外科と代謝52-2.indb

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えつみいのら
4 years ago
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1 特集 Skill Mix 当院では,216 年 8 月 1 日より専任医師およびパラメディックより運営される周術期支援センター (Tobu Hospital Perioperative Support Center:TOPS) を開設した. 本稿では,Skill Mix 型のチーム医療として術前の栄養管理に焦点をあてた, 手術準備外来における管理栄養士の役割を報告する. 当外来では, 最もよい全身状態で手術が迎えられるように, 入院 2 週間前に外来にて患者の全身アセスメントおよび情報収集, 手術に関してのリスク判定, 必要に応じて直接介入を多職種 ( 医師, 看護師, 薬剤師, 管理栄養士, 歯科衛生士 ) により実施していることが特徴である. いわゆる外来型の NST 活動も当外来に含まれる. また, 当院の周術期管理には, 術後回復能力強化プログラム (ERAS ) の概念を取り入れており, 術後早期回復を目標に Early Drinking, Eating, Mobilizing(DREAM) を達成できるようにさまざまな工夫を術前より行っている. 術前栄養管理,ERAS, 栄養介入, 外来型 NST,Skill Mix Ⅰ はじめに周術期の栄養管理の目的は, 手術治療が安全円滑に進みかつ, 術後の合併症の予防と死亡率の低下にある. 術前の重度の低栄養や過栄養があることで, 術後の合併症の発生率や死亡率が高くなる 1)~ 4). すなわち, 術前の患者の栄養状態や身体状況の把握は, 患者の予後にも強く影響を与えることになる. 特に, 消化器外科の手術患者においては, 食欲不振, 疾患の炎症に伴う体重減少, 消化管の通過障害などが存在し, 術前からの栄養不社会福祉法人恩賜財団済生会横浜市東部病院周術期支援センター神奈川県横浜市鶴見区下末吉発表学会 : 第 25 回日本消化器関連学会 (JDDW217) 良に陥っている患者が少なくない. 周術期管理では, 術前から多職種で協働してチーム医療を実施することが必要不可欠である. ERAS プロトコールにおいても, 患者の外来受診から入院, 手術, 退院までの一連の流れを実施することにより, 達成できる項目が多いことが知られている 5).ERAS プロトコールは,1 職種では達成できない項目が多く, まさにチーム医療を現場で実践する必要性がある. そのなかでも, 人間の生活に欠かすことができない飲む (Drinking) 食べる ( Eating) という項目を管理できるものは, 管理栄養士であることにほかならない. 周術期チームの一員として管理栄養士の口からきちんと患者へ説明を実施し, 術後の栄養状態

2 - 1 - を把握し, コーディネートすることが重要であると考える. Ⅱ 術前の栄養管理の実践 1 周術期の栄養療法に関しては多くの科学的根拠が示され, ヨーロッパ臨床栄養代謝学会 (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism:ESPEN), アメリカ静脈経腸栄養学会 (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition:ASPEN), 日本静脈経腸栄養学会 (Japanese Society for Parenteral and Enteral Nutrition: JSPEN) からガイドラインが公表されている 6),7). 術前に中等度から高度の栄養不良があると, 創傷治癒に障害が生じ, 免疫能も低下する 8). さらに手術侵襲が加わると, 感染症などの合併症が発生しやすい. 特に ADL の低下した高齢者では, 術後肺炎や褥瘡発生の危険性が高まる. 一方, 栄養状態を改善して手術に臨むことで, 術後合併症 ( 縫合不全等 ) 発生率の低下, 創傷治癒の促進, 在院日数の短縮, 免疫能の改善等の患者の早期回復に寄与することが示されている 8),9). また, 術前の栄養不良患者に対して栄養療法 ( 介入 ) の効果が明らかにされている 6). 特に,2 週間前からの栄養介入により栄養状態を維持改善することで周術期の合併症が減少するといわれている 6). 生理的な機能を回復させるためには 4~7 日間, 体内蛋白質の回復を目標とした場合は 7~14 日の栄養介入期間が必要とされている. 術前に化学療法が施行されず, 手術を遅らせても問題なければ,2 週間の栄養療法が実施される. 術前の栄養評価については, 栄養スクリーニングと栄養アセスメントを実施し, 患者の術前評価を行う. 栄養スクリーニングアセスメントについては, 周術期管理にかかわる項目を選定して実施する必要がある. 2 栄養スクリーニングとは, 患者の栄養リスクを抽出し, 栄養療法を行うか否かの判断を行う目的で実施する方法である. スクリーニングを行う場合には, 適切なツールを用いることが重要である. ツールの選択方法としては, 効果的であること, 非侵襲的であること, 安価であること, 簡便な方法で自己評価が行えることの基準を満たす必要性がある. 周術期の術前にかかわる栄養スクリーニングツールは,MUST(Malnutrition Screening Tool), NRS-22(Nutritional Risk Score), MNA (mini nutritional assessment) が代表的なものである. 各ツールに特徴があるが,BMI や体重減少率, 摂食量の急激な減少等を評価しているツールが多い. 簡便なツールであるため, どの職種が質問を実施しても, スコア化できる特徴がある. 3 栄養アセスメントは栄養状態を評価するため, 1 身体計測 (anthropometric method) 評価,2 臨床診査 ( 血液検査 ) 評価,3 嚥下機能評価から総合的に行う. 身体計測の評価としては, 身長, 体重, 体組成 ( 筋肉量体脂肪量体内水分量 ), 握力の計測を実施する. 術前のアセスメントで重要なことは, 術前の患者が手術侵襲に耐えうる身体であるか否かの判定である. したがって, 体重や BMI よりも, 筋肉量と筋力を計測し異化に対する余力をアセスメントし, 客観的な指標を用いる. 当院では現在, 術前の栄養アセスメントを特定の科 ( 消化器外科呼吸器外科泌尿器科婦人科口腔外科 ) の全患者に実施している. 体組成を計測することは, 身体を構成する体水分量, 筋肉量 ( たんぱく質量 ), ミネラル, 体脂肪量を把握することで, 手術に耐えうる身体かどうかを把握することが簡便にできる. 計測方法は手と足から微量の電流を流すインピーダンス法で計測するため, ペースメーカーを埋め込んでいる者, 妊娠中女性, 立位が 1 分程度保持不能の場合

3 図 1 サルコペニア基準値 (AWGS:Asian Working Group of Sarcopenia) DAX 法 (Dual Energy X-ray Absorptiometry): 二種類の異なる波長の X 線を全身に照射し, その透過率の差から身体組成を計測する方法. 骨密度の計測に使用される. BIA 法 (Bioelectrical Impedance Analysis): 人体に微弱な電気を通すことで電気抵抗を利用し, 除脂肪と体脂肪の割合を算出する方法. ( 参考文献 1 に該当する ) は計測不可となる. 手術侵襲による異化亢進に耐えうるには, 身体を構成する筋肉量 (lean body mass, 除脂肪体重 ) が不可欠である. 特に, 体内で炎症性のサイトカインが生産された場合や, 高度な侵襲が体内に加わる場合は, 食欲不振が起きる. さらに, 安静時のエネルギー代謝が亢進され, 全身の筋たんぱく質の異化が合成よりも亢進する. その結果, 各種の身体機能の低下と筋たんぱく質の異化が亢進する. また, 筋肉量の減少は, 骨格筋や心筋の筋肉量の減少, アルブミンなどの内臓たんぱく質の減少, 免疫能の障害を起こすといわれている. 近年,65 歳以上の高齢者におけるサルコペニア (Sarcopenia) が周術期消化器がん患者においておのおの独立した予後不良因子となることが, 先行研究で報告されている. サルコペニアとは, 骨格筋筋肉 (Sarco) が減少 (penia) していることをさし, 診断基準は握力と体組成, 歩行速度でカットオフ値をもとに検出できる. 筋肉量の評価には,Asian Working Group of Sarcopenia (AWGS) の基準値を用いサルコペニアの検出を行うとよい 1).AWGS の基準は, アジア人を基準に作成されているが, 日本人の基準値は現在ないため, 体型や遺伝子の構造が似ている種族の基準を用いることが一般的である.AWGS のサルコペニアのアルゴリズムを図 1に示す. サルコペニアの検出には, 握力 ( 右左 4 回計測平均値 ), または歩行速度, 体内筋肉量の計測が必須となる. 術前にサルコペニアがある場合は, 周術期の合併症が増加することがわかっている. サルコペニアがある消化器がん患者では, 術後合併症の発症率, 再発率, 術後の死亡率が増加する. また, サルコペニアがある胃切除患者の大規模コホート研究によると重症の術後合併症が発生するリスクが 3 倍になる 11) ことや, サルコペニアによる死亡リスクは, 肝臓がんで 3.19 倍, 膵臓がんで 1.63 倍, 大腸がんで 1.85 倍, 大腸がんの肝転移で 2.69 倍に増加する 12). 4 - ONS - 当院で実施している術前の栄養介入方法を一例として掲載する. 術前に栄養介入が必要と判断する基準は, 表 1にあるように管理栄養士が問

4 表 1 当院における術前栄養介入の基準 1)1 週間から 6ヵ月以内に大幅な体重減少がある 2) 生化学検査値 Alb.3.5 以下 3) 合併症による栄養状態悪化 ( 例 : 糖尿病血糖コントロール, 腎臓病, 高血圧, 肝機能障害, 貧血, 極度の肥満 (BMI 35) 等 ) 4)PNI 4 5) 飲酒量が極度に多く, 禁酒の必要性がある 6) 強制的な栄養介入栄養指導の必要性があると医師と管理栄養士が判断した場合 1 外来栄養指導 OR 2 外来栄養介入 ( 栄養指導 +ONS 処方 ) 診, 身体計測, 食事摂取量の聞き取り, 臨床検査値 (COUNT,PNI), 嚥下状態を加味し, 総合的に栄養状態を判定する. 患者の栄養状態が, 重度中等度の栄養不良, 低栄養と判断された場合に術前の栄養介入を実施する 13). 多職種によるカンファランスを行い, 栄養介入を行う, いわゆる外来型の NST を実施している. 当院では外来型の NST を Skill Mix 型のチーム医療で実行し, つぎの 2 種類の栄養介入を実施している.1 つ目は管理栄養士による外来栄養指導を受け, 現在の食生活の是正 ( エネルギー強化, たんぱく質強化, 欠食週間の是正, 間食の摂取方法, 糖尿病等の既往病歴準じた指導等 ) し, 通常食の摂取を強化 (food fortification) させる.2 つ目は, 経口的に栄養摂取でき, 食事でのエネルギー摂取が困難で, 早急に栄養摂取の必要性がある場合には, 経口的な栄養補充製剤 (oral nutrition supplements:ons) を摂取させる. 術前に管理栄養士が外来にて栄養介入することには, 科学的にも意義があり, 患者の予後にも影響するため, 今後多くの病院での実施が望まれる体制であるといえる. Ⅲ 当院における術前栄養管理の実際とアウトカム 1 ONS 1) 対象 217 年 2~9 月に, 済生会横浜市東部病院周術期支援センター手術準備外来を受診した 927 名 ( 男性 592 名, 女性 335 名, 年齢 65.1±16. 歳 ( 最小 1 歳, 最大 95 歳 )) の待機的予定患者を対象とした. 対象診療科は, 消化器外科, 呼吸器外科, 口腔外科, 泌尿器科, 婦人科の 5 診療科である. 2) 方法本研究は, 後ろ向き観察研究である. 対象者には, 外来受診時に管理栄養士により問診, 身体計測, 食事摂取状況, 嚥下障害スクリーニング (EAT-1), CONUT スコア,PNI スコア評価を実施し, その総合評価により管理栄養士による術前栄養評価を行った. 栄養評価をカルテに記載し, その状況を分析した. また, 手術準備外来受診時に, 医師, 管理栄養士が栄養不良者もしくはサルコペニアの症例に対して ONS を提案した症例について, 診療科ごとの ONS 介入頻度,ONS の種類を分析した. 3) 結果栄養不良者は, 全体の 11.4% であった. 各診療科の結果を比較すると, 消化器外科患者の栄養不良者が 17.8% と多く, ついで呼吸器外科 8.%, 泌尿器科 7.6% であった ( 図 2). 消化器外科の患者は, 癌による体重減少, 食事の喫食量の減少, CONUT スコアの高得点,PNI 低値などが要因となっていた. 927 例中栄養介入を実施した患者は,14 例であった.14 例の内訳は, 図 3に示したように, 消化器外科が 71% と最も多かった. 処方している ONS の種類は, エンシュアH ( アボットジャパン : 日本 ) が 48% を占めている. サルコペニアの改善を図るために, 分枝鎖アミノ酸やロイシンを強化したゼリーを摂取させる場合も多いことが特徴的である. また, 消化器外科で腸管の閉塞を伴う場合, 医師から絶食の指示が出ている時は, 低残渣低脂肪であるエレンタール (EA ファーマ : 日本 ) を処方する. すべての栄養剤に関しては, 管理栄養士から飲み方の注意点についてパンフレットを用いて説明している.

5 現(%) 均値 ) を計測した. 体組成については, インピー率図 2 手術準備外来における各診療科別栄養不良者栄養介入の割合 ONSの種類 3% 2% 2% 15% 2% 1% 1% 2% 4% 2% 9% 23% 48% 71% 15% エンシェアH メイバランス消化器外科呼吸器外科泌尿器科リハタイムゼリーアップリードラコールエレンタール婦人科口腔外科エンシュアエネーボロイシンケアその他図 3 栄養介入症例の内訳 (N=14) 消化器外科の患者に対しては, 手術にかかわらず, 栄養不良者がおよそ 5 人に 1 人いる結果となるため, 術前の管理栄養士による介入が必須であると考える. ダンス法により算出した四肢の除脂肪軟部組織量 (kg) を身長 (m) の二乗で除した数値,SMI (skeletal muscleindex: 骨格筋量指数 ) を用いた. サルコペニアの評価は,AWGS の基準値に準じて管理栄養士が判定した. サルコペニアの有無 2 1) 対象 1と同様. 2) 方法対象者は, 外来受診時に管理栄養士により体組成 (In Body77), 握力 ( 左右 4 回計測実施の平化器外科に一番サルコペニアが多い結果となっ出を電子カルテに記載し, その状況を分析した. 3) 結果手術準備外来の受診者の全体のサルコペニア発生率は 18.7% であった ( 図 4). 診療科別にみると, 消化器外科 56%, 泌尿器科 32%, 呼吸器外科 6%, 口腔外科 5%, 婦人科 1% であった. 消

6 25 出現率(% )図 4 診療科別サルコペニア発生頻度 SMI (kg/m 2 ) y =.999x R² =.4942 r= 握力 (kg) 図 5 SMI と握力の相関関係た. すなわち, 身体の筋肉量が減少している患者が多く, 体たんぱく質が足りていない患者が多いと推測される. なお, 患者の SMI と握力との相関関係をみてみると, 強い正の相関関係があることが明らかとなった ( 図 5). また, サルコペニアの疑いの有無と在院日数を比較したところ, サルコペニアの疑いがある患者は, なしにくらべて約 2 日間在院日数が長くなる傾向があった ( 図 6). 3 DREAM 1) 対象当院の周術期支援センターが発足してからの DREAM( 早期飲水摂取 :Early Drinking, 早期経口摂取 :Eating, 早期リハビリテーション : Mobilizing) 達成率をみるために, 周術期支援センター発足前後の症例を比較した. 症例は, 消化器外科の胃大腸の手術を実施した患者とし, 介入前群 (216 年 3~5 月実施手術 )39 名 ( 男性 25 名, 女性 14 名, 年齢中央値 71 歳 ) と介入後群 (217 年 3~5 月実施手術 )5 名 ( 男性 3 名, 女性 2 名, 年齢中央値 72 歳 ) の DREAM 達成率を比較した. 2) 方法本研究は, 後ろ向き観察研究である. 対象者を

7 在 1 院日 8 数(6 4 2 日)図 6 サルコペニア疑い患者の在院日数サルコペニアあり (N=17) サルコペニアなし (N=746) % DRinking EAting Mobilizing DREAM 介入前介入後図 7 周術期支援センター介入前後の DREAM( 食べる, 飲む, 動く ) 達成率症例に応じて期間ごとにリストアップし, 電子カルテおよび温度板より情報を収集した. 術後の DREAM の定義は, 術後のクリニカルパスに準じたものとし, 早期飲水摂取は 1POD の朝から, 早期経口摂取は 1POD の昼から, 早期リハビリテーションは 1POD の朝からという基準で達成率を比較検討した. 3) 結果術後の早期飲水 (Drinking) については, 介入前 9% であったが介入後には 96% と高い確率で飲水を開始できる傾向がみられた (P=.963). 早期経口摂取 (Eating) は, 介入前 72% が介入後 76% に変化した (P=.682). 早期リハビリテーション (Mobilizing) は, 介入前 85% が介入後 92% と高い確率で開始できる傾向がみられた (P=.128). 3 項目すべての DREAM を達成したのは, 介入前は 59% に過ぎなかったものの, 介入後は 68% とクリニカルパスに準ずるものの割合が増える傾向にあった (P=.1862).( 図 7) 症例数が少なかったため, 統計学的有意差はみられなかった. しかし, すべての項目において周術期支援センター開設後の介入後群がクリニカル

8 パスどおりに達成している症例が多くなっていた. 今後は症例数を増やしてさらなる検討を進めたい. Ⅳ 周術期チームで実践する意義管理栄養士の役割を中心に周術期の管理には,ERAS の概念にもあるように,Skill Mix 型でチーム医療を実践する必要性がある. 当院では,216 年 4 月 1 日より周術期支援センター準備室を開設し, 同年 8 月 1 日より周術期支援センターの設置を行った. 支援センターには, 外来診療部門を設置し, 術前 2 週間に待機的予定患者が受診する手術準備外来を設けた. 手術準備外来には, 麻酔科医 (1 名専任 ), 外来看護師 (2 名 ), 手術室看護師 (1 名 ), 薬剤師 (2 名 ), 管理栄養士 (2 名, うち 1 名専任 ), 歯科衛生士 (1 名 ), メディカルアシスタント (1 名 ) が常駐している. 外来では, 各職種が術前に必要な情報収集, リスク評価, ミニカンファランスを経て, 入院時術後の情報提供を実施するカウンセリングへとつなげている. このミニカンファランスには外来型の NST も含まれる. 管理栄養士は, 術前の患者の栄養状態の把握をするとともに, 患者の食生活状況 ( 食物アレルギーの有無, 食生活, サプリメント摂取の有無, 飲酒習慣, 嚥下状態, 生活状況, 調理担当者等 ) や生活背景 ( 介護度,ADL) を入院前に得ることができる. さらに, 術前の身体状況から術前経口補水療法の適応の判断を麻酔科医とともに評価している. それらの情報はすべて電子カルテを通じて病棟の管理栄養士やほかのコメディカルスタッフに伝達している. 情報提供の面では, 入院時の絶飲食時間の説明, 術前経口補水療法の方法, 術後の飲水開始時間, 食事開始時間をクリニカルパスや日記 ( 当院で配布している小冊子 ) をもとにカウンセリングを実施している. ミニカンファランスでは, 多職種と情報交換をしている. たとえば, 看護師とは, 食事面 ( 介助の有無, 義歯の有無 ), サルコペニア ( 体内の筋力不足, 特に下半身の場合は転倒リスクにつながる恐れあり ), 食物アレルギー, 飲酒習慣 ( 術後せん妄のリスク ) に関する情報を共有する. 薬剤師とは, サプリメント ( おもに EPA,DHA の休薬は必須 ), 手術に際し休薬がある場合には術前に脱水にならないように水分量の適切なアドバイスを管理栄養士からも実施するなどの打ち合わせを行っている. 歯科衛生士とは, 食事に関する点で義歯の有無, 口腔内の咀嚼等の問題点についての情報を共有している. 多くの職種と情報を共有することで, 患者個々の手術に関するリスク評価をすることができ, 患者を多角的にみることができる. 管理栄養士の視点では, 患者の身体評価をするとともに, 術後早期回復を図るために食べる (Eating) 飲む (Drinking) という Key Word から情報提供ができることが強みといえる. Ⅴ まとめ当院での取り組みの結果から,Skill Mix 型のチーム医療により,ERAS プロトコールの達成も可能となり, さらには手術侵襲軽減策にもつながる可能性が示唆された. 特に, 消化器外科では栄養不良者の割合が多く, 術前に管理栄養士が関与し, 栄養介入をすることで, 栄養状態や身体状況を悪化させないように整えることが期待できる. さらに, サルコペニアを有する患者については, 術後の在院日数も長くなることが推測されることから, 術前のサルコペニアの栄養面, 身体面双方をフォローし, 体たんぱく質を維持するための指導を管理栄養士が実施する必要性があると考える. 周術期チームのなかに管理栄養士を加えることにより, 患者の身体評価や, 栄養食事面での指導を充実させ, 術前術後の食生活に関するさまざまな提案や栄養管理の可能性をひろげることができる. 特に, 患者への術前の栄養管理は, 当チームの成果により手術侵襲軽減策や在院日数の短縮効果にもつながる可能性が示唆されている.

9 是非, 管理栄養士も周術期チームの即戦力として加えてほしい. 本特集における当院における術前栄養管理の実際とアウトカムは, 第 25 回日本消化器関連学会 JDDW217 のメディカルスタッフプログラム (217 年 1 月 14 日 ) にて報告したものを 1 部含むものである. 文献 1) Windsor JA, Hill GL:Weight loss with physiologic impairment. A basic indicator of surgical risk. Ann Surg 27:29-296, ) Mazolewski P, Turner JF, Baker M et al.:the impact of nutrition status on the outcome of lung volume reduction surgery;a prospective study. Chest 116: , ) Malone DL, Genuit T, Track JK et al.:surgical site infections:reanalysis of risk factors. J Surg Res 13: 89-95, 22 4) Bozzetti F, Gianotti L, Braga M et al.:postoperative complications in gastrointestinal cancer patients:the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 26:698-79, 27 5) Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M et al.: Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection, Clin Nutr 24: , 25 6) Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al.:espen Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including organ transplantation, Clin Nutr 25: , 26 7) ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force:Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 26:1SA-138SA, 22 8) Von Meyenfelds MF, Meijerink WJ, Rouflart MM et al.:perioperative nutritional support:a randomisedclinical trial. Clin Nutr 11:18-186, ) Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S et al.:total parenteral nutrition in the surgical patient:a metaanalysis. Can J Surg 44:12-111, 21 1) Akishita M, Arai H, Chen LK:Sarcopenia in Asia. This supplement was published with the support of National Center for Geriatrics and Gerontology. Geriatrics&Gerontology International 14(Suppl 1): 1-7, ) Zhuang CL, Huang DD, Pang WY et al.:sarcopenia is an Independent Predictor of Severe Postoperative Complications and Long-Term Survival After Radical Gastrectomy for Gastric Cancer:Analysis from a Large- Scale Cohort, Medicine(Baltimore)95:e3164, ) Levolger S, van Vugt JL, de Bruin RW et al.:systematic review of sarcopenia in patients operated on for gastrointestinal and hepatopancreatobiliary malignancies, Br J Surg 12: , ) 谷口英喜, 牛込恵子 : 術後回復を促進させる周術期実践マニュアル患者さんに DREAM を提供できる周術期管理チームをめざして,( 第 1 版 ), 日本医療企画, 東京,217,p68-79

14栄養・食事アセスメント（2）

14栄養・食事アセスメント（2） 14 5. 栄養食事アセスメント 2 ④成果アウトカム outcome の予測合併症死亡 5. 栄養食事アセスメント 2 率ケア必要度平均在院日数などの成果が予測出来るかどうか疾患別に検討されている一般病棟の高齢患者では総蛋白質血清アルブミンリンパ球数と 1. 栄養状態の評価判定の定義と目標術後合併症併発一般病棟内科疾患患者ではアルブミ ① 栄養状態の評価判定栄養状態が過剰あるいは欠乏