財 政 支 援 - 申 請 書 チェックリスト 申 請 書 には 以 下 の 書 類 の 複 製 を 添 付 してください 書 類 は 複 製 または 返 却 されませんので 必 ず 原 本 ではなく 複 製 を 添 付 してください 添 付 されていない 書 類 があれば 申 請 手 続 きが 遅

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1 患 者 様 へ このたびは 医 療 機 関 として Hawai i Pacific Health を 選 んでいただき ありがとうございます 当 院 の 財 政 支 援 プログラムは 患 者 様 とそのご 家 族 に Hawai i Pacific Health の 施 設 あるいは 勤 務 医 が 提 供 したサービス の 医 療 費 を 支 援 します 医 学 上 必 要 なサービスを 受 けたハワイ 州 の 居 住 者 または 救 急 医 療 を 受 けた 非 居 住 者 には 以 下 の 条 件 を 満 たせば 財 政 支 援 を 受 ける 資 格 があります 世 帯 収 入 が 現 行 のハワイ 州 連 邦 貧 困 ガイドライン(FPG)の 400% 以 下 の 場 合 家 族 の 所 得 が FPG の 400%を 超 える 場 合 医 学 的 に 貧 しいとみなされ 医 療 費 が 世 帯 収 入 と 流 動 資 産 の 合 計 の 15%を 超 える 場 合 財 政 支 援 の 受 給 資 格 が 与 えられます 所 得 と 資 産 に 関 するあら ゆる 文 書 を 開 示 すること 記 入 済 みの 財 政 支 援 申 請 書 を Hawai i Pacific Health に 提 出 し Hawai i Pacific Health と 協 力 して 第 三 者 の 財 政 支 援 を 申 請 すること 財 政 支 援 を 申 請 するには 付 属 の 財 政 支 援 申 請 書 に 記 入 して 添 付 のチェックリストに 掲 載 されている 必 要 な 関 係 書 類 の 複 製 を 添 付 して 提 出 してください 記 入 済 みの 財 政 支 援 申 請 書 と 必 要 な 関 係 書 類 を 以 下 の 宛 先 に 郵 送 してください Hawai i Pacific Health Attn: Financial Assistance Team 888 S. King Street, Tube 31 Honolulu, HI 質 問 がおありの 場 合 は 当 院 のカスタマーサービスオフィスまでお 問 い 合 わせください 電 話 番 号 : (オ アフ 島 ) (クワイ 島 ) 無 料 電 話 : 敬 具 名 前 部 門 同 封 物

2 財 政 支 援 - 申 請 書 チェックリスト 申 請 書 には 以 下 の 書 類 の 複 製 を 添 付 してください 書 類 は 複 製 または 返 却 されませんので 必 ず 原 本 ではなく 複 製 を 添 付 してください 添 付 されていない 書 類 があれば 申 請 手 続 きが 遅 延 してしまいます 財 政 支 援 申 請 書 には 家 族 全 員 の 情 報 を 記 載 してください 家 族 とは 出 生 婚 姻 養 子 縁 組 同 居 などの 関 係 にある 人 物 のことです 所 得 証 明 賃 金 ( 給 与 ) 自 営 業 過 去 3ヵ 月 分 の 給 与 明 細 最 新 のW2 GE Tax(ハワイ 一 般 消 費 税 ) 納 税 申 告 書 スケジュールCおよび/または 損 益 計 算 書 社 会 保 障 1099フォーム 社 会 保 障 給 付 決 定 通 知 書 または 米 国 財 務 省 からの 入 金 が 確 認 できる 銀 行 取 引 明 細 書 失 業 手 当 Determination of Insured Status( 保 険 適 用 決 定 ) 通 知 書 通 知 書 が 手 に 入 らない 場 合 本 人 および 職 業 安 定 所 の 両 者 が 記 入 した 当 院 の 失 業 所 得 証 明 フォーム(F3) を 添 付 してください 労 働 者 災 害 補 償 過 去 3ヵ 月 分 の 給 与 明 細 社 会 保 障 給 付 決 定 通 知 書 年 金 / 退 職 金 給 付 明 細 書 または 月 額 給 付 金 を 示 す 明 細 書 退 役 軍 人 給 付 金 給 付 明 細 書 または 月 額 給 付 金 を 示 す 明 細 書 賃 貸 / 不 動 産 スケジュールE 育 児 給 付 金 社 会 保 障 給 付 決 定 通 知 書 または 所 得 額 を 示 す 裁 判 所 文 書 財 政 支 援 ( 福 祉 ) 社 会 保 障 給 付 決 定 通 知 書 または 所 得 額 を 示 す 文 書 最 新 の 記 入 済 み 納 税 申 告 書 の 複 製 勤 労 所 得 および 不 労 所 得 の1099フォーム 両 方 の 関 係 書 類 記 入 済 み4506-Tフォーム(Request for Transcript of Tax Return) 家 族 または 友 人 から 財 政 支 援 を 受 けている 場 合 は 本 人 および 支 援 者 の 両 者 が 記 入 した 支 援 お よび/または 住 居 提 供 ステートメントフォーム(F2) を 添 付 してください メディケイドおよび/またはクエストの 受 給 資 格 承 認 / 拒 否 を 証 明 する 書 類 上 記 書 類 のいずれも 存 在 しない 場 合 は その 理 由 を 説 明 した 署 名 入 り 陳 述 書 を 提 出 してください 記 入 済 みの 署 名 入 り Hawai i Pacific Health 財 政 支 援 申 請 書

3 財 政 支 援 申 請 書 (F1) セクション 1: 患 者 情 報 ( 活 字 で 記 入 ) 氏 名 ( 姓 名 前 のイニシャル) 生 年 月 日 患 者 番 号 受 診 日 : セクション 2: 支 払 責 任 者 / 保 証 人 の 情 報 ( 活 字 で 記 入 ) 氏 名 ( 姓 名 前 のイニシャル) 生 年 月 日 社 会 保 障 番 号 住 所 都 市 州 郵 便 番 号 主 な 電 話 番 号 配 偶 者 の 有 無 独 身 既 婚 離 婚 歴 あり その 他 : Federal Tax Return( 連 邦 税 確 定 申 告 )をしていますか? はい 申 告 していない 場 合 その 理 由 を 教 えてください いいえ 予 備 の 電 話 番 号 : セクション 3: 家 族 の 情 報 ( 同 居 している 家 族 全 員 を 記 入 してください) 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 裏 面 に 記 入 してください 家 族 の 氏 名 生 年 月 日 社 会 保 障 番 号 患 者 との 関 係 この 人 物 は Federal Tax Return( 連 邦 税 確 定 申 告 )に 記 載 されていますか? 1 はい いいえ 2 はい いいえ 3 はい いいえ 4 はい いいえ 5 はい いいえ 6 はい いいえ セクション 4: 支 出 ( 家 族 全 員 の 毎 月 の 必 要 経 費 ) 家 賃 :$ 住 宅 ローン:$ その 他 の 支 出 合 計 :$ セクション 5: 毎 月 の 総 所 得 ( 家 族 全 員 の 課 税 前 所 得 ) 賃 金 ( 給 与 ) 労 働 者 災 害 補 償 賃 貸 / 不 動 産 その 他 の 収 入 社 会 保 障 年 金 / 退 職 金 育 児 給 付 金 失 業 手 当 退 役 軍 人 給 付 金 財 政 支 援 ( 福 祉 ) ソース: 金 額 : 私 は Hawaii Pacific Health が 財 政 支 援 申 請 の 審 査 の 過 程 で 本 申 請 書 に 記 載 した 私 の 財 政 情 報 を 調 査 する 可 能 性 があることを 理 解 しています また 本 文 書 の 私 の 署 名 を 以 て 私 の 雇 用 主 または 本 申 請 書 に 記 載 した 個 人 が 本 申 請 書 に 記 載 した 情 報 について 証 言 し 追 加 の 詳 細 情 報 を 提 供 することを 承 諾 します 私 は 本 申 請 書 に 記 載 した 内 容 が 私 が 知 る 限 りにおいて 真 実 かつ 正 確 であること および 誠 実 に 記 載 し たことを 保 証 します 私 は 本 申 請 書 に 記 載 した 情 報 が 偽 造 または 虚 偽 である 場 合 は 財 政 支 援 が 拒 否 される 可 能 性 があることを 認 識 しています さらに 私 は 一 部 の 医 師 および 医 療 提 供 者 が Hawai i Pacific Health の 従 業 員 ではないことを 理 解 しています 私 は 上 記 医 療 提 供 者 から 別 途 請 求 書 を 受 け 取 る 可 能 性 があること またその 医 療 費 には 財 政 支 援 申 請 書 が 適 用 されないことを 理 解 しています 患 者 / 保 証 人 の 署 名 氏 名 ( 活 字 ) _ 患 者 との 関 係

4 患 者 の 財 政 支 援 申 請 用 支 援 および/または 住 居 提 供 ステートメントフォーム(F2) 患 者 が 何 からの 形 で 支 援 を 受 けている 場 合 患 者 本 人 とその 支 援 者 が 本 フォームに 記 入 する 必 要 があります 複 数 の 支 援 者 から 支 援 を 受 けている 場 合 各 支 援 者 に 本 フォームの パートB に 記 入 してもらう 必 要 があります パートA: 患 者 / 保 証 人 が 記 入 : 私 は 現 在 下 記 の 住 所 に 居 住 しています ( 住 所 ) 私 は 下 記 の 人 物 から 支 援 を 受 けています ( 支 援 者 の 氏 名 ) ( 患 者 との 関 係 ) 支 援 者 から 受 けている 支 援 の 内 容 :( 当 てはまるものすべてをチェックしてください) 患 者 / 保 証 人 の 署 名 パートB I: 支 援 者 が 記 入 : 私 は 現 在 ( 支 援 者 の 氏 名 ) _ に 対 し 下 記 の 支 援 を 行 っています ( 当 てはまるものすべてをチェックしてください) 金 銭 を 支 援 している 場 合 は 支 援 した 金 額 合 計 : ( 今 月 ) ( 金 額 ) ( 先 月 ) ( 金 額 ) ( 先 々 月 ) ( 金 額 ) 支 援 者 の 署 名

5 パートB II: 支 援 者 が 記 入 : 私 は 現 在 ( 支 援 者 の 氏 名 ) _ に 対 し 下 記 の 支 援 を 行 っています ( 当 てはまるものすべてをチェックしてください) 金 銭 を 支 援 している 場 合 は 支 援 した 金 額 合 計 : ( 今 月 ) ( 金 額 ) ( 先 月 ) ( 金 額 ) ( 先 々 月 ) ( 金 額 ) 支 援 者 の 署 名 パートB III: 支 援 者 が 記 入 : 私 は 現 在 ( 支 援 者 の 氏 名 ) _ に 対 し 下 記 の 支 援 を 行 っています ( 当 てはまるものすべてをチェックしてください) 金 銭 を 支 援 している 場 合 は 支 援 した 金 額 合 計 : ( 今 月 ) ( 金 額 ) ( 先 月 ) ( 金 額 ) ( 先 々 月 ) ( 金 額 ) 支 援 者 の 署 名

6 患 者 の 財 政 支 援 申 請 用 失 業 所 得 証 明 フォーム(F3) 失 業 保 険 を 受 けている 場 合 財 政 支 援 プログラムの 受 給 資 格 を 判 定 するため 本 フォームに 記 入 してください 本 フォームの パートAに 記 入 し 権 限 のある 職 業 安 定 所 の 担 当 者 にパートBに 記 入 してもらってください パートA: 失 業 保 険 を 受 けている 本 人 が 記 入 氏 名 : 社 会 保 障 番 号 : 住 所 : 電 話 番 号 : 私 は Department of Labor & Industrial Relations( 労 働 労 使 関 係 局 ) Unemployment Insurance Division ( 失 業 保 険 局 )が 私 の 失 業 保 険 に 関 する 情 報 を 開 示 することを 承 諾 します 当 該 情 報 はHawaii Pacific Healthの 財 政 支 援 プログラム 受 給 資 格 の 決 定 のみに 使 用 されます 失 業 保 険 受 給 者 の 署 名 パートB: 州 Department of Labor & Industrial Relations( 労 働 労 使 関 係 局 ) Unemployment Insurance Division( 失 業 保 険 局 )の 担 当 者 が 記 入 週 間 給 付 額 : 失 業 保 険 情 報 最 高 給 付 額 : 給 付 開 始 年 : 氏 名 ( 活 字 体 ): 給 付 終 了 年 : 役 職 : 連 絡 先 電 話 番 号 : 担 当 者 の 署 名

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