ノート医療薬学 42(5) (2016) 治療に難渋した HIV 感染症ニューモシスチス肺炎患者に対しアトバコン減感作療法が有効であった 1 症例 *1, 2 3 成田綾香, 彼谷裕康 1 2 富山県立高志学園診療科, 富山県立中央病院薬剤部, 富山県立中央病院感染症科 Desen

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こうじしろみず
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1 ノート 42(5) (2016) 治療に難渋した HIV 感染症ニューモシスチス肺炎患者に対しアトバコン減感作療法が有効であった 1 症例 *1, 2 3 成田綾香, 彼谷裕康 1 2 富山県立高志学園診療科, 富山県立中央病院薬剤部, 富山県立中央病院感染症科 Desensitization of Atovaquone was Effective in Difficult Treatment of HIV-Infected Pneumocystis jirovecii pneumonia Patient: A Case Report Ayaka Narita *1, 2 and Hiroyasu Kaya 3, Department of Diagnosis and Treatment, Toyama Prefectual Koshi School Hospital 1, Department of Pharmacy, Toyama Prefectual Central Hospital 2, Department of Infection Disease, Toyama Prefectual Central Hospital 3 3 Received October 30, 2015 Accepted February 23, 2016 Sulfamethoxazole / trimethoprim (ST) is the most effective prophylaxis and the first-line treatment for Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP). Adverse reactions such as rash or fever to ST are more frequent and severe in human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients as compared to uninfected individuals. Intravenous pentamidine isethionate (PTM) is recommended for patients who cannot tolerate ST, and oral suspension of atovaquone (ATQ) is the third alternative agent. The most common adverse effects of alternative therapies include severe dysglycemia, diarrhea and leukopenia with PTM; and nausea, rash and headache with ATQ. Such reactions limit continuation of the treatment for PCP. A 35-year-old HIV-infected female with PCP was given ST. She presented with systemic rash, fever, nausea and vomiting by ST. PTM was administered to her as an alternative agent. However, it was discontinued because of diarrhea, vomiting and leukopenia. Therefore, we gave her ATQ as the third alternative agent. However, it was discontinued because of systemic eruption with the itching. Although we resumed PTM, it was discontinued because of similar side effects to the initial administration. We chose ATQ that had fewer side effects than others, and tried desensitization. It was successful and secondary prophylaxis of PCP was also possible. This case suggests a likelihood that desensitization to ATQ can be beneficial for the patients suffering from the treatment and prevention of HIV-related PCP by the adverse events due to ST, PTM and ATQ. Key words Pneumocystis jirovecii pneumonia, human immunodeficiency virus, atovaquone, desensitization 緒言ニューモシスチス肺炎 (Pneumocystis jirovecii pneumonia: PCP ) はヒト免疫不全ウイルス ( human immunodeficiency virus: HIV ) 感染症患者において最も罹患率の高い後天性免疫不全症候群 (acquired immune deficiency syndrome: AIDS ) 指標疾患であり, 治療しなければ進行性の呼吸器障害をきたす致死的な疾患である. 1) 治療の第一選択薬はスルファメトキサゾール / トリメトプリム ( sulfamethoxazole/ trimethoprim: ST) であるが, 発熱, 発疹などの過敏反応の頻度が高く, 多くが標準治療期間である 21 日間の治療を継続できない. 2) 第二選択薬であるイセチオン酸ペンタミジン (pentamidine isethionate: PTM ) も副作用発症頻度が高く, 治療完遂が困難な割合が高い. 3) また,HIV 感染症患 * 富山市下飯野

2 者では PCP 治療終了後も二次予防としての投薬継続が必要となる. 4) 今回,ST 並びに PTM 点滴静注の副作用により PCP 治療を中断せざるをえなかった HIV 感染症患者に対し, 第三選択としてアトバコン (atovaquone: ATQ ) の内服を開始した. しかし,ATQ 内服開始直後から全身性の皮疹が出現したため投与中止となった.PTM 点滴静注の再投与を試みたが初回投与時と同様の副作用により継続困難であった. 栄養状態および全身状態が不良であったことから, その後の PCP 治療薬として消化器症状が出現しなかった ATQ の再投与を選択した. 低用量から開始する ATQ 減感作療法を行ったところ治療量まで増量でき, その後の二次予防投薬も継続可能であった.ST, PTM 並びに ATQ 不耐容症例に対する ATQ 減感作療法は, 現在までに報告されていない. 本症例は ST,PTM,ATQ の副作用により PCP の治療と予防に難渋している HIV 感染症患者に対し,ATQ 減感作療法の有効性が示唆された一知見である. なお,ATQ 減感作療法は添付文書記載の用法用量とは異なるため, 開始前に患者とその家族に対し十分説明を行い, 書面による同意を得たうえで実施した. また, 本症例報告は厚生労働省医療介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン ( go.jp/topics/bukyoku/seisaku/kojin/dl/ a.pdf, 2015 年 10 月 10 日 ) 並びに日本消化器外科学会症例報告を含む医学論文及び学会研究会発表における患者プライバシー保護に関する指針 ( id=19&tmid=42, 2014 年 10 月 10 日 ) に準じており, の研究発表における倫理的問題に関する指針に従い, 患者に対し文書による説明を実施し, 同意を得て行っている. 方法 1. 症例 35 歳, 女性.7 年前に紫斑病性腎炎に対しステロイド内服にて完治.2 年前から繰り返す脱毛, 皮疹, 食道口腔内カンジタ症があり, 富山県立中央病院 ( 当院 ) 皮膚科に通院. イトラコナゾール内用液 200 mg 空腹時を内服継続していた. 皮膚科受診時に発熱, 咳嗽を訴え胸部レントゲンおよび CT 検査を施行. 両肺に多発結節並びに全肺野に無数の小粒状影, 多発性空洞, 淡いすりガラス状陰影の多発を認め, 病理検査で真菌感染症並びに PCP が疑われた. 血液検査の結果,HIV-1 抗体陽性であり,AIDS 指標疾患の 1 つである PCP と診断された. 2. 治療治療経過並びに有害事象, 全身状態の経過について図 1に, 臨床検査値の経過について表 1に示す.PCP 治療開始日を day 1 とし, 有害事象は Common Terminology Criteria for Adverse Event ( CTCAE)v4.0, 全身状態は Karnofsky performance status(kps ) に基づき評価した.HIV-RNA 量が高値かつ CD4 陽性 T リンパ球数が一桁と非常に低値であり, 免疫再構築症候群の発症リスクが高いと判断した. そのため, 抗レトロウイルス療法 (antiretroviral therapy: ART ) に先立ち PCP の治療を開始した.PaO2 > 70 mmhg であり重症 PCP ではないため, プレドニゾロンの併用なしでスルファメトキサゾール 400 mg/ トリメトプリム 80 mg 合剤 ( 6 錠 / 日, 毎食後 ) を開始した ( 図 1, day 1). ST 内服開始翌日より 37 代の発熱, 食欲不振, 悪心, 嘔吐が出現し, 食事摂取困難となったため当院救命救急センターを受診. 医師により ST による副作用と診断され, 内服を中止し自宅経過観察となった ( 図 1,day 2). その翌日, grade 3 の全身性発疹が出現し, 胸部レントゲン像で PCP の増悪も認められたため当院呼吸器内科入院となった ( 表 1,day 3). 入院時所見は, cm,42.0 kg, 体温 :36.9, 脈拍 :82/ 分, 血圧 :111/74 mmhg,spo2:97%( 室内気 ), 心電図 :57/ 分, 洞調律, 正常軸.ST による発疹に対し, 皮膚科よりベポタスチン 10 mg 錠 ( 1 錠 / 日, 朝食後 ), メキタジン 3 mg 錠 ( 1 錠 / 回, 掻痒時 ), プレドニゾロン吉草酸 0.3% 外用薬が処方された. 入院後, 著しい咳嗽, 胸背部痛が出現し, 両側性気胸を発症した. 左気胸に対し胸腔ドレーン留置を施行, 右気胸は安静保存的加療とした. 発疹の消退傾向を確認後,PCP に対して PTM 170 mg/ 374

Vol 42 No 5 2016 図 1 液治療経過ニューモシスチス肺炎治療薬, 抗 HIV 薬の投薬歴並びに有害事象, 全身状態の評価.

回, 3 180 mg/ 回,4 360 mg/ 回,5 750 mg/ 回 ). 全身状態 (KPS ), 嘔吐, 食欲不振悪心, 下痢, 皮疹掻痒感.

3 Vol 42 No 図 1 液治療経過ニューモシスチス肺炎治療薬, 抗 HIV 薬の投薬歴並びに有害事象, 全身状態の評価.ST: スルファメトキサゾール 400 mg/ トリメトプリム 80 mg 合剤 (6 錠 / 日, 毎食後 ),PTM: イセチオン酸ペンタミジン (1 170 mg,2 130 mg/ 日,60 分間点滴静注,24 時間毎 ), ATQ: アトバコン経口懸濁液 (1,500 mg/ 日, 朝夕食後 ),ATQ 減感作 : 各 1 回量を朝夕食後に服用 (1 45 mg/ 回,2 90 mg/ 回, mg/ 回,4 360 mg/ 回,5 750 mg/ 回 ). 全身状態 (KPS ), 嘔吐, 食欲不振悪心, 下痢, 皮疹掻痒感. 全身状態を Karnofsky performance status: KPS( 100: 正常, 疾患に対する患者の訴えがなく臨床症状なし,90: 軽い臨床症状はあるが正常活動可能,80: かなり臨床症状あるが努力して正常の活動可能,70: 自分自身の世話はできるが正常の活動労働することは不可能,60: 自分に必要なことはできるがときどき介助が必要,50: 病状を考慮した看護および定期的な医療行為が必要, 40: 動けず適切な医療および看護が必要,30: 全く動けず入院が必要だが死はさしせまっていない,20: 非常に重症, 入院が必要で精力的な治療が必要,10: 死期が切迫している,0: 死 ) に基づいて評価. 治療経過中に出現した有害事象を CTCAE v4.0 に基づいて評価. 抗 HIV 薬 TDF/FTC: テノホビル 300 mg/ エムトリシタビン 200 mg 合剤 ( 1 錠 / 日, 朝食後 ),RAL: ラルテグラビル 400 mg 錠 (2 錠 / 日, 朝夕食後服用 ). 表 1 臨床検査値経過 day 3 ( 入院時 ) day 18 ( PTM13 日目 ) day 22 ( ART 開始前日 ) day 49 day 87 ( PTM 再開 9 日目 ) ( ATQ 治療量 19 日目 ) WBC Hb PLT Alb AST ALT LDH T-Bil SCr egfr Na( meq/l ) K( meq/l ) Cl(mEq/L ) CRP HIV-RNA CD PTM: イセチオン酸ペンタミジン, ART: 抗レトロウイルス療法, ATQ: アトバコン経口懸濁液,day - :PCP 治療開始日を day 1 とした経過日数, WBC: 白血球 (/µl), Hb: ヘモグロビン ( g/dl ), PLT: 血小板 ( 万 /µl), Alb: 血清アルブミン ( g/dl ), AST: アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (IU/L), ALT: アラニンアミノトランスフェラーゼ (IU/L ), LDH: 乳酸脱水素酵素 (IU/L ), T-Bil: 血清総ビリルビン ( mg/dl), SCr: 血清クレアチニン ( mg/dl), egfr: 推算糸球体濾過量 ( ml/ 分 /1.73 m 2 ), CRP: C 反応性タンパク ( mg/dl), HIV-RNA: HIV-RNA 量 ( コピー /ml), CD4: CD4 陽性 T リンパ球 ( 個 /µl), : 検査依頼なし 375

4 日 ( 60 分間,24 時間毎 ) 点滴静注を開始した ( 図 1,day 6). 点滴開始直後から下痢を発症し, 食欲不振, 悪心, 嘔吐の増悪がみられた.PTM 投与 13 日目に grade 3 の白血球減少が確認されたため PTM 点滴静注を中止した ( 表 1,day 18). 同時に,ST 内服開始後から継続する消化器症状により全身状態が KPS 20 まで悪化していたため, 中心静脈カテーテルを留置し高カロリー輸液を開始した. 消化器症状の軽快と血球数の回復を確認後 ( 表 1,day 22), ART としてテノホビル 300 mg/ エムトリシタビン 200 mg 合剤 (1 錠 / 日, 朝食後 ), ラルテグラビル 400 mg 錠 (2 錠 / 日, 朝夕食後 ) を開始した ( 図 1,day 23). 抗 HIV 薬の内服を 5 日間継続し, 副作用の出現がないことを確認後,ATQ(1,500 mg/ 日, 朝夕食後 ) の内服を開始した ( 図 1,day 28). ATQ 内服開始翌日, grade 3 の掻痒を伴う全身性皮疹が出現したため夕食後内服分から ATQ を中止し ( 図 1,day 29), 皮膚科医からクロルフェニラミン静注 (10 mg/ 回, 掻痒時 ), オロパタジン 5 mg 錠 (2 錠 / 日, 朝夕食後 ), ヒドロキシジン 25 mg カプセル (1 カプセル / 回, 掻痒時 ), ベタメタゾン 0.05% 外用塗布の指示が出された. 皮疹消退後,PTM 130 mg/ 日 (60 分間,24 時間毎 ) 点滴静注を再開した ( 図 1, day 41). PTM 再開直後から下痢, 食欲不振, 悪心, 嘔吐が出現し, メトクロプラミド静注 (5 mg/ 回毎食前 ), ロペラミド 1 mg カプセル (2 カプセル / 日, 朝夕食後 ) の投与を行った. しかし, 消化器症状は軽快せず,PTM 再開 9 日目に grade 2 の白血球減少も認められたことから PTM 点滴静注を中止とした ( 表 1,day 49). 肺の MRI 所見にて PCP の悪化が認められたため, 消化器症状の軽快を確認後,ATQ 減感作療法を開始した ( 図 1,day 55). 結果 ATQ 減感作療法の投与スケジュールを表 2に示す. 初回投与量 45 mg/ 回 (1 日 2 回, 朝夕食後 ) で開始し,3 日毎に倍量に増量することとした. 皮疹等の副作用出現時は, 副作用出現時の用量を維持投与し, 症状消退を確認後, 次の用量に増量表 2 アトバコン減感作療法投与スケジュールすることとした. 第二段階量である 90 mg/ 回に増量した翌日, 頚部に grade 1 の皮疹, 掻痒感が出現した ( 図 1, day 59). 皮疹, 掻痒部位にプレドニゾロン吉草酸 0.3% 外用薬を塗布し (day 59~61), 皮疹が消退するまで ATQ 同量を維持投与した ( 図 1,day 58~62). その後, 皮疹, 掻痒感の出現はなく, 治療量である 750 mg/ 回まで 3 日毎に増量した. ATQ 治療量開始 19 日目, 胸部レントゲン像で両肺の多発性空洞の減少, すりガラス状陰影の消失, 血液検査で HIV-RNA 量コピー /ml への減少が確認されたため退院決定となった ( 表 1, day 87). CD4 陽性 T リンパ球数 76/mm 3 であり二次予防のため ATQ を継続投与したが, その後も副作用並びに PCP の再燃は認められなかった. 考投与日察アトバコン 1 回投与量アトバコン内用懸濁液 15% 換算量 1~3 日目 45 mg 0.3 ml 4~6 日目 90 mg 0.6 ml 7~9 日目 180 mg 1.2 ml 10~12 日目 360 mg 2.4 ml 13 日目以降 750 mg 5 ml 初回投与量を 45 mg とし 3 日毎に倍量に増量. 皮疹等の副作用出現時はその用量を継続し, 症状消退後に次の投与量に増量する. AIDS における PCP の治療および予防の第一選択薬は ST であるが, 発熱, 皮疹, 肝機能障害, 骨髄抑制などの副作用が高頻度に出現し, 投与が中止される例が多い. 第二選択薬である PTM は悪心, 下痢などの消化器症状, 腎機能障害, 血糖 5) 異常などの副作用が報告されており,ST 同様投与が中止される場合がしばしばある.HIV 感染症 PCP の治療は 21 日間継続投与が標準であるが, ST および PTM を使用して標準治療期間を完結できる例は少ないのが実情である. 6) この 2 剤に加え, 第三の代替薬として ATQ を組み合わせることにより HIV 感染症 PCP の治療完遂率が上昇し死亡率が低下するとされている. しかし,3 剤を組み合わせてもなお治療完遂できない症例が 1 割程度存在することが国内において報告されてい 376

5 Vol 42 No る. 7, 8) また,PCP 治療を行った HIV 感染症例では原則として ART により CD4 陽性 T リンパ球数が 200 /mm 3 を超えるまで, かつ,200 /mm 3 以上を 3~6 カ月以上維持するまで, 二次予防のため 4, 9) の薬物投与を継続する必要がある. 本症例では ST 内服開始翌日より発熱, 食欲不振, 悪心, 嘔吐が出現し,3 日目に掻痒感を伴う全身性発疹が出現した. この時点での併用薬はイトラコナゾール内用液のみであり,3 カ月以上継続していたが副作用の出現はなかった. また, 発症前に悪心, 嘔吐の原因となるような食品, サプリメント等の摂取がないことも救急受診時に本人より聴取確認している. イトラコナゾールによる全身性発疹の頻度は低く ( イトリゾール R 内用液 1% インタビューフォーム第 12 版, ヤンセンファーマ株式会社,2014 年 8 月改訂 ), 既報の ST に対する過敏反応症状 ( 発熱, 発疹 ), 発症時期 ( 投与開始 2 週間以内 ) が一致することから, ST に起因する副作用と判断した.ST 中止後, 速やかに症状が軽快したことから, やはり ST に対する過敏反応であったと考えられる. また,PTM 投与後に発症した消化器症状並びに白血球減少についても, 併用薬がイトラコナゾール内用液のみであったこと, 入院管理中であり消化器症状の原因となるような食品等の摂取がなかったこと, 既報の副作用 ( 悪心, 嘔吐, 下痢, 白血球減少 ), 発症時期 ( 半数が投与 2 週間以内に発症 ) が一致することから,PTM に起因する副作用と判断した. 減量後再投時も同様の症状が出現したことから, やはり PTM による副作用であったと考えられる.ATQ 開始翌日より出現した全身性皮疹についても, 併用薬はイトラコナゾール内用液と ART のみであったこと,ATQ の副作用として発疹の発症頻度が 22% と高いことから,ATQ に起因する副作用と判断した. 減感作療法中に再度皮疹が出現したことからも ATQ による副作用であったと考えられる.ST による発疹と比較し ATQ 中止後も皮疹が遷延した (day 29~38) 理由として,ATQ の半減期が約 70 時間と非常に長いためであると考えられる ( サムチレール R 内用懸濁液 15% 添付文書第 4 版, グラクソスミスクライン株式会社,2015 年 4 月改訂 ). 今回,ST 並びに PTM の副作用により PCP 治療に難渋していたため, これら 2 剤の投与中止後に免疫再構築症候群を考慮し控えていた ART を開始した. これは, 日和見感染症を伴う HIV 感染症患者に対して早期に ART 介入をした患者群の方が, 晩期 ( 日和見感染の治療が完了した直後 ) に ART 介入した患者群よりも AIDS 関連死亡率 10) が低いとの報告に基づいてである. 特に PCP では,CD4 陽性 T リンパ球が低値であっても免疫再構築症候群の発症率が低いとされている. HIV 感染症に対する治療薬において,HIV 抑制効果がより強力な抗 HIV 薬をキードラッグ, キードラッグを捕捉し HIV 抑制効果を高める抗 HIV 薬をバックボーンと呼ぶ.ART は, プロテアーゼ阻害薬またはインテグラーゼ阻害薬からキードラッグとして 1 剤を選択し, バックボーンとして核酸系逆転写酵素阻害薬 2 剤を加えた 3 剤併用療法が基本である. 本症例では経口摂取の著しい低下並びに ST による全身性発疹の既往があったことから, 食事中または食直後の服用であり皮疹並びに消化器症状の発症頻度が高いプロテアーゼ阻害薬を回避し, 食事の影響を受けず副作用発症率が低いインテグラーゼ阻害薬ラルテグラビルをキードラッグとした. また, バックボーンは HIV 量が 10 万コピー以上であったため腎機能障害がないことを確認し, テノホビル / エムトリシタビン合剤を選択した. 11) しかし,ART のみで PCP 治療が可能であるとの報告はない. 入院時から定期的に撮影されていた胸部 CT, レントゲン画像において ART 導入後も PCP の改善は認められなかったため, 早急に PCP 治療薬を再開する必要があった. そこで, 第三の代替薬である ATQ の内服を開始した. 軽症から中等度の HIV 感染症 PCP において,ATQ は ST 並びに PTM と同等の治療効果が認められている. 12) しかし,ST との比較試験において, 有害事象による投与中止 4 週間以内の死亡率は ATQ 群が有意に高いことが示されている. 13) ATQ は, 重症の PCP 患者に対する使用成績は十分に検討されておらず, ほかの治療薬で効果が得られなかった重症 PCP における有効性を示すデータは得られていない. また, AIDS 指標疾患の 1 つである結核に用いられるリ 377

6 ファンピシン, リファブチン並びに悪心嘔吐に用いられるメトクロプラミドとの併用, 空腹時投与, 下痢の症状がある場合では ATQ の血中濃度低下が報告されている ( サムチレール R 内用懸濁液 15% インタビューフォーム第 3 版, グラクソスミスクライン株式会社,2014 年 4 月改訂 ).ST や PTM から ATQ への切り替えは, 併存する PCP 以外の日和見感染症や全身状態,PCP の重症度を十分考慮したうえで行うべきである. 本症例は中等度の PCP であり, ほかの AIDS 指標疾患として食道口腔内カンジタ症を合併していたがイトラコナゾール内用液により治療可能であった. ATQ 血中濃度低下に伴う治療効果の低下を考慮し, イトラコナゾール並びに ART と ATQ に相互作用がないこと,PTM による下痢が消失していること, 時折悪心はあるもののメトクロプラミドの食前投与なしに経口摂取が標準量程度まで改善していることを確認後,ATQ の投与が可能であると判断した. しかし,ATQ 内服開始翌日から掻痒を伴う全身性の皮疹が出現したため投与を中止した. その後,PTM 点滴静注を初回投与量 170 mg/ 日から 130 mg/ 日に減量し再投与を試みた. HIV 感染症 PCP に対する PTM 投与において毒性が認められた場合,4 mg/kg/ 日から 3 mg/kg/ 日への減量がしばしば行われており, 国内外において減量による治療失敗症例は少ないとされている. 14) しかし, 本症例では減量後の再投与でも初回投与時と同様の消化器症状と白血球減少症が出現し, KPS 20 まで全身状態が悪化したため投与を中止せざるを得なかった. ST は PCP だけでなくトキソプラズマ症などほかの日和見感染症にも効果を示すため, 免疫不全を呈する HIV 感染症患者にとって有効な薬剤である. しかし,HIV 感染症患者における ST の副作用出現率は, 非感染者と比較して高いことが報告されている. 15) ST は減感作療法が確立されており, 初回投与時に副作用により投与中断した患者でも減感作療法により投与継続可能となる場合が多い. しかし, 約 3 割は ST 減感作療法に失敗する. 16) 一方,PTM による耐糖能異常, 消化器症状, 骨髄抑制等の副作用は過敏反応によるものとは考えられておらず, これまでに減感作療法は確立されていない. 本症例においても,PTM の減感作療法により消化器症状並びに白血球減少の軽減は見込めないと判断し,PTM 減感作療法は試みなかった. また,HIV 感染症患者では AIDS 発症により栄養状態並びに全身状態の低下がみられることが多く, 下痢や悪心, 嘔吐などの消化器症状の出現には特に注意が必要である. 本症例では ST,PTM に起因する消化器症状により栄養状態および全身状態が不良であり, 中心静脈カテーテルによる管理中であった.PTM 再投与中止後に ST 減感作療法の導入を検討したが, 悪心, 嘔吐が出現し再び食事摂取ができなくなることに対し, 患者から強い不安の訴えがあった.PTM 再投与により全身状態が KPS 20 まで悪化した経緯も考慮し,PCP の治療再開は ST 減感作療法を回避し, 消化器症状が出現しなかった ATQ を選択し, 低用量から開始する減感作療法を試みた. 初回 ATQ 投与時と同様,ATQ 血中濃度低下に伴う PCP 治療効果低下を検討し, 併用薬がイトリゾール内用液と ART のみであること,PTM による下痢が消失し, 時折悪心の訴えはあるが経口摂取は標準量まで改善していることを確認し,ATQ 減感作療法を開始した.ST の減感作療法は国内では 200 分の 1 量から開始し毎回用量を倍増する方 17) 法が多用されているが, 海外のガイドラインでは 20 分の 1 量から開始し 3 日毎に倍増する方法が推奨されている. 18) ATQ は内用懸濁液製剤であり, 衛生面を考慮して使い捨て 1 ml シリンジで原液採取可能な液量である治療量 750 mg/ 回の 20 分の 1 程度である 45 mg/ 回 ( 内用懸濁液 0.3 ml) を初回投与量とし,3 日毎に倍増することとした. 増量過程で頚部に grade 1 の皮疹, 掻痒感が出現したがステロイド外用薬の塗布で対処可能であり, 治療量まで増量可能であった.ATQ 減感作療法中に呼吸器症状の悪化は認められず, 治療量開始 19 日目の胸部レントゲン像において多発性空洞の減少, すりガラス状陰影の消失を確認した.PCP 標準治療期間である 21 日間と同程度の日数で治療完遂できたことから,ATQ 減感作療法を用いた PCP 治療効果は通常量療法と同程度であったと考えられる. HIV 感染症患者では PCP 治療終了後も二次予 378

7 Vol 42 No 防のために投薬継続が必要である.ATQ は HIV 感染症 PCP 発症抑制率において ST 並びに PTM と同等であることが報告されている. 19) 本症例では ATQ 減感作療法並びに治療終了後も CD4 陽性 T リンパ球数が 200/mm 3 を超えなかったため二次予防の ATQ 内服を 1 年以上継続したが, 皮疹等の副作用並びに PCP の再燃は認められなかった. 今回,ST,PTM,ATQ の副作用により治療を中断せざるをえなかった HIV 感染症 PCP 患者に対し ATQ 減感作療法を行ったところ,PCP の治療完遂並びに二次予防の継続が可能であった. PCP の重症度やほかの AIDS 指標疾患の合併, 全身状態を考慮したうえでの ATQ 減感作療法は, ST,PTM,ATQ の副作用により PCP の治療および予防に難渋している HIV 感染症患者に対し, 有効な方法である可能性が示唆された. 利益相反開示すべき利益相反はない. 引用文献 1) 塩川優一, AIDSの診断基準, 内科, 1985, 55, ) Gordin FM, Simon GL, Wofsy CB, Mills J, Adverse reactions to trimethoprim-sulfamethoxazole in patients with the acquired immunodeficiency syndrome, Ann Intern Med, 1984, 100, ) O Brien JG, Dong BJ, Coleman RL, Gee L, Balano KB, A 5-year retrospective review of adverse drug reactions and their risk factors in human immunodeficiency virus-infected patients who were receiving intravenous pentamidine therapy for Pneumocystis carinii pneumonia, Clin Infect Di, 1997, 24, ) Fischl MA, Dickinson GM, LaVoie L, Safety and efficacy of sulfamethoxazole and trimethoprim chemoprophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia in aids, JAMA, 1988, 259, ) 白野倫徳, 後藤哲志, 薬師寺洋介, 細井雅之, 中村匡宏, ニューモシスチス肺炎治療において, イセチオン酸ペンタミジン点滴静注後に重篤な糖尿病を発症した 2 症例, 日本エイズ学会誌, 2012, 14, ) 今村顕史, 第三選択薬アトバコンを生かしたニューモシスチス肺炎の治療戦略, Confronting HIV, 2012, 41, ) ニューモシスチス肺炎研究会, ニューモシスチス肺炎のすべて, 克誠堂出版, 東京, 2014, pp ) 安岡彰, 日和見感染症の診断/ 治療およびそれを端緒とするHIV 感染者の早期発見に関する研究班総括分担研究報告書, 平成 21 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業, 長崎大学病院感染制御教育センター, 2010, pp ) 大瀧学, 福武勝幸, 診断と治療のTopicsニューモシスチス肺炎, HIV 感染症とAIDSの治療, 2011, 2, ) Zolopa A, Andersen J, Powderly W, Sanchez A, Sanne I, Suckow C, Hogg E, Komarow L, Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression / death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial, PLoS One, 2009, 4, e5575, doi: /journal.pone ) 厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業 HIV 感染症及びその合併症の課題を克服する研究班 ( 研究代表者 : 白坂琢磨 ), 抗 HIV 治療ガイドライン, 東京, 2015, pp ) Dohn MN, Weinberg WG, Torres RA, Follansbee SE, Caldwell PT, Scott JD, Gathe JC Jr, Haghighat DP, Sampson JH, Spotkov J, Deresinski SC, Meyer RD, Lancaster DJ, Oral atovaquone compared with intravenous pentamidine for Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Atovaquone Study Group, Ann Intern Med, 1994, 121, ) Hughes W, Leoung G, Kramer F, Bozzette SA, Safrin S, Frame P, Clumeck N, Masur H, Lancaster D, Chan C, Lavelle J, Rosenstock J, Falloon J, Feinberg J, LaFon S, Rogers M, Sattler F, Comparison of Atovaquone (566C80) with Trimethoprim- Sulfamethoxazole to Treat Pneumocystis carinii Pneumonia in Patients with AIDS, N Engl Med, 1993, 328, ) 立川夏夫, 照屋勝治, 宮川寿一, Q&A 形式 Case Studyニューモシスチス肺炎とHIV 感染症を合併した症例, HIV 感染症とAIDSの治療, 2014, 5, ) Kovacs JA, Hiemenz JW, Macher AM, Stover D, 379

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減量・コース投与期間短縮の基準

減量・コース投与期間短縮の基準用法用量通常成人には初回投与量 (1 回量 ) を体表面積に合せて次の基準量とし朝食後および夕食後の 1 日 2 回 28 日間連日経口投与しその後 14 日間休薬するこれを 1 クールとして投与を繰り返すただし本剤の投与によると判断される臨床検査値異常 ( 血液検査肝腎機能検査 ) および消化器症状が発現せず安全性に問題がない場合には休薬を短縮できるがその場合でも少なくとも