3-4 日 本 語 能 力 試 験 を 受 験 したことはありますか ある 場 合 受 験 した 級 点 数 受 験 年 をご 記 入 下 さい Have you taken a JLPT test? If yes, please complete below: JLPT level: Year:

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1 入 学 願 書 Application for Admission 1. 出 願 者 情 報 Personal Details 姓 ( 英 語 ) Family name (in English): 名 ( 英 語 ) Given name(s) (in English): No. 姓 ( 漢 字 ) Family name (in Chinese characters): 名 ( 漢 字 ) Given name(s) (in Chinese characters): 性 別 Gender: 男 Male 女 Female 生 年 月 日 Date of birth (DD/MM/YY): / / 国 籍 Nationality: 本 国 住 所 Address in home country: Phone: 出 生 地 Place of birth: 日 本 国 内 住 所 Address in Japan (if applicable): 写 真 (3 or 6 枚 ) (W3cm H4cm) 3か 月 以 内 に 撮 影 のもの 3 or 6 photos taken within the last 3 months Phone: Mobile: 現 在 の 在 留 資 格 Current visa status: 旅 券 Passport number: 有 効 期 限 Passport valid until (DD/MM/YY): / / 配 偶 者 の 有 無 Marital status: 既 婚 Married 独 身 Single 勤 務 先 Name of employer / 住 所 および 電 話 番 号 Address & Phone: 緊 急 連 絡 先 Emergency contact 名 前 Name: 電 話 Phone: 出 願 者 との 関 係 Relationship to you: 在 日 支 弁 者 Guarantor in Japan (if any) 名 前 Name: 電 話 Phone: 出 願 者 との 関 係 Relationship to you: 勤 務 先 Name of employer / 住 所 および 電 話 番 号 Address & Phone ビザ 取 得 が 必 要 な 場 合 申 請 予 定 地 In which city will you apply for a visa (if applicable)?: 2. 申 込 みコース Japanese course requested コース 名 Course name: 期 間 Study period: weeks/months 開 始 日 Start date: / / 終 了 日 End date: / / 終 了 後 の 予 定 What is your plan after completing the course?: 帰 国 Return to home country 日 本 で 進 学 To study at a postsecondary level in その 他 Others (please specify): 3. 日 本 語 能 力 Japanese language proficiency 3-1 日 本 語 を 勉 強 したことはありますか Have you studied Japanese before? 3-2 どのような 方 法 で 勉 強 しましたか If yes, please indicate study methods used: クラス 形 式 Formal group classes プライベートレッスン Private lesson 独 学 Self-study その 他 Others (please specify): 3-3 どこで 日 本 語 を 勉 強 しましたか In which institution(s) did you study Japanese? 学 校 名 Name of institution 所 在 地 Location From (MM/YY) to (MM/YY) 総 時 間 数 Total hours

2 3-4 日 本 語 能 力 試 験 を 受 験 したことはありますか ある 場 合 受 験 した 級 点 数 受 験 年 をご 記 入 下 さい Have you taken a JLPT test? If yes, please complete below: JLPT level: Year: Passed?: Yes No Score (total): 4. 入 国 歴 Immigration record 4-1 日 本 に 来 たことはありますか Have you ever been to Japan before? ( times in total) ある 場 合 直 近 の 入 国 歴 を 記 入 してください If yes, please fill out the detailes of your most recent visit to Japan below. 入 国 日 Arrival date 出 国 日 Departure date 在 留 資 格 Visa status 入 国 目 的 Purpose of visit 5. 学 歴 Educational background 小 学 校 Elementary level 中 学 校 Lower-secondary level 高 等 学 校 Upper-secondary level 大 学 Tertiary level その 他 Others 卒 業 年 Year of completion 修 学 期 間 Years of study 最 終 学 歴 の 卒 業 年 月 日 The date of graduation from the last school you have attended (DD/MM/YY): / / 6. 宿 泊 施 設 の 手 配 他 Accommodation and support 6-2 希 望 の 宿 泊 施 設 タイプ Type of accommodation you wish for: 6-3 空 港 出 迎 えを 申 し 込 みますか Would you like an airport pick-up? 6-4 保 険 Insurance 学 校 名 Name of school 6-1 JLIを 通 して 宿 泊 施 設 を 申 し 込 みますか Would you like JLI to arrange accommodation for you? 学 生 寮 Dormitory ホームステイ Homestay アパート Renting an apartment 当 校 に 入 学 するすべての 学 生 は 保 険 に 加 入 している 必 要 があります 保 険 加 入 済 み( 予 定 )の 場 合 加 入 状 況 がわかるものを 提 出 ください 当 校 で 保 険 ( 保 険 名 : 留 学 生 プラン)の 申 し 込 みをすることもできます この 保 険 は 在 学 期 間 中 のみ 適 用 されます Travel insurances is mandatory for all students. Proof of travel insurance coverage must accompany this application form. Students may arrange the Study Abroad Insurance Plan through JLI. This insurance covers only a period of study at JLI. 留 学 生 プランを 申 し 込 みます The Study Abroad Insurance Plan required: 7.アンケート Survey 7-1 当 校 を 何 で 知 りましたか I found about Japanese Language Institute of Sapporo from (please tick one): 当 校 ホームページ JLI's website 留 学 エージェント Agent (please specify): その 他 Other (please specify): 留 学 フェア Education exhibition (please specify): 友 人 知 人 Friend or relative 上 記 のとおり 相 違 ありません I hereby declare that all of the information provided is true and correct. 18 歳 未 満 の 学 生 は 保 護 者 のサインが 必 要 です Applications for students under the age of 18 years old must be signed by their parent/ legal guardian. 名 前 Name: サイン Handwritten signature: 日 付 Date(DD/MM/YY):

3 入 学 願 書 Application for Admission 1. 出 願 者 情 報 Personal Details 姓 ( 英 語 ) Family name (in English): KOKUSAI 姓 ( 漢 字 ) Family name (in Chinese characters): 国 際 性 別 Gender: 男 Male 女 Female 生 年 月 日 Date of birth (DD/MM/YY): 1/4/1986 国 籍 Nationality: USA 本 国 住 所 Address in home country: 2-7 Kokusai street, Sapporo, Hokkaido, Japan Phone: 日 本 国 内 住 所 Address in Japan (if applicable): 札 幌 市 中 央 区 南 6 条 西 26 丁 目 2 番 7 号 出 生 地 Place of birth: 名 ( 英 語 ) Given name(s) (in English): TAROU info@jli.co.jp No. 名 ( 漢 字 ) Given name(s) (in Chinese characters): 太 郎 New York in USA 写 真 (3 or 6 枚 ) (W3cm H4cm) 3か 月 以 内 に 撮 影 のもの 3 or 6 photos taken within the last 3 months Phone: Mobile: 現 在 の 在 留 資 格 Current visa status: 短 期 滞 在 旅 券 Passport number: T 有 効 期 限 Passport valid until (DD/MM/YY): 1/1/2022 配 偶 者 の 有 無 Marital status: 既 婚 Married 独 身 Single 勤 務 先 Name of employer / 住 所 および 電 話 番 号 Address & Phone: 緊 急 連 絡 先 Emergency contact 名 前 Name: Hanako Kokusai 電 話 Phone: 札 幌 市 中 央 区 南 6 条 西 25 丁 目 出 願 者 との 関 係 Relationship to you: Mother 在 日 支 弁 者 Guarantor in Japan (if any) 名 前 Name: 電 話 Phone: 出 願 者 との 関 係 Relationship to you: 勤 務 先 Name of employer / 住 所 および 電 話 番 号 Address & Phone ビザ 取 得 が 必 要 な 場 合 申 請 予 定 地 In which city will you apply for a visa (if applicable)?: New York 2. 申 込 みコース Japanese course requested コース 名 Course name: Short term course 期 間 Study period: 12weeks 開 始 日 Start date: 10/04/2013 終 了 日 End date: 28/06/2013 終 了 後 の 予 定 What is your plan after completing the course?: 帰 国 Return to home country 日 本 で 進 学 To study at a postsecondary level in その 他 Others (please specify): 3. 日 本 語 能 力 Japanese language proficiency 3-1 日 本 語 を 勉 強 したことはありますか Have you studied Japanese before? 3-2 どのような 方 法 で 勉 強 しましたか If yes, please indicate study methods used: クラス 形 式 Formal group classes プライベートレッスン Private lesson 独 学 Self-study その 他 Others (please specify): 3-3 どこで 日 本 語 を 勉 強 しましたか In which institution(s) did you study Japanese? 学 校 名 Name of institution 所 在 地 Location From (MM/YY) to (MM/YY) 総 時 間 数 Total hours Japanese Language Institute of Sapporosapporo 01/04/ /06/

4 3-4 日 本 語 能 力 試 験 を 受 験 したことはありますか ある 場 合 受 験 した 級 点 数 受 験 年 をご 記 入 下 さい Have you taken a JLPT test? If yes, please complete below: JLPT level: N4 Year: 2011 Passed?: Yes No Score (total): 入 国 歴 Immigration record 4-1 日 本 に 来 たことはありますか Have you ever been to Japan before? ある 場 合 直 近 の 入 国 歴 を 記 入 してください If yes, please fill out the detailes of your most recent visit to Japan below. 入 国 日 Arrival date 出 国 日 Departure date 31/03/ /07/ 学 歴 Educational background 小 学 校 Elementary level 中 学 校 Lower-secondary level 高 等 学 校 Upper-secondary level 大 学 Tertiary level その 他 Others 卒 業 年 Year of completion 3 times in total 修 学 期 間 Years of study 最 終 学 歴 の 卒 業 年 月 日 The date of graduation from the last school you have attended (DD/MM/YY): 15/03/ 保 険 Insurance 学 校 名 Name of school 在 留 資 格 Visa status Temporary visitor Sapporo shogakkou Sapporo chuugakkou 留 学 生 プランを 申 し 込 みます The Study Abroad Insurance Plan required: 入 国 目 的 Purpose of visit 当 校 に 入 学 するすべての 学 生 は 保 険 に 加 入 している 必 要 があります 保 険 加 入 済 み( 予 定 )の 場 合 加 入 状 況 がわかるものを 提 出 ください 当 校 で 保 険 ( 保 険 名 : 留 学 生 プラン)の 申 し 込 みをすることもできます この 保 険 は 在 学 期 間 中 のみ 適 用 されます Travel insurances is mandatory for all students. Proof of travel insurance coverage must accompany this application form. Students may arrange the Study Abroad Insurance Plan through JLI. This insurance covers only a period of study at JLI. 7.アンケート Survey Sapporo high school Sapporo kokusai nihongo university 宿 泊 施 設 の 手 配 他 Accommodation and support 6-1 JLIを 通 して 宿 泊 施 設 を 申 し 込 みますか Would you like JLI to arrange accommodation for you? 6-2 希 望 の 宿 泊 施 設 タイプ Type of accommodation you wish for: 6-3 空 港 出 迎 えを 申 し 込 みますか Would you like an airport pick-up? 7-1 当 校 を 何 で 知 りましたか I found about Japanese Language Institute of Sapporo from (please tick one): 当 校 ホームページ JLI's website 留 学 エージェント Agent (please specify): その 他 Other (please specify): 学 生 寮 Dormitory ホームステイ Homestay アパート Renting an apartment Travel 留 学 フェア Education exhibition (please specify): 友 人 知 人 Friend or relative 上 記 のとおり 相 違 ありません I hereby declare that all of the information provided is true and correct. 18 歳 未 満 の 学 生 は 保 護 者 のサインが 必 要 です Applications for students under the age of 18 years old must be signed by their parent/ legal guardian. 名 前 Name: Taro Kokusai サイン Handwritten signature: 日 付 Date(DD/MM/YY): 6/08/2012

5 札 幌 国 際 日 本 語 学 院 Japanese Language Institute of Sapporo こんにちは みなさんがどのくらい 日 本 語 ができるかを 教 えてください よろしくお 願 いします Hello! Could you please tell us about your Japanese language background? Thank you! Name: 1.あなたはA-Dのなかで どのレベルですか A-Dで 答 えてください What do you think your current Japanese level? Please select one of the following choices. ( A B C D ) レベルD Level D 初 めて 日 本 語 を 勉 強 する~ 簡 単 な 自 己 紹 介 が 出 来 る ひらがな カタカナの 読 み 書 きができる *Students with no Japanese background *Students who are able to introduce themselves using simple structures in Japanese *Students who are able to read and write Hiragana and Katakana レベルC Level C 基 本 的 な 動 詞 がわかる 簡 単 な 日 常 会 話 ができる *Students who have knowledge of basic verbs *Students who are able to make basic Japanese conversations for daily use レベルB Level B 日 本 語 能 力 検 定 3 級 程 度 動 詞 の 活 用 ( 可 能 形 受 身 形 使 役 形 など)を 理 解 できる 漢 字 ( 約 300 字 )を 読 むことができる *Students who passed the Japanese Language Proficiency Test Level 3 *Students who understand potential verbs, passive verbs, passive-causative verbs etc. *Students who are able to read approximately 300 Kanji レベルA Level A 日 本 語 能 力 検 定 2 級 程 度 日 本 語 で 自 分 の 意 見 が 言 え 長 い 文 章 が 理 解 できる 漢 字 約 300~500 字 を 読 むことができる *Students who passed the Japanese Language Proficiency Test Level 2 *Students who are able to express your own opinion in Japanese and understand long sentences *Students who are able to read approximately Kanji 2.どうやって 日 本 語 を 勉 強 しましたか How have you studied Japanese so far? ( 例 学 校 友 達 自 分 で) Example: at institutions (high school, university, language school etc.)/through private tutoring/ through independent learning, etc. 3.どのくらい 日 本 語 を 勉 強 しましたか How long have you studied Japanese? How many hours a week?

6 札 幌 国 際 日 本 語 学 院 Japanese Language Institute of Sapporo 4.どんな 本 を 使 いましたか Please tell us about the books you have used and the sections you have completed. ( 例 みんなの 日 本 語 1 10 課 まで 勉 強 しました ) Example: I have finished the lesson 10 of "Minna-no Nihongo vol.1". 5. 日 本 語 能 力 検 定 試 験 を 受 けましたか 何 級 ですか いつ 受 けましたか Have you ever taken the Japanese Language Proficiency Test? If you have, when and what level? Also, please tell us your score. 6.どのくらいこの 学 校 で 勉 強 したいですか How long do you want to study at JLI? 7.この 学 校 を 卒 業 したら 何 をしたいですか?What is your plan after finishing the course? ( 例 国 へ 帰 って 日 本 語 を 使 う 仕 事 をしたいです / 日 本 の 大 学 へ 行 きたいです ) Example: I will go home and work for a job using Japanese. /I will go to a university in Japan. ありがとうございました! Thank you!

7 We can arrange for you to stay in a dormitory in a safe and convenient location at a special rate. Please let us know your top three choices as availability varies. JLI charges an arrangement fee of 5,000 yen. As a general rule, you will pay any fees at the dormitory upon your arrival. The dorm is available from three days before starting the term of students enrollment, and they are asked to leave within three days after they finish their courses. A.Kyoritsu maintenance No. B.Lyceene Sapporo C.Le Parc Nijuyonken D. DK HOUSE Gender-separated dorms For M & F For male For M & F Room m m m m2 Meal*1 With meals With meals With meals Without meals Without meals Bath&toilet shared/private*2 private shared private shared private shared stay more than 91days stay less than 90 days Entry fee Deposit:35000*4 Insurance/year Cleaning fee Rent / month Energy bill / month Linen rental / month Internet (LAN)/month Curfew hours Facilities Included up to * Electricity &heating At a actual cost Included Included LAN cable included Visitors: until 21:00 desk, chair, bed, heater, closet, fridge, telephone set, bookshelf, desk lamp, TV Need cable Wifi-only lounge bed, desk, chair, fridge, closet, heater, cork board, trash can, hanger *1 No meals provided on Sundays, public holidays, or during the dorm s spring, summer, and winter vacations. *2 Dormitory KotoniⅡhas both shared/private rooms; availability varies. Dormitory Maruyama has shared rooms only. These are discounts supported by the Kyoritsu International Foundation, and subject to its availability. Fees may vary according to the situation. Please ask for details. *3 Monthly from October to May * yen out of deposit is refundable upon checkout To cancel accommodations arranged by JLI, students must inform JLI at least 31 days prior to the planned start date of the accommodation. If cancelled less than 31 days in advance, students may have to pay expenses such as the dormitory fee and a cancellation fee. Fees may change according to the duration and season. Please ask for details. Special discount rates are available to students of JLI at the contract dormitories. Name For male Dormitory KotoniⅡ For female Dormitory Maruyama Free LAN cable included 23:00-6:30 ( Leaving prohibited ) desk, chair, bed, heater, closet, fridge, telephone set, bookshelf, desk lamp, washstand Accommodation Request Form Gas & heating :At actual cost*3 Water :Included Electricity :Included up to (only for long stay) LAN cable included Date: / / 20 Nationality Sex M/ F desk, chair, bed, heater, closet, fridge, washstand, kitchen facility Length of stay Dormitory (in order of preference) Do you need to rent linens? IN OUT Yes / No Do you need Internet access in your room? Yes / No

3-4 日本語能力試験を受験したことはありますか ある場合 受験した級 点数 受験年をご記入下さい Have you taken a JLPT test? If yes, please complete below: JLPT level: Year: Passed?: Yes No Score (

3-4 日本語能力試験を受験したことはありますか ある場合 受験した級 点数 受験年をご記入下さい Have you taken a JLPT test? If yes, please complete below: JLPT level: Year: Passed?: Yes No Score ( 入学願書 Application for Admission 1. 出願者情報 Personal Details 姓 ( 英語 ) Family name (in English): 名 ( 英語 ) Given name(s) (in English): No. 姓 ( 漢字 ) Family name (in Chinese characters): 名 ( 漢字 ) Given name(s)

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