コンタクトレンズ診療ガイドライン（第2版）

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1 平 成 26 年 7 月 10 日 557 巻 頭 言 我 が 国 において 初 めてコンタクトレンズが 使 用 されて からすでに 60 年 以 上 が 経 過 した.1951 年, 水 谷 は 円 錐 角 膜 の 患 者 に 対 してハードコンタクトレンズを 処 方 し, その 臨 床 的 有 用 性 を 証 明 したが,それ 以 来,コンタクト レンズ 素 材 は 飛 躍 的 な 進 歩 を 遂 げ, 光 学 機 能 や 装 用 形 態 の 多 様 化 の 中 で, 個 々のユーザーのライフスタイルに 適 したコンタクトレンズが 選 択 できる 時 代 が 到 来 してい る.その 優 れた 光 学 特 性, 利 便 性,そして 美 容 的 なメ リットもあって, 装 用 人 口 は 増 加 の 一 途 をたどり, 現 在 では 1,700 万 人 に 達 するものと 推 定 されている. ただ,すべてがポジティブな 話 ばかりではない. 改 良 されたとはいっても,コンタクトレンズ 自 体 は 元 来 が 異 物 であるため,その 装 用 は 眼 表 面, 特 に 角 膜 組 織 にとっ て 大 きな 負 担 であり,それ 故 に, 適 正 な 装 用 時 間 の 遵 守 あるいは 日 々のレンズケアを 怠 ればさまざまなトラブル が 生 じることとなる.なかでも, 角 膜 感 染 症 は 最 も 重 篤 な 眼 合 併 症 の 一 つであり, 先 年 のアカントアメーバ 角 膜 炎 のアウトブレイクはすべての 眼 科 医 の 記 憶 に 新 しい 事 件 であろう 年, 日 本 コンタクトレンズ 学 会 は, 当 時 の 金 井 淳 理 事 長 を 中 心 に 第 1 版 のコンタクトレンズ 診 療 ガイド ラインを 発 刊 したが,これはちょうど 薬 事 法 改 正 により, コンタクトレンズがクラスⅢ,すなわち 不 具 合 が 生 じ た 場 合, 人 体 へのリスクが 比 較 的 高 い という 高 度 管 理 医 療 機 器 に 指 定 された 時 期 に 合 致 する.これは 人 工 腎 臓 透 析 器 や AED などと 同 じ 評 価 であり,これを 契 機 にコ ンタクトレンズ 販 売 は 許 可 制 となり, 販 売 管 理 者 には 継 続 研 修 の 受 講 が 義 務 づけられた.コンタクトレンズ 装 用 者 の 大 半 を 占 める 若 年 層 の 視 機 能 低 下 は 社 会 にとって 大 きな 損 失 であり, 関 係 者, 特 に 眼 科 医 に 課 せられた 責 務 には 重 いものがある.したがって,コンタクトレンズの 安 全 な 使 用 には, 眼 科 医 の 診 療 に 基 づく 処 方 が 不 可 欠 で あるというのが 我 々の 認 識 である. さて, 第 1 版 以 後,シリコーンハイドロゲルレンズの 普 及,オルソケラトロジーレンズの 認 可,カラーコンタ クトレンズ 問 題 など,コンタクトレンズ 診 療 を 取 り 巻 く 環 境 は 大 きく 変 化 している.そこで 今 回, 現 理 事 会 のメ ンバーを 中 心 に 第 1 版 の 記 述 を 見 直 し, 第 2 版 として 改 訂 ガイドラインを 刊 行 することとした.いうまでもなく, コンタクトレンズ 診 療 は 眼 科 専 門 医 にとって 必 須 のスキ ルである. 本 ガイドラインが, 国 民 の 眼 の 健 康 を 守 るう えにおいて, 眼 科 医 の 知 識 整 理 と 標 準 化 に 役 立 つことを 心 より 願 っている 年 1 月 日 本 コンタクトレンズ 学 会 理 事 長 木 下 茂 理 事 ( 学 術 担 当 ) 大 橋 裕 一 村 上 晶 日 本 コンタクトレンズ 学 会 コンタクトレンズ 診 療 ガイドライン 編 集 委 員 会 委 員 長 : 木 下 茂, 大 橋 裕 一, 村 上 晶 委 員 : 糸 井 素 純, 稲 葉 昌 丸, 植 田 喜 一, 宇 津 見 義 一, 梶 田 雅 義, 金 井 淳, 小 玉 裕 司, 澤 充, 下 村 嘉 一, 坪 田 一 男, 濱 野 孝, 前 田 直 之, 吉 野 健 一, 渡 邉 潔 日 本 コンタクトレンズ 学 会 コンタクトレンズ 診 療 ガイドラインの 執 筆 者 糸 井 素 純, 稲 葉 昌 丸, 植 田 喜 一, 宇 津 見 義 一, 大 橋 裕 一, 小 川 旬 子, 梶 田 雅 義, 金 井 淳, 木 下 茂, 小 玉 裕 司, 﨑 元 暢, 佐 野 研 二, 澤 充, 塩 谷 浩, 高 村 悦 子, 濱 野 孝, 針 谷 明 美, 福 田 昌 彦, 前 田 直 之, 水 谷 聡, 村 上 晶, 柳 井 亮 二, 渡 邉 潔 医 療 は 本 来 医 師 の 裁 量 に 基 づいて 行 われるものであり, 医 師 は 個 々の 症 例 に 最 も 適 した 診 断 と 治 療 を 行 うべきであ る. 日 本 コンタクトレンズ 学 会 は, 本 ガイドラインをもと に 行 われた 医 療 行 為 により 生 じた 法 律 上 のいかなる 問 題 に 対 して,その 責 任 を 負 うものではない.

2 平 成 26 年 7 月 10 日 559 第 1 章 コンタクトレンズの 歴 史 ( 表 1) Ⅰ 創 生 期 コンタクトレンズ(CL)の 歴 史 には 著 名 な 科 学 者 が 名 を 連 ねる.1508 年,da Vinci は 水 を 満 たしたガラスボール で 模 型 眼 を 作 り, 網 膜 にどのような 像 が 映 るかという 実 験 を 行 った( 図 1). 水 に 接 してものを 見 る 初 めての 試 み 表 1 コンタクトレンズ(CL)の 歴 史 da Vinci 水 を 満 たしたガラスのボールに 自 身 の 眼 をつけ, 網 膜 に 像 がどのように 映 るかを 検 討 Descartes 水 の 入 った 筒 を 角 膜 に 接 触 させたときの 網 膜 像 について 検 討 ( 筒 を 短 くすると 現 在 のCLと 同 じ) Herschel 透 明 なゼリー 状 物 質 を 介 して 球 面 ガラスを 眼 の 表 面 に 接 触 させ, 乱 視 矯 正 を 試 みた(CL の 原 理 ) Galezowsky 術 後 の 疼 痛 軽 減 と 感 染 防 止 のため,コカインと 水 銀 昇 華 物 を 染 み 込 ませたゼラチンディスクを 角 膜 上 にのせた( 初 の 治 療 的 使 用 ) Saemisch 兎 眼 性 角 膜 炎 に 対 して, 角 膜 部 分 が 透 明 で 強 膜 部 分 に 彩 色 をしたガラス 製 眼 盃 を 長 期 装 用 させた Fick 角 膜 レンズ, 強 角 膜 レンズの 2 種 類 のレンズを 考 案. Eine Contactbrille という 論 文 を 発 表. コンタクト という 言 葉 が 初 めて 用 いられる Müller 自 身 の 強 度 近 視 を 矯 正 するために 直 径 12 mm のレンズ(Hornhaut Linsen: 角 膜 レンズ)を 作 製 ハードコンタクトレンズ(HCL) Feinbloom 角 膜 部 分 は 光 学 ガラス, 強 膜 部 分 は 不 透 明 な 合 成 樹 脂 でできた 強 角 膜 レンズを 作 製 ( 遠 近 両 用 CL デザインを 考 案 ) Teissler Cellulose acetate を 材 料 とした 強 角 膜 レンズを 作 製 ( 初 のガス 透 過 性 CL) Obrig,Müller Polymethyl methacrylate(pmma) 製 の 強 角 膜 レンズを 切 削 研 磨 により 作 製 する 方 法 を 考 案 し, 軽 量 化, 装 用 感 向 上 に 成 功 (PMMA CL の 誕 生 ) Tuohy PMMA 製 角 膜 レンズを 初 めて 作 製 水 谷 PMMA 製 強 角 膜 レンズを 円 錐 角 膜 患 者 に 国 内 で 初 めて 処 方 Wesley 直 径 8.9 mm の Sphericon CL を 紹 介. 以 降, 急 速 に 我 が 国 で 普 及 HCL Gaylord ガス 透 過 性 材 料 である silicone methacrylate を 開 発 Cellulose acetate butyrate(cab)を 材 料 とするガス 透 過 性 HCL (RGPCL)を 米 国 食 品 医 薬 品 局 (FDA)が 承 認 PMMA-シリコーンコポリマーを 材 料 とする RGPCL を FDA が 承 認 Dk 値 ( 酸 素 透 過 係 数 値 )レースの 始 まり 日 本 における SCL 販 売 が 認 可 ソフトコンタクトレンズ(SCL) Wichterle 2-hydroxyethyl methacrylate(hema)と 呼 ばれる 高 分 子 ポリ マーを 材 料 とした 含 水 性 ソフトコンタクトレンズ(SCL)をスピ ンキャスト 製 法 により 製 造 ディスポーザブル SCL(DSCL) 登 場 我 が 国 では 1991 年 に 1 週 間 連 続 装 用 の DSCL が,1994 年 に 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL)が 販 売 1 日 ( 毎 日 )DSCL が 登 場 ( 我 が 国 では 1995 年 に 販 売 ) シリコーンハイドロゲル CL(SHCL) 販 売

3 560 日眼会誌 図 巻 7号 da Vinci の原理 図 3 国内における初めての CL 装用 刻したレンズを用いる とする CL の乱視矯正に近い理 論を発表している 一方 1886 年に Galezowsky がコカ インと水銀昇華物を染み込ませたゼラチンディスクを角 膜上にのせたのがソフトコンタクトレンズ(SCL)の始ま りである しかし 以後長らく SCL へ応用できる含水性 材料が開発されることはなかった Ⅱ ガラス製レンズの登場 屈折矯正を目的としたレンズの装着を初めて試みたの は 1888 年の Fick とされる 彼は人間の屍体眼をもと に作製したレンズを自ら装着し Eine Contactbrille(接 触眼鏡) という表題で発表している 翌 1889 年には Müller も自分自身の強度近視を矯正するために直径 12 mm の Hornhaut Linsen(角膜レンズ) を作製した し かし この時代のレンズはガラス製で重く 装用感も不 良であったため 実際の臨床で使用されることはなかっ た 1926 年 石原がドイツからガラス製の強角膜レンズ 図 2 Descartes の原理 を持ち帰り 日眼会誌に紹介した Ⅲ 合成樹脂レンズの時代へ であったことから CL の始祖とされる 1636 年 Des 年代にアクリル樹脂が開発されると 1936 年に cartes は水の入った筒を角膜に接触させた際の網膜像を Feinbloom は角膜部が光学ガラス 強膜部が合成樹脂の 論じた(図 2)が 筒を短くすれば現在の CL と変わりのな 強角膜レンズを作製し レンズ重量を軽減できること い点で CL の概念により近い発想といえる また 1823 加工性も良く 生体安全性にも優れていることを示し 年 Herschel は 表面が不正な角膜を矯正するには 外 た その後 1938 年に Obrig が polymethyl methacry- 表面は角膜と同じカーブで 内面は不正部分を正確に陰 late(pmma)製の強角膜レンズを 1948 年には Tuohy

4 平 成 26 年 7 月 10 日 第 1 章 コンタクトレンズの 歴 史 561 が 同 じく PMMA 製 の 角 膜 レンズ,すなわち 現 在 のハー ドコンタクトレンズ(HCL)の 原 型 となるものを 作 製 した 年, 水 谷 は PMMA 製 強 角 膜 レンズを 円 錐 角 膜 の 患 者 に 我 が 国 で 初 めて 処 方 した( 図 3).1957 年,Wesley が Sphericon CL( 直 径 8.9 mm の PMMA 製 角 膜 レン ズ)を 日 本 に 紹 介, 以 降 国 内 で HCL が 普 及 するように なった. Ⅳ ガス 透 過 性 HCL の 時 代 PMMA の 最 大 の 欠 点 は 酸 素 を 透 過 させないことにあっ た.1970 年 代 に 入 り, 酸 素 透 過 性 材 料 cellulose acetate butyrate(cab)を 素 材 とするレンズが 初 めて 開 発 され たが, 性 能 に 劣 っていたため 普 及 しなかった.1974 年 には PMMA の 基 本 構 造 にケイ 素 が 添 加 された silicone methacrylate によるガス 透 過 性 HCL(rigid gas-permeable contact lens:rgpcl)が 開 発 され,さらに 含 フッ 素 素 材 も 開 発 され 次 第 に PMMA 単 体 レンズは 使 用 されな くなった.その 後,RGPCL の 酸 素 透 過 性 は 向 上 し 連 続 装 用 も 可 能 となった. Ⅴ SCL の 登 場 と 普 及 1954 年,Wichterle と Lim が 2-hydroxyethyl methacrylate(hema)の 合 成 に 成 功 し,その 後 の 1961 年, Wichterle によってスピンキャスト 法 によるレンズの 製 法 が 確 立 された.1972 年, 我 が 国 でも HEMA 素 材 の 低 含 水 性 SCL が 終 日 装 用 レンズとして 承 認 された.1983 年 には 高 含 水 率 (70%)SCL の 連 続 装 用 も 承 認 された.そ の 後,より 安 価 で 大 量 生 産 が 可 能 なモールド 製 法 が 確 立 されると, 極 薄 デザインのもと,SCL の 交 換 期 間 を 短 くした 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL)が 1994 年 に 承 認 され, さらに 1995 年 には 1 日 ディスポーザブル SCL(DSCL) が 承 認 を 受 けシェアを 拡 大 した.また,レンズデザイン も 非 球 面 デザイン,トーリック,マルチフォーカル, 虹 彩 付 などへ 多 様 化 し, 消 毒 も 熱 消 毒 法 から 化 学 消 毒 法 ( 過 酸 化 水 素 消 毒 :1991 年 承 認, 多 目 的 溶 剤 :1996 年 承 認 )へと 移 行 していく.ガス 透 過 性 の 高 いシリコーンエ ラストマーやブチルアクリレートなどの 非 含 水 性 素 材 の レンズが 試 みられたが, 固 着 の 問 題 で 普 及 には 至 らな かった. Ⅵ シリコーンハイドロゲル CL の 時 代 シリコーンエラストマーやブチルアクリレートの 共 重 合 体 に HEMA を 重 合 させることにより, 含 水 性 でかつ 従 来 型 SCL よりも 酸 素 透 過 性 が 約 7 倍 以 上 高 いシリコー ンハイドロゲル CL(SHCL)が 開 発 された.2004 年 に 承 認 後 も,さまざまな 改 良 が 施 され, 徐 々に 主 流 の 位 置 を 占 めつつある. 良 好 な 装 用 感 と 高 い 酸 素 透 過 性 が 実 現 さ れた 点 で, 理 想 のCLに 一 歩 近 づいたと 考 えられる.

5 562 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 第 2 章 コンタクトレンズの 分 類 コンタクトレンズ(CL)は, 素 材, 装 用 方 法, 装 用 スケ ジュールなどで 分 類 される( 表 2). Ⅰ 素 材 による 分 類 CL は 素 材 によってハードコンタクトレンズ(HCL)と ソフトコンタクトレンズ(SCL)に 分 類 されていたが,さ らに 1991 年 以 降 の 1 日 ディスポーザブル SCL, 頻 回 交 換 型 SCL,1 週 間 連 続 装 用 ディスポーザブル SCL の 普 及 に 伴 い, 使 用 法 により 分 類 がされるようになった..HCL HCL が 角 膜 上 で 良 好 に 安 定 するためには,HCL と 角 膜 の 間 に 適 切 な 涙 液 層 が 形 成 される 必 要 がある( 図 4). 涙 液 層 が 厚 過 ぎれば HCL の 角 膜 への 吸 着 力 は 弱 くなり, 薄 過 ぎれば HCL と 角 膜 表 面 との 間 に 干 渉 を 生 じ, 角 膜 へ の 圧, 上 皮 障 害, 固 着 などが 生 じる.また,HCL のエッ ジ 部 に 必 要 十 分 な 量 の 涙 液 プールがないと,HCL を 偏 位 した 状 態 から 回 復 させる 向 心 力 が 弱 くなり, 角 膜 中 心 か らずれやすくなる. 初 期 の HCL は,ガス 透 過 性 のない polymethyl methacrylate(pmma) 製 であったが,シロキ サン 化 合 物 やフルオロアルキル 化 合 物 を 導 入 することに より, 良 好 なガス 透 過 性 を 有 しながら, 水 濡 れ 性, 強 度, 研 削 性 をも 併 せ 持 つ 素 材 のガス 透 過 性 HCL(RGPCL)が 数 多 く 登 場 し( 表 3), 現 在 ではほとんどが RGPCL になっ ている.ガス 透 過 性 のない PMMA 素 材 に 比 べると 機 械 的 強 度 や 水 濡 れ 性 に 劣 ることが 多 く,レンズケアとして は 原 則 として 蛋 白 質 除 去 操 作 を 必 要 とする. 表 面 の 水 濡 れ 性 改 善 のため, 表 面 親 水 化 処 理 を 施 した RGPCL も 一 部 あり,その 場 合 はレンズエッジの 修 整, 研 磨 加 工, 研 磨 剤 入 り 洗 浄 剤 の 使 用 が 行 えない..SCL SCL は 角 膜 から 強 膜 上 の 球 結 膜 までを 柔 軟 に 被 覆 する. SCL の 間 に 形 成 される 涙 液 層 は HCL の 場 合 よりもはる かに 薄 く, 強 い 粘 弾 性 を 持 って 作 用 するため SCL は 容 易 にずれたり 外 れたりすることがなく, 異 物 が 迷 入 するこ とも 少 ない.SCL が 角 膜 中 央 からずれると,エッジの 円 周 を 引 き 伸 ばすことになるため 復 元 力 が 働 く.したがっ て, 角 膜 中 央 部 の 曲 率 を 示 すケラトメータ 値 よりも, エッジ 部 とその 接 する 強 膜 部 との 関 係 が 重 要 となる. 同 じ 理 由 により, 一 般 的 には 形 状 保 持 性 の 高 い SCL のほ うがセンタリングは 良 好 である.SCL の 素 材 としては 含 水 性 プラスチック,poly-2-hydroxyethyl methacrylate (poly-hema) か ら 始 まり,そ の 後,N-vinyl pyrrolidone,アクリルアミド,ポリビニルアルコール(pva) などが 登 場 し, 高 含 水 率, 汚 れにくさ, 機 械 的 強 度 など の 特 性 を 持 つものが 得 られている. 近 年 は,シリコーン ハイドロゲル 素 材 の SCL が 普 及 している. 従 来 のハイ ドロゲル CL 素 材 とシリコーンハイドロゲル CL 素 材 は 性 質 が 異 なるため, 二 別 して 考 えるのが 適 切 である. ) ハイドロゲル CL( 従 来 の 素 材 の SCL) 高 分 子 間 の 空 隙 に 水 を 取 り 込 むことで, 柔 軟 性 と 水 を 介 しての 酸 素 透 過 性 を 有 する. 米 国 食 品 医 薬 品 局 分 類 (FDA 分 類 )により 含 水 性 SCL 素 材 は 含 水 率 とイオン 性 の 組 み 合 わせによって 4 つに 分 類 される( 表 4). 汚 れの 原 因 の 一 つである 蛋 白 質 はイオン 性 素 材 に 吸 着 しやす く, 含 水 率 が 高 い 素 材 ほど 素 材 内 に 蛋 白 質 が 侵 入 しやす い.このため, 高 含 水 イオン 性 のグループⅣ 素 材 が 最 も 蛋 白 質 を 吸 着 しやすく, 低 含 水 非 イオン 性 のグルー プⅠ 素 材 が 最 も 吸 着 しにくい. 含 水 性 SCL が 十 分 な 酸 素 透 過 性 を 得 るためには, 含 水 率 を 高 くするか,SCL を 薄 くする 必 要 があるが, 反 面, 破 れやすい, 乾 燥 しやす いなどの 欠 点 を 生 じる. 得 られる 角 膜 上 酸 素 分 圧 は, 高 ガス 透 過 性 の RGPCL に 比 べると 低 い. ) シリコーンハイドロゲル CL 従 来 の SCL 素 材 に,ガス 透 過 性 の 高 いシリコーン 素 材 を 混 合 すると 同 時 に 透 明 性 を 保 たせ, 臨 床 応 用 を 可 能 と したのがシリコーンハイドロゲル CL(SHCL)である.シ リコーンポリマーが 高 いガス 透 過 性 を 有 するため, 国 外 では 30 日 連 続 装 用 の 認 可 を 受 けたものがある. 低 い 含 水 率 でも 十 分 な 酸 素 透 過 性 が 得 られ, 乾 燥 感 が 少 なく, 汚 れにくい, 充 血 しにくいなどの 特 長 を 有 し, 従 来 の 含 水 性 SCL の 長 所 と RGPCL の 長 所 を 併 せ 持 った CL とい える.シリコーンポリマーには 親 油 性 があり,そのまま では CL 表 面 が 撥 水 性 となるため,CL 表 面 にプラズマ コーティングやプラズマ 処 理 などを 施 す,あるいは CL に 親 水 性 素 材 を 含 有 させるなどの 方 法 によって CL 表 面 の 親 水 性 を 保 つ 工 夫 がなされている.しかし,CL 表 面 の 状 態 によっては 脂 質 汚 れが 付 きやすいことがある.ま た, 素 材 が 低 含 水 率 で, 従 来 の 高 含 水 SCL に 比 べて 硬 表 2 コンタクトレンズ(CL)の 分 類 素 材 による 分 類 装 用 方 法 による 分 類 装 用 スケジュールによる 分 類 ハード ガス 透 過 性 HCL(RGPCL),polymethyl methacrylate(pmma), ソフト グループⅠ Ⅳ,シリコーンハイドロゲル CL(SHCL) 終 日 装 用, 連 続 装 用, 就 寝 時 装 用 1 日 ディスポーザブル SCL(DSCL),1 週 間 連 続 装 用 DSCL, 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL), 定 期 交 換 型 SCL(PRSCL), 従 来 型 SCL

6 平 成 26 年 7 月 10 日 第 2 章 コンタクトレンズの 分 類 563 く ヤング 率 (Youngʼs modulus)が 高 い,このため 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 や 角 膜 上 方 周 辺 部 の 角 膜 上 皮 障 害 (superior epithelial arcuate lesions:seals)などの 合 併 症 が 出 現 することがある.レンズの 素 材 により 表 面 処 理, 硬 さな どの 違 いがあるため,その 特 性 を 理 解 して 処 方 する 必 要 がある. Ⅱ CL 装 用 方 法 による 分 類 ( 表 5) 装 用 方 法 による 分 類 では, 就 寝 前 までに 外 す 終 日 装 用, 昼 間 だけでなく 就 寝 時 も 装 用 する 連 続 装 用, 主 に 就 寝 時 だけに 装 用 する 就 寝 時 装 用 に 大 別 できる. 連 続 装 用 については, 日 本 では 最 長 1 週 間 の 連 続 装 用 を 行 う 条 件 で 許 可 された CL がある.この 場 合 7 日 目 の 夜 に CL を 外 して 就 眠 し, 翌 朝 に CL を 装 用 する 方 式 であ る. 特 殊 なデザインの HCL を 就 寝 時 に 装 用 することに よって 角 膜 曲 率 を 変 える オルソケラトロジー の 場 合 は, 日 中 は 装 用 せずに 就 寝 時 のみ 装 用 する( 就 寝 時 装 用 ). Ⅲ 装 用 スケジュールによる 分 類 図 4 角 膜 上 のハードコンタクトレンズ(HCL). HCL と 角 膜 間 に 捉 えられた 涙 液 によって 生 ずる 接 着 力 が HCL を 角 膜 に 吸 着 し, 重 力 が HCL を 下 方 に 引 き, HCL のエッジ 部 に 貯 留 する 涙 液 が HCL を 中 央 に 引 き 寄 せる. HCL は 一 枚 を 使 い 続 ける 従 来 型 の 装 用 スケジュール が 基 本 である.SCL は,1 ディスポーザブル SCL (DSCL),2 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL),3 定 期 交 換 型 SCL(PRSCL),4 従 来 型 SCL の 4 つに 分 類 される( 表 6).DSCL と FRSCL を 合 わせて 使 い 捨 てレンズ と 呼 ぶことも 多 いが, 使 い 捨 てレンズ という 用 語 は 本 来 一 表 3 CL の 材 質 名 称 主 成 分 含 水 率 PMMA 製 CL polymethyl (PMMA) わずか ハードコンタクトレンズ(HCL) ガス 透 過 性 HCL(RGPCL) methacrylate methyl methacrylate (MMA),ケイ 素 含 有 化 合 物 (シロキサン 化 合 物 ), フッ 素 含 有 化 合 物 (フルオ ロアルキル 化 合 物 )などの 重 合 物 わずか 含 水 性 SCL 2-hydroxyethyl methacrylate(hema),n-vinyl pyrrolidone(nvp),アクリル アミド,ビニールアルコー ルなどを 重 合 させた 含 水 ポ リマー 38 78% ソフトコンタクトレンズ(SCL) シリコーンハイドロゲル CL(SHCL) DMA+TRIS+シロキサンマクロモ ノ マ ー,NVP+TPVC+NCVE+ PVBCなど 24 48% 表 4 SCL の 材 質 分 類 ( 米 国 食 品 医 薬 品 局 ) 非 イオン 性 イオン 性 低 含 水 率 ( 含 水 率 50% 未 満 ) 高 含 水 率 ( 含 水 率 50% 以 上 ) グループⅠ グループⅡ グループⅢ グループⅣ 我 が 国 でもこの 分 類 が 主 に 用 いられる. 表 5 装 用 方 法 による 分 類 終 日 装 用 連 続 装 用 就 寝 時 装 用 起 床 後 CL を 装 用 し, 就 寝 時 までに 外 す 装 用 方 法 就 寝 時 も 連 続 して 装 用 する 方 法 ( 日 本 では 最 長 1 週 間 までを 連 続 装 用 の 限 度 としている) 寝 る 前 に 装 用 し, 就 寝 時 は 装 着 したまま 固 着 させ, 起 床 時 に 外 す 装 用 方 法

7 564 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 表 6 装 用 スケジュールによる 分 類 使 用 サイクル 消 毒 蛋 白 質 除 去 ディスポーザブル SCL(DSCL) 毎 日 交 換 1 日 ( 寝 る 前 までに 捨 てる) 不 要 不 要 連 続 装 用 最 長 1 週 間 不 要 不 要 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL) 最 長 2 週 間 必 要 不 要 定 期 交 換 型 SCL(PRSCL) 1か 月 交 換 最 長 1か 月 必 要 * 必 要 3か 月 交 換 最 長 3か 月 必 要 必 要 従 来 型 CL 従 来 型 SCL 約 1 年 1 年 半 必 要 必 要 従 来 型 HCL 約 1 年 4 年 不 要 必 要 * : 一 部 の PRSCL は 蛋 白 質 除 去 が 必 要 でないものもある. 度 外 したら 再 使 用 しないレンズを 指 すため,FRSCL は 厳 密 には 使 い 捨 てレンズ ではない( 表 6).

8 平 成 26 年 7 月 10 日 565 第 3 章 コンタクトレンズケア Ⅰ コンタクトレンズ(CL)ケアの 基 本 操 作.CL ケアの 方 法 CL,および,ケア 用 品 の 使 用 説 明 書 ( 添 付 文 書 )を 参 考 に, 個 々の 眼 の 状 態 を 考 慮 して, 最 も 適 切 な 使 用 方 法 を 指 導 する. ) 洗 浄 洗 浄 は CL に 付 着 した 汚 れや 微 生 物 の 除 去 を 目 的 とし て, こすり 洗 い と つけおき 洗 浄 とに 大 別 される. つけおき 洗 浄 は 簡 便 であるが, 微 生 物 を 含 む 洗 浄 効 果 は こすり 洗 い よりも 明 らかに 劣 るため, こすり 洗 い が 推 奨 される 所 以 である. 蛋 白 質 あるいは 脂 質 分 解 酵 素 自 体,あるいはこれらの 分 解 産 物 によって 過 敏 症 が 発 生 することもある. ) すすぎ すすぎは CL から 遊 離 した 汚 れや 微 生 物 のほか, 洗 浄 や 保 存 で 使 用 した 薬 剤 を 洗 い 流 すことを 目 的 としてい る.ハードコンタクトレンズ(HCL)では 水 道 水 を,ソフ トコンタクトレンズ(SCL)では 保 存 剤 または 多 目 的 溶 剤 (multi-purpose solution:mps)を 使 用 する. ) 保 存 保 存 は 洗 浄 後 の CL を 衛 生 的 に 保 つだけでなく,CL の 物 性 を 維 持 することを 目 的 としている.HCL と SCL で は 保 存 方 法 が 異 なる. ) 消 毒 消 毒 は CL に 付 着 した 病 原 性 微 生 物 とレンズケース 内 の 病 原 性 微 生 物 を 死 滅 させる,あるいは 発 育 を 防 止 する ことを 目 的 とする. ) 強 力 洗 浄 強 力 洗 浄 は 毎 日 の 洗 浄 を 行 っても 除 去 できない 蛋 白 質, 化 粧 品 などの 汚 れを 除 去 することを 目 的 とする..レンズケアに 関 する 注 意 点 ) 手 指 の 洗 浄 CL を 装 用 するときと 外 すときには 必 ず 石 鹸 での 手 洗 いを 徹 底 する. 泡 立 てた 石 鹸 で 手 の 甲, 指 先 と 指 の 間, 手 首 まで 丁 寧 な 手 洗 いを 指 導 する. 十 分 すすいで,ペー パータオルや 毛 羽 立 たない 清 潔 なタオルで 拭 き 取 る. 感 染 対 策 の 基 本 は 手 洗 いである.CL 関 連 角 膜 感 染 症 の 原 因 は 環 境 菌 であるグラム 陰 性 桿 菌 が 多 いので, 手 洗 いの 習 慣 付 けを 指 導 する. 眼 と CL を 傷 つけないために 爪 を 短 く, 滑 らかにする. 手 あれ 防 止 対 策 も 感 染 対 策 につな がる.また,CL 装 用 後 に 化 粧 をし,CL を 外 してから 化 粧 を 落 として,CL への 化 粧 品 の 付 着 を 避 けるようにす る.アイメイクやクレンジングなどの 使 用 も 注 意 する. ) 防 腐 剤 の 影 響 ケア 用 品, 点 眼 剤 などに 含 まれる 防 腐 剤 が CL に 取 り 込 まれ, 眼 障 害 を 起 こすことが 報 告 されている. 原 因 が はっきりしない 眼 障 害 が 生 じた 場 合 は, 防 腐 剤 の 関 与 も 考 える 必 要 がある. ) その 他 の 注 意 点 適 切 なレンズケアを 行 っていてもレンズに 汚 れが 付 着 する 場 合 に,レンズの 材 質 やサイズ,ベースカーブ,デ ザインを 変 更 すると 改 善 する 場 合 がある.さらに,アレ ルギー 性 結 膜 疾 患 やドライアイなどの 患 者 では 基 礎 疾 患 への 適 切 な 治 療 を 要 する. Ⅱ CL ケアの 実 際.HCL のケア HCL は,ガス 透 過 性 を 有 さない polymethyl methacrylate contact lens(pmmacl)とガス 透 過 性 を 有 する rigid gas-permeable contact lens(rgpcl)の 2 種 類 に 大 別 される.PMMACL は 生 体 適 合 性 および 水 濡 れ 性 に 優 れている.RGPCL はシロキサンやフッ 素 などの 疎 水 性 成 分 が 含 有 されているため 水 濡 れ 性 が 悪 く, 第 2 章 で 述 べたように, 一 部 の RGPCL では 表 面 親 水 化 処 理 を 施 し てある 製 品 もある.また,RGPCL は PMMACL と 比 較 すると 汚 れが 付 着 しやすく, 破 損,キズ, 変 形 などを 生 じやすいので 取 り 扱 いには 十 分 注 意 する. ) 洗 浄 HCL の 洗 浄 には,こすり 洗 いが 必 要 な,1 研 磨 剤 含 有 洗 浄 液,2 研 磨 剤 非 含 有 洗 浄 液 と,つけおき 洗 浄 が 可 能 な,3 2 液 型 つけおき 洗 浄 システム,4 1 液 型 洗 浄 保 存 液 (あるいは 1 液 型 つけおき 洗 浄 システム)が 用 いられ る( 表 7).1,2 については 保 存 液 を 併 用 する. 洗 浄 効 表 7 ハードコンタクトレンズ(HCL)の 洗 浄 液 研 磨 剤 含 有 洗 浄 液 研 磨 剤 非 含 有 洗 浄 液 2 液 型 つけおき 洗 浄 システム 1 液 型 つけおき 洗 浄 システム 研 磨 剤 ( 無 機 金 属 塩 や 有 機 高 分 子 などの 微 粒 子 )と 界 面 活 性 剤 を 含 む 洗 浄 液 で,こすり 洗 いにより 沈 着 した 汚 れを 研 磨 剤 で 機 械 的 に 除 去 するため, 界 面 活 性 剤 のみでは 除 去 しにくい 化 粧 品 などの 汚 れに 対 しても 効 果 がある.ただし, 表 面 親 水 化 処 理 されたガス 透 過 性 HCL(RGPCL)に 対 しては 使 用 することができない 界 面 活 性 剤 を 含 む 洗 浄 液 で, 研 磨 剤 を 含 有 しないため 洗 浄 力 は 研 磨 剤 含 有 洗 浄 液 と 比 較 すると 劣 る 界 面 活 性 剤 を 含 有 する 洗 浄 保 存 液 と 液 体 酵 素 剤 の 2 液 から 成 る. 液 体 酵 素 を 添 加 することで 保 存 中 に 蛋 白 質 や 脂 質 を 分 解 させる(つけおき 洗 浄 ) 界 面 活 性 剤 と 酵 素 を 含 有 する 洗 浄 保 存 液 で,つけおき 洗 浄 を 目 的 としている

9 566 果 は, 物 理 的 にこする 行 為 を 伴 うこすり 洗 いがつけおき 洗 浄 よりも 優 れている.また,つけおき 洗 浄 は 涙 液 成 分 以 外 の 汚 れに 対 しては 酵 素 の 効 果 はほとんど 期 待 できな いので,つけおき 洗 浄 システムであっても 別 途 洗 浄 液 に よるこすり 洗 いを 行 うことを 推 奨 する. 脂 質 汚 れが 多 い 場 合 には,イソプロピルアルコールを 含 有 する 専 用 洗 浄 液 を 使 用 すると 効 果 が 得 られることもある. ) すすぎ 水 道 水 ( 冬 季 の 場 合 には,ぬるま 湯 )で 洗 浄 液 のぬめり がなくなるまで 十 分 にすすぐ. ) 保 存 洗 浄 後 のレンズは, 水 道 水 ですすいだ 後 に, 保 存 液 ま たは 洗 浄 保 存 液 中 にレンズ 全 体 が 浸 るようにして 保 存 す る.レンズの 保 存 に 水 道 水 を 使 用 しない.また, 高 濃 度 の 界 面 活 性 剤 は RGPCL に 吸 着 するので, 専 用 洗 浄 液 中 に 保 存 しない. 保 存 液 または 洗 浄 保 存 液 には, 溶 液 成 分 である 界 面 活 性 剤, 増 粘 剤, 湿 潤 剤, 酵 素 や, 沈 着 物 の 酵 素 分 解 物 などが 含 まれているため, 装 着 前 にはレンズ を 十 分 に 水 道 水 ですすぐ.レンズケースの 保 存 液 は 毎 回 交 換 し,その 都 度 レンズケースを 水 道 水 でよくすすいで 乾 燥 させる.レンズを 長 期 間 保 存 する 場 合 には,1 週 間 に 1 回, 保 存 液 を 入 れ 替 える. ) 強 力 洗 浄 強 力 洗 浄 としては, 酵 素 ( 蛋 白 質 分 解 酵 素, 脂 質 分 解 酵 素 )の 錠 剤 を 保 存 液 または 水 道 水 で 溶 解 し,その 溶 液 中 にCLを 浸 漬 して 沈 着 物 を 分 解 する 酵 素 洗 浄 と, 次 亜 塩 素 酸 塩 溶 液 中 に 浸 漬 して 沈 着 物 を 除 去 する 塩 素 系 洗 浄 剤 がある. 使 用 頻 度 は, 酵 素 洗 浄 剤 の 場 合 は 1 週 間 に 1 回 程 度, 塩 素 系 洗 浄 剤 の 場 合 は 1 か 月 に 1 回 程 度 である. どちらの 強 力 洗 浄 においても, 洗 浄 成 分 は 眼 に 対 して 障 害 を 引 き 起 こす 可 能 性 があるため, 洗 浄 後 にはレンズを 十 分 に 水 道 水 ですすぐことが 重 要 である. ) その 他 の 注 意 点 (1) レンズを 取 り 扱 う 前 には 必 ず 石 鹸 で 手 洗 いして, 清 潔 な 状 態 で 取 り 扱 う. 落 としたレンズを 拾 い 上 げる 際 には, 細 心 の 注 意 を 払 い, 水 道 水 や 保 存 液 で 湿 らせた 指 先 に 付 着 させる. 無 理 な 力 で 拾 い 上 げると 破 損 すること がある. (2) HCL 装 用 者 においては, 消 毒 が 不 要 なため 清 潔 管 理 の 意 識 が 低 い 傾 向 にある.レンズケースに 付 着 した 汚 れはバイオフィルムを 形 成 し, 眼 感 染 症 を 引 き 起 こす 原 因 ともなるので,CL を 装 用 後 はケース 内 の 保 存 液 を 捨 て,ケース 本 体 とレンズホルダーを 流 水 ( 水 道 水 )ですす ぎ 洗 いし, 十 分 に 乾 燥 させる.レンズホルダーは 洗 いに くいため,6 か 月 に 一 度 はレンズケースの 交 換 をする. レンズホルダーや 蓋 の 内 側 にバイオフィルムが 形 成 され ると 感 染 の 足 場 になりうる.ケースを 持 ち 歩 く 際, 清 潔 管 理 しながら,2 つのレンズケースを 交 替 して 使 用 する と 安 全 である.ケース 内 に 水 道 水 や 精 製 水 など,HCL 用 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 の 保 存 液,あるいは 洗 浄 保 存 液 以 外 のものを 入 れて 保 存 してはいけない. (3) CL 装 着 液 は,レンズ 装 着 前 に 使 用 することでレ ンズの 水 濡 れ 性 を 改 善 し,またレンズ 装 着 時 の 異 物 感 を 軽 減 させる. (4) 前 述 したケア(こすり 洗 い,つけおき 洗 浄, 強 力 洗 浄 )で 除 去 できない 沈 着 物 は, 研 磨 により 除 去 するこ とができる.また, 表 面 についた 微 細 な 傷 であれば 研 磨 加 工 で 除 去 できる 場 合 もある.ただし,レンズ 表 面 に 親 水 化 処 理 を 施 してある RGPCL は 研 磨 することができな い..SCL のケア 基 本 的 な SCL のケアは, 洗 浄, 消 毒,すすぎ, 保 存 ( 再 装 用 までの 保 管 )の 4 ステップである.なお, 煮 沸 消 毒 の 場 合, 装 用 直 前 のすすぎは 不 要 である. ) 消 毒 (1) 煮 沸 消 毒 100 で 20 分 の 加 熱 を 行 う. 細 菌 真 菌 だけでなく, アカントアメーバやウイルスに 対 しても 有 効 である. 最 近 は 煮 沸 器 の 製 造 中 止 に 伴 いほとんど 行 われていない. (2) 過 酸 化 水 素 による 消 毒 過 酸 化 水 素 (3%)を 用 いて 微 生 物 を 変 性 させ, 死 滅 さ せる 消 毒 システムである.OH 基 の 持 つ 酸 化 作 用 で 微 生 物 の 細 胞 壁 を 破 壊 させる. 消 毒 後 は 中 和 作 業 が 必 要 で, 消 毒 と 同 時 に 中 和 を 始 めるワンステップと, 消 毒 終 了 後 に 中 和 を 行 うツーステップの 製 品 がある. (3) ポビドンヨードによる 消 毒 ヨウ 素 系 消 毒 剤 で, 遊 離 されたヨウ 素 が 微 生 物 の 膜 蛋 白 質, 酵 素 蛋 白 質, 核 蛋 白 質 のチオール 基 を 酸 化 するこ とにより 殺 菌 作 用 を 示 す. 中 和 作 業 が 必 要 であるが, 中 和 によりヨウ 素 成 分 が 消 退 する. (4) 多 目 的 溶 剤 (MPS)による 消 毒 必 要 なケアを 1 剤 で 行 うことを 目 的 とした 用 剤 である. 主 成 分 はカチオン 性 消 毒 剤 で, 微 生 物 の 細 胞 膜 を 変 化 さ せて 増 殖 を 抑 える 作 用 を 持 つ.MPS を 充 填 したケースに SCL を 保 管 している 間 に 消 毒 効 果 が 発 揮 される. 中 和 の 必 要 がなく, 眼 に 直 接 入 っても 問 題 ない 濃 度 に 消 毒 剤 が 設 定 されている.MPS の 消 毒 効 果 は 過 酸 化 水 素 やポビド ンヨードよりも 劣 るため,こすり 洗 いをしっかり 行 い, 十 分 なすすぎで 汚 れ, 微 生 物 を 物 理 的 に 取 り 除 くことが 感 染 予 防 に 重 要 である. ) 洗 浄 手 のひらにレンズをのせて, 表 と 裏 を 十 分 にこすり 洗 いすることが 最 も 効 果 的 な 洗 浄 方 法 である. 蛋 白 質, 脂 質 や 微 生 物 除 去 のための 界 面 活 性 剤 や 酵 素 などが 配 合 さ れた 製 剤 もあり,それらは 保 存 中 にも 洗 浄 を 補 助 する 役 割 をしている. 使 用 レンズの 種 類 や 涙 液 成 分 の 個 人 差 で もレンズの 汚 れの 程 度 は 異 なるため, 汚 れが 少 ない 場 合 は 程 度 に 応 じて 適 切 な 専 用 洗 浄 液 や 酵 素 洗 浄 剤 を 使 用 す

10 平 成 26 年 7 月 10 日 第 3 章 コンタクトレンズケア 567 表 8 コンタクトレンズ 用 洗 浄 剤, 保 存 剤, 洗 浄 保 存 剤 等 に 関 する 安 全 自 主 基 準 ( 改 訂 第 5 版 ) CL 用 洗 浄 剤 CL 用 保 存 剤 CL 用 洗 浄 保 存 剤 CL 用 溶 解 水 CL の 洗 浄 に 供 することを 目 的 とした 液 状, 顆 粒 状, 粉 状, 固 形 ( 固 体 ),ゲル 状 などの 剤 形 の CL 用 の 洗 浄 剤 をいい, CL の 蛋 白 質 系 の 汚 れの 除 去 を 目 的 とした 蛋 白 質 除 去 剤, 蛋 白 質 除 去 剤 以 外 の 特 定 の 汚 れの 除 去 を 目 的 とした 除 去 剤 もこれに 含 まれる CL の 保 存 に 供 することを 目 的 とした 液 状 の 剤 形 の CL 用 の 保 存 剤 をいう CL の 洗 浄 および 保 存 に 供 することを 目 的 とした 液 状 の 剤 形 の CL 用 の 洗 浄 保 存 剤 をいう 用 時 に 液 状, 顆 粒 状, 粉 状, 固 形 ( 固 体 ),ゲル 状 などの 剤 形 の CL 用 洗 浄 剤, 保 存 剤, 洗 浄 保 存 剤 を 溶 解 することを 目 的 とした 溶 質 を 含 まない 水 をいう る. ) すすぎ こすり 洗 いと 十 分 なすすぎを 併 用 することで,レンズ に 付 着 した 汚 れと 微 生 物 を 洗 い 落 とすことができる.す すぎは 装 脱 後,こすり 洗 いの 後, 装 着 直 前 に 行 う. ) 保 存 次 の 装 用 までの 保 管 中 に, 微 生 物 が 増 殖 しないように 努 める. 煮 沸 消 毒 および 過 酸 化 水 素 では, 各 々の 消 毒 操 作 終 了 後 は 消 毒 効 果 がなくなることに 注 意 しなければな らない. 煮 沸 消 毒 や 過 酸 化 水 素 で 24 時 間 以 上 経 過 した 場 合 は, 再 度 消 毒 操 作 を 行 ってからレンズを 使 用 する 必 要 がある.MPS は 保 存 中 に 消 毒 効 果 を 発 揮 するが, 消 毒 効 果 が 弱 いため,ケース 内 に 微 生 物 が 増 殖 することがあ るので, 長 期 の 保 存 は 危 険 である. Ⅲ レンズケア コンプライアンスの 重 要 性 装 用 者 が,CL は 視 力 障 害 を 招 く 高 度 管 理 医 療 機 器 で あることを 認 識 することが 一 番 である. 重 篤 なCL 関 連 角 膜 感 染 症 は 失 明 の 危 惧 がある. 医 師, 眼 科 専 門 医 は 処 方 の 際, 診 察 だけでなくレンズケアの 必 要 性 と 安 全 に 装 用 するための 説 明, 教 育, 指 導 に 努 める.CL やケア 用 品 の 使 用 説 明 書 や CL についての 冊 子 など, 印 刷 物 や 映 像 などを 用 いるとよい. 正 しい 装 用 と 適 切 なケアを 厳 守 させ,CL による 眼 障 害 の 早 期 発 見, 早 期 治 療 のため 定 期 検 査 を 受 けるよう 指 導 する. 再 診 時 の 定 期 検 査 のとき にも 診 察 ならびにレンズ 装 用 状 況 とレンズケアのコンプ ライアンスを 確 認 する. 問 題 があれば CL やケアの 再 指 導 や 変 更 を 指 示 する. 指 導 しても 眼 感 染 症 を 繰 り 返 す 者 や 適 切 な 装 用 やケアの 厳 守 ができない 者 に 対 してはレン ズの 処 方 をしない. CL 関 連 角 膜 感 染 症 の 汚 染 はレンズケースに 由 来 する ため,レンズケースの 清 潔 管 理 が 感 染 対 策 への 鍵 になる. 環 境 菌 に 対 して, 過 酸 化 水 素 消 毒 やポビドンヨード 消 毒 の 消 毒 効 果 は 高 いが,MPS の 消 毒 効 果 は 低 いため,ケー ス 内 の MPS を 毎 日 替 えることが 重 要 である.MPS を 注 ぎ 足 しての 使 用 は 感 染 の 危 険 性 につながる.レンズケー スについては 消 毒 が 難 しいので,CL を 装 用 後,ケース 内 の 溶 液 を 捨 て, 流 水 ( 水 道 水 )でこすり 洗 いをし,ケー スの 蓋 ( 内 側 )ともども 乾 燥 させると 微 生 物 の 増 殖 を 防 ぐ ことができる. 井 戸 水, 自 家 製 生 理 食 塩 水, 精 製 水 など での 洗 浄 は 感 染 につながるので 禁 忌 である. 消 毒 剤 を 新 たに 開 封 したときには 古 いケースは 破 棄 し, 新 しいケー スに 交 換 する. 汚 染 菌 はケース 近 傍 の 環 境 菌 が 多 いため, 保 管 場 所 も 風 通 しの 良 い 所 に 保 管 し, 洗 面 所 を 清 潔 にし ておくことも 大 切 である. Ⅳ CL ケア 用 品 の 分 類 CL ケア 用 品 は 薬 事 法 の 規 制 を 受 ける 医 薬 品 ( 局 方 精 製 水 など)と 医 薬 部 外 品 (CL 装 着 液,SCL 用 消 毒 剤 ), 薬 事 法 の 規 制 を 受 けない 雑 品 に 分 類 される. 雑 品 は, 一 般 社 団 法 人 日 本 コンタクトレンズ 協 会 の コンタクトレンズ 用 洗 浄 剤, 保 存 剤, 洗 浄 保 存 剤 等 に 関 する 安 全 自 主 基 準 により,CL 用 洗 浄 剤,CL 用 保 存 剤,CL 用 洗 浄 保 存 剤, CL 用 溶 解 水 に 分 類 される( 表 8).

11 568 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 第 4 章 コンタクトレンズの 適 応 と 選 択 Ⅰ 屈 折 異 常 屈 折 異 常 には, 近 視, 遠 視 に 加 えて, 眼 球 の 各 経 線 の 屈 折 力 に 差 がある 正 乱 視 と, 角 膜 表 面 の 凹 凸 不 整 によっ て, 眼 球 の 各 経 線 の 屈 折 力 が 互 いにかつ 同 一 経 線 内 にお いて 不 規 則 な 不 正 乱 視 とがある( 図 5). Ⅱ 用 途 コンタクトレンズ(CL)の 持 つ 視 力 補 正 能 力 を 最 大 限 に 発 揮 させ, 眼 表 面 の 生 理 的 環 境 を 可 能 な 限 り 壊 さずに 装 用 を 継 続 させるためには, 各 種 CL ごとの 用 途 を 理 解 し, 個 々の 生 活 環 境 や 眼 の 状 態 に 合 わせて 処 方 すること が 大 切 である..ハードコンタクトレンズ(HCL) 硬 質 材 料 という 特 徴 から, 角 膜 乱 視 や 円 錐 角 膜 などの 角 膜 形 状 異 常 の 屈 折 矯 正 に 威 力 を 発 揮 する. 強 度 の 角 膜 乱 視 には HCL の 中 でも 内 面 カーブがトーリック 面 で 構 成 される 後 面 トーリックレンズが 有 効 である.HCL 装 用 開 始 後 1 か 月 経 つと 相 当 数 で 違 和 感 も 消 失 改 善 されるこ とが 報 告 されている. 高 分 子 学 的 に 高 酸 素 透 過 性 を 期 待 できるうえ, 良 好 な 涙 液 交 換 や 耐 汚 染 性,また, 眼 障 害 時 の 自 覚 的 症 状 が 出 やすいことも 安 全 性 を 高 めていると 考 えられている..ソフトコンタクトレンズ(SCL) ) ハイドロゲルコンタクトレンズ 装 用 感 に 優 れ, 基 本 的 にレンズの 動 きが 少 ないため, HCL 不 耐 症 や 激 しいスポーツ, 特 にボディコンタクトの あるスポーツを 行 うのに 向 いている. 主 流 は 含 水 性 材 料 から 成 るディスポーザブル SCL(DSCL),および 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL)である.DSCL はアレルギー 性 結 膜 疾 患 の 症 例 や, 汚 染 されやすい 状 況 下 で 活 動 を 強 いられる 患 者 に 威 力 をみせる.HCL とは 異 なり, 球 面 レンズの 乱 視 矯 正 能 力 は D と 弱 い. 乱 視 用 のトー リックレンズも 軸 の 回 転 を 完 全 に 抑 えることは 不 可 能 で, 乱 視 度 数 は 弱 めに 入 れてプリズムバラストとダブル スラブオフのデザインを 上 手 く 使 い 分 けて 乱 視 矯 正 を 図 る. ) シリコーンハイドロゲル CL(SHCL) ハイドロゲルのポリマー 部 分 に 酸 素 拡 散 能 力 の 高 いシ リコーンを 用 いて 高 酸 素 透 過 性 を 獲 得 した 含 水 性 SCL で ある.シリコーンの 持 つ 強 い 撥 水 性 と 親 脂 質 性 に 加 え, フレキシビリティに 劣 る 欠 点 があるが, 親 水 化 のための 表 面 処 理 や 高 分 子 デザインの 進 歩 により 改 良 されてきて いる.. 強 膜 レンズ 重 症 ドライアイ, 角 膜 形 状 異 常 に 対 する 用 途 が 再 評 価 されている..オルソケラトロジー 用 レンズ 用 途 としては, 激 しいボディコンタクトのあるスポー ツ 選 手 への 処 方 が 挙 げられる. 小 児 の 屈 折 矯 正 への 処 方 も 想 定 されるが, 屈 折 状 態 の 不 安 定 な 若 年 者 への 影 響 に ついては 不 明 な 点 も 多 く, 我 が 国 におけるオルソケラト ロジー ガイドライン(2009 年 )では 20 歳 以 上 をオルソ ケラトロジーの 適 応 としている. Ⅲ 注 意 すべき 基 礎 疾 患 CL 処 方 にあたって 処 方 する CL の 医 家 向 け 添 付 文 書 を 確 認 する. 添 付 文 書 には 医 学 的 禁 忌 例, 生 活 習 慣 的 禁 忌 例, 生 活 環 境 的 禁 忌 例 が 挙 げられている( 表 9). 前 眼 部 の 急 性 および 亜 急 性 炎 症 をはじめ, 眼 感 染 症,ぶどう 膜 炎, 巨 大 乳 頭 結 膜 炎, 角 膜 上 皮 欠 損,ドライアイなどは 注 意 すべき 疾 患 である.また, 角 膜 内 皮 細 胞 の 異 常 やマ イボーム 腺 機 能 不 全 症 などについては 医 学 的 禁 忌 例 には 挙 げられていないものの 注 意 が 喚 起 されている. 薬 剤 の 服 用 や 点 眼 などの 治 療 を 行 っている 場 合 は,その 治 療 に 必 要 な 生 活 環 境 を 含 め CL の 装 用 に 影 響 を 及 ぼすことが あるので 処 方 には 注 意 を 要 する.CL 装 用 の 必 要 性 が 明 らかであればリスクのある 症 例 であっても 眼 科 医 の 裁 量 で CL の 処 方 を 行 うこともある.しかしながら, 処 方 に あたっては 患 者 に 対 して 十 分 なインフォームドコンセン トを 行 わなければならない. Ⅳ 医 学 的 適 応 図 5 不 正 乱 視. 円 錐 角 膜 などで 角 膜 表 面 が 不 整 になって 生 じる(フォト ケラトスコープ). すべての 屈 折 異 常 および 調 節 異 常 が CL の 医 学 的 適 応 となる.. 近 視 遠 視 眼 鏡 に 比 較 して CL はレンズによる 網 膜 像 の 縮 小 や 拡 大 率 が 少 なく, 良 好 な 視 力 が 得 られるほか, 視 野 の 狭 小 化 やプリズム 作 用 も 少 ない.よって, 度 数 が 強 くなるほ

12 平 成 26 年 7 月 10 日 第 4 章 コンタクトレンズの 適 応 と 選 択 569 表 9 医 家 向 け 添 付 文 書 による 禁 忌 医 学 的 禁 忌 前 眼 部 の 急 性 および 亜 急 性 炎 症 眼 感 染 症 ぶどう 膜 炎 角 膜 上 皮 欠 損 涙 液 分 泌 量 の 不 足 (ドライアイ) 角 膜 知 覚 低 下 コンタクトレンズ(CL) 装 用 に 影 響 を 与 える 程 度 のアレルギー 疾 患 眼 瞼 異 常 涙 器 疾 患 そのほか 眼 科 医 が 装 用 不 適 と 判 断 した 疾 患 生 活 習 慣 的 禁 忌 眼 科 医 の 指 示 に 従 うことができ ない 患 者 定 期 検 査 を 受 けられない 患 者 CL を 適 正 に 使 用 できない 患 者 必 要 な 衛 生 管 理 を 行 えない 患 者 極 度 に 神 経 質 で CL の 装 用 に 向 かない 患 者 そのほか 眼 科 医 が 装 用 不 適 と 判 断 した 患 者 生 活 環 境 的 禁 忌 常 に 乾 燥 した 環 境 にいる 患 者 粉 塵 薬 品 などが 眼 に 入 りやす い 環 境 にいる 患 者 そのほか 眼 科 医 が 装 用 不 適 と 判 断 した 環 境 にいる 患 者 どCLのほうが 眼 鏡 よりも 有 利 となる( 第 8 章 参 照 ).. 正 乱 視 D の 正 乱 視 眼 は SCL にて 矯 正 するこ とができる. 一 部 の 従 来 型 SCL においては 5.0 D 前 後 までの 円 柱 度 数 を 加 入 できるが,FRSCL や DSCL では 円 柱 度 数 の 範 囲 は 2.5 D 前 後 までとなる.ただし, 乱 視 度 を 高 めるとレンズ 厚 は 厚 くなり, 酸 素 透 過 性 は 低 下 するので, 酸 素 透 過 性 の 低 い 素 材 の 従 来 型 SCL を 処 方 する 際 には 注 意 が 必 要 である.また, 乱 視 軸 の 設 定 も 少 ない. 強 度 乱 視 や 斜 乱 視 においては HCL のほうが 良 い 適 応 となる.. 不 正 乱 視 円 錐 角 膜 などの 不 正 乱 視 眼 においては,その 程 度 が 軽 度 であれば 眼 鏡 や SCL によって 良 好 な 矯 正 視 力 を 得 ら れる 場 合 もあるが, 基 本 的 には HCL の 適 応 となる.. 調 節 異 常 老 視 の 矯 正 手 段 として, 遠 近 両 用 CLが 臨 床 に 導 入 さ れている. 基 本 的 に HCL では 同 時 視 型 および 交 代 視 型, SCL では 同 時 視 型 のデザインを 採 用 している( 第 7 章 参 照 ).. 不 同 視 高 度 の 不 同 視 に 眼 鏡 を 用 いると,プリズム 効 果 の 不 均 衡 や 不 等 像 視 により 十 分 な 矯 正 が 難 しくなり, 複 視 や 両 眼 視 機 能 の 喪 失 を 招 くことが 多 い.このような 症 例 では 図 6 虹 彩 欠 損. 下 耳 側 と 上 鼻 側 の 虹 彩 が 離 断 欠 損 しており, 虹 彩 付 CL を 処 方 した. CL が 良 い 適 応 となる.. 虹 彩 異 常 無 虹 彩, 虹 彩 欠 損 ( 図 6), 麻 痺 性 散 瞳, 虹 彩 異 色 では 整 容 補 正 目 的 および 羞 明 防 止 のために 虹 彩 付 CL を 処 方 する.. 治 療 的 使 用 角 膜 の 病 気 を 治 療 する 目 的 で CL を 使 用 することがあ る. 適 応 疾 患 として, 円 錐 角 膜, 角 膜 穿 孔, 角 膜 上 皮 欠 損, 水 疱 性 角 膜 症 などがある( 第 7 章 Ⅴ 参 照 ).

13 570 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 第 5 章 コンタクトレンズ 処 方 Ⅰ コンタクトレンズ(CL) 処 方 とは CL 処 方 とは, 装 用 者 の 生 活 状 況 や 希 望 などを 考 慮 し, 眼 の 状 況 に 応 じた 適 切 な CL を 選 択 し, 最 適 なレンズ フィッティングと 適 切 な 度 数 で 処 方 すること,さらに 装 用 指 導,レンズケア 指 導, 定 期 検 査 までを 含 む.CL 関 連 角 膜 感 染 症 全 国 調 査 1) などによって,CL 装 用 が 永 続 的 な 視 力 低 下 の 原 因 となり 得 ることが 明 らかになってい る.CL 処 方 にあたっては,CL 装 用 に 伴 うリスクの 説 明 と,それを 理 解 したうえでの 同 意 取 得 が 必 要 である. Ⅱ CL についての 説 明 CL を 処 方 する 際 には,ハードコンタクトレンズ(HCL) かソフトコンタクトレンズ(SCL)( 表 10),SCL であれば ハイドロゲル CL かシリコーンハイドロゲル CL( 表 11), 装 用 スケジュール( 表 12)についてそれぞれの 長 所, 短 所 を 医 師 が 説 明 する 必 要 がある.また, 装 用 者 の 年 齢, 眼 の 状 態, 希 望 する 装 用 方 法 などをベースに, 何 故 この CL が 選 択 されたかについて, 十 分 な 理 解 を 得 ることが 重 要 である. Ⅲ スクリーニング 検 査 装 用 希 望 者 が 受 診 した 際 は,CL 装 用 が 可 能 かどうか, あるいは 継 続 が 可 能 かどうか 表 13 に 示 す 項 目 について 検 討 する 必 要 がある. 角 膜 形 状 解 析 装 置 は 角 膜 前 面 の 形 状 を 広 い 範 囲 で 解 析 でき, 初 期 円 錐 角 膜, 角 膜 不 正 乱 視 表 10 長 所 ハードコンタクトレンズ(HCL)とソフトコンタクトレンズ(SCL) 短 所 ガス 透 過 性 HCL(RGPCL) 重 篤 な 眼 障 害 の 発 生 頻 度 が 少 ない 円 錐 角 膜 などの 角 膜 不 正 乱 視, 強 度 角 膜 乱 視 の 矯 正 が 可 能 である 角 膜 への 酸 素 供 給 量 が 多 い レンズの 寿 命 が 長 い(2 3 年 ) 装 用 感 が 悪 い( 当 初 のみ) ずれやすい 紛 失 しやすい レンズがくもる 3 9 時 染 色 の 角 結 膜 上 皮 障 害, 結 膜 充 血 が 生 じやすい 長 期 装 用 により 眼 瞼 下 垂 が 生 じることがある ソフトコンタクトレンズ(SCL) 装 用 感 が 良 好 である 充 血 が 目 立 ちにくい レンズがくもらない レンズがずれない 紛 失 が 少 ない 激 しいスポーツでも 装 用 可 能 である 円 錐 角 膜 などの 角 膜 不 正 乱 視, 強 度 角 膜 乱 視 が 矯 正 できない 重 篤 な 眼 合 併 症 ( 角 膜 潰 瘍, 眼 内 炎 )を 生 じることがある 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 が 発 症 することがある ( 発 症 頻 度 : 従 来 型 SCL>RGPCL) 装 用 中 の 慢 性 酸 素 不 足 により 眼 への 影 響 がある( 角 膜 内 皮 細 胞 障 害, 角 膜 血 管 新 生 ) バンデージ 効 果 により, 自 覚 症 状 が 生 じにくい 長 所 表 11 ハイドロゲル CL とシリコーンハイドロゲル CL 短 所 ハイドロゲル CL レンズの 種 類,デザインが 多 い レンズが 軟 らかく, 装 用 感 がよい 脂 質 汚 れがつきにくい 酸 素 透 過 性 がシリコーンハイドロゲル CL やガス 透 過 性 HCL(RGPCL) よりも 劣 る 酸 素 透 過 性 を 高 めるために, 含 水 性 が 高 く, 薄 いデザインにすると, 乾 燥 感 が 強 くなる. 長 期 に 装 用 すると, 慢 性 の 酸 素 不 足 による 合 併 症 ( 角 膜 内 皮 障 害, 角 膜 血 管 新 生 など)を 生 じることがある シリコーンハイドロゲル CL(SHCL) 酸 素 透 過 性 が 高 い 乾 燥 感 が 少 ない 輪 部 充 血 が 少 ない 蛋 白 質 の 汚 れが 付 着 しにくい レンズがやや 硬 い 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 の 発 症 率 がやや 高 い Superior epithelial arcuate lesions(seals)の 発 症 率 がやや 高 い 脂 質 の 汚 れが 付 着 しやすい 化 粧 品 の 汚 れがつきやすい 装 用 感 がハイドロゲル CL よりも 劣 ることがある レンズ 度 数 が 限 定 される レンズの 種 類,デザインが 少 ない カラー SCL は 未 発 売 である

14 平 成 26 年 7 月 10 日 第 5 章 コンタクトレンズ 処 方 571 表 12 使 い 捨 て SCL の 装 用 方 法 長 所 1 日 ( 毎 日 )ディスポーザブル SCL(1 日 DSCL) レンズケアが 不 要 である レンズが 常 に 清 潔 である 従 来 型 SCL, 頻 回 交 換 型 SCL よりも 眼 合 併 症 の 発 症 頻 度 が 低 い Occasional use に 最 適 である 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 に 最 適 である 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL) レンズが 清 潔 である 蛋 白 質 除 去 が 原 則 として 不 要 である 従 来 型 SCL よりも 眼 合 併 症 の 発 症 頻 度 が 低 い 1 日 ( 毎 日 )DSCL よりも 価 格 が 安 い 1 日 ( 毎 日 )DSCL よりもレンズの 種 類,デザインが 多 い 1 週 間 連 続 装 用 ディスポーザブル SCL(1 週 間 連 続 装 用 DSCL) レンズケアが 不 要 である レンズが 清 潔 である レンズの 装 着 脱 が 週 に 一 度 のみでよい 短 所 コストが 高 い レンズの 種 類,デザインが 少 ない レンズ 度 数 が 限 定 される 処 方 時 に, 破 損 などのレンズ 不 良 を1 枚 1 枚 確 認 できない レンズ 度 数 が 限 定 される 処 方 時 に, 破 損 などのレンズ 不 良 を1 枚 1 枚 確 認 できない 終 日 装 用 よりも 眼 合 併 症 の 発 症 頻 度 が 高 い CL 装 用 による 慢 性 の 角 膜 酸 素 不 足 の 眼 への 影 響 が 生 じる コストが 高 い レンズの 種 類,デザインが 少 ない レンズ 度 数 が 限 定 される トーリック, 老 視 用,カラー SCL は 未 発 売 である 処 方 時 に, 破 損 などのレンズ 不 良 を1 枚 1 枚 確 認 できない DSCL,FRSCL は 前 述 した SCL の 長 所 と 短 所 をすべて 共 通 して 持 ち 合 わせている.ただし, 使 用 期 間, 装 用 方 法 が 限 定 されて いるために, 従 来 型 SCL と 比 較 すると,それぞれ 異 なる 長 所 と 短 所 がある. 表 13 スクリーニング 検 査. 問 診 ) 来 院 の 理 由 ) CL の 装 用 経 験 (レンズの 種 類 を 含 めて) 1 終 日 装 用,あるいは 連 続 装 用 2 1 日 平 均 装 用 時 間 3 1 週 間 の 平 均 装 用 日 数 4 CL 洗 浄 方 法 の 確 認 (できるだけ 詳 細 に 問 診 ) 5 SCL 消 毒 方 法 の 確 認 (できるだけ 詳 細 に 問 診 ) 6 定 期 検 査 のための 受 診 の 有 無 ) 想 定 される 装 用 環 境 ) 眼 疾 患, 全 身 疾 患 の 既 往, 特 にアレルギー 疾 患 の 有 無 とその 内 容 ) 点 眼 薬 使 用 の 有 無 ) 洗 眼 習 慣 の 有 無. 他 覚 的 屈 折 検 査, 自 覚 的 屈 折 検 査 ( 遠 方 視 力, 近 方 視 力 ). 角 膜 曲 率 半 径 検 査. 角 膜 形 状 検 査. 角 膜 内 皮 細 胞 検 査 (スペキュラーマイクロスコープ). 外 眼 部 検 査. 細 隙 灯 顕 微 鏡 検 査. 眼 圧 検 査. 眼 底 検 査 10. 涙 液 検 査 Schirmer 試 験, 涙 液 層 破 壊 時 間 (BUT) 11. 手 持 ち 眼 鏡 の 検 査 などを 検 出 できる. 角 膜 内 皮 細 胞 は 加 齢 変 化 により, 年 % の 細 胞 脱 落 があるとされている. 角 膜 内 皮 細 胞 検 査 (スペキュラーマイクロスコープ)は 長 期 CL 装 用 者, 角 膜 内 皮 変 性 症 などで 細 隙 灯 顕 微 鏡 検 査 により 細 胞 密 度 に 関 して 問 題 があると 考 えられる 場 合 に 実 施 する. 既 装 用 者 については 使 用 していた CL のメーカーと 種 類 のみならず,レンズの 規 格,レンズの 状 態,CL 矯 正 視 力,フィッティング 状 態 を 把 握 し, 処 方 する CL と 指 導 するレンズケアの 参 考 とする..トライアルレンズの 選 択 自 覚 的 屈 折 検 査 値 から 角 膜 頂 点 間 距 離 補 正 を 行 い,や や 低 矯 正 になると 考 えられる 度 数 のトライアルレンズを

15 572 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 図 7 フルオレセインパターンの 部 位 別 判 定. A: 中 央 部,B: 中 間 周 辺 部,C: 最 周 辺 部 (ベベル 部 分 ) 図 8 ベベルアナライザー 像. ベベルの 違 いがフィッティングに 大 きく 影 響 する. 選 択 してフィッティング 検 査 を 行 う.HCL や 従 来 型 SCL のトライアルレンズで 軽 度 近 視 に 対 してフィッティ ング 検 査 を 行 うときは, 過 矯 正 にならないように 眼 鏡 枠 に 凸 レンズを 入 れ,フィッティング 検 査 の 前 後 にトライ アルレンズの 上 から 装 用 させる.トライアルレンズによるフィッティング 検 査 ) HCL HCL では, 角 膜 曲 率 半 径 の 中 間 値 に mm 加 算 して 最 も 近 いベースカーブを 選 択 する 方 法 と, 角 膜 曲 率 半 径 の 弱 主 経 線 値 に 最 も 近 いベースカーブを 選 択 す る 方 法 とがある. 角 膜 乱 視 が 強 いとき, 前 者 の 方 法 では その 程 度 に 応 じてややフラットに, 後 者 の 方 法 では 逆 に スティープにしたものを 選 択 する.ただし, 処 方 するレ ンズのベースカーブは 常 にフィッティング 検 査 により 最 適 なものを 選 択 する. 良 いフィッティングを 得 るには,HCL の 中 央 部 だけで なく, 周 辺 部 についても HCL 後 面 のカーブと 角 膜 曲 率 が 適 合 していなければならない.ケラトメータや 角 膜 形 状 解 析 をもとに 選 択 したトライアルレンズを 装 用 させ, 実 際 の 動 きを 観 察 したうえで 処 方 を 決 定 する 必 要 があ る.レンズのセンタリング,レンズの 動 き,フルオレセ インパターンを 観 察 する. (1) フルオレセインパターンは 流 涙 が 治 まってから( 例 えば 装 用 後 分 間 経 って,HCL に 慣 れてから) 判 定 する. (2) フルオレセインパターンの 観 察 は 角 膜 中 央 部 で 行 い,レンズの 中 央 部, 中 間 周 辺 部, 最 周 辺 部 (ベベル 部 分 )に 分 けて 評 価 する( 図 7).フィッティングをパラレル に 合 わせたときが 最 も 涙 液 交 換 が 良 好 とされる.ベベル デザインにより 変 化 するのは 主 に 角 膜 に 対 するベベルの リフト 量 とその 幅 であり,ベベルアナライザー 像 ( 図 8) を 参 考 にレンズを 選 択 する 方 法 がある. 図 9 レンズエッジのこすれによる 点 状 表 層 角 膜 症. (3) その 他 (ⅰ) レンズの 動 きに 伴 う 涙 液 交 換 (ⅱ) HCL の 静 止 位 置 でのフルオレセインパターン (ⅲ) HCL が 移 動 する 際 のレンズエッジと 周 辺 部 角 膜, 結 膜 との 関 係 ( 図 9). ) SCL SCL では, 角 膜 曲 率 半 径 の 弱 主 径 線 値 よりも mm フラットなベースカーブのトライアルレンズを 選 択 する.ただしディスポーザブル SCL の 中 にはベースカー ブが 1 つしかないものもあり,フィッティングに 問 題 が あれば, 他 の 種 類 に 変 更 する. レンズのセンタリング,レンズの 動 き( 正 面 視, 上 方 視 ),レンズ 周 辺 部 による 結 膜, 強 膜 への 圧 迫 ( 図 10)の 有 無 を 確 認 する. 眼 球 の 動 きに SCL が 追 従 して, 角 膜 輪 部 を 常 に 被 覆 し,かつ 固 着 しないことが 重 要 である. 上 方 視 時 に SCL が 取 り 残 されて 角 膜 輪 部 上 方 が 露 出 する 場 合, 強 い 瞬 目 時 に SCL が 引 き 上 げられて 角 膜 輪 部 下 方 が 露 出 する 場 合 はルーズである.SCL の 動 きはデザインに よって 異 なり, 薄 型 デザインでは 瞬 目 時 に 上 下 動 がない ことも 多 く, 正 面 視 した 状 態 で 下 眼 瞼 の 上 から 被 験 者 が

16 平 成 26 年 7 月 10 日 第 5 章 コンタクトレンズ 処 方 573 図 10 SCL 周 辺 部 による 結 膜, 強 膜 への 圧 迫 の 確 認 方 法. 指 でレンズエッジを 軽 く 押 し 上 げ,スムーズにレンズが 動 くかを 確 認 する. 下 眼 瞼 越 しに 指 で 軽 く 押 し 上 げたと き(push-up test),スムーズに 上 下 すればタイトではな い.SCL の 素 材 やデザインによって 最 適 な 動 きの 幅, 速 さは 変 化 する( 図 11)..トライアルレンズによる 追 加 矯 正 視 力 検 査 追 加 矯 正 視 力 検 査 は, 雲 霧 状 態 あるいは 低 矯 正 の 状 態 で 開 始 する. 赤 緑 試 験 を 併 用 し, 処 方 度 数 が 過 矯 正 にな らないように 注 意 する. 球 面 レンズで 追 加 矯 正 を 行 うと き, 0.25Dの 付 加 で 視 力 の 上 がり 方 が 1 段 階 程 度 とな れば,それ 以 上 の 球 面 レンズによる 追 加 矯 正 をせず, 残 余 乱 視 の 確 認 に 入 る.また 視 力 が 安 定 しないときや, 近 見 障 害 を 訴 えるような 症 例 では,CL 上 から 検 影 法 を 実 施 して, 屈 折 状 態 を 確 認 する.HCL では CL 後 面 と 角 膜 前 面 の 間 に 形 成 される 涙 液 層 が, 一 種 のレンズの 役 割 を する( 涙 液 レンズ). 涙 液 層 は 角 膜 前 面 が 球 面 であれば 球 面 レンズとして,トーリック 面 であれば 円 柱 レンズとし て 作 用 する.HCL の 規 格 変 更 を 行 う 場 合, 通 常 はベース カーブを 1 段 階 (0.05mm)スティープにすると 涙 液 レン ズは+0.25 Dの 働 きをするのでレンズ 度 数 を 0.25 D 近 視 側 へ,1 段 階 (0.05mm)フラットにすると 涙 液 レンズ は 0.25 Dの 働 きをするのでレンズ 度 数 を 0.25D 遠 視 側 へ 変 更 する.. 処 方 CL による 視 力 検 査 およびフィッティング 検 査 CL 処 方 には 他 覚 的 屈 折 検 査 よりも, 自 覚 的 屈 折 検 査 が 重 視 される. 他 覚 的 屈 折 検 査 に 基 づいて, 正 確 な 自 覚 的 屈 折 検 査 を 施 行 し,その 結 果 をもとに,トライアルレ ンズを 選 択 装 着 させ, 追 加 矯 正 視 力 検 査 の 結 果 を 踏 ま えて, 処 方 CL のレンズ 度 数 を 決 定 する.40 歳 以 上, 近 業 作 業 者 などでは 近 方 視 力 の 確 認 も 行 う. 処 方 された CL で 必 ず 視 力 検 査 およびフィッティング 検 査 を 行 い, 必 要 があれば 適 切 なレンズに 変 更 する. 図 11 SCL の push-up test. 下 眼 瞼 越 しに SCL を 指 で 押 し 上 げた 際, 抵 抗 なく 上 方 にずれ,スムーズに 元 の 位 置 に 戻 ればタイトではない. Ⅳ 装 用 指 導 装 用 練 習 は 使 用 説 明 書 を 使 用 しながら 行 う. 処 方 CL の 特 徴, 装 用 スケジュール, 定 期 検 査, 装 用 の 際 の 注 意 事 項 などを 詳 細 に 説 明 する. Ⅴ 定 期 検 査. 定 期 検 査 の 重 要 性 軽 微 なものまで 含 めると, 少 なくとも 年 間 100 万 件 以 上 の CL による 眼 障 害 が 発 症 していると 推 定 されている. CL による 眼 障 害 調 査 では 眼 障 害 者 の 約 1/2/ が 定 期 検 査 を 受 けていない. 定 期 検 査 は CL トラブル 予 防 のために 非 常 に 重 要 である.. 定 期 検 査 の 内 容 定 期 検 査 は CL 処 方 から 原 則 として 1 2 週 後,1か 月 後,3 か 月 後,それ 以 降 は3か 月 ごとに 実 施 する. 表 14 に 定 期 検 査 でルーチンに 行 うべき 項 目 と 必 要 に 応 じて 実 施 すべき 項 目 を 挙 げる. 定 期 検 査 の 項 目 は, CL 装 用 者 の 年 齢,CL 装 用 状 況, 他 の 眼 科 疾 患,CL の 種 類,レンズケア 方 法 などを 考 慮 したうえで, 眼 科 医 が 選 択 する. 定 期 検 査 では CL 矯 正 視 力 検 査 や 他 の 眼 科 的 検 査 とともに, 必 ずレンズフィッティング,CL の 状 態 を 確 認 し,CL の 装 用 状 況,レンズケアについても 問 診 し, 必 要 があれば, 再 度 の 装 用 指 導,レンズケア 指 導 を 行 う. 繰 り 返 し 指 導 しても 正 しく 使 用 できない 場 合 は, 添 付 文 書 の 処 方 禁 忌 例 に 該 当 する 旨 を 説 明 し, 新 たな CL 処 方 は 行 わない.. 連 続 装 用 者 への 注 意 事 項 連 続 装 用 は, 我 が 国 では 最 長 1 週 間 の 連 続 装 用 が 認 め

17 574 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 表 14 定 期 検 査 で 必 要 と 考 えられる 項 目 定 期 検 査 でルーチンに 行 うべき 項 目. 問 診 ) 終 日 装 用,あるいは 連 続 装 用 ) 1 日 平 均 装 用 時 間 ) 1 週 間 の 平 均 装 用 日 数 ) 自 覚 症 状 の 有 無 ) CL 洗 浄 方 法 の 確 認 (できるだけ 詳 細 に 問 診 ) ) SCL 消 毒 方 法 の 確 認 (できるだけ 詳 細 に 問 診 ).CL 矯 正 視 力 検 査. 外 眼 部 検 査. 細 隙 灯 顕 微 鏡 検 査 : 結 膜, 角 膜, 前 房, 水 晶 体, 涙 液, 眼 瞼 などの 観 察.CL のフィッティング 検 査.CL の 状 態 ( 汚 れ, 傷 など)の 確 認 必 要 に 応 じて 実 施 すべき 項 目. 他 覚 的 屈 折 検 査. 角 膜 曲 率 半 径 検 査. 眼 圧 検 査. 眼 底 検 査. 角 膜 内 皮 細 胞 検 査 (スペキュラーマイクロスコープ). 角 膜 形 状 解 析 検 査 (フォトケラトスコープ,ビデオケラトスコープ). 前 眼 部 三 次 元 光 干 渉 断 層 計 検 査. 涙 液 検 査.CL 度 数 の 確 認 10.CL の 規 格 検 査 11.CL 装 用 者 の 再 教 育 : 装 用 指 導,レンズケア 指 導, 装 用 練 習 12.CL の 処 方 変 更, 修 正 13.レンズケアの 変 更 : 洗 浄 方 法 や 消 毒 方 法 の 変 更 14.CL の 洗 浄 られているレンズがあり, 通 常 は 7 日 目 の 夜 にCLを 外 し1 晩 裸 眼 で 眼 を 休 ませて, 翌 朝 に CL を 装 用 する. 初 回 の 連 続 装 用 時 には 開 始 の 翌 日 および 7 日 目 に 診 察 を 行 い, 連 続 装 用 が 可 能 か 否 かを 判 断 する.

18 平 成 26 年 7 月 10 日 575 第 6 章 コンタクトレンズ 合 併 症 Ⅰ 結 膜. 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 ) 定 義 概 念 コンタクトレンズ(CL) 装 用 により 発 症 する 眼 掻 痒 感, 充 血, 眼 脂 などの 自 覚 症 状, 眼 瞼 結 膜 の 乳 頭 形 成 を 特 徴 とする 結 膜 炎 である. 乳 頭 とは, 眼 瞼 結 膜 に 集 簇 してみ られる 楕 円 形 の 隆 起 性 病 変 で, 小 血 管 を 隆 起 の 中 心 に 持 つ 炎 症 反 応 である. 直 径 0.3 mm 以 上 が 病 的 とされ, mm を micropapilla,1 mm 以 上 のものを 巨 大 乳 頭 (giant papilla)と 呼 んでいる.CL の 装 用 による 上 眼 瞼 結 膜 の 乳 頭 結 膜 炎 を 総 称 して,contact lens-related papillary conjunctivitis(clpc)というが, 乳 頭 の 直 径 が 1 mm 以 上 の 乳 頭 結 膜 炎 を 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 (giant papillary conjunctivitis:gpc)と 呼 ぶ.GPC は CL の 種 類 にかか わらず 発 症 するが, 特 に 従 来 型 ソフトコンタクトレンズ (SCL)で 最 も 多 い.GPC は,CL 装 用 以 外 にも, 義 眼 の 装 用 眼 や 角 結 膜 縫 合 糸 の 接 触 によっても 生 じる. ) 病 態 発 症 機 序 GPC の 発 症 には,CL に 付 着 した 汚 れ( 蛋 白 質 )による 免 疫 学 的 反 応 と 機 械 的 刺 激 の 関 与 とが 考 えられている. ) 臨 床 像 自 覚 症 状 はアレルギー 性 結 膜 炎 に 類 似 しており, 眼 掻 痒 感, 眼 脂 が 主 体 である.CL 装 用 後 に 眼 掻 痒 感 が 出 現 し, 重 症 になると CL の 上 方 へのずれが 起 こるなど, CL 装 用 と 症 状 の 発 現 に 関 連 がみられる. 初 期 には 瞼 球 結 膜 移 行 部 に 微 小 乳 頭, 血 管 拡 張 を 認 めるのみである が, 進 行 すると CL 装 用 時 の 眼 掻 痒 感, 異 物 感 を 自 覚 す る.さらに 粘 稠 性 眼 脂 の 増 加, 結 膜 の 充 血, 浮 腫, 混 濁 を 生 じ, 眼 瞼 結 膜 には 粘 液 が 一 部 付 着 する. 乳 頭 は 次 第 に 瞼 板 部 結 膜 から 眼 瞼 結 膜 全 体 ( 図 12)へと 数 と 大 きさ を 増 し, 肉 眼 でも 容 易 に 見 分 けられる 巨 大 乳 頭 を 形 成 す る.この 時 点 では,CL 装 用 時 の 上 方 ずれが 出 現 し, 眼 瞼 は 下 垂 傾 向 (pseudoptosis)を 示 す. ) 治 療 および 予 防 原 則 として 機 械 的 刺 激 とアレルゲンからの 回 避 を 目 的 として CL 装 用 を 中 止 する.また, 症 状 に 応 じて, 抗 ア レルギー 点 眼 薬 や 副 腎 皮 質 ステロイド 点 眼 薬 を 用 いる. 副 腎 皮 質 ステロイド 点 眼 薬 を 処 方 する 際 には,CL の 装 用 を 中 止 させ, 定 期 的 な 眼 圧 のモニターが 必 須 条 件 とな る. 治 療 により 症 状 が 改 善 した 後 には,CL の 選 択 やレ ンズケアの 方 法 を 確 認 し,より 清 潔 にCLを 使 用 できる ように 指 導 することが 大 切 である.. 上 輪 部 角 結 膜 炎 様 の 点 状 表 層 角 膜 炎 SCL 装 用 者 の 11 1 時 にかけての 角 膜 輪 部 から 結 膜 にかけて, 軽 度 の 隆 起 と 充 血,フルオレセインが 点 状 に 図 12 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 ( 中 期 ). 上 眼 瞼 結 膜 ( 瞼 球 結 膜 移 行 部 から 瞼 板 上 結 膜 にかけて) 巨 大 乳 頭 が 多 数 認 められる. 乳 頭 は 融 合 し, 先 端 は 扁 平 化 している. 染 色 される 上 輪 部 角 結 膜 炎 に 類 似 した 所 見 を 認 めること がある..Bitot 斑 様 結 膜 所 見 瞼 裂 斑 炎 HCL 装 用 者 の 瞼 裂 部 の 眼 球 結 膜 に, 泡 状 物 質 に 覆 われ た 白 色 三 角 形 の 結 膜 上 皮 の 角 化 変 性 巣 を 認 めることがあ る.また,3 9 時 染 色 の 高 度 な 例 では, 難 治 性 の 瞼 裂 斑 炎 を 生 じることもある. Ⅱ 角 膜. 角 膜 上 皮 障 害 CL 装 用 者 における 合 併 症 として 最 も 頻 度 が 高 い.そ の 程 度 により 点 状 表 層 角 膜 症, 角 膜 びらん, 角 膜 浸 潤, 角 膜 潰 瘍 に 分 類 される. ) Central circular clouding Polymethyl methacrylate contact lens(pmmacl), 従 来 型 SCL などの 酸 素 透 過 性 不 良 の CL 装 用 後 には,ス ペクタクルブラーが 生 じることがある. 典 型 的 なものは central circular clouding と 呼 ばれ, 角 膜 中 央 に 円 形 の 角 膜 上 皮 の 浮 腫 を 認 める.CL を 外 した 後 に 増 悪 し, 中 央 にびらんを 形 成 し, 激 痛 を 訴 えることもある. 抗 菌 薬 の 眼 軟 膏 投 与 と 圧 迫 眼 帯 により 治 療 する. ) マイクロシスト マイクロシストは, 角 膜 上 皮 内 に 生 じた 変 性 細 胞 成 分 から 構 成 される 微 小 囊 胞 で, 低 酸 素 状 態 によって 生 じる と 考 えられている. ) ドライアイ CL 装 用 により 局 所 的 ドライアイが 生 じることがある. ガス 透 過 性 HCL(RGPCL)では 3 9 時 染 色 と 呼 ばれる 点 状 の 上 皮 障 害 が, 角 膜 および 結 膜 に 生 じる. 治 療 として 人 工 涙 液 の 点 眼,CL のエッジデザインの 変 更 などが 行

19 576 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 図 13 スマイルマークパターン. 図 14 緑 膿 菌 角 膜 感 染 症. われる. 一 方,SCL, 特 に 高 含 水 素 材 のCLでは,スマ イルマークパターン( 図 13)と 呼 ばれる 角 膜 下 方 周 辺 部 の 点 状 表 層 角 膜 症 が 特 徴 的 である. 治 療 として, 人 工 涙 液 の 点 眼 を 行 う.シリコーンハイドロゲル CL(SHCL)など 含 水 率 の 低 いレンズや 保 湿 剤 を 含 む SCL に 変 更 すると 改 善 することがある. ) Toxic keratopathy 急 性 の 薬 剤 毒 性 として, 過 酸 化 水 素 の 誤 用 による 広 汎 な 点 状 表 層 角 膜 症 などがある.また,CL 装 用 により 角 膜 上 皮 のバリアが 障 害 された 場 合, 正 常 者 より 点 眼 ケ ア 用 品 などの 薬 剤 による 慢 性 の 細 胞 毒 性 が 顕 在 化 しやす くなるが,この 場 合 にはドライアイと 異 なり 結 膜 上 皮 障 害 がないか,あっても 軽 度 である. 点 状 表 層 角 膜 症 は 角 膜 全 体 に 分 布 して 渦 巻 き 状 の 流 れを 有 するパターンをと ることが 多 い. 進 行 すると crack line と 呼 ばれる 偽 樹 枝 状 病 変 が 生 じ, 最 終 的 には 遷 延 性 角 膜 上 皮 欠 損 に 移 行 す る.SHCL においてはレンズの 種 類 と 多 目 的 溶 剤 (MPS) の 特 定 の 組 み 合 わせにより, 上 皮 障 害 が 起 りやすくなる という 報 告 がある.レンズ 内 への MPS 成 分 の 吸 着 の 関 与 が 推 定 されている. ) Superior epithelial arcuate lesions(seals) レンズの 汚 れや 傷 によるもの,レンズと 角 膜 の 間 に 入 った 異 物 などにより 生 じる.SEALs は 上 方 の 角 膜 輪 部 に 沿 うような 弓 上 の 角 膜 上 皮 障 害 を 示 す. 輪 部 から 3 mm 以 内 の 部 位 にみられ, 初 期 には 島 状 の 病 巣 1 つから 複 数 が 観 察 され, 進 行 すると 拡 大, 融 合 し 典 型 的 な 病 変 となる. 自 覚 症 状 がほとんどないことが 多 いが, 時 に 異 物 感 や 充 血 を 訴 える. 角 膜 浸 潤, 角 膜 潰 瘍 に 進 展 するこ とがある.SCL のレンズデザインと 素 材 の 硬 さが 影 響 する. 比 較 的 硬 いSHCL の 使 用 者 に 多 くみられ 注 目 され ているが, 従 来 のハイドロゲル CL 装 用 者 でも 観 察 され ていた.CL 装 用 の 中 止 やベースカーブの 変 更,レンズ ケアの 変 更,レンズ 素 材 の 変 更 を 検 討 する.. 角 膜 感 染 症 CL による 合 併 症 にはさまざまなものがあるが, 角 膜 感 染 症 は 最 も 重 篤 で, 一 番 起 こしたくないものである. しかしながら, 近 年 本 邦 において CL 関 連 角 膜 感 染 症 は 急 速 な 増 加 傾 向 にある. 角 膜 感 染 症 は SCL に 多 く,SCL の 中 では 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL)が 最 も 多 い. 主 たる 原 因 は SCL のケア 方 法 のずさんさからくる 微 生 物 による ケース 内 汚 染 である. 汚 染 された SCL を 長 時 間 装 用 や 装 用 したまま 就 寝 したりすると 酸 素 欠 乏 から 角 膜 上 皮 障 害 を 起 こし SCL に 付 着 した 微 生 物 が 角 膜 に 侵 入 して 感 染 症 が 引 き 起 こされる.CL 関 連 重 症 角 膜 感 染 症 の 原 因 菌 は, 2007 年 と 2008 年 に 行 われた CL 関 連 角 膜 感 染 症 全 国 調 査 1) で 緑 膿 菌 とアカントアメーバが 多 いことが 明 らかに なった.またこの 調 査 から 重 症 の CL 関 連 角 膜 感 染 症 で はこすり 洗 いなどを 含 む CL のケア 方 法 が 不 適 切 であ り, 装 用 方 法 は 守 られておらず,CL ケースの 交 換, 定 期 検 査 にも 多 くの 問 題 があった.また,CL 関 連 角 膜 感 染 症 の 増 加 の 原 因 には 消 毒 効 果 の 低 い MPS の 問 題 もあ る. 特 にケース 内 で 増 殖 したアカントアメーバに 対 して MPS はほとんど 消 毒 効 果 がないのが 大 きな 問 題 となっ ている. ) 緑 膿 菌 緑 膿 菌 による 角 膜 潰 瘍 の 特 徴 は 急 激 な 発 症 と 進 行 であ る. 角 膜 所 見 は 初 期 には 限 局 した 角 膜 浸 潤 と 潰 瘍 である. 時 として 棘 状 の 角 膜 浸 潤 の 形 態 をとることがあるので 注 意 が 必 要 である. 進 行 すると 大 きな 角 膜 潰 瘍, 輪 状 膿 瘍 を 形 成 する( 図 14). 輪 状 膿 瘍 は 厚 みのある 軟 らかい 感 じの 膿 瘍 が 特 徴 で, 膿 瘍 周 囲 の 角 膜 はスリガラス 状 に 混 濁 する. 潰 瘍 表 面 には 膿 性 眼 脂 の 付 着 が 多 い. 前 房 炎 症 も 強 く 前 房 蓄 膿 となることも 多 い. 角 膜 潰 瘍 部 と CL, CL ケース 内 の 細 菌 学 的 検 査 を 必 ず 行 い, 薬 剤 感 受 性 の チェックも 行 う. 治 療 はニューキノロン 系 抗 菌 薬 とアミ ノグリコシド 系 抗 菌 薬 点 眼 が 第 一 選 択 であり,1 2 時 間 ごとの 頻 回 点 眼 を 行 うことが 多 い. 重 症 例 ではセフェ

20 平 成 26 年 7 月 10 日 第 6 章 コンタクトレンズ 合 併 症 577 図 15 アカントアメーバ 角 膜 炎. ム 系 抗 菌 薬 のセフタジジム(モダシン )やイミペネム/シ/ ラスタチンナトリウム(チエナム )などの 点 滴 を 併 用 す る. 感 受 性 のある 薬 剤 を 投 与 していても 治 療 開 始 翌 日 に は 角 膜 所 見 が 悪 化 することはよく 経 験 されるので, 急 に 治 療 方 針 を 変 更 しないように 注 意 が 必 要 である. ) アカントアメーバ アカントアメーバは 単 細 胞 の 原 生 動 物 で 淡 水, 土 壌 な どに 広 く 分 布 する.また 水 道 水 からも 検 出 される.アカ ントアメーバ 角 膜 炎 の 進 行 はゆっくりである. 初 期 では 斑 状 の 上 皮 あるいは 上 皮 下 混 濁 と 浸 潤, 偽 樹 枝 状 角 膜 炎 ( 図 15), 放 射 状 角 膜 神 経 炎, 強 い 毛 様 充 血 などが 特 徴 である. 強 い 眼 痛 が 特 徴 とされるが, 一 部 には 眼 痛 の 少 ない 症 例 もみられる. 移 行 期 は 横 長, 楕 円 形 の 輪 状 浸 潤 が 特 徴 で 浸 潤 は 不 規 則 な 形 態 をとる. 病 変 部 の 上 皮 は 不 正 でしばしば 上 皮 欠 損 を 起 こす. 完 成 期 はリング 状 の 浸 潤 の 内 部 も 混 濁 して 円 板 状 の 混 濁 となる. 前 房 内 炎 症, 毛 様 充 血, 結 膜 充 血, 眼 痛 はともに 病 期 の 進 行 とともに 強 くなる. 角 膜 所 見 がヘルペスに 類 似 するため 前 医 で 副 腎 皮 質 ステロイド 点 眼 薬 が 使 用 されていることが 多 い. 副 腎 皮 質 ステロイド 薬 が 作 用 すると 角 膜 炎 症 が 軽 減 され るため 注 意 を 要 する.アカントアメーバ 角 膜 炎 の 診 断 は 臨 床 所 見 とアメーバの 検 出 から 行 う.アメーバの 検 出 は 病 巣 部 の 上 皮 を 搔 爬 して,パーカーインク KOH,グラ ム 染 色,ファンギフローラ Y などを 行 う. 最 近 では polymerase chain reaction(pcr)を 用 いた 報 告 もみられ る. 分 離 培 養 も 同 時 に 行 う. 分 離 培 養 は 寒 天 培 地 に 大 腸 菌 や 納 豆 菌 を 塗 布 して 培 養 を 行 う.アカントアメーバに 対 する 特 効 薬 はいまだに 開 発 されていない. 現 在 治 療 法 としては, 石 橋 らが 提 唱 している 病 巣 搔 爬, 抗 アメーバ 作 用 のある 点 眼 薬 抗 真 菌 薬,クロルヘキシジン,ポリ ヘキサメチレンビグアニド(PHMB)など の 頻 回 点 眼, 抗 真 菌 薬 の 全 身 投 与 の 三 者 併 用 療 法 が 一 般 的 である. ) その 他 の 感 染 症 細 菌 ではブドウ 球 菌,セラチア 菌 なども 感 染 症 を 起 こ す.また, 真 菌 ではフザリウム 属 やアスペルギルス 属 な どの 糸 状 菌 が 感 染 を 起 こすこともある. 副 腎 皮 質 ステロ イド 点 眼 薬 が 長 期 に 使 用 されている 症 例 では 酵 母 菌 であ るカンジダ 属 の 感 染 にも 注 意 を 要 する. ) 関 連 疫 学 調 査 1) (1) CL 関 連 角 膜 感 染 症 全 国 調 査 対 象 施 設 は 全 国 224 施 設 で, 対 象 疾 患 は CL 装 用 が 原 因 と 考 えられる 角 膜 感 染 症 で 入 院 治 療 を 要 した 症 例 であ る. 調 査 期 間 は 2007 年 と 2008 年 の2 年 間 で350 例 ( 男 性 195 例, 女 性 155 例 )のデータが 集 積 された. 約 10% が 両 眼 発 症, 角 膜 から 微 生 物 の 分 離 培 養 ができたものが 147 例 で, 緑 膿 菌 が 70 例,アカントアメーバが 56 例 で この 2 つが 突 出 して 多 かった.CL ケースからもこれら は 高 率 に 分 離 されていて,レンズケースあるいはレンズ の 汚 染 が 根 底 にあることが 示 唆 された. 発 症 時 使 用 して いたレンズタイプは FRSCL が 半 数 以 上 (56.0%)であ り, 次 いで 定 期 交 換 型 SCL(PRSCL)が 16.0% であり,1 日 ディスポーザブル CL(1 日 DSCL)は 7.4% であった. 使 用 期 間 の 遵 守 状 況 をみると,1 日 DSCL は 装 用 期 間 1 日 を 守 っていたのは 46.2%,FRSCL では 37.8%, PRSCL では 57.1% が 決 められた 使 用 期 間 内 のもので あった. (2) 国 民 生 活 センターによる MPS などのアカントア メーバに 対 する 効 果 と SCL の 衛 生 状 態 調 査 MPS(8 種 類 ), 過 酸 化 水 素 消 毒 (2 種 類 ),ポビドンヨー ド 消 毒 (1 種 類 )のアカントアメーバ 栄 養 体,アカントア メーバシストに 対 する 効 果 が 検 討 された. 栄 養 体 に 対 し ては MPS の 6 種 類 で 効 果 がなく,MPS の 2 種 類, 過 酸 化 水 素 消 毒 2 種 類,ポビドンヨード 消 毒 1 種 類 で 効 果 が 認 められた. 一 方,シストに 対 してはポビドンヨード 消 毒 1 種 類 のみ 効 果 が 認 められ, 他 のすべての 過 酸 化 水 素 消 毒,MPS で 効 果 が 認 められなかった.FRSCL を 使 用 している 学 生 385 名 を 対 象 に 行 った SCL ケースの 衛 生 状 態 調 査 では 約 60% から 細 菌 が 検 出 され, 約 20% から 緑 膿 菌, 約 7% から 大 腸 菌 が 検 出 された. 約 10% にPCR でアカントアメーバの 痕 跡 が 認 められた.. 角 膜 免 疫 反 応 ) 無 菌 性 浸 潤 CL 装 用 に 伴 って 生 じる 角 膜 浸 潤 のうち 病 原 体 の 検 出 されないものを 無 菌 性 浸 潤 と 呼 ぶ. 酸 素 欠 乏, 防 腐 剤, ケア 溶 液,レンズの 汚 れ, 細 菌 の 毒 素 によるアレルギー 反 応 などが 原 因 であると 考 えられている. 角 膜 周 辺 から 角 膜 中 間 周 辺 部 にかけて, 小 円 形 の 浸 潤 が 単 発 あるいは 多 発 する. 無 症 状 のものから, 異 物 感, 痛 み, 充 血 を 認 めるものまであるが, 病 変 の 大 きさ, 症 状 の 強 さに 比 例 して, 感 染 あるいは 感 染 由 来 の 可 能 性 が 高 くなる. 治 療 は,CL 装 用 の 中 止 と 広 いスペクトルを 有 する 抗 菌 薬 の 点 眼 である. 感 染 が 疑 われる 場 合, 副 腎 皮 質 ステロイド 点 眼 薬 の 使 用 は 避 けるべきである. ) 多 発 性 角 膜 浸 潤 MPS,あるいは 細 菌 毒 素 に 対 するアレルギー 反 応 と 考

21 578 えられている. 角 膜 輪 部 の 多 発 性 浸 潤 とその 周 囲 の 結 膜 充 血 が 特 徴 で, 前 房 内 に 炎 症 はない. 浸 潤 巣 はフルオレ セイン 染 色 により 分 かりやすくなる. 治 療 は,CL 装 用 の 中 止 と 副 腎 皮 質 ステロイド 薬 と 抗 菌 薬 の 点 眼 である. 治 癒 後 は, 汚 れたレンズケースを 交 換 し,レンズケアに 留 意 する. 再 発 した 場 合 は,ケア 方 法 を 変 更,またはレ ンズを 1 日 DSCL や RGPCL へ 変 更 する.. 角 膜 内 皮 障 害 CL 装 用 者 を 調 べると, 同 年 代 の 健 常 者 に 比 べて 角 膜 内 皮 細 胞 に 関 する coefficient of variation(cv) 値 や 六 角 形 細 胞 比 率 に 異 常 が 認 められる 場 合 がある.また, 短 期 間 の 装 用 では 変 化 のないことが 多 いが, 長 期 装 用 者 では 細 胞 密 度 が 減 少 する 症 例 を 認 めることがある.ただし, 同 じレンズを 同 程 度 の 時 間 使 用 しても, 障 害 の 発 現 には 個 人 差 が 大 きい.CL 処 方 時 に 明 らかに 角 膜 内 皮 細 胞 密 度 が 低 い 場 合 は,CL 装 用 の 中 止 を 指 導,あるいは,よ り 酸 素 透 過 性 の 高 い 素 材 のレンズへの 変 更 を 考 慮 する.. 角 膜 形 状 異 常 CL を 外 した 直 後 には, 屈 折 値 や 角 膜 曲 率 半 径 が 大 きく 変 化 する.その 原 因 の 一 つが,contact lens-induced corneal warpage と 呼 ばれる 現 象 で,スペクタクルブラー の 原 因 の 一 つでもある.CL による 角 膜 の 機 械 的 圧 迫 が 主 因 であり,RGPCL に 生 じやすく, 特 に 動 きやセンタ リングが 不 良 な 例 に 多 い.SCL でも, 酸 素 透 過 性 の 低 い SCL, 度 数 の 強 い SCL, 乱 視 用 SCL,カラー SCL などで では 生 ずることがある. 極 端 な 例 は RGPCL の 固 着 によ る 角 膜 の 圧 痕 である.レンズが 上 方 安 定 となった 場 合, 円 錐 角 膜 に 似 たパターンを 示 すため,その 鑑 別 は 重 要 で ある.また, 今 まで 装 用 していた CL による 角 膜 形 状 異 常 があると,あらたな 処 方 が 難 しくなり, 処 方 するレン ズ 度 数 にも 影 響 を 及 ぼす.. 角 膜 周 辺 部 の 異 常 角 膜 に 慢 性 の 酸 素 欠 乏 が 生 じると, 主 として 周 辺 部 角 膜 表 層 に 新 生 血 管 が 侵 入 することがある. 血 管 侵 入 (パ ンヌス)が 高 度 な 場 合 は, 連 続 装 用 であれば 終 日 装 用 に 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 変 更 し, 涙 液 交 換 が 良 いフィッティング, 酸 素 透 過 性 の 高 い 素 材 などに 変 更 すべきである. 血 管 侵 入 が 輪 部 より 2mmを 超 えるような 場 合 には 眼 鏡 への 変 更 を 考 慮 する. また,pigment slide と 呼 ばれる 角 膜 周 辺 部 の palisades of Vogt の 内 側 に 認 められるスパイク 状 の 上 皮 混 濁 が CL 装 用 に 伴 って 出 現 することがあり,CL の 角 膜 上 皮 へのストレスを 反 映 したものと 考 えられている. Ⅲ 眼 瞼 の 異 常. 眼 瞼 下 垂 CL 装 用 に 伴 う 眼 瞼 下 垂 は 後 天 性 眼 瞼 下 垂 の 中 では 頻 度 が 高 く, 特 に 中 年 女 性 の 眼 瞼 下 垂 の 症 例 には CL 装 用 者 が 多 くを 占 める.また,HCL の 長 期 装 用 者 に 多 いこ とが 報 告 されているが,SCL 装 用 者 にも 起 こる. 片 眼 性 あるいは 左 右 差 をもって 発 症 する 例 が 多 く, 二 重 瞼 の 幅 の 差 で 気 づくことも 多 い. 加 齢 や 内 眼 手 術 後 にみられる 挙 筋 腱 膜 の 菲 薄 化 や 瞼 板 からの 乖 離 によって 起 こる 腱 膜 性 眼 瞼 下 垂 と 同 様 の 機 序 が 働 いているとされているが, 腱 膜 の 脂 肪 変 性 や Müller 筋 の 変 性 の 関 与 も 指 摘 されて いる.レンズの 機 械 的 な 刺 激 やレンズ 取 り 外 しの 際 に 眼 瞼 を 外 側 に 強 く 引 くことが 一 つの 原 因 として 挙 げられて いるが,その 病 態 は 不 明 な 点 が 多 い.CL 処 方 にあたっ て,レンズの 種 類 にかかわらず 装 用 がきっかけとなって 眼 瞼 下 垂 を 来 すことがあることを 周 知 する 必 要 がある. 早 期 に 装 用 を 中 止 すると 下 垂 が 改 善 する 例 があるが, 長 期 装 用 者 では 不 可 逆 性 となる. 処 方 時 のみならず 定 期 検 査 時 にも 眼 瞼 への 負 荷 をかけない 適 切 なレンズ 着 脱 法 の 指 導 を 繰 り 返 し 行 うとともに, 定 期 検 査 において 瞼 裂 幅 と 瞼 の 形 状 の 変 化, 左 右 差 を 確 認 し, 適 切 な 助 言 を 行 う ことで 重 症 化 の 予 防 に 努 める..マイボーム 腺 障 害 CL 装 用 者 において 機 能 するマイボーム 腺 の 減 少 が 観 察 されている.CL 装 用 によるマイボーム 腺 機 能 低 下 が ドライアイを 誘 発 する 可 能 性 が 指 摘 されている.

22 平 成 26 年 7 月 10 日 579 第 7 章 特 殊 なコンタクトレンズ 処 方 Ⅰ トーリックコンタクトレンズ(TCL).TCL とは 表 面 がトーリック 面 に 加 工 された 乱 視 矯 正 用 のレンズ である.トーリック 面 とはラグビーボールの 形 状 のよう に 一 経 線 方 向 の 曲 率 とそれに 直 交 する 経 線 方 向 の 曲 率 が 異 なる 面 をいう( 図 16). 日 常 の 診 療 で 用 いているメニス カスタイプの 検 眼 用 円 柱 レンズはトーリック 面 を 有 する. 図 16 トーリック 面. 円 板 C を 円 板 の 中 心 を 通 らない 軸 A の 周 りに 回 転 させ たときに 観 察 される 立 体 図 形 の 表 面 が,トーリック 面 で ある..TCL の 種 類 と 特 徴 ガス 透 過 性 ハードコンタクトレンズ(RGPCL)では 従 来 型 レンズのみであるが,ソフトコンタクトレンズ(SCL) には 従 来 型, 定 期 交 換 型 SCL(PRSCL), 頻 回 交 換 型 SCL(FRSCL),ディスポーザブル SCL(DSCL)がある. レンズの 前 面 と 後 面 のどちらの 面 をトーリック 面 にする かによって, 前 面 トーリックレンズ(Front-TCL), 後 面 トーリックレンズ(Back-TCL), 両 面 トーリックレンズ (Bi-TCL)に 分 類 される.また,レンズの 回 転 を 抑 制 す るためのメカニズムとして,プリズムバラスト 法 ( 図 17A),ダブルスラブオフ 法 ( 図 17B), 後 面 トーリック 法 ( 図 17C)がある. 新 しい SCL ではプリズムバラストとダ ブルスラブオフの 両 方 の 機 構 を 組 込 むなど,より 軸 の 安 定 性 を 高 めるための 工 夫 が 施 されたものも 登 場 してい る. ) Front-TCL レンズの 前 面 がトーリック 面 で, 後 面 (ベースカーブ 面 )は 球 面 である.レンズの 回 転 を 抑 制 するために, RGPCL ではプリズムバラスト 法 が,また SCL ではプリ ズムバラスト 法 またはダブルスラブオフ 法 が 採 用 されて いる. 従 来 型 トーリック SCL の 多 くは Front-TCL であ る. ) Back-TCL レンズの 前 面 は 球 面 で, 後 面 (ベースカーブ 面 )がトー リック 面 である.レンズの 回 転 を 抑 制 するために, RGPCL では 後 面 トーリック 法 が,SCL ではプリズムバ 図 17 レンズの 回 転 を 抑 制 するための 機 構. A:プリズムバラスト 法.レンズの 一 方 の 厚 みを 増 した 構 造 をしており, 開 瞼 時 にはレンズの 厚 い 部 分 から 滑 り 出 すことによって 軸 の 安 定 が 得 られるが, 十 分 な 開 瞼 を 維 持 したときには, 重 力 の 影 響 を 受 け,プリズ ムバラスト 位 置 が 下 方 に 安 定 する. B:ダブルスラブオフ 法.レンズの 上 下 に 位 置 する 部 分 が 薄 く 加 工 されており,この 部 分 が 上 下 の 眼 瞼 にく わえ 込 まれて, 軸 の 安 定 が 得 られる. 軸 の 安 定 位 置 は 眼 瞼 圧 の 強 さと 眼 瞼 の 形 状 に 依 存 する. C: 後 面 トーリック 法.レンズのベースカーブ 面 をトーリック 面 にすることにより,ベースカーブが 大 きい 方 向 と 角 膜 弱 主 経 線 の 方 向 が 一 致 して,レンズの 回 転 が 抑 制 される.

23 580 日 眼 会 誌 118 巻 7 号 表 15 遠 近 両 用 コンタクトレンズ(CL)の 分 類 レンズの 種 類 ガス 透 過 性 ハー ドコンタクトレ ンズ(RGPCL) ソフトコンタク トレンズ(SCL) 機 能 による 分 類 交 代 視 型 ( 視 軸 移 動 型 ) 同 時 視 型 同 時 視 型 形 状 による 分 類 セグメント 型 同 心 円 型 ( 非 球 面 型 ) 同 心 円 型 ( 非 球 面 型 ) 同 心 円 型 ( 非 球 面 型 ) 二 重 焦 点 型 二 重 焦 点 型 累 進 屈 折 力 型 ( 累 進 多 焦 点 型 ) 二 重 焦 点 型 焦 点 による 分 類 累 進 屈 折 力 型 ( 累 進 多 焦 点 型 ) 遠 近 両 用 CL の 種 類 には RGPCL と SCL があり, 機 能, 形 状, 焦 点 の 違 いから 分 類 される. ラスト 法 またはダブルスラブオフ 法 が 採 用 されている. PRSCL,FRSCL,DSCL など, 新 しい 装 用 スタイルの トーリック SCL の 多 くは Back-TCL である. ) Bi-TCL レンズの 前 面 と 後 面 (ベースカーブ 面 )の 両 方 がトー リック 面 である. 現 在 のところ,RGPCL のみであり, 軸 の 安 定 のために 後 面 トーリック 法 が 採 用 されている..TCL の 適 応 と 処 方 方 法 ) 前 面 トーリックハードレンズ(Front-T RGPCL) 角 膜 乱 視 が 2.50 D 未 満, 球 面 RGPCL で 良 好 なフィッ ティングと 装 用 感 は 得 られるが, 残 余 乱 視 のために 良 好 な 矯 正 視 力 が 得 られない 場 合 に 適 応 となる. 球 面 RGPCL の 装 用 によって 生 じた 残 余 乱 視 を 前 面 のトーリック 面 で 補 正 する. ) 後 面 トーリックハードレンズ(Back-T RGPCL) 2.50 D 以 上 の 角 膜 乱 視 があり, 全 乱 視 が 角 膜 乱 視 より も 大 きい 場 合 に 適 応 となる. ) 両 面 トーリックハードレンズ(Bi-T RGPCL) 角 膜 乱 視 が 2.50 D( 強 弱 主 径 線 曲 率 差 が 0.4 mm)を 超 え, 全 乱 視 と 角 膜 乱 視 の 軸 が 一 致 している 場 合 に 適 応 と なる. ) トーリックソフトレンズ(T SCL) 3.50 D 以 下 の 全 乱 視 が 適 応 となる.SCL ではハードコ ンタクトレンズ(HCL)のような 涙 液 レンズ 効 果 がほとん ど 発 現 しないので, 角 膜 乱 視 をあまり 考 慮 する 必 要 はな い.しかし, 光 学 領 の 広 い Back-T SCL では, 角 膜 乱 視 がレンズの 軸 の 安 定 に 関 与 する 場 合 もあるため, 全 乱 視 と 角 膜 乱 視 の 乱 視 量 および 乱 視 軸 がほぼ 等 しいほうが 望 ましい.T SCL の 処 方 度 数 については, 矯 正 度 数 を 強 弱 主 経 線 それぞれの 矯 正 度 数 に 分 割 して 頂 間 補 正 を 行 い, T SCL で 必 要 な 球 面 度 数 と 円 柱 度 数 を 計 算 し 直 す 必 要 が ある. Ⅱ 遠 近 両 用 CL 2) 4). 遠 近 両 用 CL とは 老 視 年 齢 において 遠 方 視 と 近 方 視 をともに 可 能 とする ために, 遠 方 視 用 の 度 数 に 近 方 視 用 の 度 数 を 付 加 した CL である. 図 18 遠 近 両 用 CL の 機 能 形 状 による 分 類.. 遠 近 両 用 CL の 種 類 と 特 徴 RGPCL と SCL とがあり, 機 能, 形 状, 焦 点 の 違 いか ら 表 15 のように 分 類 される. ) 機 能 による 分 類 遠 方 視 時 と 近 方 視 時 の 光 学 的 構 造 の 違 いにより, 交 代 視 型 ( 視 軸 移 動 型 )と 同 時 視 型 の 2 つに 分 類 される. 交 代 視 型 は, 遠 用 光 学 部 と 近 用 光 学 部 がレンズ 上 の 異 なった 部 分 にあり, 視 線 の 移 動 を 必 要 とするため, 視 軸 移 動 型 とも 呼 ばれる. 同 時 視 型 は, 遠 用 光 学 部 と 近 用 光 学 部 の 中 心 がレンズ 上 の 同 一 の 光 学 中 心 部 にあり, 遠 方 視 と 近 方 視 が 同 一 の 注 視 線 上 で 行 われるデザインになっている. ) 形 状 による 分 類 光 学 部 の 形 状 や 配 置 の 違 いにより,セグメント 型, 同 心 円 型 ( 非 球 面 型 )に 分 類 される( 図 18). セグメント 型 では, 遠 用 光 学 部 はレンズの 中 心 にあり, 近 用 光 学 部 はレンズの 下 方 に 独 立 して 存 在 する. 同 心 円 型 では, 遠 用 (あるいは 近 用 ) 光 学 部 がレンズの

24 平 成 26 年 7 月 10 日 第 7 章 特 殊 なコンタクトレンズ 処 方 581 中 心 にあり, 近 用 (あるいは 遠 用 ) 光 学 部 がレンズの 周 辺 に 同 心 円 状 に 配 置 される. ) 焦 点 による 分 類 焦 点 の 設 置 される 構 造 により, 二 重 焦 点 型 と 累 進 屈 折 * 注 力 型 ( 累 進 多 焦 点 型 )に 分 けられる. 二 重 焦 点 型 は 形 状 によりセグメント 型, 同 心 円 型 に 分 類 され, 累 進 屈 折 力 型 は 同 心 円 型 である.. 適 応 と 処 方 法 について 適 応 は 初 期 老 視 の 40 代 半 ば 50 代 の 近 方 の 視 力 補 正 方 法 ( 眼 鏡,CL あるいは 裸 眼 )に 不 満 があり,CL 装 用 が 可 能 な 者 である. 視 力 の 要 求 度 や 必 要 度 が 高 い 者 は 適 応 ではない. 処 方 する 遠 近 両 用 CL の 種 類 は, 装 用 経 験 者 には 経 験 のある CL と 同 じ 種 類,CL 未 経 験 者 には SCL タイプを 第 一 選 択 することが 処 方 成 功 率 を 高 めることに つながる.そして 最 終 的 には, 加 入 度 数 の 視 力 補 正 効 果 が 十 分 に 出 るように, 角 膜 上 でのレンズの 中 心 保 持 性 の 良 好 な 種 類 を 処 方 する. 処 方 度 数 は 一 般 のCLと 同 様 に 遠 用 度 数 を 決 定 し,それに 対 して 適 当 な 近 方 補 正 視 力 が 得 られる 加 入 度 数 を 求 める. 遠 方, 近 方 とも 両 眼 での 補 正 視 力 追 加 矯 正 視 力 検 査 を 重 視 して, 処 方 度 数 を 決 定 す ることが 重 要 である 4). Ⅲ 虹 彩 付 CL. 虹 彩 付 CL とは CL を 装 用 したときに 虹 彩 の 位 置 に 相 当 する 部 分 の CL 材 質 に 染 色, 着 色 あるいは 色 素 の 封 じ 込 めを 施 したレン ズをいう.. 種 類 と 特 徴 ) 瞳 孔 付 レンズ 虹 彩 に 相 当 する 部 分 は 虹 彩 色 で 染 色 され, 瞳 孔 の 部 分 は 透 明 で 屈 折 矯 正 効 果 を 有 する CL と, 瞳 孔 部 分 は 黒 く 塗 りつぶされ 不 透 明 な 整 容 目 的 のみの CL がある. ) 虹 彩 付 カラーレンズ 虹 彩 に 相 当 する 部 分 に 種 々の 色 で 虹 彩 模 様 を 染 色, 印 刷 あるいは 色 素 を 封 じ 込 めたレンズである.. 適 応 と 処 方 ) 瞳 孔 付 レンズ 先 天 性 あるいは 外 傷 などで 虹 彩 を 失 った 眼 は 羞 明 感 が 強 く, 明 所 では 良 好 な 視 力 が 得 られないことがある.こ のような 無 虹 彩 症 は, 瞳 孔 領 が 透 明 で 必 要 な 屈 折 力 を 持 った 瞳 孔 付 CL が 適 応 である( 図 19).また, 角 膜 白 斑 などで 角 膜 全 体 が 強 く 混 濁 し, 整 容 的 な 悩 みを 有 する 場 合 には, 瞳 孔 部 分 を 黒 く 塗 りつぶした 瞳 孔 付 CL が 適 応 である. 瞳 孔 部 分 が 透 明 なレンズでは 同 じ 材 質 の 透 明 な レンズでトライアルを 行 い,レンズ 度 数 を 決 定 した 後, 健 眼 の 虹 彩 色 に 近 い 色 を 選 び, 瞳 孔 径, 虹 彩 径 を 指 定 し * 注 :RGPCL で 遠 用 部 累 進 屈 折 力 と 近 用 部 累 進 屈 折 力 を 同 心 円 状 に 組 込 み, 交 代 視 と 同 時 視 の 両 方 の 機 能 を 期 待 するもので,ハイブリッド 型 ともいわれる. 図 19 虹 彩 付 CL. て 処 方 する. 瞳 孔 部 分 を 塗 りつぶしたレンズでは, 同 じ 材 質 の 透 明 なトライアルレンズを 装 用 しフィッティング 確 認 をした 後 に, 同 様 に 虹 彩 色, 瞳 孔 径, 虹 彩 径 を 指 定 して 処 方 する. ) 虹 彩 付 カラーレンズ 瞳 孔 部 分 の 色 を 変 えてみせる 整 容 目 的 のための CL で, 希 望 者 は 適 応 となる. 虹 彩 付 カラートライアル CLを 装 用 し,フィッティング 確 認 をした 後, 必 要 に 応 じて 矯 正 度 数 を 決 定 し 処 方 する. 虹 彩 付 カラーレンズを 装 用 した 状 態 でのオートレフラクトメータによる 屈 折 測 定 は, 虹 彩 模 様 が 影 響 し, 正 しく 測 定 されないことがある. 染 色 した 模 様 や CL 表 面 にプリントした 虹 彩 模 様 は, 装 用 の 経 過 とともに 脱 色 が 進 行 することがある,また 暗 所 視 で は 虹 彩 模 様 が 視 野 を 遮 り, 矯 正 視 力 が 低 下 することがあ るなどを, 処 方 時 に 説 明 する.. 注 意 点 他 のCLにも 共 通 することであるが, 特 に 虹 彩 付 CL を 装 用 した 状 態 では 角 膜 上 皮 障 害 の 発 見 が 困 難 であるた め, 検 診 時 には 必 ず CL を 外 して 検 査 を 行 う. Ⅳ カラー CL.カラー CL とは 虹 彩 付 CL は,1980 年 以 前 から 外 傷 などによる 虹 彩 欠 損 や 眼 疾 患 による 角 膜 白 斑 の 患 者 に, 外 観 上 の 補 填 を 目 的 に 使 用 されてきた.しかし,1980 年 後 半 から, 欧 米 でファッションに 合 わせて 虹 彩 色 を 変 える 目 的 でおしゃ れ 用 カラー SCL が 使 用 されはじめ,カラー CL と 呼 ぶこ とが 多 い.1995 年 以 降 は, 虹 彩 色 を 変 えるのではなく, 角 膜 経 を 大 きく 見 せるサークルカラー CL が 使 用 されは じめた.. 種 類 と 特 徴 おしゃれ 用 のカラー CL は,SCL だけである.デザイ ン 上 の 違 いとして, 虹 彩 色 を 変 える 目 的 のオパークカ ラー CL(opaque tint contact lens)と 角 膜 経 を 大 きく 見 せ る 目 的 のサークルカラー CL(circle tint contact lens)が