Figure 1 Treatments protocols for severe trauma patients at our institution FAST;focused assessment with sonography for trauma IVR;interventional radi

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としみこしの
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1 特集 1 腹部外傷われわれの治療方針, 手術か IVR か循環動態不安定な重症鈍的腹部実質臓器損傷に対する IVR 治療 1) 1) 1) 1) 岡田一郎, 霧生信明, 米山久詞, 井上和茂, 1) 2) 2) 加藤宏, 森本公平, 一ノ瀬嘉明要旨目的初期輸液後に循環動態不安定な重症鈍的腹部実質臓器損傷に対する interventional radiology(ivr) 治療の治療成績を検討する対象と方法当施設で 5 年間において, 循環動態が不安定であった The American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale grade IV 以上の鈍的肝損傷, 脾損傷および腎損傷の症例を, 診療録を用いて後ろ向きに調査した循環動態不安定は初期輸液療法後に収縮期血圧 90mmHg 未満と定義した結果単独肝損傷は 8 例 (grade IV 2 例,V 6 例 ) であった治療は, 経カテーテル的動脈塞栓術 (trans-catheter arterial embolization;tae)6 例,TAE と手術の併用 ( 以下手術併用 )2 例であり,2 例が死亡したが,preventable trauma death(ptd) および肝損傷が主因となる死亡はなかった生存 6 例中 5 例に合併症 ( 敗血症 2 例, 胆汁漏 2 例, 仮性動脈瘤 1 例 ) を認めたが, 短期間に治癒した単独脾損傷は 13 例 (grade IV 8 例,V 5 例 ) あり, 治療は手術 5 例, TAE 7 例, 手術併用 1 例であった重症頭部外傷が主因である PTD 1 例を含む 2 例が死亡したが, 脾損傷が主因となる死亡はなかった単独腎損傷は 6 例 (grade IV 5 例,V 1 例 ) あり, 治療は TAE 4 例, 手術併用 2 例であった重症頭部外傷が主因である PTD が 1 例あった 3 例に合併症 ( 急性腎不全 2 例, 腎膿瘍 1 例 ) を認めたが, いずれも治癒した肝損傷 (grade IV) と腎損傷 (grade IV) の合併は 1 例あり, 重症頭部外傷胸部外傷も伴っていた TAE と緊急開腹術を行ったが, 大量出血により死亡した脾損傷 (grade V) と腎損傷 (grade V) の合併は 1 例あり, 脳挫傷, 頸椎骨折, 多発肋骨骨折を伴っていた TAE と緊急開腹術を行い生存した手術併用 7 例は, いずれも TAE を先行し, 引き続き待機することなく手術を実施した TAE を施行した全 24 例において, 来院から TAE 開始までの時間は中央値 59(15-194) 分であり, 手技や虚血に関連する合併症は認めなかった結語 IVR の迅速な実施と手術への円滑な移行が可能である診療体制構築を前提とすれば, 初期輸液後に循環動態不安定な重症実質臓器損傷に対しても TAE は有効な治療オプションと考えるキーワード肝損傷, 脾損傷, 腎損傷,TAE はじめに循環動態不安定な腹部実質臓器損傷に対する治療の原則は一般に手術であると考えられており, 北米のガイドラインでは interventional radiology(ivr) 治療は推奨されていない 1) 3) 一方, 循環動態不安定と思われる脾損傷に対して, 手術ではなく IVR 治療を行った症例集積研究が少ないながらも存在し 4)5), 腹部実質臓器損傷に対しても IVR 治療が有用な可能性が示唆されている当施設では, 外傷外科医の待機下で 24 時間いつでも質の高い外傷 IVR が迅速に行える体制を構築しており, 初期輸液に十分反応せず循環動態不安定な重症腹部実質臓器損傷に対しても, 積極的に IVR 治療を行ってきた 6)7) 本論文の目的は, その治療成績を検討することにある所属 : 独立行政法人国立病院機構災害医療センター救命救急センター 1) 2) 同放射線科著者連絡先 : 東京都立川市緑町 3256 独立行政法人国立病院機構災害医療センター救命救急センター受付日 :2016 年 3 月 9 日 / 採用日 :2016 年 7 月 28 日対象と方法 1. 対象患者 2009 年 1 月 1 日 2013 年 12 月 31 日に当院救命救急センターに入院した患者のうち, 鈍的肝損傷, 脾損傷, 腎損 8

2 Figure 1 Treatments protocols for severe trauma patients at our institution FAST;focused assessment with sonography for trauma IVR;interventional radiology Figure 2 Treatment for hemodynamically unstable isolated severe hepatic injury(grade Ⅳ Ⅴ) 傷と診断された症例を対象とした鋭的外傷症例と来院時心肺停止症例は除外した 2. 調査項目と方法年齢, 性別,injury severity score(iss), 予測生存率 (probability of survival;ps), 損傷形態, 循環動態, 造影 CT( 以下 CT) 上の血管外漏出像 (extravasation;ev) の有無, 治療方法, 来院から経カテーテル的動脈塞栓術 (trans-catheter arterial embolization;tae) 開始までの時間,intra-aortic balloon occlusion(iabo) 使用の有無, 転帰, 合併症を, 診療録を用いて後ろ向きに調査した損傷形態は The American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale に基づき 8)9), 手術症例は執刀医が判断した非手術症例では放射線科専門医 1 名以上が CT 画像を読影し, 損傷形態と EV の有無を評価した循環動態は, 初期輸液療法後に収縮期血圧 90mmHg 未満の場合を不安定と定義した転帰は, 当院退院時における生存または死亡とした 3. 当施設の外傷診療体制初期診療は救急医が行っている救命救急センター所属の外傷外科医と, 放射線科医が院内に常駐しており, 重症外傷患者搬入時は事前に連絡を受け, 初期診療から参加する (Figure 1) 手術,IVR は, ともに緊急に実施することができる CT 室および血管造影室は, 初期治療室から各々 15m,20m 離れた同一階に位置する手術は初期診療室もしくは別階にある手術室で実施する腹部実質臓器損傷の治療選択に関しては, 外傷外科医を含む救急医と放射線科医との協議により随時決定している結果期間中の全外傷患者は 2,789 例であり, 鋭的損傷および来院時心肺停止症例を除くと肝損傷 98 例, 脾損傷 62 例, 腎損傷 45 例であった ( 重複あり ) 循環動態不安定な grade IV 以上の単独臓器損傷は 27 例 ( 肝損傷 8 例, 脾損傷 13 例, 腎損傷 6 例 ) であり, 重複臓器損傷は 2 例 ( 肝 + 腎損傷 1 例, 脾 + 腎損傷 1 例 ) であった単独肝損傷は 8 例 (grade IV 2 例,V 6 例 ) であり, ISS 35(16-59)[ 中央値 ( 最小値 - 最大値 ); 以下同 ],Ps 0.778( ) であった 8 例全例に CT を施行し, いずれも EV を認めた TAE 単独は 6 例, 手術併用 2 例 (perihepatic packing 1 例,omental patch 1 例 ) であった死亡は 2 例であり, 死因は多発外傷による出血死であった preventable trauma death(ptd) および肝損傷が主因となる死亡はなかった生存 6 例中,5 例に合併症 ( 敗血症 2 例, 胆汁漏 2 例, 仮性動脈瘤 1 例 ) を認めた胆汁漏 2 例には経皮的腹腔ドレナージのみで自然治癒した仮性動脈瘤 1 例に対し第 11 病日に再度 TAE を行い治癒した (Figure 2) 単独脾損傷は 13 例 (grade IV 8 例,V 5 例 ) であり, ISS 34(18-57),Ps 0.908( ) であった初診時に CT 室への移動が困難であった症例が 3 例あり,2 例は初期診療室で緊急開腹術 ( 脾摘術 ),1 例は不安定型骨盤骨折に対して血管造影を実施した際に, 脾損傷の合併が判明して TAE を施行したその他の 10 例は CT を施行し, 9 例で EV を認めた TAE 単独を 6 例, 脾摘術を 3 例に行った他の 1 例は,TAE に引き続いて脾摘術を行った多発外傷を呈した 2 例が死亡し,1 例は重症頭部外傷を主因とする PTD であった脾損傷が主因となる死亡はなかった生存 11 例中に合併症は認めなかった (Figure 3) 単独腎損傷は 6 例 (grade IV 5 例,V 1 例 ) であり, ISS 28(9-48),Ps 0.963( ) であった全例に CT を施行し, いずれも EV を認めた TAE 単独を 4 例, 他の 2 例は TAE に引き続いて腎摘除術を行った重症頭部外傷を主因とする PTD が 1 例あったが, 開腹所見にて腎損傷の出血は制御されていた生存 5 例中,3 例に合併 9

3 Figure 3 Treatment for hemodynamically unstable isolated severe splenic injury(grade Ⅳ Ⅴ) Figure 4 Treatment for hemodynamically unstable isolated severe renal injury(grade Ⅳ Ⅴ) Figure 5 Treatment for unstable high grade abdominal solid organ injuries TAE;trans-catheter arterial embolization TAE + Surgery;TAE combined with surgery *Including 2 cases that received multiple high-grade abdominal solid organ injuries 症 ( 急性腎不全 2 例, 腎膿瘍形成 1 例 ) を認めた急性腎不全 2 例は人工透析を要したが, いずれも短期間に離脱した腎膿瘍を形成した 1 例は, 第 16 病日に経皮的ドレナージを行い治癒した (Figure 4) 肝損傷 (grade IV) と腎損傷 (grade IV) の合併は 1 例みられた頭部外傷 ( 急性硬膜下血腫, 脳挫傷, 頭蓋底骨折 ) と両側多発肋骨骨折, 多発脊椎骨折を合併した多発外傷患者であり,ISS 41,Ps であった CT 施行後, まず肝, 腎損傷に対し TAE を施行し, 次いで緊急開腹術 (perihepatic packing) を行った受傷当日に大量出血により死亡した脾損傷 (grade V) と腎損傷 (grade V) の合併は 1 例みられた脳挫傷, 第 2 頸椎骨折, 多発肋骨骨折を合併した多発外傷患者であり,ISS48,Ps であった CT 施行後, まず脾, 腎損傷に対し TAE を施行し, 次いで緊急開腹術 ( 脾摘術および腎摘除術 ) を行った生存し, 第 46 病日独歩退院したこれら全 29 例 (31 臓器 ) での各臓器損傷 grade 別の治療法を Figure 5 に示す 3 臓器とも grade IV 損傷では TAE 単独の症例が多く, 手術のみの症例は認めなかった一方,grade V 脾損傷と grade V 腎損傷では TAE 単独の症例はなく, 全例で摘出術を要した TAE は 24 例 (26 臓器 ) に施行され, 手術併用 7 例 (8 臓器 ) はいずれも TAE が先行して行われた来院から TAE 開始までの時間の中央値は 59(15-194) 分であった TAE 24 例の死亡率 16.7%(4 例 /24 例 ) であった死亡 4 例の ISS 45.5(34-59),Ps 0.268( ) であり,1 例は重症頭部外傷を主因とする PTD であったが, 当該臓器損傷が主因となる死亡はなかった生存 20 例中,1 例は Ps < 0.5 の症例であった IABO は 4 例で使用した ISS 33(18-50),Ps 0.68 ( ) であり, 治療は TAE 3 例, 手術 1 例生存 3 例, 死亡 1 例 (TAE 症例 ) であった考察鈍的腹部実質臓器損傷に対する IVR 治療の大きなメリットとして, 低侵襲性と臓器温存可能な点があげられるその他に, 複数の臓器に同一手技, 体位でアプローチがで 10

4 きる利点があるしかしながら, 放射線科医が 24 時間常駐している施設はほとんどなく,IVR 治療開始までに時間がかかること, 血管造影室では迅速な蘇生処置が困難となりやすいこと, 止血困難な場合に速やかに手術に移行できる体制を常に整えておくことが容易ではないこと, などが問題となってきた 10) そこで当施設では,IVR 治療は重症外傷治療において極めて有効で不可欠な止血法であるとの認識から, 救命救急センターと IVR 治療に精通した放射線科が共同で,24 時間いつでも外傷外科医の待機下で質の高い外傷 IVR が行える体制を構築した具体的事項を列挙すると, 1 重症外傷患者発生の第 1 報を受けた時点で, 救命救急センター所属の外傷外科医と放射線科医に連絡する 2 患者搬入時から外傷外科医と放射線科医が初期診療に参画し, 検査診断治療の方針を速やかに協議決定する 3 IVR が決定した時点で, 複数名の放射線科医がそれぞれ術者, 助手, 指揮者の役割を担い,IVR チームを組織する 4 救急医がチームリーダーの指揮下に血管造影室内での呼吸循環管理および血液凝固能のモニタリングを担う 5 手術部と救命救急センターのスタッフに治療状況, 緊急手術の可能性や準備を逐次伝達するなどがあるまた,IVR 治療を迅速に実施するため, 定期的な検討会をとおして, 救命救急センターと放射線部の間で適応や手順に関するコンセンサスを形成することに努めている本研究では,TAE 施行までの時間は中央値 59 分であったが, ここ数年は徐々に短縮傾向にある循環動態不安定な腹部実質臓器損傷に対する治療として, 手術を前提としつつも,CT 施行可能な程度の vital sign の場合は IVR 治療を積極的に適用するに至っている 6)7) 最近の米国での多施設のデータベースを用いた研究では, 血管造影までの時間は平均 3.5 時間となっており, 多くの施設で IVR がすぐに行えない現状があると推察される 11) 一方, オランダでは 24 時間迅速に TAE を行えるシステムを構築し, 循環動態不安定な ( 来院時収縮期血圧 100mmHg 以下または心拍数 120 以上 ) 脾損傷 16 例に対して中央値 46 分の極めて短時間に TAE を行ったとの報告がある 12) CT および血管造影が行える hybrid ER の使用や,X 線写真を省略して CT 撮影を優先するなど, 本研究とは診療方法施設面で違いがあるが,IVR 治療を有効な治療と位置づけ, できるだけ短時間に実施することに大きな重点をおいている点は共通するものといえる本研究では,29 例中 24 例 (83%) で TAE が治療の第一選択として施行されたが, 当該臓器損傷を主因とする死亡はなかったまた, 生存例に重篤な後遺症はみられなかった肝損傷では生存 6 例中 5 例に合併症を認めたが, いずれも治癒し重篤な後遺症は残さなかった Abdelrahman らは TAE 後のフォローアップ CT で広範な肝梗塞部が徐々に治癒していく過程を報告しているが 13), われわれも CT または超音波検査で肝損傷部および塞栓による梗塞部を定期的にフォローし, 徐々に治癒していく過程を確認しているまた, 重症肝損傷では程度の差はあるが胆汁漏が発生していると思われるが, 手術を要さず, 経皮的ドレナージや内視鏡的ドレナージで治癒することが多いとされている 14) 本研究でも, 臨床的に問題となった胆汁漏もドレナージのみで治癒している肝静脈圧は 3-5cmH 2 O 程度であり, TAE で速やかに動脈性出血が制御でき, 肝静脈本幹および門脈本幹損傷がなく, 適切な輸液輸血で凝固障害をきたさなければ, 循環動態不安定な grade Ⅴ 肝損傷でも理論的には出血制御できる可能性はあると考えるが, 今後の検討を要する脾損傷では脾門部損傷 (grade Ⅴ) は通常手術が必要となる本研究での脾門部損傷 (grade Ⅴ)6 例は全例が手術となったが,grade Ⅳ 脾損傷では 8 例中 7 例が TAE で止血された IVR 治療可能な程度の vital sign があれば grade Ⅳ 脾損傷に TAE は非常に有効と考える一方, 脾門部損傷の場合でも,TAE で出血制御を行った後に脾摘術を行った例があった手術が必要となった症例は全例脾摘術を行った重症外傷では脾部分切除等の脾温存術を行うのは他臓器損傷, 凝固障害との兼ね合いがあり難しく, 臓器温存, 脾臓摘出後重症感染症予防の観点からは TAE が有用と考える 15) また, 脾損傷に対する TAE の合併症として脾梗塞, 脾膿瘍が知られているが 16), 本研究では 1 例も認めなかった当施設では, 塞栓方法として脾門部損傷を除いては, 脾動脈本幹塞栓を用いることは少なく, 可能な限り選択的な TAE を行っているそのため TAE 後に広範な梗塞が発生することは少なく, 問題となるような脾梗塞脾膿瘍を生じなかったと推察する腎損傷では, 腎門部損傷 (grade Ⅴ) は手術を前提とすべきだが, 本研究での grade Ⅴ 腎損傷 2 例は腎動脈本幹からの大量出血に対し TAE を行い, その後に腎摘除術を行った腎臓は後腹膜臓器であり, 早急な TAE を行えば腎門部での動脈性出血も制御できる可能性がある grade Ⅳ 腎損傷は,TAE が有効と考える 17) 合併症として 1 例膿瘍形成をきたしたが, 経皮的ドレナージと抗菌薬療法にて治癒したその他, 急性腎不全の合併症も一時的であったのは, 選択的 TAE が行われたため腎梗塞の範囲が狭く, 腎機能が温存されたためと推察するこれまでの報告では腹部実質臓器損傷で TAE から手術へ移行した群は TAE あるいは nonoperative management の不成功 (failure) 群として扱われることが多かった 18) 本研究では TAE から手術への移行は循環動態の安定化を図るために, 血管造影室から手術室へ移動し, 待機する 11

5 ことなく手術を行っているわれわれは手術への移行群を TAE の不成功群とは捉えず, 治療の一貫の流れとし, 手術と TAE の組み合わせ治療と考えている TAE を行ったことで, 出血制御がなされ術中操作が容易になることをしばしば経験する本研究では, 一般に手術が必要と考えられている grade Ⅴ 脾損傷と grade Ⅴ 腎損傷の合併症例も, TAE を先行し, 出血制御した後に緊急開腹術へ移行し救命しているわれわれは手術と TAE を各々の長所を生かして, 柔軟に組み合わせる治療戦略が予後の改善, 合併症の軽減につながると考えている近年, 重症外傷にたいする IABO の有効性の報告が散見される 19) 本研究では,IABO は 4 例に使用した当施設では IABO での大動脈遮断下に TAE を行うことは肋間動脈, 腰動脈等の手術アプローチが困難な部位以外では原則行っていない血管造影室と手術可能な部屋が別であり, 大動脈遮断が必要な状態では,IVR は危険と判断している結果的に当施設では IABO はあまり用いていない大動脈遮断が必要な循環動態では, 速やかな手術が必要であると考える最後に, 現在の当施設の治療方針を述べる CT 施行可能な程度の vital sign の場合, 初期輸液に十分反応せず循環動態不安定な重症腹部実質臓器損傷でも積極的に TAE の実施を考慮している一方,CT 施行が危険と思われる vital sign の場合は躊躇なく緊急開腹術を行う損傷形態では, 脾門部損傷, 腎門部損傷は手術を前提とするが TAE 併用も考慮するそして,TAE 中も, 外傷外科医と手術部スタッフが常に待機し, 出血制御困難な場合はすぐ手術に切り替える本研究は単施設の後ろ向き観察研究であり, 症例数も少ないまた, 循環動態不安定の定義に共通した見解はなく, 本論文での定義の妥当性に関しては議論を要する循環動態不安定な重症腹部実質臓器損傷に対する IVR 治療の有効性を明確に示すには, 多施設研究が必要といえるが, 手術との併用や効率的な診療体制の構築も含めた包括的な検討が重要であると考えられる結語初期輸液に十分反応せず循環動態不安定な重症腹部実質臓器損傷に対しても, 各診療科診療部の協力下に,IVR の迅速な実施と手術への円滑な移行を可能とする診療体制が構築できれば,TAE は有用な治療オプションと考える利益相反本研究に対しての企業組織または団体からの資金提供はなく, 筆者全員においては, 発表内容に関係する企業組織の利益相反はない文献 1)Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, et al: Nonoperative management of blunt hepatic injury: Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: S288-S293. 2)Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, et al: Selective nonoperative management of blunt splenic injury: Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: S294-S300. 3)Morey AF, Brandes S, Dugi 3rd DD, et al: Urotrauma: AUA guideline. J Urol 2014; 192: )Hagiwara A, Fukushima H, Murata A, et al: Blunt splenic injury: Usefulness of transcatheter arterial embolization in patients with a transient response to fluid. Radiology 2005; 235: )Lin WC, Chen YF, Lin CH, et al: Emergent transcatheter arterial embolization in hemodynamically unstable patients with blunt splenic injury. Acad Radiol 2008; 15: ) 森本公平, 松本純一, 一ノ瀬嘉明, 他 : 脾損傷に対する TAE の方法. 日腹部救急医会誌 2012;32: )Matsumoto J, Lohman BD, Morimoto K, et al: Damage control interventional radiology(dcir)in prompt and rapid endovascular strategies in trauma occasions (PRESTO): A new paradigm. Diag Interv Imaging 2015; 96: )Moore EE, Shackford SR, PachterHL, et al: Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989; 29: )Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich, et al: Organ injury scaling: spleen and liver(1994 revision). J Trauma 1995; 38: ) 松本純一, 一ノ瀬嘉明, 桑原秀次, 他 : 腹部外傷の画像診断と IVR: 画像情報をどのように得て, どう生かすのか? 日小児放線会誌 2012;28: )Capecci LM, Jeremitsky E, Smith RS, et al: Trauma centers with higher rates of angiography have a lesser incidence of splenectomy in the management of blunt spleen injury. Surgery 2015; 158: )Olthof DC, Sierink JC, van Delden OM, et al: Time to intervention in patients with splenic injury in a Dutch level 1 trauma center. Injury 2014; 45: )Abdelrahman H, Ajaj A, Atique S, et al: Conservative management of major liver necrosis after angioembolization in a patient with blunt trauma. Case Rep Surg 2013; 2013: doi: /2013/ Epub 2013 Dec )Tamura N, Ishihara S, Kuriyama A, et al: Long-term follow-up after non-operative management of biloma due to blunt liver injury. World J Surg 2015; 39: )Bessound B, Duchosal MA, Siegrist C, et al: Proximal splenic artery embolization for blunt splenic injury: Clinical, immunologic, and ultrasound-doppler follow-up. J Tauma 2007; 62; )Haan JM, Biffl W, Knundson MM, et al: Splenic embolization revisited: A multicenter review. J Trauma 2004; 56: )van der Vlies CH, Olthof DC, van Delden OM, et al: Management of blunt renal injury in a level 1 trauma centre 12

6 in view of the European guidelines. Injury 2012; 43: )Boese CK, Hackl M, Muller LP, et al: Nonoperative management of blunt hepatic trauma: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: )Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, et al: A systematic review of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: Interventional radiology procedures in the treatment of hemodynamically unstable patients with high-grade (grade Ⅳ - Ⅴ)blunt injuries of abdominal solid organs Ichiro Okada 1), Nobuaki Kiriu 1), Hisashi Yoneyama 1), Kazushige Inoue 1), Hiroshi Kato 1), Kohei Morimoto 2), Yoshiaki Ichinose 2) Department of Critical Care Medicine and Traumatology, National Hospital Organization Disaster Medical Center 1 ) Department of Radiology, National Hospital Organization Disaster Medical Center 2) Objective:To evaluate the treatment results of interventional radiology procedures for hemodynamically unstable patients with abdominal solid organ injuries after initial fluid resuscitaion. Materials and Methods:Over a 5-year period at our institution, we retrospectively reviewed the medical records of hemodynamically unstable patients with blunt hepatic, splenic, or renal injuries that were higher than grade IV. We defined hemodynamically unstable patients as patients with hypotension(systolic blood pressure < 90 mmhg)after initial fluid resuscitation. Results:First, there were 8 cases of hemodynamically unstable isolated hepatic injuries higher than grade IV(grade IV, 2 and grade V, 6). Trans-catheter arterial embolization(tae)was performed in 6 of these cases, and TAE combined with surgery(tae + surgery)was performed in the remaining 2 cases. Although 2 deaths occurred, there was no preventable trauma death(ptd)nor death due to hepatic injury as the primary cause. Five out of the 6 survival cases developed acute complications(sepsis, 2; bile leaks, 2; and pseudoaneurysm, 1), but all healed. Second, there were 13 cases of hemodynamically unstable isolated splenic injuries that were higher than grade IV(grade IV, 8 and grade V, 5). Surgery was performed in 5 of these cases, TAE in 7 cases, and TAE + surgery in the remaining 1 case. Although 2 deaths occurred including a PTD due to severe head injuries, there was no death due to splenic injury as the primary cause. Third, there were 6 cases of hemodynamically unstable isolated renal injuries that were higher than grade IV(grade IV, 5 and grade V, 1). TAE was performed in 4 cases, and TAE + surgery was performed in the remaining 2 cases. A PTD occurred due to a severe head injury. Three cases developed acute complications(2 acute renal failures and 1 renal abscess), but all healed. One patient had hemodynamically unstable grade IV hepatic injury associated with an unstable grade IV renal injury, severe head injury, and severe thoracic injury. We performed an urgent laparotomy, followed by TAE; however, the patient died of a massive hemorrhage. Another patient received hemodynamically unstable grade V splenic injury associated with unstable grade V renal injury, cerebral contusion, cervical spine injury, and multiple rib fractures. We performed an urgent laparotomy, followed by TAE, and the patient survived. TAE was the first treatment administered in 7 TAE + surgery cases. The median time to TAE from arrival was 59(range, )min in 24 cases, and no procedure-induced complication developed. Conclusions:If a system can be created wherein both high quality TAE and surgery can be performed 24/7, we consider that TAE is an effective treatment option for hemodynamically unstable patients with abdominal solid organ injuries after initial fluid resuscitaion. KeyWords:hepatic injury, splenic injury, renal injury, TAE 13

日本職業・災害医学会会誌第51巻第1号

日本職業・災害医学会会誌第51巻第1号内野ら下腿骨骨折におけるハイブリッド創外固定器の有用性 31 図 2 軟部組織損傷程度と機能成績 Gustilo IIIB 以上の開放骨折では Gustilo IIIA 以下の開放骨折及び皮下骨折よりも明らかに機能低下が認められた図 1 年齢と機能成績 60 歳未満の若年者の方が明らかに良好な成績を示した a b c 図 3 a Gustilo Type IIIB b, c AO 分類 Type