日関病誌,36(2):163~168, 原著母指 CM 関節症の最近の治療の動向済生会下関総合病院安部幸雄整形外科 Current Opinion of the Treatment for Thumb Basal Joint Osteoarthritis Yukio ABE

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ひでたついちぞの
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1 日関病誌,36(2):163~168, 原著母指 CM 関節症の最近の治療の動向済生会下関総合病院安部幸雄整形外科 Current Opinion of the Treatment for Thumb Basal Joint Osteoarthritis Yukio ABE Department of Orthopaedic Surgery, Saiseikai Shimonoseki General Hospital Abstract Thumb carpometacarpal(cm)osteoarthritis is the one of the most common diseases in hand surgery. Various surgical procedures have been developed such as simple trapeziectomy, arthrodesis, ligament reconstruction tendon arthroplasty and implant arthroplasty. Recently, arthroscopic intervention was reported, and a new type of arthroplasty using suture button was proposed. From 2003 to 2012, we performed tendon suspension arthroplasty, which was developed by Watson. However, we experienced hyperextension deformity of the metacarpophalangeal(mp)joint postoperatively in several cases. MP joint hyperextension led not only to weakness of pinching power, but also to unacceptable appearances, especially in female patients. Therefore, since 2012, we have performed a new procedure which modified Watson s procedure to prevent MP joint hyperextension. In this article, we summarize the historical perspective of surgical procedures for CM osteoarthritis, and we describe our new procedure and its results. はじめに母指手根中手 (CM) 関節症は中年女性の 10% 以上が罹患し, 閉経女性の 1/4 から 1/3 において X 線上関節症変化を認めると報告されている 1) 母指は手の機能の 40%, 全身機能の 1/4 に関与するとされ, 高齢者の生活レベルを障害する要因の一つとなる従来, スプリントによる固定や関節内のステロイド注射などの保存療法が行われてきたが奏功しない場合も多く, 手術的治療が注目を集めているそこで今回, 本症に対する手術的治療の歴史的変遷についてまとめ, 現在未来における治療の動向, そして我々の手術療法の方法の変遷と成績について述べる Keywords: arthritis, thumb, carpometacarpal joint ( 受付 : 受理 : )

2 164 手術治療の歴史的変遷 1949 年に Gervis が大菱形骨の単純摘出を報告し 2), 手術治療の本格的発展がはじまった本法はしかし長期的に筋力低下, 不安定性が問題となった 3,4) また同時期に関節固定も開始された 1960 年にはインプラント手術が開始されたが, 現在まで長期安定性を獲得したものは少なく, 合併症も数多く報告されており主流の治療法とはなりえていない 5) 1973 年 Eaton が靭帯再建による suspension arthroplasty を報告し 6),1986 年 Burton が大菱形骨摘出後の不安定性を解消すべく Eaton 法を基本に ligament reconstruction and tendon interposition arthroplasty(lrti) を報告した 7) 同法は大菱形骨を全摘出したのち, 橈側手根屈筋腱 (FCR) にて suspending ligament を再建し, さらに腱を interposition してクッションを形成し Kirschner 鋼線 (K 鋼線 ) にて一時固定するものである Tomaino らが術後 9 年にわたる追跡調査でその良好な結果を報告した 8) ように, その長期安定性から現在では最も汎用される手術となっているしかしその後, 腱の interposition は不要とする報告がみられ 9), さらに 2003 年には Kurns らが靭帯再建も不要とする hematoma and distraction arthroplasty(hda) 10), つまり,Gervis の大菱形骨単純摘出と変わらない手術を提唱したことにより, 物議をかもしたこの論文をみると, 大菱形骨を完全摘出後 K 鋼線にて 5 週間, 外固定を行うことが Gervis の報告した方法と異なるだけである 26 例の術後 2 年において握力は 47%,key pinch 力は 33% 増大したと報告しているつまり 1949 年から半世紀以上を経て術式は原点に戻ったといえる ( 表 1) HDA の本邦での状況をみると, 白井らは 7 例,2 年以上の追跡にて疼痛 VAS 14, 握力健側比 98%, ピンチ力健側比 93% と良好な成績を報告した 11) 中村らは機能的には良好ではあるものの,LRTI と比較し切除後のスペースの有意な狭小化を認めたため, 高齢者には適応としてよい術式と報告している 12) 2016 年, 広島で行表 1 母指 CM 関節症に対する手術法の歴史的変遷 1949 大菱形骨単純摘出 (Gervis) 短期成績は良かったが, 筋力低下, 不安定性が問題となった関節固定 : 巧緻性の障害, 偽関節 1960 人工関節 : 現在まで多くの術式が短命, 合併症が多い 1973 Suspension arthroplasty(eaton) 1986 LRTI(Ligament reconstruction and tendon interposition)(burton) : 現在まで比較的良好な成績 1) 大菱形骨を摘出 2) FCR の全部 or 半切を使用して suspending lig. を再建 3) 腱を interposition 4)K 鋼線にて一時的に仮固定 (4 週程度 ) 2)~4) の 3 要素が必要なのか? 1997 Interposition なしにて良好な成績を報告 (Gerwin) 2003 HDA( 大菱形骨 +5 週の K 鋼線固定 )(Kuhns) Gervis 法とは K 鋼線固定が異なるのみわれた第 59 回日本手外科学会において, 母指 CM 関節症に対する手術法に関連する発表は 18 題みられたが,HDA に関する報告はなく, 我が国では懐疑的ととらえられているのかもしれない一方で,suture button を使用した新しいサスペンション手術や MP 関節の過伸展についての報告, そして鏡視下手術の導入など新しい傾向がみられていた手術術式の現状重症度に応じて様々な手術が行われている重症度は X 線による Eaton-Littler 分類 6) により 4 期に分類される StageⅠは変性変化がなく関節腔の拡大を時に認め,stageⅡは関節腔の狭小化を生じ,stage Ⅲでは狭小化は高度となり, 大きな骨棘を認めるようになる Stage Ⅳでは舟状大菱形骨 (ST) 関節の狭小化を伴う一般的に stageⅠ,Ⅱには保存療法が優先され, stage Ⅲ,Ⅳには手術療法が選択される主な術式と stage との関連を表 2に示す関節固定はその安定性から若年者や力を優先する患者に行われ, 関節固定の原則として隣接関節に変性変化のない stage Ⅲが適応とされ

165 る巧緻性の障害や, 偽関節がやや多いこと, そして術後の隣接関節の関節症変化の発現が問題となり,ST 関節の変性変化の出現は 31% との報告がある 13) 当科では後述するごとく切除形成術を行っているが, この際,stage Ⅲ, つまり術前 X 線にて ST 関節に変性変化がない症例においても, 術中に舟状骨遠位関節面に変性変化を認めた症例が 37% であったことを報告した 14)

鏡視下手術は stage Stage 2~3 Stage 3 Stage 3~4 表 2 現在の主な術式と適応中手骨骨切り靭帯再建のみ関節固定切除形成術 Burton and Pellegrini Thompson, Weilby, Watson etc.

は近年の注目されている術式であり, 大菱形骨を摘出し第 2 中手骨にサスペンションした Yao の報告では術後 2.

3 165 る巧緻性の障害や, 偽関節がやや多いこと, そして術後の隣接関節の関節症変化の発現が問題となり,ST 関節の変性変化の出現は 31% との報告がある 13) 当科では後述するごとく切除形成術を行っているが, この際,stage Ⅲ, つまり術前 X 線にて ST 関節に変性変化がない症例においても, 術中に舟状骨遠位関節面に変性変化を認めた症例が 37% であったことを報告した 14) つまり関節固定後の関節症変化の出現は, 術前から X 線写真ではとらえられないものがあった可能性を考慮し, 固定術前には MRI あるいは関節鏡による確認が必要と考えている切除形成術のうち現在, 世界で最も行われている術式は Burton 法の LRTI のようであるこれには FCR の代わりに長母指外転筋腱 (APL) を使用する Thompson 法などの様々な変法が報告されている 1) 鏡視下手術は stage Stage 2~3 Stage 3 Stage 3~4 表 2 現在の主な術式と適応中手骨骨切り靭帯再建のみ関節固定切除形成術 Burton and Pellegrini Thompson, Weilby, Watson etc. Kuhns: HDA Yao: suspension with tight rope 人工関節( 人工物挿入 ) 鏡視下手術の低い症例に適応となり, 掻爬と thermal shrinkage による良好な成績も報告されている 15) また切除形成術の際の大菱形骨切除も鏡視下に行われるようになってきている Suturebutton による suspension plasty は近年の注目されている術式であり, 大菱形骨を摘出し第 2 中手骨にサスペンションした Yao の報告では術後 2.8 年でピンチ力健側比 86%, 握力 89%, サスペンション効果は 74% であったと報告している 16) 本法は我が国でも追試されており, 坂野らは鏡視下大菱形骨部分摘出と組み合わせ良好な成績を報告している 17) 当科での治療の現況当科では 2003 年より LRTI の一つである Watson 法 18) を行ってきた同法では FCR の半裁腱を母指中手骨基部背側遠位から掌側近位へ通過させることにより,Burton 法の合併症である第 1 2 中手骨間のインピンジメントを防止し, さらに腱を通過腱に巻きつけ, サスペンション効果の増強と関節腔の温存を目的としている 2007 年に,15 例, 術後 2 年での成績は握力健側比 93%, ピンチ力 87% と良好であることを報告した 19) しかし中に MP 関節過伸展を呈する症例がみられた図 1は63 歳, 女性術直後は良好であったものの次第に MP 関節が過伸展となり, 術後 70 か月で 55 度の過伸展となった MP 関節過伸展は機能的にはピンチ力の低下を来すこともあり, また本症が女性に多 a b c d 図 1 術後の MP 過伸展変形 63 歳, 女性,Stage 3 a: 術前,b: 術後 1 か月,c: 術後 70 か月,d: 術後 70 か月の外見

166 表 3 新法および Watson 法の術前後の比較および術後成績新法 (~2012) Watson 法 (2003~2011) NRS 0.3(0~3) 0.2(0~3) MP 角 ( 度 ) 17.2 13.0 6.1 11.1 術前術後握力 71% 91% 71% 88% ピンチ力 69% 80% 59% 83% スペース / 第一中手骨長 0.18 0.

図 2) 腱を通過腱に巻きつける際に, 通常 2~4 本存在する APL 腱の 1 本を含めて巻きつけることにより中手骨に外転力を加える新法を試みている今回, その術後成績と MP 関節過伸展予防効果について検討した対象方法 2012 年以降, 当科にて新法を施行した 51 例のうち, 両側例, 関節リウマチ (RA) 例を除き 1 年以上経過観察が可能であった 21 例 ( 男性 5

4 166 表 3 新法および Watson 法の術前後の比較および術後成績新法 (~2012) Watson 法 (2003~2011) NRS 0.3(0~3) 0.2(0~3) MP 角 ( 度 ) 術前術後握力 71% 91% 71% 88% ピンチ力 69% 80% 59% 83% スペース / 第一中手骨長図 2 Watson 法を修正した新法腱球作成時に長母指外転筋腱の 1 本を巻き込み腱球を作成することにより, 母指中手骨に外転力を働かせたいことを考慮すると, 美容的に看過できるものではないこれは LRTI といえども形成後中手骨は中枢へ migration し内転するのに伴い, 代償性に MP 関節が過伸展するそこで中手骨に外転力を加えるべく APL を利用した変法を考案した ( 図 2) 腱を通過腱に巻きつける際に, 通常 2~4 本存在する APL 腱の 1 本を含めて巻きつけることにより中手骨に外転力を加える新法を試みている今回, その術後成績と MP 関節過伸展予防効果について検討した対象方法 2012 年以降, 当科にて新法を施行した 51 例のうち, 両側例, 関節リウマチ (RA) 例を除き 1 年以上経過観察が可能であった 21 例 ( 男性 5 例, 女性 16 例, 平均年齢 69 歳 (51~87 歳 )) を対象とした X 線評価による病期分類は Eaton- Littler 分類にて stage Ⅲ:15 例,stage Ⅳ:6 例, 平均経過観察期間は 19 か月 (12~39 か月 ) であった比較対照として 2003 年から 2011 年まで従来の Watson 法を行った 37 例 40 関節のうち両側例および RA を除いた 31 例 ( 男性 6 例, 女性 25 例, 平均年齢 65 歳 (49~81 歳 )), Eaton-Littler 分類 stageⅡ:1 例,stage Ⅲ:20 例,stage Ⅳ:9 例, 関節固定後, 形成術への転換 :1 例, 平均経過観察期間 30 か月 (12~100 か月 ) を調査した評価項目は MP 関節自動伸展角度, 中手骨の沈み込み, 握力, ピンチ力は健側比で表し, 疼痛は術前を 10 とした numerical rating scale(nrs) を用いた MP 関節伸展角度の測定は母指自動外転および伸展位にて撮影した母指 X 線側面像において, 中手骨と基節骨の背側骨皮質のなす角度を計測したサスペンション効果は中手骨の沈み込みで評価し, X 線における大菱形骨摘出後のスペース長を第一中手骨長で除した値 ( スペース比 ) を計測し検討した結果新法 : 術前の MP 関節伸展角度は平均 17.2 度 (-5~50 度 ) であったが, 術後平均は 13.0 度 (-5~32 度 ) であった握力は術前平均 71% (35~100%) が術後平均 91%(46~150%) へ, ピンチ力は術前平均 69%(26~115%) が術後平均 80%(51~120%) へそれぞれ改善した NRS は平均 0.3(0~3), スペース比は平均 0.18 (0.13~0.24) であった Watson 法 : 術前の MP 伸展角度は平均 6.1 度 (-20~35 度 ) であったが, 術後平均 11.1 度 (- 20~55 度 ) となっていた握力は術前平均 71% (38~94%) が術後平均 88%(39~192%) へ, ピンチ力は術前平均 59%(33~88%) が術後平均 83%(54~134%) へそれぞれ改善した NRS は平均 0.2(0~3), スペース比は平均 0.13 (0.04~0.19) であった両手術法の結果を表 3に示した症例提示症例 1:71 歳, 女性 ( 図 3)

る外見も健側と比較し違いがない術前図4 術後 26 か月の外見術後 7 か月症例 2 83

関節は軽度屈曲位を呈している Stage Ⅳで術前 MP 関節は 50 度の過伸展位を呈しており

度に矯正されており握力は 107 ピンチ力は 120 に改善し外見上も健側と変わ

度の過伸展位で尺側への亜脱臼を認め握力は健側比 72 ピンチ力は 32 に低下していた

軽度屈曲位にて K 鋼線固定を 3 週行った術後 7 か月で MP 関節は 5 度

活動性の高い高齢者が増加している現代において日常生活上重要な機能をつかさどる母指

5 167 術前図3 術後 26 か月症例 1 71 歳女性 Stage Ⅳに対し新法による形成術を行った術前と比較し術後 26 か月では MP 関節過伸展が矯正されている外見も健側と比較し違いがない術前図4 術後 26 か月の外見術後 7 か月症例 2 83 歳男性 Stage Ⅳ MP 関節過伸展変形に対し新法を行った術後 7 か月にて MP 関節は軽度屈曲位を呈している Stage Ⅳで術前 MP 関節は 50 度の過伸展位を呈しており握力は健側比 79 ピンチ力は 69 であった新法施行後 26 か月にて MP 関節は 19 度に矯正されており握力は 107 ピンチ力は 120 に改善し外見上も健側と変わらない手となっていた症例 2 83 歳男性図 4 Stage Ⅳで MP 関節は 67 度の過伸展位で尺側への亜脱臼を認め握力は健側比 72 ピンチ力は 32 に低下していた新法による CM 関節形成を行った後 MP 関節は橈側の側副靭帯を残存靭帯にて再建し軽度屈曲位にて K 鋼線固定を 3 週行った術後 7 か月で MP 関節は 5 度の屈曲位を呈し握力は 96 ピンチ力は 84 まで回復した考察活動性の高い高齢者が増加している現代において日常生活上重要な機能をつかさどる母指の不具合は生活の質を劣化させる要因の一つとなる母指 CM 関節症の手術が注目されその数が増加しているのも当然と考える手術術式は様々な方法が提唱されているものの一長一短があり治療法が混沌としているのが現状であ

6 168 る現時点では LRTI が主流の手術ではあるものの, 今後単純大菱形骨摘出, 関節固定, suture button を用いた吊り上げ, 関節鏡手術の位置づけがなされていくものと思われるさらには人工関節 ( スペーサー ) の新たな開発も期待されるであろうこれまであまり注意を払われなかった MP 関節の過伸展変形の防止のように, 機能だけではなく, 整容面の問題についても検討されていくものと考える利益相反 : なし文献 1 )Murray PM: Treatment of the osteoarthritic hand and thumb. Wolf S, et al., ed. Operative Hand Surgery. Philadelphia: Elsevier, 2017; )Gervis WH: Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapezio-metacarpal joint. J Bone Joint Surg Br. 1949; 31: )Murley AHG: Excision of the trapezium in osteoarthritis of the first carpo-metacarpal joint. J Bone Joint Surg Br. 1960; 42: )Iyer KM: The results of excision of the trapezium. Hand. 1981; 13: )Vermeulen GM, Slijper H, Feitz R, et al: Surgical management of primary thumb carpometacarpal osteoarthritis: a systematic review. J Hand Surg Am. 2011; 36: )Eaton RG, Littler JW: Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am. 1973; 55: )Burton RI, Pellegrini VD: Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg Am 1986; 11: )Tomaino MM, Pellegrini VD, Burton RI: Arthroplasty of the basal joint of the thumb. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77: )Gerwin M, Griffith A, Weiland AJ, et al: Ligament reconstruction basal joint arthroplasty without tendon interposition. Clin Orthop. 1997; 342: )Kuhns CA, Emerson ET, Meals RA: Hematoma and distraction arthroplasty for thumb basal joint osteoarthritis: a prospective, single-surgeon study including outcome measures. J Hand Surg Am. 2003; 28: ) 白井久也, 杉本裕宣, 渡辺千聡 : 母指 CM 関節症に対する hematoma distraction arthroplasty の治療成績. 日手会誌.2014; 31: ) 中村敏夫巳, 玉井進, 村田景一, 他 : 母指 CM 関節症における大菱形骨単純切除術と靭帯形成術との比較検討. 日手会誌.2014; 30: )Rizzo M, Moran SL, Shin AY: Long-term outcomes of trapeziometacarpal arthrodesis in the management of trapeziometacarpal arthritis. J Hand Surg Am. 2009; 34: ) 安部幸雄, 藤井賢三 : 母指手根中手関節症における舟状大菱形骨関節の X 線所見と肉眼所見の乖離. 整外と災外.2017; 66: )Chu PJ, Lee HM, Chung LJ, et al: Electrothermal treatment of thumb basal joint instability. Arthroscopy. 2009; 25: )Yao J, Song Y: Suture-button suspensionplasty for thumb carpometacarpal arthritis: a minimum 2-year follow-up. J Hand Surg Am. 2013; 38: ) 坂野裕昭, 勝村哲, 岡崎敦, 他 : 母指 CM 関節症に対する suture button suspensionplasty を併用した鏡視下関節形成術. 日手会誌.2016; 32: )Watson HK, Weinzweig J: Carpometacarpal tendon arthroplasty. Watson HK, ed. The Wrist. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001; ) 安部幸雄, 坪根徹 :Watson 法による母指 CM 関節形成術の治療経験. 日手会誌.2007; 24:

Arthrodesis of the Carpometacarpal Joint of the Thumb by Umeo NISHIKAWA, Tetsuya NISHIKOORI Naotaka SHU and Hayato HIROTANI Department of Orthopaedics

Arthrodesis of the Carpometacarpal Joint of the Thumb by Umeo NISHIKAWA, Tetsuya NISHIKOORI Naotaka SHU and Hayato HIROTANI Department of Orthopaedics Shimane Medical School Shimane Japan We performed

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