スタッフのご案内医師佐藤良子小寺仁水谷聡松尾圭介 1

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1 四日市羽津医療センター開業医のみなさまへ生物製剤教育入院リウマチ連携ノート四日市羽津医療センターリウマチケアチーム作成 0

2 スタッフのご案内医師佐藤良子小寺仁水谷聡松尾圭介 1

3 P.1 スタッフ紹介 P.3 関節リウマチとは P.5 関節リウマチの診断と検査 P.10 よくみられる合併症 P.12 関節リウマチの治療 P.21 生物学的製剤 P.27 食事療法 P.29 運動療法 P.31 高額療養費 P.33 リウマチ連携ノート P.35 リウマチ膠原病内科外来表 (H26 年 ) 一部医療者向けの内容が含まれますが基本的な内容は患者向けパンフレットと同様です 2

4 関節リウマチについて関節リウマチは関節内の滑膜に炎症が起こり関節の疼痛腫脹変形を起こす疾患です進行して滑膜の炎症が慢性化すると滑膜が肥厚し周囲の軟骨や骨の破壊が進行していきます特に発症後 3 年間くらいに最も急速に関節破壊が進行することがわかっており発症早期から適切な治療を行うことが極めて重要ですまた関節症状以外には発熱疲労感倦怠感臓器障害などの全身症状を伴うことがあります何らかの原因で免疫異常を引き起こした結果発症するのではないかと考えられていますが詳細については未だ不明です 3

5 関節リウマチの代表的な症状である関節炎のもっとも多い部分は手指関節続いて手足の関節です初期には1つから3つぐらいの少数の関節が痛みやがて痛い関節が左右対称になってくることが特徴です起床時に関節のこわばりを伴うことが多く進行すればリウマチ特有の変形がでてきます疾患活動性 (DAS28) の評価に用いる関節 ( ピンク色の関節 ) 4

6 関節リウマチ診断の流れ 1 つ以上の関節腫脹を認めるほかの関節腫脹をきたす疾患 ( 次頁 ) を除外単純 XP で典型的な RA 骨びらんあり R A なし 6 点以上スコアリングによる新分類基準 ( 右表 ) 5 点以下 RA でない腫脹関節 1 大関節 2~10 大関節 1~3 小関節 4~10 小関節 >10 大小問わず血清検査 (RF または CCP 抗体 ) 陰性陽性 ( 基準値の 3 倍未満 ) 強陽性 ( 基準値の 3 倍以上 ) 急性炎症蛋白 (CRP または ESR) 正常異常値罹病期間 <6 週間 6 週間スコア ACR/EULAR 新分類 (2010) 5

7 除外すべき関節腫脹をきたす疾患ウイルス感染に伴う関節炎難易度 ( 高 ) 全身性結合織病 (SjS, SLE, MCTD, PMDM, SSc) リウマチ性多発筋痛症乾癬性関節炎変形性関節炎関節周囲の疾患 ( 腱鞘炎腱付着部炎肩関節周囲炎滑液包炎 ) 結晶誘発性関節炎 ( 痛風偽痛風 ) 難易度 ( 中 ) 血清反応陰性脊椎関節炎 ( 反応性関節炎掌蹠膿疱症性関節炎強直性脊椎炎炎症性腸疾患関連関節炎 ) 全身性結合織病 ( ベーチェット血管炎症候群成人スチル病結節性紅班 ) その他リウマチ疾患 ( 回帰リウマチサルコイドーシス RS3PE) その他の疾患 ( 更年期障害繊維筋痛症 ) 感染に伴う関節炎 ( 細菌性関節炎結晶性関節炎など ) 難易度 ( 低 ) 全身性結合織病 ( リウマチ熱再発性多発軟骨炎など ) 悪性腫瘍 ( 腫瘍随伴症候群 ) その他の疾患 ( アミロイドーシス感染性心内膜炎複合性局所疼痛症候群 ) 日本リウマチ学会による新基準検証委員会報告書より引用改編 6

8 診断と検査関節リウマチの診断では問診診察検査を総合的に行う必要があります診断後も症状の経過や治療薬の効果副作用合併症の有無を調べるために定期的に検査が必要ですその結果や症状に応じて患者さんごとに最適な治療法を選択していきます検査項目主な検査目的尿検査尿蛋白潜血尿沈渣副作用のチェック血液検査肝機能検査腎機能検査関節液検査画像診断赤沈 ( 血沈 ESR) CRP(C 反応性蛋白質 ) リウマトイド因子 (RF) 抗 CCP 抗体 MMP-3 AST(GOT) ALT(GPT) ALP( アルカリドスファターゼ ) 尿素窒素 (BUN) クレアチニンクレアチニンクリアランスリウマトイド因子 (RF) 補体細胞数 (N/L 比 ) 結晶成分 X 線検査 CT,MRI, エコーなど炎症の程度をみる免疫異常の自己抗体関節リウマチのマーカー関節破壊のマーカー副作用のチェック他疾患の鑑別診断と病期の把握 7

9 赤沈 (ESR) 基準値 ( 男性 ) 基準値 ( 女性 ) 10mm/h 以下 15mm/h 以下血漿中の赤血球の沈降速度を測定する検査で慢性的な炎症の程度を反映するため関節リウマチの炎症の程度や疾患活動性を確認するのに役立ちますおよそ 1-3 ヶ月程度の炎症の活動性を反映するとされております関節リウマチ以外の自己免疫疾患感染症貧血などでも高値になります CRP 基準値 0.4mg/dL 以下 CRPは炎症によって肝臓で誘発される急性反応性蛋白で炎症の程度に合わせて鋭敏に反応します関節リウマチでは疾患活動性の評価に用いられますが感染症等にも鋭敏に反応するため他疾患との鑑別が必要となります当院では 0.4mg/dL が正常となっていますが実際は 0.1mg/dL 以下が正常ですリウマトイド因子 (RF) 基準値 15U/mL 以下リウマトイド因子は血液中にみられる自己抗体で膠原病のスクリーニングとして用いられることが多いですが関節リウマチに限定されたものではありません関節リウマチ患者さんの 20% においては陰性になることもあります関節リウマチ以外ではシェーグレン症候群などの膠原病慢性肝炎肝硬変などでも陽性になることがあります抗 CCP 抗体基準値 4.5U/mL 以下関節リウマチの早期診断に役立つと近年重視されるようになった検査です関節リウマチ以外の病気では陽性になることが少なく陽性であれば自覚症状がなくとも将来的に 90% 以上の方が発症すると言われております関節リウマチ患者さんの 20% においては陰性になることもあります抗 CCP 抗体が 100U/ml 以上の高値の場合は骨破壊も進みやすいため早期からの積極的な治療が必要と考えられています MMP-3 基準値 ( 男性 ) 基準値 ( 女性 ) 36.9~121 ng/ml 以下 17.3~59.7 ng/ml 以下滑膜細胞の増殖により産生される酵素でこの数値によって関節破壊の程度を知ることができますこの値が高い状態が続くと将来関節が変形していくことが予想されるため適切な治療が必要です腎不全などの腎疾患やステロイド薬投与などでも高値になることがあります 8

10 関節リウマチの免疫学的指標の比較免疫学的指標疾患病態との関連感度特異度リウマトイド因子 (RF) IgG に対する自己抗体 RA 患者の 80~90% で陽性となるが RA 以外の疾患や健常人でも陽性となることがあり RA に対する特異性はやや低い 70% 80% 抗 CCP 抗体シトルリン化抗原に対する自己抗体 RA に特異的で高感度 70% 90~95% 抗ガラクトース欠損 IgG 抗体 (CA RF) 早期 RA でも感度が高いとされている早期 RA あるいは陰性の RA 患者の診断に利用 59~79% 80~84% マトリックスメタロプロテアーゼ -3 (MMP-3) 関節破壊の指標として有用活動性の評価に有用膠原病で高値腎障害で高値あまりなし医療機関によって基準値は異なります 9

11 よくみられる合併症逆流性食道炎間質性肺炎 4 胃炎胃潰瘍 3 骨粗鬆症 1 感染症貧血 2 シェークレン症候群慢性甲状腺炎など 10

12 1. 骨粗鬆症関節リウマチによる炎症関節疼痛による運動量の減少長期ステロイドの使用等により健常人よりも骨粗鬆症リスクが高いとされています特に高リスク年齢の方には定期的な骨定量測定骨粗鬆症薬の継続投与が必要です 2. 貧血 3. 胃炎胃潰瘍関節リウマチによる慢性的な炎症により Hb が低下しやすいですまた MTX やステロイド NSAIDs による消化管障害により出血性胃炎や胃潰瘍等を合併する可能性もあります鉄剤等で鉄分を補給し副作用によるものであれば原因薬剤の減量や中止も考慮ください 4. 間質性肺炎症状の増悪には無関係に発症進行する事があります長期の咳嗽や倦怠感等が出現した場合は SpO2 モニターでのチェックが必要です抗リウマチ薬による副作用でも生じる可能性があります最終判断は当院にて胸部 CT を施行致します 11

13 関節リウマチ治療の流れ 2013 EULAR Recommendation: 東京女子医大附属膠原病リウマチ痛風センター ( 12

14 関節リウマチの内服薬について関節リウマチに使用される薬剤は多数の種類があります特に内服薬での治療が多く服用により関節の痛みや腫れが改善する効果がありますしかし効果が現れるまでに時間がかかる ( 約 1 ~3 ヶ月 ) 薬剤もあります新しい薬剤が開始となった場合は効果がないからと患者側から訴えられたとしても自己中断しないようにお伝えください全ての薬剤が免疫力を低下させるため服用中は風邪の予防が重要になります手洗いうがい歯磨き等のご指導をお願い致しますまた多くの抗リウマチ薬は服用中に妊娠すると胎児に影響を与える可能性があります男性女性ともに服用中は避妊するようにお伝えください ( 妊娠可能な薬剤もあります ) 定期的な検査にて副作用の発現にご注意ください次ページより各薬剤の特徴について御説明します 1 リウマトレックスカプセル 2 アザルフィジン EN 錠 3 プログラフカプセル 4 リマチル錠 6 アラバ錠 7 ブレディニン錠 8 シオゾール注射 9 プレドニン錠 5 ケアラム錠 13

15 4 メトトレキサート略語 :MTX ( 商品名 : リウマトレックスカプセル ) ( 左 ) リウマトレックスカプセル 2mg( 先発医薬品 ) ( 右 ) メトトレキサート錠 2mg タナベ ( 後発医薬品 ) 関節リウマチの治療で最も多く使われる薬剤です生物製剤 ( バイオ製剤 ) 使用時にリウマトレックスカプセルやメトトレキサート錠を併用することで, より治療効果が得られることがわかっています服用方法 1 週間に 1 日または 2 日のみ服用します毎日服用はさせないよう御注意下さい ( 服用の 1 例 ) 副作用について容量依存性に肝障害や汎血球減少非特異的に間質性肺炎を起こす事があります脱水や下痢等で一時的な血中濃度上昇を起し副作用が生じやすくなる事がありますので飲水指導をお願い致します服用中に上記症状出現時には薬剤の減量や中止をお願い致します副作用対策リウマトレックスカプセルを服用しているとビタミンの一種である葉酸が不足してきます対策として葉酸を補う必要がありますリウマトレックスカプセル服用後,1~2 日間間隔を空けてフォリアミン錠 5mg( 葉酸のお薬 ) を 1 週間に 1 回だけ服薬させてくださいただし葉酸を摂取し過ぎてしまうとリウマトレックスカプセルの治療効果が減弱しますお薬以外に栄養ドリンクやサプリメントにも葉酸は多量に含まれておりますサプリメントを摂取されている場合, 医師または薬剤師に相談するようにお伝えください 14

16 5 サラゾスルファピリジン略語 :SASP ( 商品名 : アザルフィジン EN 錠 ) 初期の関節リウマチの方に服用していただくことが多い薬剤ですリウマトレックスが副作用などで服用できない方に使用されることもあります服用開始後約 1~2 ヶ月で効果が表れます飲み始めの3ヶ月の間に発疹発熱の症状あれば主治医に相談するようにお伝えください 1 日 2 回朝夕食後に服用する薬剤です腸で吸収される薬剤のためかんだり砕いたりせずに服用させてください服用により爪及び尿汗等の体液が黄色 ~ 黄赤色に着色することがありますがアザルフィジン EN 錠の成分によるもので副作用ではありませんまたソフトコンタクトレンズ装着されている場合レンズが着色することがありますので御注意ください 4 タクロリムス略語 :TAC ( 商品名 : プログラフカプセル ) リウマトレックスカプセルの効果がないときに使われることの多い薬剤ですリウマトレックスカプセルと併用して服用することもあります服用開始後約 1~2 ヶ月で効果が表れます服用中腎機能低下を来す事があり浮腫などの症状があれば主治医に相談するようにお伝えください 1 日 1 回夕食後に服用する薬剤です服用中にグレープフルーツジュースやグレープフルーツを摂取することでお薬の副作用が現れやすくなることがあります服用中はグレープフルーツジュースグレープフルーツの摂取は避けてください 15

17 5 ブシラミン略語 :BUC ( 商品名 : リマチル錠 ) 初期の関節リウマチの方に服用していただくことが多い薬剤です単独もしくはリウマトレックスなど他剤と併用することもあります服用開始後約 1~3 ヶ月で効果が表れます服用中ネフローゼ症候群を合併する事があり定期的な尿検査が必要となります 1 日 2 回朝夕食後に服用する薬剤です 6 イグラチモド略語 :IGU ( 商品名 : ケアラム錠 ) 単独もしくはリウマトレックスなど他の薬剤と併用して服用することが多い薬剤です生物学的製剤 ( バイオ製剤 ) が使用できない方に使うこともあります服用開始後約 2ヶ月で効果が現れます飲み始めの4 週間は1 日 1 回朝食後 5 週目以降は1 日 2 回朝夕食後に服用します服用方法が変わるため飲み間違いに注意してください服用中肝障害や血小板減少胃粘膜障害といった合併症が起こる事がありますワーファリン錠を飲まれている方は服用できない薬剤です他の病院でワーファリン錠を服用されているかを必ずご確認するようにお願い致します 16

18 7 レフルノミド略語 :LEF ( 商品名 : アラバ錠 ) 単独もしくはリウマトレックスなど他の薬剤と併用して服用することが多い薬剤です 1 日 1 回朝食後に服用します服用中にアルコール摂取により肝臓を悪くすることがありますのでアルコールを控えて頂くようにお伝えください間質性肺炎が既往にある方は重篤な増悪症状を来すことがあります服用開始 8 週間以内に咳や発熱が続いたり発疹や皮膚のかゆみが現れたら主治医に相談するようにお伝えください 8 ミゾリビン略語 :MZR ( 商品名 : ブレディニン錠 ) 他のリウマチのお薬で効果が得られないときに服用することの多い薬剤です 1 日 1 回朝食後週 1 回のみ服用します MTX と同時に服用することが多いです服用により尿酸値が高くなることがあるため痛風を起こすことがあります定期的に尿酸値を測定して頂き必要に応じて高尿酸血症への対処をお願い致します 17

9 金チオリンゴ酸ナトリウム ( 商品名 : シオゾール注射 ) リウマチのお薬の中で唯一の筋肉注射をする薬剤です毎週もしくは 2 週間に 1 回症状によっては月 1 回投与を行います開始後 2~3ヶ月で効果が現れます開始後咳や発熱が続いたり発疹や皮膚のかゆみが現れたら主治医に相談するようにしてください 10 プレドニゾロン略語 :PSL ( 商品名 : プレドニン錠 )

19 9 金チオリンゴ酸ナトリウム ( 商品名 : シオゾール注射 ) リウマチのお薬の中で唯一の筋肉注射をする薬剤です毎週もしくは 2 週間に 1 回症状によっては月 1 回投与を行います開始後 2~3ヶ月で効果が現れます開始後咳や発熱が続いたり発疹や皮膚のかゆみが現れたら主治医に相談するようにしてください 10 プレドニゾロン略語 :PSL ( 商品名 : プレドニン錠 ) 副腎皮質ホルモン ( ステロイド ) になります 1 日に 5~10mg(1~2 錠 ) 飲む薬剤になります発熱や腫れなどを抑える力が強く効果は他のリウマチ薬より比較的早く現れます長期間服用することで骨粗鬆症や糖尿病になる可能性があるため副作用を予防するお薬を併用して使うことがありますまたムーンフェイス ( 顔が丸くなる ) や食欲が増すという症状も起こることがあります症状によっては服用量を減量することにより治まることがありますので気になる症状があれば主治医に相談するようにして下さい 18

20 目標達成までは 3 6 ヵ月ごとに治療内容を見直します数値が思うように下がっていなければ治療薬の変更を検討します SDAI= 圧痛関節の数 + 腫脹関節の数 + 患者による病気の評価 (10 点満点 ) + 医療者による病気の評価 (10 点満点 ) + CRP CDAI= 圧痛関節の数 + 腫脹関節の数 + 患者による病気の評価 (10 点満点 ) + 医療者による病気の評価 (10 点満点 ) 圧痛関節腫脹関節の数は4ページの疾患活動性 (DAS28) の評価に用いる関節 ( ピンク色の関節 ) の数です 19

DAS28-ESR/CRP SDAI CDAI 現在の疾患活動性を評価 DAS28 -ESR- DAS28 -CRP- SDAI 5.1 4.

8 未満未満以下以下中低寛解 DAS28 SDAI CDAI の求め方関節の評価 28 関節を触診して圧痛関節数腫脹関節数を調べます血液検査

21 DAS28-ESR/CRP SDAI CDAI 現在の疾患活動性を評価 DAS28 -ESR- DAS28 -CRP- SDAI CDAI 22 疾患活動性高以下以下以下以下以下以下以下以下未満未満以下以下中低寛解 DAS28 SDAI CDAI の求め方関節の評価 28 関節を触診して圧痛関節数腫脹関節数を調べます血液検査 ESR( 赤沈 ) または CRP で炎症の程度を調べます患者さん医療者による病気の評価 (10 点満点 ) 直線スケール (VAS) を使って疼痛や全身状態を評価しますこれらの評価を総合して算出します 20

22 生物製剤はなぜ必要か? 生物製剤使用にあたって疾患活動性が高く急速な関節破壊が予想される方 ( 抗 CCP 抗体陽性 ) MTX( メトトレキサートリウマトレックス ) で効果があまり得られなかった方肺腎臓肝臓に障害がみられ MTX が使えない方挙児希望の方などには高額な薬剤ですが使用することにより痛みや炎症が軽快し関節破壊の抑制につながります早期に使用すれば完全寛解となる方もいらっしゃいます挙児希望の患者さんには胎児に影響の少ないとされる薬剤があります逆に生物製剤が禁忌な方は活動性のある感染症 ( 肺結核ウイルス性肝炎など ) 重度の心不全を有する方です生物製剤用法の種類と使用方法大まかに分けて皮下注射製剤と静脈注射製剤があります皮下注製剤は原則患者自身で自己注射して頂きます静脈注射製剤は各病院外来にて点滴することとなりますそれぞれの製剤毎に使用回数投与量投与時間が異なります副作用について一般的に副作用は免疫抑制剤よりは出にくいとされておりますが感染症 ( 肺炎結核や肝炎の再発など ) には特に注意が必要です感染予防対策のご指導をお願いいたします ( ワクチン接種や手洗いうがいなど ) 生物製剤開始前には当院にて感染症チェックを行っております ( 胸部 CT HBsAg Ab HBcAb HCVAb β-d グルカン結核菌 INF-α) 21

23 効果について個人差はありますが統計的には各製剤ごとに 60~80% の方に効果が現れるとされております薬剤によっては比較的効果が現れるのが早い薬剤 ( 抗 TNF 抗体製剤 ) 少し期間が必要な薬剤 ( アクテムラオレンシア ) がありますが基本的には 1-3 ヶ月程度は経過をみていく必要があります生物製剤の継続期間基本的には継続して使用していく薬剤です症状に応じて投与間隔を空けたり症状が軽快したりすれば一旦中止することの出来る薬もあります医療費について薬剤によっては初めの1ヶ月に数回投与します費用が8 万以上となる為高額医療の適応となりますエンブレルなども2ヶ月分処方されると高額医療の適応となる場合があります高額医療の適応となるかどうかは所得や障害の有無特定疾患個々の医療費等によって決まります医療助成の受け方について詳しくは地域連携室すずらんへお問い合わせください医療費用定期受診等今までの内服薬だけとは異なる治療になりますので患者本人の同意はもちろんの事ご家族とも十分に話し合って頂く様にお伝えください原則高額医療適応とならない場合 3 割負担で 3~4 万 / 月程度かかります 22

24 生物製剤使用上の注意点点滴注射 ( 自己注射含む ) エンブレルレミケードアクテムラオレンシアヒュミラシムジアアクテムラオレンシアシンポニー ( 自己注射不可 ) 効果についての注意点全ての製剤において 8~9 割程度の方に効果が見込めます万一効果がない場合他の製剤に変更することで効果が得られる事があります副作用についての注意点他の抗リウマチ薬と比べ感染症以外の副作用はほとんど認めませんただし強力な免疫抑制効果がありますので感染症には特に注意する必要があります生物学的製剤を使用開始してから, 長引く咳や 38 以上の高熱等の風邪の症状がある時は, すぐに受診するようにお伝えください自己注射製剤の保管方法使用の直前までは冷蔵庫に保管して頂いてください使用する際に冷蔵庫から取出し室温と同じぐらいの温度にしてから注射します冷たいまま注射すると痛みが起こる可能性があります一度室温に戻した製剤を再度冷蔵庫で保管はさせないでください中身が凍ってしまった薬剤に関しては使用せず当院または調剤薬局にご相談ください薬剤を受け取ってからご自宅に帰るまで各薬剤に保冷バッグが付属されます保冷バッグにいれて持ち帰り自宅の冷蔵庫にて保管して頂いてください 23

25 生物製剤一覧表 24

26 生物製剤外来教育入院平成 25 年 10 月より生物製剤外来を開始いたしました生物製剤は関節リウマチの治療にとっては今や特効薬と言ってもよいほどの重要な薬剤ですしかしその使い方や普段の生活など注意するべき点がありますそういった細かな内容や注意点関節リウマチに対する疑問などを患者さんにしっかり知って頂くために当院では生物製剤導入患者さんに教育入院を行っております生物製剤教育入院日程表 * 導入薬剤例 * 皮下注静注製剤自己注射導入 10:00~ 入院採血 1 日目午後リウマチオリエンテーション1 日目 ( 看護師 ) リウマチ問診票自己注射 DVD 学習生物製剤自己注射指導 * 模擬皮膚生理食塩水を使用して練習 1 回目リウマチ体操 DVD 学習薬物療法について ( 薬剤師 ) 午前中点滴リウマチオリエンテーション2 日目 ( 看護師 ) 生物製剤自己注射指導 * 模擬皮膚生理食塩水を使用して練習 2 回目 2 日目自己注射実施 ( 看護師同伴 ) 午後食事療法について ( 管理栄養士 ) 運動療法自助具について ( 作業理学療法士 ) 体操の個人相談自助具の相談 3 日目午前中採血退院 ( 基本的には午前中を予定しております ) 2 週間後担当 Dr 診察日採血スタッフの状況により時間は変更になることがあります 25

27 26

28 食事療法のポイント基本はバランスの良い食事関節リウマチは消耗性の疾患です体力の低下を防ぐためにたんぱく質やビタミンミネラルに富んだバランスの良い食事を心がける必要がありますバランスの良い食事の目安は主食主菜副菜の 3 種類が揃っていることです主食はご飯パン麺餅など炭水化物の多いもの主菜は肉魚卵大豆製品などたんぱく質の多いもの副菜は野菜海藻きのここんにゃくなどビタミンミネラルの多いものを指します 1 品料理でもかまわないので毎食この 3 種類を揃えることを目標とします糖尿病などの慢性疾患を持っている場合は感染症のリスクが上がります慢性疾患の食事療法も同時に行い慢性疾患をコントロールすることが大切です詳しくは当院担当医師管理栄養士等にご連絡ください積極的にとりたい栄養素ステロイド等の副作用で骨粗鬆症のリスクが高いため骨の形成発達を進めるカルシウムを積極的に摂取する事が望ましいです例 : 牛乳チーズにぼし豆腐ごまこんぶひじきなどカルシウムの吸収を助けるビタミン D の摂取もお忘れなく例 : 鮭さんまうなぎなどカルシウムの吸収を抑えるリン ( 加工食品に多い ) 砂糖塩シュウ酸 ( ほうれんそうチョコレートたけのこなどに多い ) の過剰摂取にもご注意くださいまた慢性炎症による鉄分消費や薬の副作用で貧血がある場合は鉄分を積極的に摂取して頂く必要があります 1 日で吸収できる鉄分の量は決まっており毎日の定期的な鉄分摂取がのご指導をお願い致します鉄には吸収率の高いヘム鉄と吸収率の低い非ヘム鉄があります例 :( ヘム鉄 ) 動物性食品レバー豚牛のヒレ肉アサリマグロカツオなど ( 非ヘム鉄 ) 植物性食品ほうれんそうひじき高野豆腐ごまなど非ヘム鉄をとる時は吸収を高めるビタミン C の同時摂取が効果的です例 : 生の果物や野菜アセロラ飲料柿赤黄ピーマン菜の花ブロッコリーなど 27

29 指示カロリーは? 関節リウマチは関節痛関節破壊が原因の運動不足や薬 ( ステロイド剤 ) の副作用で肥満につながりやすい疾患です肥満は関節痛を増強させることが多いため減量の指導を行う必要があります患者さんごとの 1 日の指示カロリーをご確認頂き指導のご参考としてください控えるべき食品アルコールは極力控えて頂く様にご指導ください飲酒すると血管が拡張し関節痛や腫脹がひどくなりやすいためですまた一部の薬剤 ( リウマトレックスメトトレキサート ) を服用する日は葉酸摂取を控え頂く様にしてください同じ日に葉酸をたくさんとると薬剤効果が減弱する可能性があります例 : 菜の花えだまめモロヘイヤ芽キャベツほうれんそうブロッコリーなどこんな時どうする? (1) 朝のこわばりがひどい前日から食べたい時につまめるものを用意しておくと良いと思われます例 : サンドイッチおにぎりなど (2) 顎関節にゆるみがある咀嚼 ( 噛む ) 嚥下 ( 飲み込む ) しやすい食事へ工夫する例 : やわらかく煮る小さめにきざむサラサラの水分にはトロミを付けるなど (3) はしスプーンコップなどが持ちにくい自助食器の使用を勧める例 : ピンセット型のはし持ち手が太いスプーン角度を変えられるスプーン大きな持ち手のついたコップ角に集めやすい皿など (4) 調理が大変関節を保護し不便を減らす工夫を例 : 台所にイスなど体を休めるものを置く関節にサポーターを巻くフードカッターやミキサーなどを使う調理器具は握りやすいものを選びできるだけ左右の手足を均等に使うなど 28

30 運動療法のポイント関節リウマチにおける運動療法の目的は関節痛を軽減させたり関節を動かしやすくしたり生活動作として必要な筋力や体力を維持増進させて ADL( 日常生活動作 ) を改善させることです < 運動療法 > 運動療法として等尺性収縮 ( アイソメトリック ) があります等尺性収縮とは筋肉が運動を行わず筋の長さが変わらない運動を言います以下に例を挙げます 1 回の運動で 10 秒程度筋肉に力を入れ同じ時間休憩をします筋肉に力を入れる際はゆっくり息を吐き力を抜いている時はゆっくり息を吸うようにしてください壁に向かって立ち両手を伸ばして壁を押す手の平を合わせて両手を押しあう仰向けに寝て膝下にタオルを敷き膝で押す仰向けに寝て膝と膝の間にタオルをはさみ込むようにして押す椅子に座り膝を伸ばしたまま止めるこの動作を 5~10 回繰り返します < 注意事項 > 痛みを我慢せずできる所まで行ってください温かいお風呂の後など関節を温めることで筋肉がほぐれ運動しやすくなり効果的です運動は正しい姿勢で実施してください肩の力を抜いて姿勢を伸ばし実施してください運動の量は翌日に痛みを残さない程度で実施してください実施した翌日に痛みが出た場合は実施時間を調整してください毎日続ける事が大切です無理をしない程度に続けてください体調がすぐれない時は実施しないでください 29

31 自助具について関節リウマチは関節変形により痛みや筋力の低下が起こります日常生活において困難な事も出てきますこれらの活動制限を補う物として自助具があります自助具は容易にできるように工夫された道具であり自立的な生活を送るためのものです折り曲げスプーンらくらく箸万能カフ形状記憶スプーン取っ手付き汁椀ほのぼのマグカップビンあけキッチンナイフユニバーサルカフリーチャーストッキングエイド台付爪切りこれらは高品質や購入される方が多いので自助具選びの参考にはなりますが大切なことはご自身に合った自助具を選ぶことです本人の使いやすさが重要です一方で初めて使用する自助具は使いにくさを感じることもあります中には使いこなすまでに練習を要する物もあります自助具購入先例酒井医療株式会社中部支店 TEL: ヤマシタコーポレーション三重営業所 TEL:

高額療養費制度高額療養費制度医療費が高額で 1 ヵ月あたりの自己負担が一定の限度額を超えた場合に超過分の 30,0000 一般所得の場合 ( 医療費 :100 万円 ) 金額が補助される制度です 2012 年 4 月より事前申請 ( 限度額適用認定証 ) によって窓口での支払いが自己窓口で支払う額後日払い戻し差額 87,430 1 ヵ月の自己負担限度額窓口の支払額が少額で済みます

32 高額療養費制度高額療養費制度医療費が高額で 1 ヵ月あたりの自己負担が一定の限度額を超えた場合に超過分の 30,0000 一般所得の場合 ( 医療費 :100 万円 ) 金額が補助される制度です 2012 年 4 月より事前申請 ( 限度額適用認定証 ) によって窓口での支払いが自己窓口で支払う額後日払い戻し差額 87,430 1 ヵ月の自己負担限度額窓口の支払額が少額で済みます負担限度額で済むようになっています事前申請なし事前申請あり相談窓口国民健康保険協会けんぽ船員保険その他市町村役場の国保窓口国保組合の窓口全国健康保険協会の各都道府県支部窓口健康保険の保険者 ( 各健康保険組合共済組合の窓口 ) 高額療養費の付加給付制度がないか確認しましょう健康保険組合が独自に自己負担額の上限を定めている場合があります患者負担が軽減されることがありますので上記の窓口にお問い合わせください 31

33 高額療養費制度の自己負担限度額年齢や所得によって高額療養費制度の自己負担限度額は変わってきます日本には医療費を補助するさまざまな支援制度がありますそのほとんどは患者さん自身で手続きをする必要があり利用条件やサービス内容は自治体によって異なります大きな企業や健康保険組合では独自の補助制度をもうけているところもありますので患者さん自身にご確認頂いてください 32

34 リウマチ連携ノート運営開始についてご協力のお願いリウマチ連携ノートの運営先生方には普段より大変お世話になっております当科では地域連携の推進のために地域開業医の先生方への逆紹介をこれまで以上に進めさせて頂こうと考えておりますしかし一方で患者さんとしましては当院との連携が希薄化するのではと思われたり地域連携に対する疑問を持たれたりする方が少なくありませんそこで先生方と当院とのつながりが密接にある事を意識して頂くためにまた先生方からも当科への定期的な情報提供や治療方針などを簡便に行えるものとして当科ではリウマチ連携ノートを作成致しました至らぬ点もあると思われますが今後の連携強化の一環としてご協力の程をお願い致しますリウマチ連携ノートの活用方法 1 1~2 ページ目は患者さんの基本情報主担当医副作用出現時急性増悪時の症状緊急連絡先を掲載しております先生方の連絡先等のご記入をお願い致します 2 検査の記録は検査結果の貼付ページです患者さん用の検査結果を定期的に貼付してください 3 メモは先生方と当院との掲示板としてお使いください病状でご不明な点治療方針お伝えして頂く事がございましたらご記入ください 4 当院受診時の記載カルテ検査データ処方内容も随時添付させて頂きます何かご不明な点がございましたら当院へお気軽にご連絡ください 33

35 1 患者さんの基本情報主担当医副作用出現時急性増悪時の症状緊急連絡先を掲載しております 2 検査結果の貼付ページです患者さん用の検査結果を定期的に貼付してください 3 先生方と当院との掲示板としてお使いください病状でご不明な点治療方針お伝えして頂く事がございましたらご記入ください 34

36 外来診療のご案内 * 外来診療表 * 月火水木金佐藤小寺佐藤佐藤佐藤担当医 ( 再診 ) ( 初再診 ) ( 再診 ) ( 初再診 ) ( 再診 ) 小寺松尾水谷 ( 再診 ) (14:00~) ( 生物製剤外来 ) 当院リウマチ膠原病内科は完全予約制になっております必ず地域連携室すずらんにて予約をお願いします佐藤小寺先生初診枠は紹介状持参患者さんですご予約方法教育入院外来診療栄養相談看護外来等ご希望の方は四日市社羽津医療センター地域連携室すずらん (TEL: ) までお電話ください 35

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スライド 0 2013.4 CareNet Continuing Medical Education Copyright 2013CareNet,Inc. All rights reserved. こんなに変わった! 関節リウマチ診療 Rheumatoid arthritis 2 監修慶應義塾大学医学部リウマチ内科教授竹内勤先生目次 1. 診療のパラダイムシフト 2. 診断と活動性評価 3. 治療の実際 4.

スタッフのご案内 医師 佐藤良子 小寺仁 水谷聡 松尾圭介 1

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