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みひなあざみ
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1 特集 : 肝損傷に対する Non operative management 日本腹部救急医学会雑誌 3(): ,2 外傷性鈍的肝損傷 83 例の治療経験に基づく生理学的, 解剖学的指標による Non operative management の新しい適応太田西ノ内病院外科 ) 2), 同麻酔科落合高徳 ), 篠原一彰 2), 熊谷洋一 ), 飯田道夫横山秀之 2), 松本昭憲 2), 熊田芳文 2) ), 山崎繁要旨 : 外傷性肝損傷における Non operative management(nom) は 99 年代から注目され始め, 現在では治療選択の一つとなっているしかしその適応と限界についてはいまだ十分な議論がなされていないわれわれは 2 年から 28 年までの 8 年間に経験した 83 例の外傷性鈍的肝損傷の臨床データを分析し, 従来用いられてきた循環動態の変化という生理学的指標に基づいた NOM の適応を見直し, 肝および肝周囲の損傷部位という解剖学的指標を考慮に入れた新たな NOM の適応を 29 年から実践している肝損傷に対する開腹術の術式選択の際に必要とされる解剖学的評価を NOM の適応の中に組み込むことは, 今までの議論でかけていた因子である損傷部位の解剖学的評価は循環動態が不安定なために NOM から開腹術へ移行する際にも必須で, 外傷性肝損傷に対する治療戦略の確立の際に根本となるものである索引用語肝損傷,Non operative management, ショック, 解剖学的指標 ),. 外傷性肝損傷に対する治療法外傷性肝損傷は死に至る可能性が高く, 致死率は ~ 2% と報告されている )~ 3) その背景として, 肝臓は横隔膜直下, 下大静脈前面の最深部に位置する実質臓器であるため, 術野の展開に時間がかかり, 止血に困難を伴うことがあり, 傍肝静脈損傷や肝後面下大静脈損傷では止血に難渋すること 2 肝臓の生理機能を代償する手段が存在しないため, 止血のための肝全摘術が不可能なこと 3 下大静脈, 肝動脈, 門脈などの重要な血管の処理に肝臓外科, 血管外科の高度なテクニックが求められることなどがあげられる外傷性肝損傷における Non operative management( 以下,NOM) はこの 2 年間で標準治療となった感がある )5) しかしその適応についてはいまだ議論の余地が残されている循環動態が安定し,free air を認めない症例に NOM を選択する事は多くの施設においてコンセンサスが得られている一方, 循環動態が不安定な症例ではショックという生理学的指標が開腹術の判断材料となるが, その際, 損傷部位の解剖学的評価が十分に行われていないと考えられるそのため損傷された肝臓に対する外科的な処置が必要とされる重症肝損傷においても, 損傷部位の解剖学的評価を十分に吟味しないで,perihepatic packing を選択する傾向が国内外を問わず多いようにみうけられるこのような肝損傷に対する治療戦略の問題点を踏まえ, われわれは 2 年から 28 年までの 8 年間に当院救命救急センターで初期診療を行った鈍的外傷性肝損傷 83 例中, 救急隊現着時に心肺停止状態の 3 例を除外した 7 例における NOM の適応と治療成績を分析し, その結果に基づいて 29 年から NOM の新たな適応を導入した.2 年 ~ 28 年の肝損傷症例の解析 2 年月から 28 年 2 月の間に太田西ノ内病院救命救急センターで初期診療を行った鈍的肝損傷 83 例中, 救急隊現着時に心肺停止状態の 3 例を除外した 7 例における NOM の適応と臨床経過を retrospective に検討した症例の検討項目は年齢, ショックの有無と程度, focused assessment with sonography for trauma (FAST),dynamic CT, 血管造影などの画像診断 ( と, 開腹症例では開腹所見 ) に基づいた肝損傷の程度, 肝以外の臓器損傷の程度を評価し, 全身状態の生理学的指標として Revised Trauma Score( 以下,RTS) 5), 肝の解剖学的損傷の程度については American Association for the Surgery of Trauma( 以下,AAST) の Liver Injury Scale( 以下,LIS) 6) ( 表 ), 全身の解剖学的損傷の程度については Injury Severity Score ( 以下,ISS) 7),probability of survival として Trauma Score Injury Severity Score( 以下,Ps) 8) を用いた.2 年 ~ 28 年における NOM の適応この時期, われわれは初期には Advanced Trauma 629

2 表 Liver Injury Scale Grade * Hematoma Hematoma Hematoma Vascular Vascular Description Subcapsular, <% surface area Capsular tear, <cm parenchymal depth Subcapsular, ~ 5% surface area Intraparenchymal, <cm in diameter Capsular tear, ~ 3cm parenchymal depth, <cm length Subcapsular, >5% surface area or expanding Ruptured subcapsular or parenchymal hematoma Intraparenchymal hematoma >cm or expanding >3cm parenchymal depth Parenchymal disruption involving 25 ~ 75% of hepatic lobe or 3 Couinaud s segments within a single lobe Parenchymal disruption involving >75% of hepatic lobe or >3 Couinaud s segments within single lobe Juxtahepatic venous injuries;i.e., retrohepatic vena cava/ central major hepatic veins Hepatic avulsion 文献 6) より表 2 鈍的肝損傷に対する JATEC TM に基づいた NOM の適応 (2 年 ~ 28 年 ) 循環動態 : 安定 dynamic CT:free air(-),extravasation(-) 循環動態 : 不安定 2L の細胞外液循環動態 : 安定 dynamic CT:free air(-),extravasation(-) 循環動態 : 不安定 2L の細胞外液循環動態 : 安定 dynamic CT:free air(-),extravasation(+) angiography:extravasation(-) 循環動態 : 不安定 2L の細胞外液循環動態 : 安定 dynamic CT:free air(-),extravasation(+) angiography:extravasation(+) TAE 止血に成功 Life Support(ATLS) 9), 外傷初期診療ガイドライン ( 以下,JATEC TM ) ) が作成された後は JATEC TM に基づいて, 循環動態が安定し, 腹膜炎症状を認めない症例に NOM を選択した具体的には, 救急外来搬送時に循環動態が安定,dynamic CT で明らかな free air,extravasation を認めない症例 2 搬送時にショック状態の時には,2L の細胞外液の補液で循環動態が安定化し,dynamic CT で free air と extravasation を認めない症例 3 循環動態は安定しているが,dynamic CT で extravasation を認めた症例には血管造影を施行し, 血管造影で extravasation, 仮性動脈瘤, 重度の AV shunt を認めなかった症例循環動態は安定しているが dynamic CT で extravasation を認め血管造影を施行, 血管造影でも extravasation, 仮性動脈瘤, 重度の AV shunt を再確認した場合には, 経カテーテル的選択的肝動脈塞栓術 ( 以下,TAE) を行い, 止血に成功した症例を NOM の適応とした ( 表 2).2 年 ~ 28 年の鈍的肝損傷の治療成績救急隊現着時に心肺停止状態 (CPA) の 3 例を除外した 7 例中,8 例は循環動態が安定,52 例がショック状態だった ( 図 ) 52 例中 6 例が蘇生に反応せず救急外来で死亡, さらに例が初期輸液への反応がない non responder だったため, 緊急開腹術 (OM) へ移行した救急外来において循環動態が安定していた 8 例と初期輸液に反応した 2 例の計 6 例には dynamic CT を施行した Dynamic CT を行った 6 例中 6 例が重症頭部外傷により死亡,3 例は dynamic CT 施行後も循環動態が安定していたため NOM を選択,2 例は再度循環動態が不安定になったため緊急開腹術を実施した NOM を選択した 3 例 63

3 表 3 Liver Injury Scale 別鈍的肝損傷全症例の背景と治療成績 LIS No. Age ISS RTS Ps Mortality(%) LRD(%) CD ± ±22.8.± ± ±9. 9.± ±. 23.7±2. 3.9± ±.3 7.± ± ±.5 6.7± ±2.2.9±.5.82±.3.86±.26.65±..55±.2 () 8(.) 5(7.) 6(3.) 7(87.5) (5.) 7(87.5) total 7.5± ± ±.72.8±.3 26(5.3) 8(.7) 8 表 Liver Injury Scale 別 NOM 選択症例の背景と治療成績 LIS No. Age lss RTS Ps Mortality(%) LRD CD ± ± ± ±2. 9.± ± ±. 33.5±9.2 7.± ± ± ±2.3.9±.5.87±.26.93±..7±.38 (.6) (7.7) total ± ± ± ±.2 2(.5) 2 表 5 NOM 成功群と不成功群の背景と治療成績 No. Age ISS RTS Ps Mortality LRD NOM completed NOM failed ±23.6.3±2. 2.2±.7 3.6± ± ±.973.9±.2.76± のうち, 例は dynamic CT で extravasation が疑われたため緊急血管造影,TAE を行ったが, 例に開腹術が必要となったそのうち救命し得たのは例だけだったが, 死亡した 3 例の死因は肝損傷ではなかった TAE 施行後に開腹術を必要としなかった 6 例中, 例が骨盤骨折からの出血, 例が呼吸器感染症のため死亡した最終的には NOM を選択した 3 例中, TAE を施行した 5 例を救命できなかったが, 肝損傷による死亡例はなかった保存療法 (NOM を選択, TAE も施行せず ) の 2 例は全員生存, そのうち 3 例が NOM を完遂した全鈍的肝損傷 7 例とそのうち NOM を選択した 3 例について,LIS の grade 別に分類した ( 表 3,) Grade では例全例に NOM を選択した一方, gradeでは 8 例全例に手術が選択された全症例および NOM 群において,LIS が高くなるにつれて, 63

4 表 6 Liver lnjury Scale 別 NOM 成功率 LIS No. NOM completed(%) Mortality(%) LRD CD () 59(96.7) 9(87.5) 7(53.8) (.6) (7.7) total 3 9(88.9) 2(.5) 2 ISS,RTS,Ps のデータは悪化していた LIS の同じ grade においては,ISS,RTS,Ps のいずれのデータも NOM 群の方が全症例より軽症だったまた, NOM 選択症例の死亡例のうち, 肝損傷による死亡例 (LRD) は認めず, 全例, 肝損傷以外による死亡例 (CD) であった表 5 は NOM 成功群 (9 例 ) と不成功群 (5 例 ) を比較している NOM 不成功群において,ISS, RTS,PS のいずれのデータも重症度が高く,LIS の grade 別では gradeでは 3.3%,gradeでは 2.5%, gradeでは 6.2% と,grade と NOM の不成功率は相関していた ( 表 6).NOM の適応拡大の検討 2 年 ~ 28 年の 8 年間の NOM 選択例において例も肝損傷に因る死亡例がなかったという治療成績をふまえ, 従来のショックという生理学的指標だけではなく, 肝の損傷部位と範囲といった解剖学的指標も考慮した NOM の適応の拡大を 29 年より試みた適応拡大の可能性の検討は,2 年 ~ 28 年までの開腹術施行 39 例のうち, 術前 CT の検索可能だった 29 例を対象とし, これらの症例において肝損傷に対しては NOM が可能であったか否かについて, 手術所見を用いて検討したまた NOM 適応拡大に伴う致死の危険を防ぐため,LIS の high grade 以外の危険因子についての検討も行った検討対象 29 例の内訳は 22 例が生存,7 例が死亡例で,7 例の死亡例のうち肝損傷による死亡例は 3 例, 肝損傷以外に因る死亡例は例だったまた 29 例の治療方法は, 例が初期輸液には反応したものの,dynamic CT 後に循環動態が不安定になったため緊急開腹術を選択 (OM), 例が dynamic CT にて extravasation を認めたため TAE 施行, その後に緊急開腹術を必要とした (TAE) 残りの例は dynamic CT 後も循環動態が安定していたため conservative treatment を選択したが, 再度循環動態が不安定になったため開腹術に移行した (without TAE)( 表 7) 前述したように, 開腹術の妥当性については retrospective に手術所見を参照, 開腹術を施行したもの表 7 NOM の適応拡大にむけての検討対象 ( 手術症例 29 例の治療背景と成績 ) Treatment No. Mortality LRD OM: NOM OM: TAE: without TAE: の他臓器損傷の修復のみを行った症例,2 可溶性止血剤による肝表面の止血のみを行った症例, については開腹術が必要なかったと判断したまた危険因子については,dynamic CT 所見における肝静脈損傷,2 肝表面の extravasation,3 肝表面の fluid collection の量, 下大静脈 (IVC) 周囲の血液貯留, について検討した Ⅵ. 検討結果 5 () () 3 (3) () 3 () () 29 例の手術所見を retrospective に参照,LIS の gradeでは開腹したものの他臓器損傷の修復のみ行った症例が 3 例,gradeでは試験開腹に終わった症例が例, 可溶性止血剤による肝表面の止血 (+ 他臓器修復術 ) を行った症例が 5 例 (3 例 ) だったこれらの 9 例は肝損傷に対する開腹術は必要とせず, 肝損傷に対する NOM は遂行できたと考えられ, grade, の手術症例 (8 例 ) の 5% に相当した ( 表 8) また grade,には前述の該当症例は存在しなかった術前 CT 所見における各危険因子の致命率 ( 括弧内は肝損傷による致命率 ) は, extraparenchymal hepatic vein injury:75 %(75 %), 2 肝表面の extravasation:5 %(25 %), 3 肝表面の fluid collection>mm:%(22.2%), IVC 周囲の血腫形成 : 57.%(.3%) だった ( 表 9) 検討した項目のうち, IVC 周囲の血腫形成に関しては, 肝以外の他臓器を含めた損傷時の死亡率は高いものの, 肝損傷による死亡率としては著しく高くないため, 今後の検討項目としたまた, 肝損傷による死亡例 3 例はいずれもこの~3の危険因子を複数個認めた 632

5 表 8 肝損傷に対しては手術が不要だったと判断された肝損傷症例 Procedures for Liver(Procedures for the other organ injuries) LIS No. Laparotomy Hemosatasis Hepatorrhaphy LRD CD Mortality 6 2 3(3) () 5(3) 3(3) 6() 2 2 total 8 (3) 5(3) 9(7) 3 3 unnecessary procedures for liver 表 9 術前 CT 所見と致命率 Hepatic vein injury No. Mortality(%) LRD(%) Extraparenchymal injury lntraparenchymal injury lnjury(-) 6 9 3(75) (2) 3(75) Extravasation on liver surface Extravasation(+) Extravasation(-) 25 2(5) 5(2) (25) 2(8) Fluid collection on liver surface(mm) < ~ (-) () (8) 2(25) 2(22) (8) Hematoma surrounding IVC hematoma(+) hematoma(-) 7 22 (57) 3() () 2(9) Ⅶ.29 年以降の NOM の新適応以上の結果より,LIS の grade~については NOM の適応を拡大可能と判断したまた, 救急外来搬送時に循環動態が不安定なため初期輸液を投与, その後も開腹術を必要とせず NOM を完遂できた症例を検討したところ, その多くにおいて,2L 以上の初期輸液が ( 症例によっては数単位の輸血も ) 投与されていたそこで新適応では, 生理学的指標も従来の JA- TEC TM の適応より拡大し, 新たな生理学指標として, 搬送時の循環動態が不安定であっても初期輸液に反応し, 大量輸液, 大量輸血を必要としない,2 TAE などの nonoperative な止血治療を行っている間も維持輸液, 輸血により血圧維持が可能で, かつ, 止血治療に成功, の 2 点を, 解剖学的には dynamic CT にて, 3 腹腔内の free air を認めない, 肝表面に extravasation を認めない, 5 肝表面に多量な (CT にて mm 以上 )fluid collection を認めない,6 肝外肝静脈損傷を認めない (LIS の grade), の点を指標としたまた,LIS の grade( 肝実質損傷の範囲が 25 ~ 75%, または片葉において Couinaud 分類の 3 亜区域以上の広範な損傷, 肝外肝静脈損傷 (-)) については,gradeの NOM の遂行率が 53.8% と高くないため 28 年以前の適応を据え置きとしたすなわち,(A) 前述の~5を満たしたうえでの LIS の grade 以下 ( 皮膜下血腫 :< 肝表面の総面積の 5%, 肝実質損傷 : 最大径 <cm または裂傷の深さ <3cm, 肝外肝静脈損傷 (-)),(B)28 年以前の適応に基づく LIS の grade, を満たした症例については NOM を第一選択とすることにした ( 表 ) 2 年月現在, 新適応の開始から 2 年が経過, 症例数を積み重ねている最中であるが, 現時点では大きな問題は認めていない Ⅷ. 考察われわれはショック状態,free air を認める症例に対しては緊急開腹術を行っているしかし, 初期輸液に反応し, 大量輸液や輸血を必要としない, 血圧の低下が軽度な症例に対しては, ただちに開腹術を施行すべきか,NOM を選択すべきか判断に難渋することがある 28 年以前は,JATEC TM で規定された 2L の初期輸液に反応するも, その後循環動態が不安定にな 633

6 表鈍的肝損傷に対する NOM の新適応 (29 ~) 生理学的指標. 循環動態 : 安定 2. 循環動態 : 不安定初期輸液に反応 ( TAE) 大量輸液, 大量輸血を必要としない解剖学的指標 3.freeair(-). 肝表面の extravasation(-) 5. 肝表面の多量な (CT 上,mm 以上 )fluid collection(-) 5 を満たした,LIS grade~ 従来の indication 下の LIS grade る症例に対しては, 基本的には全例緊急開腹術を施行してきたしかし, 当院での治療成績を振り返り, NOM 症例では肝損傷に因る死亡例 (-),2 LIS の grade が上がるにつれて NOM の完遂率が低下, という治療成績と, 今日までの NOM の適応に関する議論の際に欠けていた,3 肝損傷の術式選択の際に必要とされる解剖学的知識を NOM の適応にも活用する, という概念に基づき,NOM の適応基準を拡大したまた, 救急外来搬送時に循環動態が不安定で初期輸液を投与し,NOM を選択, 完遂できた症例のほとんどは, retrospective には 2L 以上の初期輸液を投与されていた事実も踏まえ, 新適応では生理学的指標も従来の JATEC TM の適応よりも拡大したそこで NOM 選択後の死亡例の発生を防ぐため,NOM の contraindication として, 肝表面の大量出血や extravasation を認める症例は早期に循環動態が不安定になること, また肝静脈損傷は緊急開腹術を施行しても止血に難渋し, 止血までの時間がかかることからただちに緊急開腹術を行う方針とした関根ら 2) による重症肝損傷に対する NOM の検討においても, 急性期の腹腔内出血の増量と循環動態の悪化は, 肝静脈由来の持続出血に多いと考察しており ), われわれの方針と一致している新しい NOM の適応は,29 年から導入したばかりで症例数がまだ少なく, 今後の症例の蓄積が必要ではあるが, 従来の循環動態という生理学的指標に加えて, 肝と肝周囲も含めた損傷範囲を解剖学的に評価することは, 今までの NOM の適応決定の際に欠けていた概念であり, 手術をも含めた総合的な治療戦略をたてるうえで非常に重要である )Ochiai T, Igari K, Yagi M, et al:treatment strategy for blunt hepatic trauma:analysis of 83 consecutive case. Hepatogastroenterology(in Press). 2)Parks RW, Chrysos E, Diamond T:Management of liver trauma. Br J Surg 999;86: )Gourgiotis S, Vougas V, Germanos S, et al:operative and nonoperative management of blunt hepatic trauma in adults:a single center report. J Hepatobiliary Pancreat Surg 27;: )Velmahos GC, Toutouzas KG, Radin R, et al:nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs:a prospective study. Arch Surg 23;38: )Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, et al:selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg 26; 2: )Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al:a revision of the Trauma Score. J Trauma 989;29: )Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al:organ injury scaling:spleen and liver(99 revision). J Trauma 995;38: )Baker SP, O Neill B, Haddon W Jr, et al:the injury severity score:a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 97;: )Boyd CR, Tolson MA, Copes WS:Evaluating trauma care:the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma 987;27: )American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Supports R for Doctors:ATLS Student Course Manual(6th edition). Chicago;997. ) 外傷初期診療ガイドライン : 日本外傷学会日本救急医学会. 東京, へるす出版,22. 2) 関根和彦, 北野光秀, 山崎元靖, ほか : 鈍的重症肝損傷の治療戦略手術的治療および非手術的治療の適応と限界. 日腹部救急医会誌 28;28: 参考文献論文受付同受理平成 23 年 2 月 7 日平成 23 年月 27 日 63

7 The Modified Indication of Non Operative Management for Blunt Hepatic Trauma: Based on Our Experience of the Physiological and Anatomical Indicators in 83 Cases Takanori Ochiai ), Kazuaki Shinohara 2), Yoichi Kumagai ), Michio Iida ), Hideyuki Yokoyama 2), Akinori Matsumoto 2), Yoshifumi Kumada 2), Shigeru Yamazaki ) Department of Surgery, Ohta Nishinouchi General Hospital ) Department of Anesthesia, Ohta Nishinouchi General Hospital 2) Non operative management (NOM)of blunt hepatic injuries for hemodynamically stable patients has become safe and standard practice over the past two decades, however the indication and limitation of NOM have not yet been sufficiently discussed. Here we propose a modified indication of NOM based on our experiences with 83 cases from 2 to 28. Our indication consists not only of hemodynamic stability as a physiological indicator, but also the location and extension of hepatic injury as an anatomical indicator. Our proposal of the location and extension of hepatic injury is essential for deciding on the appropriate operative procedures, although it has not been discussed thoroughly. Therefore, our modified indication for NOM is indispensable, and it is the essence of our treatment strategy for hepatic trauma. 635

Figure 1 Treatments protocols for severe trauma patients at our institution FAST;focused assessment with sonography for trauma IVR;interventional radi

Figure 1 Treatments protocols for severe trauma patients at our institution FAST;focused assessment with sonography for trauma IVR;interventional radi 特集 1 腹部外傷われわれの治療方針, 手術か IVR か循環動態不安定な重症鈍的腹部実質臓器損傷に対する IVR 治療 1) 1) 1) 1) 岡田一郎, 霧生信明, 米山久詞, 井上和茂, 1) 2) 2) 加藤宏, 森本公平, 一ノ瀬嘉明要旨目的初期輸液後に循環動態不安定な重症鈍的腹部実質臓器損傷に対する interventional radiology(ivr) 治療の治療成績を検討する