一性障害は, 一人の個体の中に存在する複数のペルソナ ( 人格 ) が共存する現象と解釈されており, 心的外傷の強い出来事に対する急性反応として, 臨床法医学にも内包される対象となる今回, この臨床法医学の範疇から,Tailor-made-Health や Tailor-made-Welfare の対象として強いストレスの事後に発生する解離性同一性障害 ( 多重人格 ) への voice approach を試行した解離性同一性障害は解離性同一症とも言われ, アメリカ精神医学会の Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-5)(6) により次のように定義される 2 つまたはそれ以上の, 他とはっきりと区別されるパーソナリティー状態によって特徴づけられた同一性の破綻同一性の破綻とは自己感覚や意志作用感の明らかな不連続で, 感情行動意識記憶知覚認知感覚運動機能の変容を伴うその症状は臨床的に意味のある苦痛社会的職業的他の重要な領域における機能の障害を引き起こすその症状は物質や他の医学的疾患の生理学的作用によらない性虐待の事後に, 被害者に解離性同一性障害 ( 多重人格 ) が発生し, その 3 割程度が自殺の転帰をとることは既に報告されている (7) 地域保健の関係者から聴取する限り, 把握されている患者数より実数がより多い状況が想定され, 医療保健関係者に自殺発生のリスクがより高いことが知られていない状況が多く存在する地域包括時代の医療保健において, ハイリスク者が常に医療管理下にない状況が想定される自殺や逸脱行為等のリスクが高まった場合に, より手厚いケアの下に移行するための一つの指標として voice approach の可能性を提案したその第一ステップとして, 一人の個体の中に存在する複数のペルソナの音声識別がどこまで可能かを生体 69

4 日衛誌 (Jpn. J. Hyg.) 第 73 巻第1号 2018 年 1 月医工学的に検討することとしたこれまで声門等の音声識別による同定手法は原則的に一つの個体から一つの声が発声される場合を対象として用いられてきたがここでは一人の個体の中に複数の異なる声が発声される場合解離性同一性障碍者を対象とする同定手法についてエビデンスとして把握可能かどうかを検討したまたこころとペルソナの発達に関するこのシンポジウムにおける共通した検討事項でこの報告の過程で検討されたものは以下の 6 項目になる Ⅰ こころの存在様式 Ⅱ ペルソナの存在様式 Ⅲ 双方の発達の様式 Ⅳ 複数の乖離した人格を統合すべきなのか否か Ⅴ その統合理論のコアは何か Ⅵ その方法論における最も重要なものは何か配置解析因子分析クラスター分析判別分析を試行する他 SAS の GENMOD プロシジャと LOGISTIC プロシジャを用い平均値と標準偏差 s.d. によりグループ化して各々別箇に nest 処理を伴う一般化線形モデル及び logistic regression analysis を試行した 2 一つの体の一つの人格から複数の声の同定落語 DVD により意図的な演技により人格を変えた場合及び同一人が異なる年齢で同じ演目を演じた場合双方の識別可能性について人格音声に共通する単音節解析を行い多重比較を伴う non-parametric な一元配置解析及び判別分析を行った結果 1 一つの体の複数の人格の複数の声の同定 DID 多重人格者の録音音声を用いて多重人格者のペルソナ識別について分析 YouTube の録音音声と音声識別ソフト PRAAT(8) を用いて試行し周波数特性曲線図 3 を求める他複数 1 一つの体の複数の人格の複数の声の同定 DID 多重人格者の録音音声を用いて多重人格者のペルソナ識別について分析周波数特性曲線により複数人格が目視で識別可能であった図 3 ノンパラメトリックな一元配置解析において各人格は Non-parametric な一元配置解析 SAS9.4, EG7.1 では各人格間の有意差は Cramer von Muses 検定のみ p となった因子分析クラスター分析判別分析 SAS9.4, EG7.1 においても目視による人格識別が可能であり多変量判別分析においては Roy の人格録音音声に共通する単音節について基本周波数舌の位置口の丸さ顎を開けた程度の 4 変数を数値化して定量的定性的に分析した Non-parametric な一元最大根のみ統計学的有意差を示した質的分析としては因子分析クラスター分析において各人格間の相違が目視された nest 処理 (8 12) を伴う一般化線形モデル及対象と方法研究デザインの概要は図 2 に示す図2 表1 図3 研究のデザイン Frequency Curve by persona 音節の相違による人格識別率の相違最大尤度パラメータ推定値パラメータ推定値 s.e. こんにちは Intercept 話者 1 話者おはようございます Intercept 話者 1 話者音節 70 Wald 95% 信頼限界 Wald χ 二乗値 Pr ChiSq

5 び logistic regression analysis により, 一般化線形モデルで SD 値を指標とするモデルの適合度が高く, この場合人格間における識別率の相違を示唆できる可能性が示された ( 表 1, 表 2, 表 3-1, 表 3-2, 表 3-3, 表 4-1, 表 4-2) 表 2 音節の相違による 2 つのモデルの適合度評価音節こんにちはおはようございます適合度評価の基準 AIC AICC BIC AIC AICC BIC ) 一つの体の一つの人格から複数の声の同定 : 落語家の声の同定落語 DVD では, 一人の話し手の 50 歳時と 58 歳時に同じ演目で行った場合の単音節分析で, 一人の話し手の話声の年齢間の有意差については p>0.05 となり, 識別可能性は保証されなかった二つ目の対照とした, 同年齢同性の成人を用いて異なる音節を話した場合,SAS の GENMOD プロシジャにより nest 処理を伴う一般化線形モデルで, 音節によりモデルの適合性が変化し識別可能性が変化することが示唆された考ここに示された結果は Preliminal なものであるが, 波察表 3-1 標準偏差を用いた人格識別可能性の相違 ( 最大尤度パラメータ推定値 ) 一般化線形モデルパラメータ Wald 95% 信頼限界尤度比 95% 信頼限界 Wald χ 二乗値 Pr>ChSq intercept < 人格人格人格表 3-2 平均値を用いた人格識別可能性の相違 ( 最尤推定値 )logistic regression analysis パラメータ人格推定値 profile 尤度 95% 信頼限界推定値 Wald 95% 信頼限界 intercept intercept intercept 音節音節音節表 3-3 標準偏差を用いた人格識別可能性の相違 ( 最尤推定値 )logistic regression analysis パラメータ人格推定値 profile 尤度 95% 信頼限界推定値 Wald 95% 信頼限界 intercept intercept intercept 音節音節音節

6 表 4-1 平均値と標準偏差を用いた 2 つの人格識別モデルの適合度評価一般化線形モデルモデル平均値指標モデル標準偏差指標モデル適合度評価基準 AIC AICC BIC AIC AICC BIC Type 1 分析尤度比 Type 3 分析 LR 統計量 χ 二乗値 Pr>ChSq χ 二乗値 Pr>ChSq 表 4-2 平均値と標準偏差を用いた 2 つの人格識別モデルの比較 logistic regression analysis モデル平均値指標モデル標準偏差指標モデル適合度評価基準妥当性収束基準包括的帰無仮説 β 調整 R2 乗切片のみ切片と共変量 χ 二乗値 Pr>ChiSq AIC 尤度比 SC 妥当満たすスコア LogL Wald AIC 尤度比 SC 疑わしい準完全分離スコア LogL Wald 動データによる個人識別の手法 (11, 12) として, 現時点で, 音声による多重人格の識別可能性を示唆するものと把握している Persona( ペルソナ ) とは人格と訳され,Personality( 性格 ) を構成しており, 性格の中で外向きの表面的な構成部分とされ, ラテン語では仮面という意味になるユングは人類の集合的な心 ( 集合的な無意識 ) から各人が切り取ったもの ( 個性化された人格 = 仮面 ) をペルソナ (13, 14) と名付けたユングの見解に基づけば, 解離性同一性障害 ( 多重人格 ) は一人の人の中に集合的無意識から複数のペルソナが現れる状態ということになるこれまで DSM-III-R では多重人格とは人格は多重に存在するが人格障害とはみなされてこなかった解離性同一性障害は DSM-5 の診断基準に変化がみられる精神疾患で, 異なる複数の人格が存在するという立場から同一性の破綻という視点に, 疾患を理解するポイントが変わってきたが,DSM-III-R における理解は今も疾患概念の基盤にある疾患としての概念確立や地域における包摂のために, より具体的なエビデンスが有効である解離性同一性障害について, 外因性の寄与が大きく, 内因性精神病とは異なる側面が大きいことは指摘すべきである同様に PTSD を含む, 外因に起因する徴候についても同様であり, このような配慮は徴候を有するものを心無い偏見から保護する為に必要であるまた, 保健領域の Health Assessment においても, 医療特により適切な専門的医療や専門的ケアに何を目安につなぐのかという視点をもつことができる (Health Assessment for Medical Accsess: HAMA) 声による人格識別の可能性を,Voice approachとして, 保健福祉領域から医療にアクセスする場合の Access Assessment(AA) として使用できる可能性があるか検討することが応用的課題となる海外における調査特にアジアの幾つかの国々では以前使用された Health Assessment(HA) の使用が少なくなったという報告があり,HA の代わりに専門家による Insight Consulting が行われるという臨床法医学領域の支援対象者については,Insight Consulting の時間的猶予がない相当数の患者,Insight Consulting により症状が増悪する患者が存在することから, 社会福祉士や保健師が医療へアクセスする際の非常に簡単な AA があることが望ましい解離性同一性障害患者においては, 複数人格間の切り替わりが急峻になった場合に管理が困難になることが推定される今回示された音声による人格識別可能性により, 人格交代時間を兆候として, 単独患者への応用が可能となる Voice approach により, よりハイリスクな状況への移行を防ぐための介入ポイントや,autoplastic に快方にむかうことを示唆する介入解除ポイントを見出す一助となる可能性がある子どもの虐待等の領域においては, 保健福祉連携体制が行政的に組まれているが, 医療保健連携更に医療福祉連携にあたり具体的な目安が必要となる地域の個々人が, より適切に医療へアクセスし健康な日常を確保する為に, 個人の Autoplasticity の変化を外から客観的に把握する為の Autoplastic Information Criteria(AIC) 或いは Autoplastic Index(AI) が必要とされ, 音声を用いてこれらを構成することができるか今後の検討が望まれるバイオメトリクスを用いる生体個人認証や個人同定では, 遺伝子頻度の算出等と異なり標本集団の十分数のサンプルの測定を必ずしも基盤として行われない (13, 15, 16) 一般的には, 一卵性双生児の個人同定や, 一個人 72

7 における複数のペルソナの同定ではより精度の高い同定が必要と判断される (13, 15, 16) ビッグデータの母集団なしに一般的数値解析方法で, その可能性を示しえることが示唆されたこのシンポジウムの共通する検討項目 6 項目 ( こころの存在様式ペルソナの存在様式双方の発達の様式複数の乖離した人格を統合すべきなのか否かその統合理論のコアは何かその方法論における最も重要なものは何か ) について, この報告の当初は次のような視点と仮説を前提とした即ち, こころとペルソナの存在様式に関しては, ユングと河合隼雄に準じ, 一人の人の中に集合的無意識からペルソナが現れることを仮説とし, こころは集合的無意識の状態で普遍的に存在しており, その中で一人の人の中に複数のこころがペルソナとして現れることもあれば一つのこころがペルソナとして現れることもあるその後,DSM-5 の基準を受けて, 一人の人の中に, トラウマの有無にかかわらず, 正常な誰にでも複数のこころ ( の要素 ) が存在しているが, その複数の要素がペルソナとして急峻に切り分けられ人格の同一性が破綻したかに見える状態が多重人格であるとなったユングの主張と DSM5 の主張は, 一見, 対立しているかに見えるが, 一人の人の中に, 複数の心の要素が見えない形で存在しているという前提をおくことでこの対立を解消することができるこの複数のこころがペルソナとして急峻に切り分けられた状態は, ヒトの生体に対して何等かのストレスを負荷することになるここではこころとペルソナの発達は, 一人一人個人の発達に応じる, 個体差の大きいものとして把握している多重人格の個々のペルソナは小児から老人まで, いろいろな年齢の男女が混合して存在する誰しも自分の心の中に子どもの自分と大人の自分が存在し, 男性的な部分と女性的な部分が存在することを認めるであろう 20 歳は成人であるが, 一人の人の中には成人に達したこころと子どもの心が共存する総合してこころの年齢を判断しても,20 歳とは生まれてから経過した時間にすぎず, 社会的に精神的に発達して心が成人に達する年齢は一人一人異なる生涯保健とは小児保健成人保健高齢者保健を包括した概念であるが,Tailor-made-Health の視点からの生涯保健では成人年齢は一人一人異なることになる現在の精神医学では, 複数の乖離した人格を統合することを目標としないことで既に意見の一致がある多重人格の統合理論のコアには自律神経系の平衡性の保持があり, その方法論において最も大切なことは薬剤を過度に使用しないことであることが, シンポジウムを通して得られた総括となるここではこのような心とペルソナの存在様式の仮説を採用しているが, 例えば, ヒトの体は一種の枠のようなもので, 集合的無意識には枠の中も外もなく繋がっていて, 私の中の複数のこころの要素は実は, あなたの心の要素として一瞬顔を出すことも可能なのだという仮説を採用することも可能であるヒトの体の枠が見えているのは私たちだけで, 集合的無意識から見れば, 実はヒトの体の枠は透明で自由に出入り可能であるという仮説を採用し, 更にヒトの体の枠とそこから顔をだすペルソナの関係を, 中と外とが繋がっているクラインの壺のような仕組みのモデルとして想定して, 測定データを解析することは必ずしも不可能でない実は, このような視点とモデルに実証性を持たせることが可能な生命科学の時代がそこまで来ている謝本研究は, 文部科学省科学研究費補助金生体センサーを用いたペルソナの識別可能性に関する研究 ( 研究代表者 : 澤口聡子, 分担研究者 : 加茂登志子米山万里枝滝口清昭坂本慎一李孝珍大脇敏之多木崇栗原千枝子平澤恭子加藤則子京相雅樹佐藤啓造, 連携協力者 : 杉山登志郎 ) 研究班は医師( 臨床医小児保健小児社会医学 ) および工学者 ( 生体医工学音響工学 ) の研究者から構成,SAS 分析施行は澤口聡子が行った本研究の一部は,2016 年度の the 12th Indo Pacific Association of Law, Medicine and Science Congress 2016 in Bali の Plenary Lecture 及び Workshop,2016 年度の The Asia-Pacific Academic Consortium for Public Health (APACPH) 及び第 75 回日本公衆衛生学会総会,2017 年度の第 87 回日本衛生学会学術総会シンポジウム ( 日本衛生学雑誌 72supple:S111 S114;2017), 保健医療科学 2017;66(3): ( 転載許可有 ) で発表した利益相反なし文 ( 1 ) 福田敬. 地域における医療介護連携の展望. 保健医療科学 2016;65(2): ( 2 ) 木原正博.sph.med.kyoto-u.ac.jp/class-11.html ( 3 ) Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I (eds). Social epidemiology. New York: Oxford University Press, 2000, ( 4 ) 川崎千恵. 乳幼児を育てる母親が認識する地域活動への参加によりもたらされたものと地域活動の特性. 日本公衆衛生看護学会誌 JJPHN 2017;6: ( 5 ) 厚生労働省ホームページ seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/ kyouseishisetsu/index.html ( ) ( 6 ) 日本精神神経学会.DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引き. 東京, 医学書院, uva.nl/praat/ ( 7 ) Sawaguchi T. Mental Alteration with external causes of deaths: Approach via semi-nested layered logistic regression analysis for traffic accidental deaths in IMJ, (in print) 辞献 73

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_念3）医療2009_夏.indd Evaluation of the Social Benefits of the Regional Medical System Based on Land Price Information -A Hedonic Valuation of the Sense of Relief Provided by Health Care Facilities- Takuma Sugahara Ph.D. Abstract