原著-上野先生.indd

Size: px

Start display at page:

Download "原著-上野先生.indd"

たみえほうねん
7 years ago
Views:

1 日本腹部救急医学会雑誌 36(4): ,2016 原著急性胆囊炎に対する緊急手術後合併症の予測因子の検討川崎医科大学消化器外科上野太輔, 松本英男, 河合昭昌, 窪田寿子, 東田正陽, 岡保夫要旨 : 目的 : 緊急手術を施行した急性胆囊炎の術後合併症の予測因子を検討した対象と方法 :2010 年 1 月から 2014 年 5 月までに急性胆囊炎と診断し, 緊急手術を行った 134 例を対象とした合併症あり群 (A 群 ) が 30 例, 合併症なし群 (B 群 ) が 104 例であった結果 :A 群の平均在院日数は 27.0 日,B 群の平均在院日数は 10.3 日であった (P<0.001) 単変量解析では,A 群は B 群と比較して 70 歳以上の年齢, 肝硬変既往例, 腹部手術既往例, 担癌歴, 重症例, 開腹例,100mL 以上の出血の各因子が有意な予測因子となった多変量解析では,70 歳以上の年齢, 肝硬変既往例, 開腹例が独立因子であった結論 : 急性胆囊炎に対する緊急手術後合併症の予測因子は 70 歳以上の患者, 肝硬変既往例, 開腹例であった上記に該当した症例の場合, より一層術後合併症発生に注意する必要があると考えられた索引用語急性胆囊炎, 緊急手術, 合併症, 予測因子はじめに急性胆囊炎の術後死亡率は約 1% といわれ 1)2) 高くはないが, 術後の合併症により在院日数が延長し患者の QOL 低下をきたす場合もあるそのため, 術後合併症の早期発見および, 適切な治療介入が重要となる当科で経験した緊急手術を施行した急性胆囊炎症例を集積し, 術後合併症の予測因子を検討した Ⅰ. 対象と方法 2010 年 1 月から 2014 年 5 月までに急性胆囊炎と診断し, 緊急手術を施行した 134 例を対象とした合併症あり群 (A 群 )30 例と合併症なし群 (B 群 ) 104 例の 2 群に分けた男女比は A 群で 19:11,B 群で 68:36 であり, 平均年齢は A 群で 77.00±10.76 歳, B 群 68.63±13.80 歳であった高脂血症, 糖尿病, 動脈硬化症, 血液透析, 脳卒中の既往, 腹部手術歴, 肝硬変, 虚血性疾患, ステロイド内服, 担癌状態の有無を表に示す ( 表 1) A 群は, 年齢 (P=0.002),American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS)(P=0.030),Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE)Ⅱ score (P =0.003) が高く, 腹部手術既往例 (P=0.004), 肝硬変既往例 (P=0.001), 担癌歴 (P=0.001), 重症例 (P=0.012) が多かったそれぞれの群で血液検査所見, 周術期成績, 病理学的所見を retrospective に検討した術後合併症の重症度は Clavien Dindo 3) 分類を用いた重症度は TG13 4) を用いて評価した統計ソフトは JMP software (SAS Institute, Cary, NC, USA) を使用し, 単変量解析は Wilcoxon 検定を, 多変量解析は Logistic 回帰分析を用いた P<0.05 を統計学的有意差ありと定義した Ⅱ. 成績 1. 血液検査所見 A 群は Hemoglobin (P=0.016),Hematocrit(P= 0.023),Albumin (P=0.005), 小野寺式 Prognostic nutrition index (PNI) 5) (P=0.005) が低く,PT INR (P=0.027),ALP(P=0.003) が統計学的に低値であった ( 表 2) 2. 周術期成績周術期成績は,A 群で conversion を含めた開腹例 (P<0.001), 出血量 (P<0.001), 術中輸血例 (P<0.001), ICU 入室例 (P=0.001) が多く, 在院日数 (P<0.001) は延長していた ( 表 3) 在院死は 3 例認めたいずれも術後に肺炎, 敗血症を合併し死亡したまた, 術後合併症では術後創部感染 (50%) が最も多く, 次いで肺炎 (16%), 胸水貯留 (16%) であった ( 表 4,5) 3. 単変量解析, 多変量解析患者背景および周術期成績における単変量解析の結果,70 歳以上の年齢 (P<0.001), 肝硬変既往例 (P= 0.001), 腹部手術既往例 (P=0.005),conversion を含めた開腹例 (P=0.005),100mL 以上の出血量 (P< 0.001), 担癌歴 (P=0.001), 重症例 (P=0.013), 小野寺式 PNI(P=0.017) が有意な予測因子となった ( 表 6) また, 単変量解析の結果有意差を認めた因子を共変量とし, 多変量解析を行ったところ,70 歳以上の年齢 (P= 0.017),conversion を含めた開腹例 (P=0.012), 肝硬変既往例 (P=0.031) が独立因子となった ( 表 7) 699

2 表 1 患者背景 A 群 (n=30) B 群 (n=104) P value 年齢 ( 歳 ) 77.00± ± 性別 ( 男 : 女 ) 19:11 68: 高血圧脂質代謝異常症糖尿病動脈硬化性疾患血液透析脳卒中腹部手術歴肝硬変虚血性心疾患ステロイド内服担癌患者症状発症から手術までの期間 ( 日 ) 2.63± ± 術前 ASA PS 2.30± ± 重症例 SOFA score 3.30± ± APACHE Ⅱ score 13.10± ± ASA PS:American Society of Anesthesiologists Physical Status, SOFA score:sequential organ failure assessment, APACHE Ⅱ score:acute physiology and chronic health evaluation 表 2 血液検査所見表 4 術後合併症の内訳 (Grade 別 ) A 群 (n=30) B 群 (n=104) P value WBC (/μl) 13,951±6,685 13,665±5, Hb (g/dl) 11.49± ± Hct (%) 34.71± ± Plt ( 10 4 /μl) 20.58± ± PT INR 1.36± ± Alb (g/dl) 2.81± ± AST (U/L) 140.2± ± ALT (U/L) 72.3± ± ALP (U/L) 509.9± ± T Bil (mg/dl) 1.55± ± CRP (mg/dl) 16.61± ± CRE (mg/dl) 0.92± ± 小野寺式 PNI 33.05± ± Grade Ⅰ 11 Grade Ⅱ 8 Grade ⅢA 5 Grade ⅣA 3 Grade Ⅴ 3 表 5 術後合併症の内訳 ( 重複あり ) 術後創部感染 15 肺炎 5 胸水貯留 5 敗血症 3 無気肺 3 消化管出血 2 表 3 周術期成績, 病理学的所見 A 群 (n=30) B 群 (n=104) P value イレウス 2 偽膜性腸炎 1 開腹手術例 <0.001 手術時間 123.4± ± 出血量 245.9± ±230.8 <0.001 輸血例 <0.001 ICU 入室例胆石あり在院日数 27.03± ±5.64 <0.001 壊疽性胆囊炎在院死 ICU:intensive care unit Ⅲ. 考察急性胆囊炎の死亡率は約 1% と比較的低値ではあるが, 重症例では死亡例も散見される急性胆囊炎に関する予後不良因子も報告されており, 白血球増多 6), AST 7),ALT 7), 年齢 8), 男性 9), 糖尿病 9) などが報告されている今検討では術後合併症による死亡症例を 3 例認めた全症例共に 70 歳以上, 胆汁性腹膜炎 700

3 表 6 単変量解析日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36(4)2016 n P value 年齢 70> 60 < 性別男女 48 高血圧ありなし 58 脂質代謝異常症ありなし 25 糖尿病ありなし 41 動脈硬化性疾患ありなし 13 血液透析ありなし 4 脳卒中あり腹部手術歴ありなし 47 肝硬変ありなし 5 虚血性心疾患ありなし 11 ステロイド内服ありなし 10 担癌患者ありなし 37 発症から手術までの期間 3> ASA PS 重症例軽症中等症重症 50 開腹症例あり手術時間 100> 出血量 100> 95 < 胆石あり壊疽性胆囊炎小野寺式 PNI 40> ASA PS:American Society of Anesthesiologists Physical Status,

4 表 7 多変量解析 Odd ratio (95% 信頼区間 ) P value 年齢 (70 歳以上 ) 4.5 ( ) 肝硬変 20.9 ( ) 開腹手術 5.9 ( ) 出血量 (100mL 以上 ) 2.2 ( ) 担癌患者 1.3 ( ) 重症例 1.2 ( ) 小野寺式 PNI( 40) 1.5 ( ) 腹部手術歴 1.8 ( ) 合併, 術中輸血施行症例であり, 術後肺炎の増悪により死亡した近年 RCT において開腹下胆囊摘出術と腹腔鏡下胆囊摘出術が比較検討されている 10) 腹腔鏡下胆囊摘出術は開腹下胆囊摘出術より, 手術時間が短く (P= 0.040), 在院日数が短い (P=0.011) 結果であったしかしその一方で, 術後合併症や退院時の疼痛スコアに優位を認めなかったまた, 腹腔鏡下胆囊摘出術と 11)~ 13) 小開腹による開腹下胆囊摘出術に関する RCT による再評価が行われ, 両群において術後合併症, 退院時疼痛, 病気療養期間などは差がないと報告されている今検討では急性胆囊炎の緊急手術後の合併症の独立因子で開腹手術があげられ, 上記の RCT とは異なった結果が得られたその理由として, 壊疽性胆囊炎症例 (59%), 重症例 (37%) の多さが考えられたまた,conversion の理由は出血が 4 例, 胆囊管損傷が 3 例, 胆管損傷が 1 例であったさらに, 初めから開腹手術を選択した理由は主に腹部手術既往例 (15 例 ), 壊疽性胆囊炎例 (13 例 ), 重症例 (12 例 )( 重複あり ) であった興味深いことに, 上記の単一の理由のみで開腹手術を選択していたわけではなく,3 つの要因がより多く重複した場合に開腹手術を選択する症例が多かった開腹手術のみが術後合併症に関連しているのではなく, 開腹手術に至った事由も術後合併症発症に関連していると考えられる以上から, 急性胆囊炎への腹腔鏡下手術は第一選択であることに変わりはないが, 腹部手術既往例, 壊疽性胆囊炎例, 重症例などの理由により開腹手術を選択した場合には術後合併症の発生により一層注意する必要があるまた, 肝硬変既往歴が今回の検討で術後合併症の独立因子となっている胆囊炎に対する保存的加療として percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) percutaneous transhepatic gallbladder aspiration (PTGBA) による胆囊ドレナージも選択肢となり得るが, 肝硬変既往歴の際には処置後の出血の懸念があり, やむを得ず外科的切除を行うことも少なくない緊急手術を施行した急性胆囊炎の肝硬変既往歴の術後合併症発生率は今検討で少数ではあるが, 80%(4/5 例 ) と高率であった以上より, 肝硬変既往例は緊急手術ではなく, 可能であれば腹壁や肝臓からの出血の危険性や侵襲の少ない endoscopic naso gallbladder drainage (ENGBD) による胆囊ドレナージを行い, 待機的に手術を施行することにより, 術後合併症の発生を抑えられる可能性が考えられた TG13 の重症判定 4) は SOFA スコアの呼吸凝固肝循環中枢神経腎の 6 項目で各項目 2 点以上の基準を参考に重症を定義している今回の検討により, 術前のバイタルサインや血液検査所見以外にも, 患者の年齢や基礎疾患も重症度へ影響があると考えられるしかし, このような胆囊炎の重症度判定に年齢や基礎疾患の関与を検証するには今後多症例を用いた解析が必要である高齢者かつ全身状態不良症例では, すぐに手術とはせず胆囊ドレナージなどより低侵襲な治療法も選択肢とし, 全身状態の評価, 手術の有効性や危険性を十分に検討することが大切であるおわりに急性胆囊炎に対する術後合併症の予測因子は年齢 (70 歳以上 ), 肝硬変既往例, 開腹例であった上記に該当した症例の場合, ドレナージ後の待機手術の考慮や術後合併症発生により一層注意し, 術後集中管理が必要であると考えられたなお, 本論文の要旨は第 51 回日本腹部救急医学会総会 (2015 年 3 月, 京都 ) で報告した 702

5 参考文献 1)Stinton LM, Myers RP, Shaffer EA: Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: )Shaffer EA. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st century? Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: )Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al: The Clavien Dindo classification of surgical complications: five year experience. Ann Surg 2009; 250: )Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al: TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20: )Onodera T, Goseki N, Kosaki G: Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients. 日外会誌 1984; 85: )Gruber PJ, Silerman RA, Gottesfeld S, et al: Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med 1996; 28: )Shapiro MJ, Luchtefeld WB, Kurzweil S: Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60: )Wang AJ, Wang TE, Lin CC: Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9: )Fagan SP, Award SS, Rahwan K: Prognostic factors for the development of gangrenous cholecystitis. AM J Surg 2003; 186: )Rai R, Sinha A, Rai S: Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg 2005; 92: )Purkayastha S, Tilney HS, Georgiou P, et al: Laparoscopic cholecystectomy versus mini laparotomy cholecystectomy: a meta analysis of randomised control trials. Surg Endosc 2007; 21: )Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, et al: Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD )Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, et al: Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta analysis of results. Surg Endosc 2008; 22: 論文受付同受理平成 27 年 11 月 6 日平成 28 年 1 月 8 日 Factors Predicting Complications of Acute Cholecystitis after Emergency Surgery Daisuke Ueno, Hideo Matsumoto, Akimasa Kawai, Hisako Kubota, Masaharu Higashida, Yasuo Oka Department of Digestive Surgery, Kawasaki Medical School We attempted to identify factors that could predict the development of complications after emergency surgery in patients with acute cholecystitis. The medical records of 134 patients with acute cholecystitis who had undergone emergency surgery at our hospital between January 2010 and May 2014 were retrospectively reviewed. In all, 30 patients with complications were included in group A and 104 patients without complications were included in group B. The average length of hospital stay was 27.0 days in group A and 10.3 days in group B (P<0.001). After performing a univariate analysis, a multivariate analysis was performed, which identified age 70 years (P=0.017), a past history of liver cirrhosis (P=0.031)and laparotomy (P=0.012)were independent risk factors for the development of postoperative complications. In patients 70 years of age, those with a past history of liver cirrhosis, and those with a history of having undergone laparotomy, it is particularly necessary to pay attention to the possible development of complications after emergency surgery for acute cholecystitis. 703

胆石症

胆石症 ,. vs 64 .. vs. -, Ransohoff DF, Gracie W. Treatment of gallstones. Ann Intern Med ; 119 : - Halldestam I, Enell EL, Kullman E, et al. Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic