2 入 学 料 免 除 申 請 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 に 係 る 提 出 書 類 について 1 入 学 料 免 除 申 請 書 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 書 ( 様 式 1-1,1-2)について 記 入 要 領 を 参 照 して 黒 色 ペンで 記 入 してください なお,

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1 1 平 成 27 年 度 入 学 料 免 除 申 請 書 類 入 学 料 免 除 を 申 請 する 学 生 は, 記 入 要 領 等 を 熟 読 し, 所 定 の 期 日 ( 入 学 手 続 期 間 中 ) に 申 請 書 及 び 証 明 書 類 等 を 提 出 ( 郵 送 の 場 合 は 期 間 内 必 着 )してください ( 申 請 期 日 までに 発 行 できない 証 明 書 類 の 提 出 については, 申 請 時 に 学 生 部 学 生 支 援 課 へ 相 談 してください ) なお, 不 足 書 類 の 提 出 に 関 しては, 後 日, 学 生 部 学 生 支 援 課 から 別 途 個 別 にお 知 らせ します 免 除 申 請 者 は, 免 除 決 定 までの 間, 入 学 料 の 納 付 を 猶 予 しますが, 不 許 可 又 は 半 額 免 除 の 決 定 となった 者 は, 決 定 の 日 から14 日 以 内 に 納 付 するか 若 しくは, 改 めて 入 学 料 徴 収 猶 予 の 申 請 を 行 う 必 要 があります 免 除 決 定 の 通 知 は, 平 成 27 年 5 月 中 旬 (10 月 入 学 者 は 平 成 27 年 11 月 中 旬 )に 郵 送 で 行 います 申 請 者 ( 学 生 本 )の 住 所 ( 郵 便 物 が 確 実 に 届 く 住 所 ), 氏 名 等 を 記 入 し,82 切 手 を 貼 った 返 信 用 封 筒 ( 長 形 3 号 )を 申 請 書 と 併 せて 提 出 してください 出 願 の 対 象 者 1. 学 類 新 入 生 及 び 編 入 学 生 次 の 各 号 に 該 当 する 者 1 入 学 前 1 年 以 内 の 間 に, 本 の 学 資 を 主 として 負 担 している 者 ( 以 下 学 資 負 担 者 という )が 死 亡 し, 又 は 本 若 しくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたことに より, 納 付 が 困 難 であると 認 められる 者 2 入 学 前 1 年 以 内 の 間 に, 学 資 負 担 者 が 会 社 の 倒 産 等 やむを 得 ず 失 職 したことにより, 納 付 が 困 難 であると 認 められる 者 3 東 日 本 大 震 災 により 被 災 した 学 資 負 担 者 の 被 災 時 の 住 所 が, 青 森 県, 岩 手 県, 宮 城 県, 福 島 県, 茨 城 県, 栃 木 県, 千 葉 県 のいずれかである 者 のうち, 当 該 震 災 により, 自 宅 が 全 半 壊 又 は 学 資 負 担 者 が 死 亡 等 したことにより, 納 付 が 困 難 である 者 2. 大 学 院 新 入 生 次 の 各 号 に 該 当 する 者 1 本 学 の 大 学 院 に 入 学 する 者 であって, 経 済 的 理 由 によって 納 付 が 困 難 であり,かつ 学 業 優 秀 と 認 められる 者 2 入 学 前 1 年 以 内 の 間 に, 学 資 負 担 者 が 死 亡 し, 又 は 本 若 しくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたことにより, 入 学 料 の 納 付 が 困 難 であると 認 められる 者 金 沢 大 学

2 2 入 学 料 免 除 申 請 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 に 係 る 提 出 書 類 について 1 入 学 料 免 除 申 請 書 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 書 ( 様 式 1-1,1-2)について 記 入 要 領 を 参 照 して 黒 色 ペンで 記 入 してください なお, 申 請 者 は 学 生 本 です 学 生 本 が 世 帯 の 家 計 状 況 を 把 握 し 具 体 的 かつ 詳 細 に 記 入 してください (1 枚 ずつ 印 刷 すること 両 面 印 刷 不 可 ) 2 各 種 添 付 書 類 について 本 及 び 家 族 全 員 の 収 入 状 況 等 が 確 認 できる 書 類 が 必 要 です ( 詳 細 は 別 紙 参 照 ) ただし, 在 学 中 の 兄 弟 姉 妹 のアルバイト 収 入 や 奨 学 金 は 算 入 しませんので,それらの 収 入 に 関 する 書 類 は 不 要 です 以 下, 各 項 目 を 確 認 のうえ, 必 要 書 類 を 申 請 書 に 添 付 してください 項 目 1: 家 族 の 範 囲 について 家 族 とは, 主 たる 家 計 支 持 者 ( 父 母 等 )と 同 居 している 者 ( 社 会 の 兄 弟 姉 妹 等 を 含 む) 及 び 以 下 の 者 を 含 みます ア 出 稼 ぎ 又 は 勤 務 地 の 都 合 で 別 居 している 父 母 イ 父 母 の 扶 養 親 族 で 就 学 又 は 病 気 介 護 療 養 のため 別 居 している 者 ウ 父 母 が 扶 養 親 族 としている 別 居 の 祖 父 母 等 項 目 2: 給 与, 自 営 業, 年 金 の 収 入 を 確 認 するための 書 類 について 収 入 状 況 は 前 年 分 ( 平 成 25 年 分 )について 審 査 しますが, 申 請 者 本 及 び 生 計 を 一 にする 家 族 全 員 ( 就 学 者 を 除 く)の 平 成 26 年 度 ( 平 成 25 年 分 ) 所 得 証 明 書 は 必 ず 提 出 してください (10 月 入 学 者 の 申 請 については, 平 成 27 年 度 ( 平 成 26 年 分 ) 所 得 証 明 書 ) また, 別 紙 入 学 料 免 除 申 請 添 付 証 明 書 類 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 添 付 証 明 書 類 を 確 認 のうえ, 必 要 書 類 を 添 付 してください 所 得 証 明 書 は, 当 該 者 に 所 得 が 無 い 場 合 でも 発 行 されます ( 市 町 村 によっては 非 課 税 証 明 書 とし て 発 行 される 場 合 もありますが, 原 則 所 得 証 明 書 を 発 行 してもらってください ) 項 目 3: 項 目 2 以 外 の 収 入 を 確 認 するための 書 類 について 別 紙 入 学 料 免 除 申 請 添 付 証 明 書 類 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 添 付 証 明 書 類 を 確 認 のうえ, 必 要 書 類 を 添 付 してください 項 目 4: 特 別 控 除 について 就 学 している 兄 弟 姉 妹 がいる 場 合, 災 害 に 遭 った 場 合, 障 害 者 がいる 場 合 等 であれば 特 別 控 除 が 受 け られます 別 紙 入 学 料 免 除 申 請 添 付 証 明 書 類 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 添 付 証 明 書 類 を 確 認 のうえ, 必 要 書 類 を 添 付 してください 3 独 立 生 計 者 について 独 立 生 計 者 として 認 められる 場 合, 学 生 本 の 世 帯 の 家 計 状 況 により 判 定 します 条 件 は 以 下 のと おりです 1 父 母 の 扶 養 親 族 となっていないこと ( 税 金, 健 康 保 険 とも) 2 父 母 と 別 居 していること 3 独 立 した 家 計 を 営 むに 十 分 な 収 入 ( 例. 給 与 収 入 が 103 万 を 超 えている)があり,その 収 入 に ついて 所 得 申 告 がなされ, 所 得 証 明 書 が 発 行 されるもの 申 請 書 に 別 紙 独 立 生 計 者 の 家 計 収 支 状 況 も 添 付 してください また, 上 記 の 条 件 を 満 たしているかを 確 認 するための 書 類 も 必 要 になります 具 体 的 な 書 類 につい ては 別 紙 独 立 生 計 者 の 家 計 収 支 状 況 に 記 載 されています なお, 状 況 によっては, 記 載 されていないその 他 の 書 類 提 出 を 求 める 場 合 等 があります 4 私 費 外 国 留 学 生 について 以 下 の 書 類 を 追 加 して 提 出 してください 世 帯 全 員 の 在 留 カード 又 は 外 国 登 録 証 明 書 (カード)の 写 ( 表 裏 両 面 ) 私 費 外 国 留 学 生 推 薦 理 由 書 <お 願 い> 添 付 書 類 のうち,A4サイズより 小 さいものがある 場 合 はA4の 紙 に 貼 り 付 けて 提 出 してください

3 ( 様 式 1-1) 入 学 料 免 除 申 請 書 金 沢 大 学 長 殿 平 成 年 月 日 平 成 27 年 度 の 入 学 料 を 免 除 してくださるよう 必 要 書 類 を 添 え 申 請 します 学 域 学 類 研 究 科 専 攻 * 修 士 博 士 前 期 博 士 博 士 後 期 専 門 職 学 位 課 程 平 成 年 * 4 10 月 * 入 学 編 入 学 年 申 請 者 ( 学 生 本 氏 名 ) 住 本 TEL: - - 携 帯 : 所 家 族 申 請 事 由 欄 ( 学 生 本 が, 具 体 的 かつ 詳 細 に 直 筆 で 記 入 すること) TEL: - - 携 帯 : - - ( 留 学 生 は, 自 宅 以 外 の 日 本 の 連 絡 先 を 記 入 ) ( 氏 名 : 続 柄 : ) ( 主 たる 家 計 支 持 者 が 無 職 失 業 中 の 場 合, 生 活 費 の 出 所 ) 主 たる 家 計 支 持 者 無 職 ( 失 職 )の 年 月 :* 昭 平 年 月 ~ 父 ( 母 )が 死 亡 の 場 合 父 ( 母 )と 生 別 の 場 合 遺 族 年 金 * 有 無 生 命 保 険 料 * 有 無 養 育 費 申 請 者 の 兄 弟 姉 妹 の 養 育 費 も 含 む * 有 ( 月 額 ) 無 ( 理 由 : ) 児 童 扶 養 手 当 * 有 無 ( 理 由 : 本 の 学 歴 平 成 年 月 高 等 学 校 高 等 専 門 学 校 短 期 大 学 * 卒 業 卒 業 見 込 み 退 学 平 成 年 月 大 学 学 部 * 卒 業 卒 業 見 込 み 退 学 平 成 年 月 大 学 大 学 院 研 究 科 (* 修 士 博 士 前 期 ) * 修 了 修 了 見 込 み 経 常 的 なアルバイトを 本 のアルバイト 申 告 について (TA RAも 含 む) * * 印 は, 該 当 するものを で 囲 んでください 行 っている 以 前 行 っていた( 年 月 退 職 ) 行 っていない 3

4 学 籍 番 号 フ リ カ ナ 氏 名 ( 様 式 1-2) 欄 は, 記 入 しないこと 給 与 収 入 の 計 給 与 収 入 以 外 の 所 得 計 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 就 職 年 月 ( 千 ) ( 千 ) 本 * 昭 平 年 月 ~ 1 父 * 昭 平 年 月 ~ 就 学 母 * 昭 平 年 月 ~ 者 * 昭 平 年 月 ~ を 除 * 昭 平 年 月 ~ く 家 * 昭 平 年 月 ~ 族 * 昭 平 年 月 ~ 続 柄 本 父 母 区 分 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 備 考 給 与 賃 金 賞 与 役 員 報 酬 2 給 家 与 申 請 者 本 のアルバイト 庭 収 年 金 恩 給 入 の 収 雇 用 保 険 生 活 扶 助 手 当 等 入 自 営 業 ( 商 工 農 林 水 産 ) 給 状 与 所 家 賃 地 代 配 当 内 職 況 以 得 外 臨 時 所 得 ( ) の その 他 ( ) 通 学 区 分 日 本 学 生 支 援 機 構 : * 一 種 二 種 併 用 月 額 ( ) 千 受 給 額 ( 千 ) 3 ( 当 年 度 ) * 奨 学 金 その 他 ( ): * 給 付 貸 与 月 額 ( ) 千 ( )ヶ 月 ( 年 度 額 ) 本 1 : 自 宅 ( 月 額 ) 日 本 学 生 支 援 機 構 : * 一 種 二 種 併 用 月 額 ( ) 千 ( )ヶ 月 ( 昨 年 度 ) 2 : 自 宅 外 その 他 ( ): * 給 付 貸 与 月 額 ( ) 千 ( )ヶ 月 前 年 度 状 況 ( 国 立 学 校 の 就 学 者 のみ 記 入 ) 続 柄 氏 名 設 置 区 分 在 学 学 校 ( 入 学 年 度 ) ( 学 年 ) 通 学 区 分 授 業 料 免 除 状 況 授 業 料 前 期 後 期 年 額 ( 千 ) 4 * 1 : 国 立 * 1 : 小 学 校 2 : 中 学 校 3 : 高 校 4: 大 学 5 : 高 専 * 1: 自 宅 * 1 :なし 1 :なし 就 2 : 公 立 6 : 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 自 宅 外 2 : 全 額 2 : 全 額 学 ( 才 ) 3 : 私 立 学 校 名 (H 年 度 入 学 )( 年 )( ) 市 3 : 半 額 3 : 半 額 者 ( * 1 : 国 立 * 1 : 小 学 校 2 : 中 学 校 3 : 高 校 4: 大 学 5 : 高 専 * 1: 自 宅 * 1 :なし 1 :なし 本 2 : 公 立 6 : 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 自 宅 外 2 : 全 額 2 : 全 額 ( 才 ) 3 : 私 立 学 校 名 (H 年 度 入 学 )( 年 )( ) 市 3 : 半 額 3 : 半 額 を * 1 : 国 立 * 1 : 小 学 校 2 : 中 学 校 3 : 高 校 4: 大 学 5 : 高 専 * 1: 自 宅 * 1 :なし 1 :なし 除 2 : 公 立 6 : 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 自 宅 外 2 : 全 額 2 : 全 額 く ( 才 ) 3 : 私 立 学 校 名 (H 年 度 入 学 )( 年 )( ) 市 3 : 半 額 3 : 半 額 ) * 1 : 国 立 * 1 : 小 学 校 2 : 中 学 校 3 : 高 校 4: 大 学 5 : 高 専 * 1: 自 宅 * 1 :なし 1 :なし 2 : 公 立 6 : 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 自 宅 外 2 : 全 額 2 : 全 額 ( 才 ) 3 : 私 立 学 校 名 (H 年 度 入 学 )( 年 )( ) 市 3 : 半 額 3 : 半 額 母 子 父 子 世 帯 母 無 * 死 亡 離 別 ( 年 月 ) 0 : 該 当 せず 父 無 * 死 亡 離 別 ( 年 月 ) 1 : 該 当 5 続 柄 ( ) * 障 害 者 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 手 帳 番 号 ( ) 障 害 者 の い る 世 帯 特 続 柄 ( ) * 障 害 者 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 手 帳 番 号 ( ) 続 柄 ( ) 病 名 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 合 計 金 額 ( 年 額 )( 千 ) 別 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 控 * 入 院 通 院 自 宅 療 養 1ヶ 月 当 たり 療 養 費 千 除 1ヶ 月 当 たり 住 居 光 熱 費 等 千 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 ( 住 所 ) 災 害 風 水 害 盗 難 等 被 害 内 容 被 害 額 の 災 害 を 受 けた 世 帯 千 大 1 : 一 般 6 : 事 情 ( 災 害 ) 家 族 数 学 申 請 2 : 家 計 7 : 事 情 (その 他 ) 独 立 生 計 者 0 : 無 1 : 該 当 認 定 区 分 3 : 学 力 生 活 保 護 世 帯 0 : 無 1 : 該 当 欄 5 : 事 情 ( 家 計 支 持 者 死 亡 ) 学 力 0 : 不 適 格 1 : 適 格 確 認 入 力 照 合 4

5 5 入 学 料 免 除 申 請 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 添 付 証 明 書 類 A: 全 員 が 提 出 する 書 類 ( 外 国 留 学 生 含 む) この 書 類 の 提 出 が 無 い 場 合 は, 受 理 できないことがあります 次 ページ 以 降 Bの 書 類 に 関 しては 確 認 のうえ, 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してください 提 出 書 類 留 意 事 項 1 入 学 料 免 除 申 請 書 または 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 書 ( 様 式 1-1,1-2) 入 学 料 免 除 申 請 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 に 係 る 提 出 書 類 について 及 び 記 入 要 領 等 を 確 認 のうえ,4 月 入 学 者 は 平 成 27 年 4 月 1 日 現 在 で,10 月 入 学 者 は 平 成 27 年 10 月 1 日 現 在 で 詳 細 に 記 入 する 2 4 月 入 学 者 : 平 成 26 年 度 所 得 証 明 書 ( 平 成 25 年 分 の 所 得 を 証 明 しているもの) 10 月 入 学 者 : 平 成 27 年 度 所 得 証 明 書 ( 平 成 26 年 分 の 所 得 を 証 明 しているもの) 所 得 がある 場 合 は2 3 両 方 必 要 です どち らか 一 枚 では 足 りませ んので,ご 注 意 くださ い また, 所 得 証 明 書 は 家 族 全 員 分 が 必 要 で す ( 原 則, 本 以 外 の 就 学 者 は 除 きます) コピー 不 可 申 請 日 からら3ヶ 月 以 内 に 発 行 されたもの (4 月 入 学 者 は 平 成 26 年 1 月 1 日 現 在,10 月 入 学 者 は 平 成 27 年 1 月 1 日 現 在 に 住 民 票 がある 市 役 所 町 役 場 等 で 発 行 ) 所 得 の 有 無 に 関 係 なく, 本 及 び 生 計 を 一 にする 家 族 全 員 ( 就 学 者 を 除 く) の 所 得 証 明 書 を 提 出 する ( 主 婦, 家 事 手 伝 い, 高 齢 者 等 も 必 要 ) 無 収 入 の 方 の 場 合 も 所 得 証 明 書 が 必 要 であるが, 収 入 を 0(ゼロ) として 証 明 してもらうよう 申 請 すること( 市 役 所 町 村 役 場 で 税 の 申 告 が 必 要 ) 非 課 税 証 明 書 ではないと 発 行 できない 役 所 の 場 合 も, 収 入 を 0(ゼロ) とし て 証 明 してもらうよう 申 請 すること( 市 役 所 町 村 役 場 で 税 の 申 告 が 必 要 ) 収 入 の ***** 表 示 等 は, 原 則 認 めな い 本 学 に 在 学 する 兄 弟 姉 妹 等 が 同 時 に 申 請 を 行 う 場 合 は, 本 紙 が1 部 あれば, 他 はコピーで 可 平 成 26 年 1 月 以 前 から 引 き 続 き 現 在 の 職 に 就 いている 者 平 成 26 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 又 は 平 成 26 年 分 確 定 申 告 書 ( 控 ) 第 一 表, 二 表, 三 表 (ある 場 合 のみ)の( 写 ) 確 定 申 告 書 ( 写 )は 税 務 署 の 受 付 印 のあるもの 又 は 右 上 に 電 子 申 告 の 日 付 が 印 字 されたものとする また, 記 載 内 容 に 別 紙 のとおり と 記 載 された 箇 所 等 がある 場 合 は, 当 該 別 紙 を 併 せて 提 出 すること 株 や 土 地 等 の 収 入 があり, 確 定 申 告 書 の 指 定 した 表 以 外 に 詳 細 があるものについては,その 書 類 の 写 も 堤 出 すること 給 与 所 得 者, 年 金 所 得 以 外 に 所 得 がある 等 で 確 定 申 告 をしている 場 合 は, 必 ず 源 泉 徴 収 票 以 外 に 確 定 申 告 書 を 提 出 すること( 確 定 申 告 書 ではなく, 市 民 税 県 民 税 申 告 書 の 場 合 も 含 む) 平 成 26 年 2 月 以 降 に 転 職 又 は 新 たに 就 職 した 者 (アルバイトを 含 む) 3 所 得 に 関 する 証 明 書 平 成 26 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 平 成 26 年 分 確 定 申 告 書 ( 写 ) 平 成 27 年 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 等 申 請 者 本 のアルバイトも 含 む 1 平 成 26 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 又 は 平 成 26 年 分 確 定 申 告 書 ( 控 ) 第 一 表, 二 表, 三 表 (ある 場 合 のみ)の( 写 ) 確 定 申 告 書 ( 写 )は 税 務 署 の 受 付 印 のあるもの 又 は 右 上 に 電 子 申 告 の 日 付 が 印 字 されたものとする また, 記 載 内 容 に 別 紙 のとおり と 記 載 された 箇 所 等 がある 場 合 は, 当 該 別 紙 を 併 せて 提 出 すること 株 や 土 地 等 の 収 入 があり, 確 定 申 告 書 の 指 定 した 表 以 外 に 詳 細 があるものについては,その 書 類 の 写 も 堤 出 すること 給 与 所 得 者, 年 金 所 得 以 外 に 所 得 がある 等 で 確 定 申 告 をしている 場 合 は, 必 ず 源 泉 徴 収 票 以 外 に 確 定 申 告 書 を 提 出 すること( 確 定 申 告 書 ではなく, 市 民 税 県 民 税 申 告 書 の 場 合 も 含 む) 2 現 職 の 給 与 に 関 する 書 類 以 下 のいずれか1 部 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式 3) 最 近 3ヶ 月 の 給 与 明 細 書 ( 写 ) 及 び 賞 与 の 明 細 書 ( 写 ) ボーナス 支 給 がある 方 のみ 提 出 可 賞 与 (ボーナス)の 支 給 がない 場 合 は, 様 式 3を 必 ず 提 出 する 必 要 があります 平 成 26 年 2 月 以 降 に 開 業 した 者 1 平 成 26 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 又 は 平 成 26 年 分 確 定 申 告 書 ( 控 ) 第 一 表, 二 表, 三 表 (ある 場 合 のみ)の( 写 ) 確 定 申 告 書 ( 写 )は 税 務 署 の 受 付 印 のあるもの 又 は 右 上 に 電 子 申 告 の 日 付 が 印 字 されたものとする また, 記 載 内 容 に 別 紙 のとおり と 記 載 された 箇 所 等 がある 場 合 は, 当 該 別 紙 を 併 せて 提 出 すること 株 や 土 地 等 の 収 入 があり, 確 定 申 告 書 の 指 定 した 表 以 外 に 詳 細 があるものについては,その 書 類 の 写 も 堤 出 すること 給 与 所 得 者, 年 金 所 得 以 外 に 所 得 がある 等 で 確 定 申 告 をしている 場 合 は, 必 ず 源 泉 徴 収 票 以 外 に 確 定 申 告 書 を 提 出 すること( 確 定 申 告 書 ではなく, 市 民 税 県 民 税 申 告 書 の 場 合 も 含 む) 2 最 近 3ヶ 月 の 収 入 に 関 する 証 明 書 2の 所 得 証 明 書 は 収 入 が 無 くても, 証 明 年 度 に 収 入 が 無 いことを 確 認 するために 必 要 です 必 ず 家 族 全 員 分 を 提 出 してください ( 例 : 家 族 が7 家 族 ( 自 分 父 母 祖 父 祖 母 同 居 中 の 社 会 の 姉 大 学 に 在 学 中 の 兄 )の 場 合 自 分 父 母 祖 父 祖 母 同 居 中 の 社 会 の 姉 の6 分 の 所 得 証 明 書 が 必 要 です ) 3の 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 給 与 支 給 証 明 書 は 所 得 証 明 書 を 提 出 したうえで 必 ず 提 出 が 必 要 な 書 類 です 所 得 証 明 書 を 提 出 したから 提 出 しなくて 良 いわけではありませんので ご 注 意 ください 必 ず 所 得 証 明 書 と 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 給 与 支 給 証 明 書 の 双 方 が 必 要 です 不 明 な 点 は 早 めに 学 生 部 学 生 支 援 課 学 生 支 援 係 に 問 い 合 わせてください 締 め 切 り 間 際 の 提 出 で, 不 足 書 類 が 見 つかると 締 め 切 りまでに 書 類 の 準 備 ができなくなり, 書 類 の 受 け 付 けができなくなることもあります 早 めの 提 出, 相 談 をお 勧 めします 小 さいサイズの 証 明 書 類 はA4 用 紙 に 貼 付 してください また, 本 学 の 様 式 が 足 りない 場 合 は, コピーして 使 用 してください その 他, 家 庭 の 状 況 により,この 一 覧 にはない 書 類 でも, 追 加 提 出 していただく 場 合 があります 提 出 された 書 類 は 返 却 貸 出 し 等 いたしません 他 の 用 途 に 必 要 となる 場 合 は 提 出 前 に 必 ずコピーして ください

6 6 B: 申 請 者 家 族 の 状 況 に 応 じて 提 出 する 書 類 (1) 収 入 状 況 に 係 る 提 出 書 類 ( 所 得 が 複 数 ある 場 合 には それぞれ 該 当 の 書 類 が 必 要 です ) 区 分 年 金 恩 給 受 給 者 提 出 書 類 1 年 金 恩 給 に 関 する 申 立 書 ( 様 式 4) 2 最 新 の 年 金 額 ( 改 定 ) 通 知 書 の 写 又 は 支 払 通 知 書 の 写 又 は 平 成 26 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 3 恩 給 受 給 者 は 最 新 の 恩 給 証 書 等 の 写 又 は 支 払 通 知 書 の 写 注 意 事 項 恩 給, 遺 族 障 害 農 業 者 個 年 金 等 も 含 む 複 数 の 年 金 を 受 給 している 場 合 は 全 て 提 出 すること 年 度 の 途 中 から 受 給 し 始 めている 場 合 は, 源 泉 徴 収 票 では 年 額 がわからないので, 最 新 の 年 金 額 ( 改 定 ) 通 知 書 の 写 又 は 支 払 い 通 知 書 の 写 をご 用 意 ください 1 年 金 恩 給 受 給 者 (60 歳 以 上 で 年 金 の 受 給 資 格 はあるが, 受 給 していない 者, 障 害 者 で あるが 障 害 年 金 を 受 給 していない 者 等 も 含 む) 配 偶 者 が 死 亡 したが, 遺 族 年 金 を 受 給 していな い 場 合 障 害 者 であるが, 障 害 年 金 を 受 給 していない 場 合 年 金 恩 給 に 関 する 申 立 書 ( 様 式 4) 60 歳 以 上 で 年 金 の 受 給 資 格 はあるが, 受 給 して いない 者 年 金 を 受 給 していない 理 由 を 書 いた 理 由 書 ( 任 意 の 様 式 で 可 申 立 日, 署 名, 押 印 が 必 要 ) 該 当 する 者 が 複 数 いる 場 合 は,1 1 枚 ずつ 提 出 するこ と それぞれの 状 況 に 応 じて, 1. 死 別 した 家 族 がいる 場 合 の 遺 族 年 金 扶 助 料 ( 恩 給 )に 関 する 申 立 について 2. 障 害 がある 場 合 の 障 害 年 金 傷 病 恩 給 に 関 する 申 立 につ いて の 欄 を 記 載 してください 20 歳 未 満 の 障 害 者 で, 特 別 児 童 扶 養 手 当 を 受 給 してい る 場 合 は, 受 給 額 がわかるもの( 写 )を 堤 出 する 必 要 があ ります 該 当 する 者 が 複 数 いる 場 合 は,1 1 枚 ずつ 提 出 するこ と 理 由 書 の 様 式 が 必 要 な 場 合 は, 窓 口 まで 来 てください 2 生 活 保 護 受 給 世 帯 生 活 保 護 被 保 護 者 証 明 書 ( 写 ) ( 扶 助 料 額 のわかるもの) 申 請 後, 就 職 が 決 まった 場 合 は 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式 3)を 提 出 すること 3 児 童 扶 養 手 当 等 受 給 世 帯 ( 育 成 手 当 遺 児 手 当 等 を 含 む) 最 新 の 児 童 扶 養 手 当 等 通 知 書 ( 写 ) ( 又 は 手 当 月 額 のわかるもの) 児 童 扶 養 手 当 の 他 に, 育 成 手 当 遺 児 手 当 等 を 含 む 4 児 童 手 当 受 給 世 帯 最 新 の 児 童 手 当 通 知 書 ( 写 ) ( 又 は 手 当 月 額 のわかるもの) 通 帳 のコピーを 堤 出 する 場 合 は, 最 低 でも 直 近 2 回 分 の 支 払 いがわかるよう 堤 出 すること( 複 数 枚 のコピーでも 可 ) 5 雇 用 保 険 受 給 者 ( 失 業 者 ) 失 業 して 雇 用 保 険 を 受 けている 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 ) ( 又 は 雇 用 保 険 金 受 給 証 明 書 ) 失 業 したが 雇 用 保 険 を 受 給 していない 者 退 職 金 雇 用 保 険 に 関 する 申 立 書 ( 様 式 5) 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 は 表 面 ( 第 1 2 面 )と 裏 面 ( 第 3 4 面 )の 両 方 のコピーを 提 出 すること 該 当 する 者 が 複 数 いる 場 合 は,1 1 枚 ずつ 提 出 するこ と 受 給 していない 理 由 を 申 立 書 に 記 載 してください 6 育 児 休 業 者 育 児 休 業 手 当 給 付 金 受 給 資 格 者 証 等 ( 写 ) ( 支 給 月 額 のわかるもの) 今 後 産 休 育 休 に 入 る 予 定 がある 場 合 は, 申 請 の 際 に 窓 口 に 申 し 出 てください 7 申 請 前 1 年 以 内 に 退 職 ( 死 亡 退 職 を 含 む)した 者 その 他 申 請 前 6ヶ 月 以 内 に 保 険 金 等 臨 時 的 な 所 得 があった 者 退 職 金 等 が 支 払 われた 者 退 職 金 の 受 給 額, 受 給 年 月 日 が 確 認 できる 書 類 の 写 ( 退 職 金 支 払 通 知 書 の 写 等 ) 退 職 金 等 が 支 払 われなかった 者 退 職 金 雇 用 保 険 に 関 する 申 立 書 ( 様 式 5) 保 険 金 支 払 明 細 書 等 ( 写 ) 退 職 金 の 支 払 額, 支 払 日 が 記 載 されているものを 堤 出 し てください 該 当 する 者 が 複 数 いる 場 合 は,1 1 枚 ずつ 提 出 するこ と 受 給 していない 理 由 を 申 立 書 に 記 載 してください 保 険 金 の 支 払 額 ( 掛 け 金 も 記 載 されているものがあれば そちらも 含 む), 支 払 日 が 記 載 されているものを 堤 出 してく ださい 申 請 前 1 年 以 内 に 学 資 負 担 者 が 死 亡 した 場 合 戸 籍 謄 本, 死 亡 診 断 書 ( 写 ) 等, 死 亡 確 認 できるも の

7 7 1 (2) 就 学 者 控 除 特 別 控 除 に 係 る 提 出 書 類 注. 受 付 時 に 必 要 書 類 が 揃 っていない 場 合, 控 除 を 受 けることはできません 区 分 提 出 書 類 高 校 生 以 上 の 就 学 者 がいる 場 合 国 立 の 学 校 ( 独 立 行 政 法 含 む) の 就 学 者 がいる 世 帯 就 学 状 況 証 明 願 ( 様 式 2) 公 私 立 の 学 校 の 就 学 者 がいる 世 帯 在 学 証 明 書 ( 在 学 校 所 定 の 様 式 ) 注 意 事 項 国 立 の 学 校 に 在 学 している 場 合 は 必 ず 必 要 となります( 在 学 校 所 定 の 様 式 で 堤 出 し た 場 合 は 就 学 者 控 除 しませんので, 注 意 し てください) 兄 弟 姉 妹 が 本 学 に 在 籍 している 場 合 は, 本 様 式 は 不 要 左 記 該 当 者 の 在 学 証 明 書 の 堤 出 が 無 い 場 合 は, 就 学 者 控 除 しませんので, 注 意 してく ださい 2 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 母 子 父 子 世 帯 に 関 する 申 立 書 ( 様 式 6) 申 請 者 の 父 母 が 祖 父 母 等 と 同 居 している 場 合 は 不 要 3 4 障 害 者 がいる 世 帯 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 長 期 療 養 者 とは, 申 請 時 現 在 6か 月 以 上 の 療 養 期 間 を 要 し, 医 療 費 等 を 支 払 って いる 者 をいい, 療 養 が 終 わっている 者 は 該 当 しない ( 今 後 も 療 養 を 継 続 するも の) また, 不 定 期 での 診 療 も 長 期 療 養 には 該 当 しない 1 障 害 者 であることを 確 認 できるもの ( 身 体 障 害 者 手 帳 の 写, 療 育 手 帳 の 写 ) 2 障 害 年 金 に 関 する 書 類 (B(1)1の 年 金 恩 給 受 給 者 参 照 ) 障 害 年 金 は 受 給 していなくても 提 出 書 類 がありますので, 注 意 してくださ い 医 療 費, 療 養 費 の 領 収 書 ( 写 )( 直 近 の6ヶ 月 分 ) 前 期 : 昨 年 9 月 分 ~ 本 年 2 月 分 までの 6か 月 分 の 領 収 書 ( 写 )が 必 要 6か 月 分 の 領 収 書 が 無 い 場 合 は 控 除 しない ただし, 定 期 的 に 受 診 しているが, 薬 の 残 量 に 応 じて 受 診,2か 月 に1 回 の 受 診 などで 上 記 指 定 月 の6か 月 分 の 領 収 書 が 無 い 場 合 は, 提 出 時 にその 旨 申 し 出 ること A4サイズの 紙 に 受 診 者 別, 月 別, 医 療 機 関 別 に 貼 付 し 提 出 すること 身 体 障 害 者 手 帳 及 び 療 育 手 帳 の 写 のみ 堤 出 した 者 に 限 る 介 護 認 定 等 は 障 害 者 控 除 として 認 めない 20 歳 未 満 の 障 害 者 で, 特 別 児 童 扶 養 手 当 を 受 給 している 場 合 は, 受 給 額 がわかるも の( 写 )を 堤 出 する 必 要 があります 控 除 の 対 象 となる 費 目 は, 次 のとおり 1 医 師 ( 歯 科 医 師 )に 対 して 支 払 う 診 療 治 療 費 2 病 院, 診 療 所 への 入 院 費 用 ( 食 費 等 を 除 く) 3 介 護 保 険 法 により, 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を 受 けた 者 が 介 護 サービスを 利 用 し た 場 合 の 自 己 負 担 額 ( 食 費 等 を 除 く) 領 収 書 ( 写 )の 内 容 が 欠 けている 場 合 や, 不 鮮 明 な 場 合 は 控 除 しません また, 様 式 1-2 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 欄 に 病 名 等 の 記 載 が 無 い 場 合 も 控 除 しませんのでご 注 意 ください( 書 ききれない 場 合 は 様 式 の 余 白 を 利 用 してください) 予 防 接 種 や 診 断 書 等 の 自 費 分 について は, 控 除 しません 5 6 学 資 負 担 者 が 単 身 赴 任 で 別 居 している 世 帯 本 若 しくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 にあった 場 合, 盗 難 に 遭 った 場 合 ( 申 請 前 6ヶ 月 以 内 ) 居 住 費, 光 熱 水 料 費 の 領 収 書 ( 直 近 の6ヶ 月 分 ) A4サイズの 紙 に 家 賃, 電 気,ガス, 水 道 の 項 目 別 に 貼 付 し 提 出 すること り 災 ( 被 災 ) 証 明 書 被 災 額 証 明 書 等 保 険 金 支 払 証 明 書 損 害 額 申 告 書 領 収 書 ( 写 )の 内 容 が 欠 けている 場 合 や, 不 鮮 明 な 場 合 は, 控 除 しません また, 様 式 1-2 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 欄 の 記 載 が 無 い 場 合 も 控 除 しませんのでご 注 意 くだ さい 火 災, 風 水 害, 地 震 等 の 災 害 による 被 害 を 受 けたために, 支 出 が 増 大 したり 収 入 が 減 少 して, 著 しく 経 済 的 困 窮 におかれている と 認 められる 場 合 にのみ 適 用 被 害 額 欄 は, 実 質 的 に 被 害 金 額 が 記 載 さ れた 証 明 書 の 額 から, 被 害 損 害 額, 保 険 金 損 害 賠 償 金 等 保 証 された 金 額 を 差 し 引 いて 記 入 すること( 単 に, 被 害 額 や 復 旧 費 を そのまま 控 除 するものではありません)

8 8 (3) 独 立 生 計 者 に 係 る 提 出 書 類 区 分 1 独 立 生 計 者 ( 日 本 学 生 ) 提 出 書 類 1 独 立 生 計 者 家 計 収 支 状 況 2 申 請 者 本 の 保 険 証 のコピー 3 本 世 帯 の 世 帯 全 員 分 住 民 票 (コピー 不 可 ) 4 父 母 等 の 源 泉 徴 収 票, 確 定 申 告 書 等 のコピー( 父 母 等 の 所 得 税 法 上 の 扶 養 親 族 でないことが 分 か ること ) 5 本 ( 配 偶 者 )の 所 得 証 明 書, 源 泉 徴 収 票 の 写 若 しくは, 確 定 申 告 書 の 写 注 意 事 項 申 請 書 に 添 付 されている 独 立 生 計 者 の 家 計 収 支 状 況 上 段 に 記 載 されている 注 意 書 を 確 認 のうえ, 必 要 書 類 を 提 出 してくださ い (4) 外 国 留 学 生 に 係 る 提 出 書 類 1 外 国 留 学 生 区 分 提 出 書 類 1 私 費 外 国 留 学 生 推 薦 理 由 書 2 申 請 者 本 及 び 家 族 全 員 の 外 国 登 録 証 明 書 または 在 留 カード のコピー( 両 面 ) 注 意 事 項 1の 私 費 外 国 留 学 生 推 薦 理 由 書 は, 指 導 教 員 の 推 薦 所 見 が 必 要 であるため, 早 めに 教 員 に 依 頼 すること 2の 外 国 登 録 証 明 書 または 在 留 カード は, 表 裏 両 面 のコピーをすること

9 9 就 学 状 況 証 明 願 ( 様 式 2) 各 学 校 担 当 者 殿 ( 申 請 者 の 兄 弟 姉 妹 ) 在 学 学 校 名 氏 名 第 学 年 印 ( 学 籍 番 号 ) このたび, 金 沢 大 学 に 入 学 する 私 の 兄 弟 姉 妹 である 学 類 研 究 科 年 ( 氏 名 ) が 入 学 料 免 除 申 請 入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 をするため, 下 記 の 事 項 について 証 明 願 います 記 1. 平 成 26 年 度 の 授 業 料 免 除 状 況 ( 国 立 学 校 ( 独 立 行 政 法 含 む) 在 学 者 のみ 証 明 願 います ) 前 期 後 期 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 申 請 無 免 除 額 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 申 請 無 免 除 額 就 学 支 援 金 ( 国 立 高 等 専 門 学 校 在 学 者 で 該 当 する 場 合 ) 支 援 額 平 成 27 年 度 入 学 のため, 該 当 しません ただし, 大 学 院 への 学 内 進 学 者 は, 前 期 後 期 の 授 業 料 免 除 状 況 を 証 明 願 います ( 欄 は, 該 当 するものにレ 点 を 付 けてください 授 業 料 年 額 2. 通 学 の 状 況 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 学 校 名 住 所 担 当 係 ( 職 ) 名 氏 名 印 電 話 番 号 ( 申 請 者 へ) 該 当 する 兄 弟 姉 妹 が2 以 上 いる 場 合 はコピーして 使 用 してください

10 10 ( 様 式 3) 学 籍 番 号 フリカ ナ 氏 名 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 関 係 各 位 受 給 者 氏 名 印 住 所 金 沢 大 学 へ 入 学 料 免 除 入 学 料 徴 収 猶 予 を 申 請 するため 必 要 ですので, 私 の 給 与 に 関 する 下 記 の 事 項 について 証 明 願 います 採 用 年 月 日 平 成 年 月 日 区 分 * 正 職 員 パート 職 員 その 他 ( ) 月 月 月 最 近 3 か 月 の 総 支 給 ( 予 定 ) 額 ( 控 除 前 の 金 額 で 賞 与 を 除 く ) ( 内 通 勤 手 当 ) ( 内 通 勤 手 当 ) ( 内 通 勤 手 当 ) 賞 与 支 給 ( 予 定 ) * 支 給 あり ( 年 間 約 ヶ 月 分 ) 支 給 なし ( 注 )* 欄 については,いずれかを で 囲 んでください 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 住 所 給 与 支 払 責 任 者 事 業 所 名 印 氏 名

11 11 ( 様 式 4) 学 籍 番 号 フリカ ナ 氏 名 年 金 恩 給 に 関 す る 申 立 書 平 成 年 月 日 氏 名 続 柄 年 金 の 種 類 最 新 の 振 込 通 知 書 等 の 金 額 ( 注 ) 年 間 支 給 回 数 年 間 受 給 額 回 = 回 = 回 = 回 = 回 = 回 = 受 給 している 年 金 をすべて 記 入 願 います 同 一 が, 複 数 の 年 金 を 受 給 している 場 合 は,すべての 年 金 について 記 入 すること 注 (1) 年 金 の 種 類 には, 老 齢 厚 生 遺 族 厚 生 農 業 者 年 金 老 齢 基 礎 企 業 年 金 等 記 入 願 います 注 (2) 振 込 通 知 書 より 年 金 改 定 通 知 書 が 新 しい 場 合 には, 改 定 通 知 書 の 金 額 を 年 間 受 給 額 に 記 入 してください 注 (3) 介 護 保 険 料 等 控 除 後 振 込 額 ではなく, 年 金 支 払 額 を 記 入 してください 1. 死 別 した 家 族 がいる 場 合 の 遺 族 年 金 扶 助 料 ( 恩 給 )に 関 する 申 立 について ( 続 柄 ) 氏 名 印 夫 妻 と 死 別 しましたが, 受 給 資 格 がない ( 理 由 : ) 現 在 手 続 中 であり 月 以 降 に 支 給 予 定 である (その 他 ) ため, 遺 族 年 金 等 を 受 け 取 っていません 2. 障 害 がある 場 合 の 障 害 年 金 傷 病 恩 給 に 関 する 申 立 について ( 続 柄 ) 氏 名 印 年 金 納 付 期 間 が 不 足 している 現 在 手 続 き 中 であり 月 以 降 に 支 給 予 定 である (その 他 ) ため, 障 害 年 金 等 を 受 け 取 っていません は, 該 当 するものにレ 点 を 付 けてください

12 12 ( 様 式 5) 学 籍 番 号 フリカ ナ 氏 名 平 成 年 月 日 退 職 金 雇 用 保 険 に 関 する 申 立 書 住 所 氏 名 印 1. 退 職 金 に 関 する 申 立 私 は, 平 成 年 月 日 に 勤 務 期 間 が 短 かい パート アルバイト 雇 用 であった 月 日 以 降 に 支 給 予 定 である その 他 ( 理 由 を 退 職 しましたが, ので 退 職 金 を 受 け 取 っていません 2. 雇 用 保 険 に 関 する 申 立 雇 用 保 険 に 加 入 していなかった( 理 由 ) 受 給 資 格 がない ( 理 由 ) その 他 ( 理 由 ) ので 失 業 給 付 金 を 受 給 していません は, 該 当 するものにレ 点 を 付 けてください

13 13 ( 様 式 6) 学 籍 番 号 フリカ ナ 氏 名 平 成 年 月 日 母 子 父 子 世 帯 に 関 する 申 立 書 住 所 氏 名 印 私 は, 平 成 年 月 日 に(* 夫 妻 )と(* 離 別 死 別 )しましたが 下 記 の 通 り, 父 母 等 とは 別 居 しており(* 母 子 父 子 )のみで 生 活 していることを 申 し 立 てます 1. 自 身 の 父 母 について 父 の 氏 名 : 父 の 現 住 所 : 母 の 氏 名 : 母 の 現 住 所 : 2. 元 配 偶 者 の 父 母 について 父 の 氏 名 : 父 の 現 住 所 : 母 の 氏 名 : 母 の 現 住 所 : ( 注 )*の 箇 所 については,いずれかを で 囲 んでください

14 14 平 成 年 月 日 独 立 生 計 者 の 家 計 収 支 状 況 次 のいずれにも 該 当 する 者 については, 独 立 生 計 者 として 認 定 することができます 独 立 生 計 者 の 場 合, 学 生 自 身 若 しくは 配 偶 者 が 主 として 家 計 を 支 えている 世 帯 の 家 計 状 況 により 判 定 します 1 所 得 税 法 上, 父 母 等 の 扶 養 親 族 でない 者, 健 康 保 険 で 父 母 の 扶 養 親 族 となっていない 者 ( 父 母 の 確 定 申 告 の 写 若 しくは 源 泉 徴 収 票 の 写 及 び 本 の 健 康 保 険 証 の 写 を 添 付 ) 2 父 母 と 別 居 している 者 ( 世 帯 全 員 の 住 民 票 等, 父 母 と 別 居 していることが 確 認 できる 書 類 を 添 付 ) 3 学 生 自 身 若 しくは 配 偶 者 に, 独 立 した 家 計 を 営 むに 十 分 な 収 入 があり,その 収 入 について 所 得 申 告 がなさ れ, 所 得 証 明 書 が 発 行 されるもの ( 学 生 自 身 若 しくは 配 偶 者 の 市 町 村 発 行 の 所 得 証 明 書, 確 定 申 告 の 写 若 しくは 源 泉 徴 収 票 の 写 ) 学 類 研 究 科 名 入 学 年 度 学 籍 番 号 ( 新 入 生 は 記 入 不 要 ) 氏 名 1カ 月 の 収 支 状 況 ( 見 積 り) 収 入 奨 学 金 名 ( ) そ の 他 ( ) 給 与 収 入 支 出 合 計 食 費 居 住 費 交 通 費 光 熱 水 道 費 書 籍 学 用 品 費 通 信 電 話 費 教 養 娯 楽 費 雑 費 合 計

15 15 Income Expenses 平 成 年 月 日 私 費 外 国 留 学 生 推 薦 理 由 書 Recommendation Form for Privately Financed International Student 学 類 研 究 科 名 Affiliated School 入 学 年 度 Year Admitted 学 籍 番 号 Student ID # 国 籍 Nationality 氏 名 Name 1ヶ 月 の 収 支 状 況 ( 日 本 で 同 居 している 家 族 全 員 分 )について, 記 入 してください Provide information about the financial situation for one month (for all family members living in Japan). 収 入 状 況 支 出 状 況 奨 学 金 について Scholarship Monthly Amount JPY ( ) 月 額 奨 学 金 名 Name of Scholarship 本 国 からの 仕 送 り 額 Support from Home Country 本 のアルバイト 収 入 について(TA/RAを 含 む) Student's Part-Time Job Income 同 居 の 妻 ( 夫 ) 兄 弟 のアルバイト 収 入 について Part-Time Job Income of Spouse and Siblings Living with the Student 貯 蓄 引 き 出 し その 他 Amount Used from Saving/Other 家 賃 アパート 下 宿 寮 その 他 Rent for Apartment, Dormitory, Other 共 益 費 水 道 ガス 電 気 料 金 電 話 料 金 Fees for Community, Water, Gas, Electricity, Telephone 食 費 Food Expenses 就 学 費 ( 教 科 書 参 考 書 等 ) Materials Expenses (Textbooks, Study Materials, etc.) 通 学 費 (バス 代 等 ) Transportation Fee (Bus, etc.) 医 療 費 衣 服 費 理 容 費 雑 貨 費 Fees for Medicine, Clothing, Personal Hygine, Other その 他 月 額 月 額 月 額 ( ) 月 額 計 Total ( ) 月 額 Other ( ) 月 額 月 額 月 額 月 額 月 額 月 額 計 Total 新 入 生 は 記 入 不 要 Unnecessary for new students ( 推 薦 理 由 ) 指 導 教 員 等 氏 名 印

16 入 学 料 免 除 申 請 書 記 入 要 領 1 入 学 料 免 除 申 請 書 は 選 考 上 の 大 切 な 資 料 ですから,この 記 入 要 領 を 熟 読 して,4 月 入 学 者 は,4 月 1 日 現 在 の 状 況 で,また10 月 入 学 者 は,10 月 1 日 現 在 の 状 況 で 事 実 をありのままに,よくわかるように 該 当 する 事 項 はすべて 記 入 してください 記 入 してない 場 合 は, 申 請 を 受 理 しないことがありますので, 注 意 してください なお, 記 載 内 容 を 故 意 に 事 実 と 相 違 して 記 入 してある 場 合 は, 許 可 後 であっても 許 可 の 取 消 及 び 今 後 の 申 請 を 認 めないことになりますから 正 確 に 記 入 するよう 注 意 してください 入 学 料 免 除 申 請 書 平 成 年 月 日 金 沢 大 学 長 殿 4 月 入 学 者 は 平 成 27 年 4 月 1 日 平 成 27 年 度 の 入 学 料 を 免 除 してくださるよう 必 要 書 類 を 添 え 申 請 します 10 月 入 学 者 は 平 成 27 年 10 月 1 日 を 記 入 学 域 学 類 ( 様 式 1-1) 研 究 科 専 攻 * 修 士 博 士 前 期 博 士 博 士 後 期 専 門 職 学 位 課 程 平 成 年 * 4 10 月 * 入 学 編 入 学 年 申 請 者 ( 学 生 本 氏 名 ) 住 所 本 家 族 父 母 等 の 住 所 を 記 入 してください 本 と 連 絡 が 取 れな い 場 合 の 連 絡 先 となります 留 学 生 の 場 合, 同 居 家 族 以 外 の 日 本 連 絡 者 を 記 入 してください その 際 必 ず 連 絡 先 となる 旨 の 了 解 を 得 てください ( 留 学 生 は, 自 宅 以 外 の 日 本 の 連 絡 先 を 記 入 ) 申 請 事 由 欄 ( 具 体 的 かつ 詳 細 に 記 入 すること) 申 請 事 由 欄 は, 具 体 的 かつ 詳 細 に 免 除 申 請 する 事 情 を 学 生 本 が 記 入 してください TEL: - - 携 帯 : TEL: - - 携 帯 : - - ( 氏 名 : 続 柄 : ) 自 宅 通 学 生 の 場 合, 父 母 等 の 携 帯 があれば 電 話 番 号 の 記 入 をお 願 いします 大 学 からの 連 絡 のみに 使 用 いたします 生 活 費 の 出 所 について, 年 金 雇 用 保 険 金 退 職 金 母 の 給 与 等 実 情 に 応 じて 記 入 してください ( 主 たる 家 計 支 持 者 が 無 職 失 業 中 の 場 合, 生 活 費 の 出 所 ) 父 ( 母 )が 死 亡 の 場 合 には 遺 族 年 金 等 の 有 無 を, 又, 生 別 の 場 合 に は, 養 育 費 等 の 有 無 を 記 入 してく ださい 無 職 となられた 日 付 失 職 された 日 付 を 記 入 してください 父 ( 母 )が 死 亡 の 場 合 遺 族 年 金 * 有 無 生 命 保 険 料 * 有 無 主 たる 家 計 支 持 者 無 職 ( 失 職 )の 年 月 :* 昭 平 年 月 ~ 本 の 学 歴 児 童 扶 養 手 当 * 有 無 ( 理 由 : 平 成 年 月 高 等 学 校 高 等 専 門 学 校 短 期 大 学 * 卒 業 卒 業 見 込 み 退 学 平 成 年 月 大 学 学 部 * 卒 業 卒 業 見 込 み 退 学 平 成 年 月 大 学 大 学 院 研 究 科 (* 修 士 博 士 前 期 ) * 修 了 修 了 見 込 み 本 のアルバイト 申 告 について 入 学 前 の 状 況 がわかる ように 記 入 してください 経 常 的 なアルバイトを (TA RAも 含 む) * 印 は, 該 当 するものを で 囲 んでください * 父 ( 母 )と 生 別 の 場 合 養 育 費 申 請 者 の 兄 弟 姉 妹 の 養 育 費 も 含 む * 有 ( 月 額 ) 無 ( 理 由 : ) 行 っている 以 前 行 っていた( 年 月 退 職 ) 行 っていない 16

17 17 入 学 料 免 除 申 請 書 記 入 要 領 2 学 籍 番 号 新 入 学 生 の 場 合, 学 籍 番 号 の 記 入 は 不 要 です フ リ カ ナ 氏 名 ( 様 式 1-2) 1 就 学 者 を 除 く 家 族 2 家 庭 の 収 入 状 況 3 本 4 就 学 者 ( 本 を 除 く ) 5 特 別 控 除 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 就 職 年 月 本 父 母 続 柄 区 分 給 与 賃 金 賞 与 役 員 報 酬 給 与 収 入 父 母 や 本 と 同 居 している 家 族 全 員 を 記 入 別 居 していても 扶 養 家 族 は 必 ず 記 入 してください 但 し, 結 婚 や 就 職 等 で 別 居 した 兄 弟 姉 妹 は 記 入 の 必 要 はあり ません ( 父 母 等 と 同 居 している 社 会 の 兄 弟 姉 妹 は 記 入 してく ださい ) 申 請 者 本 のアルバイト 年 金 恩 給 雇 用 保 険 生 活 扶 助 手 当 等 自 営 業 ( 商 工 農 林 水 産 ) 本 父 母 * 昭 平 年 月 ~ * 昭 平 年 月 ~ 食 料 品 小 売 業, 国 家 地 方 公 務 員, 小 学 校 教 * 諭 昭, 会 平 社 員 などと 年 具 月 体 ~的 に 記 入 しその * 昭 就 平 職 年 月 年 を 記 入 月 してく ~ ださい 申 請 者 (* 学 昭 生 本 平 )に 年 定 職 がある 月 ~ 場 合 には 学 * 生 昭 とせずにその 平 年 職 業 月 を ~記 入 してください * 昭 平 年 月 ~ ( ) ( ) ( ) ( ) 給 与 収 入 の 計 欄 は, 記 入 しないこと 給 与 収 入 以 外 の 所 得 計 ( 千 ) ( 千 ) ( ) ( ) 2 家 庭 の 収 入 状 況 の 記 入 方 法 は18,19ページを 参 照 して, 正 確 に 記 入 してください 備 考 給 与 所 家 賃 地 代 配 当 内 職 以 得 外 臨 時 所 得 ( ) H26.4~H27.3に 受 給 した 奨 学 金 について 記 採 用 月 によって 受 給 した 月 数 が 異 の その 他 ( ) 入 してください 但 し, 新 入 生 が 高 校 高 専 で 受 なりますので, 確 認 して 記 入 してく 通 学 区 分 日 本 学 生 支 給 援 した 機 構 奨 学 : 金 * は 記 一 入 種 しないでください 二 種 併 用 月 額 ( ) 千 ださい 受 給 額 ( 千 ) ( 当 年 度 ) * 奨 学 金 その 他 ( ): * 給 付 貸 与 月 額 ( ) 千 ( )ヶ 月 ( 年 度 額 ) 1 : 自 宅 ( 月 額 ) 日 本 学 生 支 援 機 構 : * 一 種 二 種 併 用 月 額 ( ) 千 ( )ヶ 月 ( 昨 年 度 ) 2 : 自 宅 外 その 他 ( ): * 給 付 貸 与 月 額 ( ) 千 ( )ヶ 月 前 年 度 状 況 ( 国 立 学 校 の 就 学 者 のみ 記 入 ) 続 柄 氏 名 設 置 区 分 在 学 学 校 ( 入 学 年 度 ) ( 学 年 ) 通 学 区 分 授 業 料 免 除 状 況 授 業 料 前 期 後 期 年 額 ( 千 ) 専 修 学 校 一 般 課 程 及 び 各 種 学 授 業 料 免 除 を 受 けた 場 合 であっても, * 1 : 国 立 * 1 : 小 学 校 2 : 中 学 校 3 : 高 校 4: 大 学 5 : 高 専 * 1: 自 宅 * 1 :なし 1 :なし 校 ( 予 備 校 職 業 訓 練 校 その 授 業 料 免 除 許 可 後 の 額 ではありませ 2 : 公 立 6 : 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 自 宅 外 2 : 全 額 2 : 全 額 他 )などに 在 学 する 場 合 は, 就 ん ( 才 ) 3 : 私 立 学 校 名 ( 公 立, 私 立 学 校 は (H 記 入 年 しないでくだ 度 入 学 )( 年 )( ) 市 3 : 半 額 3 : 半 額 学 者 の 扱 いとはなりませんので, * 1 : 国 立 * 1 : 小 学 さい ) 校 2 : 中 学 校 3 : 高 校 4: 大 学 5 : 高 専 * 1: 自 宅 * 1 :なし 1 :なし 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 して 国 立 学 校 の 場 合, 前 年 度 2 : 公 立 6 : 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 自 宅 外 の 授 業 2 料 : 全 免 額 除 状 2 況 : 全 を 額 印 ください ( 才 ) 3 : 私 立 学 校 名 父 母 の 元 (H を 離 年 れてア 度 入 学 )( 年 )( ) 市 で 囲 んでください 3 : 半 額 3 : 半 額 * 1 : 国 立 * 1 : 小 学 校 2 : 中 パートや 学 校 3 : 高 寮 校 等 で 4: 暮 大 らして 学 5 : 高 専 * 1: 自 宅 * 1 :なし 1 :なし 2 : 公 立 6 : 専 修 学 校 ( 高 等 いる 課 程 場 ) 7: 合 専 には,2を 修 学 校 ( 専 門 印 課 程 ) 2: 自 宅 外 2 : 全 額 2 : 全 額 母 子 父 子 世 帯 の 場 合 は, 死 療 養 費 は, 健 康 保 険 等 によって 医 療 ( 才 ) 3 : 私 立 学 校 名 で 囲 み,その (H 年 住 度 所 入 を 学 記 亡 もしくは 離 別 のうち 該 当 する )( 年 )( ) 市 3 : 半 額 3 : 半 額 給 付 を 受 ける 金 額 及 び 損 害 賠 償 等 に ほうを で 囲 み,その * 年 1 月 : を 国 記 立 * 1 : 小 学 校 2 : 中 入 学 校 してください 3 : 高 校 4: 大 学 5 : 高 専 * 1: 自 宅 * 1 :なし 1 :なし よって 補 てんされる 金 額 を 除 きます 入 してください 2 : 公 立 6 : 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 自 宅 外 2 : 全 額 2 : 全 額 領 収 書, 医 療 費 証 明 書 ( 保 険 適 用 金 ( 才 ) 3 : 私 立 学 校 名 (H 年 度 入 学 )( 年 )( ) 市 3 : 半 額 3 : 半 額 額 と 保 険 適 用 外 金 額 が 明 記 されてい 母 子 父 子 世 帯 母 無 * 死 亡 離 別 ( 年 月 ) 0 : 該 当 せず るもの) を 添 付 し,1ケ 月 の 平 均 額 を 父 無 * 死 亡 離 別 ( 年 月 ) 1 : 該 当 記 入 してください 続 柄 ( ) * 障 害 者 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 手 帳 番 号 ( ) 障 害 者 の い る 世 帯 続 柄 ( ) * 本 障 害 者 との 続 原 柄 爆 と 被 手 爆 帳 者 番 ( 障 号 害 を 同 一 世 帯 に 長 期 療 養 者 が 複 数 いる 場 有 ) 手 帳 番 号 ( ) 続 柄 ( ) 病 名 ( 記 入 してください 合 は, 余 白 に 記 入 してください ) 療 養 期 間 年 月 から 合 計 金 額 ( 年 額 )( 千 ) 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 * 入 院 通 院 自 宅 療 養 1ヶ 月 当 たり 療 養 費 千 1ヶ 月 当 たり 住 居 光 熱 費 等 千 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 ( 住 所 ) 災 害 風 水 害 盗 難 等 被 害 内 容 被 害 額 の 災 害 を 受 けた 世 帯 千 大 1 : 一 般 6 : 事 情 ( 災 害 ) 家 族 数 学 父 母 等 の 申 請 2 : 家 計 7 : 事 情 (その 他 ) 独 立 生 計 者 0 単 入 学 前 1 年 以 内 に 火 災, 風 水 害, 盗 難 な : 身 無 赴 任 等 1 により, : 該 当 自 費 で 支 認 申 請 時 現 在 において 引 続 き6ヶ 月 以 上 に 定 区 分 3 : 学 力 どの 災 害 を 受 けた 場 合 に,り 災 証 明 生 書 出 している 活 保 護 世 帯 0 金 : 無 額 の 判 1 る : 領 該 収 当 書 等 を 申 請 欄 わたる 期 間 療 養 中 5 の : 者 事 情, 又 ( 家 は 計 療 支 養 持 介 者 護 死 亡 ) 等 を 添 付 のうえ 記 入 してください 日 前 6ヶ 月 学 力 0 分 : 不 添 適 付 格 し,1ヶ 1 : 適 月 格 の 平 均 額 を を 必 要 と 認 められる 者 をいいます 東 日 本 大 震 災 の 被 災 者 については, 控 記 入 してください 但 し, 会 社 負 担 や 住 同 一 世 帯 に 長 期 療 養 者 が 複 数 いる 場 合 除 対 象 期 間 の 特 例 があります 確 認 居 手 当 として 入 力 充 当 されている 照 場 合 は 認 は, 余 白 に 記 入 してください められません

18 18 申 請 書 様 式 家 庭 の 収 入 状 況 について 1 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 載 している 家 族 全 員 及 び 本 の 収 入 状 況 を 所 得 区 分 にしたがっ て 記 入 してください 金 額 の 記 入 は 単 位 まで 全 て 正 確 に 記 入 してください 同 一 で2 種 類 以 上 の 所 得 がある 場 合 は, 収 入 状 況 の 所 得 区 分 にしたがって 記 入 してください ただし, 所 得 の 種 類 が 同 一 項 目 に 属 する 場 合 は, 収 入 金 額 を 合 算 して 記 入 してください 1 給 与 収 入 について (1) 給 与 収 入 には 給 料 賞 与 専 従 者 給 与 のほか 年 金 ( 老 齢 年 金 遺 族 年 金 恩 給 等 ) 傷 病 手 当 金 生 活 保 護 法 による 扶 助 料 雇 用 保 険 金 等 も 含 みます また, 申 請 者 本 のアルバイトの 給 与 収 入 も 含 みます (2) 給 与 収 入 は, 前 年 の1 月 ~12 月 の1 年 間 に 各 が 受 けた 総 収 入 金 額 を 記 入 してください 源 泉 徴 収 票 では, 支 払 金 額 の 欄 に 記 載 の 金 額 にあたります また, 通 常, 当 該 市 町 村 で 発 行 の 所 得 証 明 書 の 給 与 収 入 欄 の 金 額 と 一 致 します 一 致 しない 場 合 は 全 ての 給 与 に 関 する 証 明 を 入 手 し, 合 算 後 の 金 額 を 記 入 し, 写 しを 添 付 書 類 として 提 出 してください (3) 年 金 額 については, 公 的 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票 や 最 新 の 年 金 額 がわかるものの 通 知 書 より,1 年 間 の 受 給 金 額 を 記 入 してください また, 申 請 書 様 式 4の 年 金 恩 給 に 関 する 申 立 書 に 受 給 している 全 ての 年 金 について 記 入 し, 必 要 書 類 ( 写 し 可 )を 添 付 してください (4) 前 年 度 に 所 得 があった 者 で, 申 請 書 の 作 成 時 に 無 職 となっている 場 合 は, 所 得 額 を 0 と 記 入 してください ただし, 年 金 や 雇 用 保 険 等 の 給 付 を 受 けている 場 合 は, 年 額 ( 雇 用 保 険 の 場 合 は 給 付 期 間 )の 収 入 予 定 額 を 記 入 してください (5) 前 年 の 中 途, 又 は 今 年 新 たに 就 職 転 職 した 者 の 所 得 については, 勤 務 先 より 証 明 された 申 請 書 様 式 3 年 金 恩 給 に 関 する 申 立 書 より 年 額 を 計 算 し, 記 入 してください 例 :3ヶ 月 分 の 給 与 合 計 ( 交 通 費 除 く)が527,981, 賞 与 が3.5ヶ 月 と 記 載 されている 場 合 527,981 3 (12+3.5)=2,727, ,727,901( 端 数 切 り 捨 て) (6) 自 営 業, 農 業 等 に 専 ら 従 事 している 家 族 が 確 定 申 告 で 専 従 者 給 与 の 認 定 を 受 けている 場 合 は, その 所 得 額 を 記 入 してください なお, 専 従 者 給 与 を 受 けている 場 合 は 源 泉 徴 収 票 ( 写 )を 添 付 してください 2 給 与 以 外 の 所 得 について 確 定 申 告 書 に 基 づき 所 得 金 額 欄 の 金 額 を 次 の(1)~(3)については 自 営 業 ( 商 工 農 林 水 産 ) 欄 に (4)~(5)は 該 当 欄 に 記 入 してください (6)については 申 請 者 本 のアルバイト 欄 に 記 入 してください (1) 商 業 工 業 林 業 水 産 業 所 得 所 得 金 額 は, 売 上 ( 収 入 ) 金 額 から 必 要 経 費 ( 売 上 原 価 + 営 業 経 費 )を 差 引 いた 額 となります

19 19 なお, 営 業 経 費 には 雇 費, 専 従 者 給 与, 減 価 償 却 費, 業 務 にかかる 租 税, 収 入 を 得 るための 必 要 経 費 等 が 含 まれます 営 業 経 費 に 役 員 報 酬, 専 従 者 給 与 がある 場 合 は,それぞれの 金 額 を 給 与 収 入 の 該 当 項 目 へ 記 入 してください (2) 農 業 所 得 所 得 金 額 は, 農 作 物 から 得 る 収 入 金 額 のほか, 牧 畜, 酪 農, 養 豚, 養 鶏, 養 蚕 等 の 収 入 及 び 副 業 による 収 入 の 全 てを 加 えた 総 額 から 必 要 経 費 ( 肥 料, 種 苗, 蚕 種, 家 畜 の 飼 料, 動 力 機 の 燃 料 等 ( 収 入 を 得 るために 実 際 に 消 費 した 品 物 等 ))を 差 引 いた 額 となります 自 家 消 費 分 は, 所 得 金 額 に 含 めてください また 出 稼 ぎ 等 による 収 入 のうち 長 期 間 (6か 月 以 上 )の 継 続 就 労 で 得 た 収 入 は, 給 与 所 得 の 欄 に 記 入 し, 短 期 間 の 就 労 で 得 た 収 入 は, 給 与 収 入 以 外 の 所 得 の 欄 のその 他 の 項 目 へ 記 入 してください (3) 自 由 業 給 与, 商 業, 工 業, 林 業, 水 産 業, 農 業 以 外 の 職 業 収 入 が 該 当 することになります 例 えば, 開 業 医, 弁 護 士, 著 述 業, 公 認 会 計 士, 税 理 士, 司 法 書 士, 行 政 書 士, 外 交 員,その 他 のサ-ビス 業 等 の 収 入 がこれに 該 当 します なお, 建 設 会 社 等 に 勤 務 し, 一 定 の 給 与 を 受 けている 大 工, 左 官 等 の 職 種 については 給 与 収 入 の 欄 に 記 入 してください (4) 家 賃, 地 代, 配 当, 内 職 確 定 申 告 書 に 基 づき, 所 得 金 額 を 記 入 してください (5) 臨 時 所 得 退 職 金, 保 険 金 ( 死 亡, 入 院, 通 院, 火 災, 損 害 等 の 保 険 金 ), 資 産 譲 渡, 山 林 所 得 等 の 所 得 に ついては6か 月 以 内 に 収 入 のあったものについてのみ 記 入 してください なお, 保 険 金 のうち 雇 用 保 険 金 及 び 労 災 保 険 金 については 給 与 収 入 の 欄 に 記 入 してください

20 20 学 類 研 究 科 等 提 出 先 間 社 会 環 境 研 究 科 博 士 前 期 課 程 金 沢 市 角 間 町 文 学 専 攻 法 学 政 治 学 専 攻 文 国 際 学 務 係 ,5601 経 済 学 専 攻 法 経 済 学 務 係 ,5457 地 域 創 造 学 専 攻 教 育 地 域 学 務 係 ,5603 国 際 学 専 攻 間 社 会 環 境 研 究 科 博 士 後 期 課 程 入 学 料 免 除 申 請 書 提 出 先 係 一 覧 間 社 会 系 事 務 部 学 生 課 間 社 会 系 事 務 部 学 生 課 社 環 研 学 務 係 金 沢 市 角 間 町 , 金 沢 市 角 間 町 法 務 研 究 科 間 社 会 系 事 務 部 学 生 課 法 務 研 学 務 係 教 育 学 研 究 科 金 沢 市 角 間 町 養 護 教 諭 特 別 別 科 間 社 会 系 事 務 部 学 生 課 教 育 地 域 学 務 係 自 然 科 学 研 究 科 博 士 前 期 課 程 金 沢 市 角 間 町 理 工 系 事 務 部 学 生 課 入 試 係 ,6824 自 然 科 学 研 究 科 博 士 後 期 課 程 医 薬 保 健 学 総 合 研 究 科 金 沢 市 宝 町 13-1 ( 医 科 学 専 攻 ) ( 脳 医 科 学,がん 医 科 学, 循 環 医 科 学, 医 薬 保 健 系 事 務 部 学 生 課 医 学 学 務 係 ,2121 環 境 医 科 学 の 各 専 攻 ) 医 薬 保 健 学 総 合 研 究 科 金 沢 市 小 立 野 ( 保 健 学 専 攻 ) 医 薬 保 健 系 事 務 部 学 生 課 保 健 学 務 係 ~2517 医 薬 保 健 学 総 合 研 究 科 博 士 前 期 課 程 金 沢 市 角 間 町 ( 創 薬 科 学 専 攻 ) 医 薬 保 健 系 事 務 部 薬 学 がん 研 支 援 課 医 薬 保 健 学 総 合 研 究 科 博 士 後 期 課 程 薬 学 学 務 係 ( 創 薬 科 学 専 攻 ) 医 薬 保 健 学 総 合 研 究 科 博 士 課 程 ( 薬 学 専 攻 ) 金 沢 市 角 間 町 学 類 新 入 生, 編 入 学 生 学 生 部 入 試 課 入 学 試 験 係 ,5169 入 学 料 免 除 申 請 に 関 する 問 い 合 せ 先 : 金 沢 大 学 学 生 部 学 生 支 援 課 学 生 支 援 係 ,5172