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みがねたにしき
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1 第 51 回日本人間ドッグ学会平成 23 年 6 月 10 日第 2 回保険者による健診保健指導等に関する検討会参考人提出資料糖尿病の新しい診断基準と HbA1c の国際標準化への対応糖尿病関連検査の標準化に関する委員会委員長滋賀医科大学医学部附属病院長柏木厚典 1

2 新しい糖尿病診断基準が策定された清野裕他. 糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告糖尿病 53(6):450, 2010 ( 平成 22 年 7 月 1 日から適用 ) 1 海外の診断基準との整合性米国糖尿病学会で新診断基準が報告され HbA1c (NGSP 値 )6.5% 以上を糖尿病の診断基準に取り入れた Diabetes Care 33: S62~S69, わが国の新診断基準にも HbA1c が取り入れられたがこれまでのわが国における臨床疫学研究からわが国の測定値では HbA1c(JDS 値 )6.1% 以上を糖尿病の新診断基準として取り入れられることとなった 3 国際的に大半の国で HbA1c(NGSP 値 ) が使用されわが国のみが独自の基準値 HbA1c(JDS 値 ) になり判断する HbA1c 値が異なると海外からわが国が糖尿病の診断を異なった値を用いて行なっていると誤解されることになる実際には補正の問題で HbA1c(NGSP 値 )6.5% は HbA1c(JDS 値 )6.1% に一致する 2

3 新しい糖尿病診断基準が策定された清野裕他. 糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告糖尿病 53(6):450, 2010 ( 平成 22 年 7 月 1 日から適用 ) 4 その理由は HbA1c(NGSP 値 )= x HbA1c(JDS 値 )+0.3% の関係式が成立する 2~3% の測定値の変動幅を考慮すると HbA1c(NGSP 相当値 ) = HbA1c(JDS 値 )+ 0.4% で推算できるこの値を HbA1c( 国際標準値 ) として使用するこの値は他のアジアを含む全世界で用いられているHbA1c(NGSP 値 ) に相当し世界で使用されている値と一致する 5 このことによりわが国の糖尿病の診断基準管理指針臨床データ治験データなどもグローバルと比較できることになり海外のデータとの差を考えなくてデータを比較することが可能となった 3

4 現行診断基準との継続性 1. 空腹時血糖値 126mg/dL 75gOGTT2 時間値 200mg/dL 随時血糖値 200mg/dL のいずれかを満足するこれら基準値を超えても 1 回だけの場合は糖尿病型と呼ぶ 2. 糖尿病型を示しかつ次のいずれかの条件がみたされた場合は 1 回だけの検査でも糖尿病と診断できる 1 糖尿病の典型的症状 ( 口渇多飲多尿体重減少 ) の存在 2 確実な糖尿病網膜症の存在 3. 慢性の高血糖状態をより良く反映する指標である HbA1c を糖尿病診断基準の第一段階に取り入れる 4

5 エビデンスに基づいた科学的妥当性 HbA1cを従来の補助的診断基準からより上位の診断基準として取り入れる理由 HbA1c 値とFPG 75gOGTT2 時間値との間には一定の直線相関関係がある HbA1c 値は網膜症の発症との間に一定の関係が認められる 5

6 = = HbA1c(JDS) と FPG, 2h-PG の関係 :n=6,658 伊藤千賀子先生のデータ空腹時血糖値 126 mg/dl 2 時間血糖値 200 mg/dl HbA1c (JDS 値 )6.1% 6 ( 糖尿病 53(6): , 2010より一部改変 )

7 HbA1c (NGSP 値 ) と糖尿病網膜症との関係中等度糖尿病網膜症の有病率が上昇し始める HbA1c(NGSP) 値が 6.5 % HbA1c(NGSP) 6.5%= HbA1c(JDS) 6.1% (n:15,000) Diabetes Care 32:1-8,

新糖尿病診断基準のフローチャート糖尿病型 ; 血糖値 ( 空腹時 126mg/dl,OGTT2 時間

回の検査で糖尿病と診断できるものを大幅に増やし, 早期診断早期介入を促進糖尿病血糖値のみ糖尿病型

値を先に記載することなるべく 1 ヶ月以内に HbA1c のみ糖尿病型 HbA1c

血糖値のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない血糖値と HbA1c ともに糖尿病型

8 新糖尿病診断基準のフローチャート糖尿病型 ; 血糖値 ( 空腹時 126mg/dl,OGTT2 時間 200mg/dl, 随時 200mg/dlのいずれか ) HbA1c(JDS 値 ) 6.1% [HbA1c( 新たに使用する国際標準値 ) 6.5%] 9 血糖値と HbA1c ともに糖尿病型 HbA1cと血糖値の同時測定を推奨 1 回の検査で糖尿病と診断できるものを大幅に増やし, 早期診断早期介入を促進糖尿病血糖値のみ糖尿病型糖尿病の典型的症状確実な糖尿病網膜症のいずれか有り無し再検査国際標準化変更日までは JDS 値を先に記載することなるべく 1 ヶ月以内に HbA1c のみ糖尿病型 HbA1c のみ反復陽性では糖尿病と診断できない再検査 ( 血糖検査は必須 ) 血糖値と HbA1c ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない血糖値と HbA1c ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない糖尿病 * HbA1c( 国際標準値 ) は,JDS 値に 0.4% を加えた値で表記する糖尿病糖尿病疑い糖尿病疑い 3~6 ヶ月以内に血糖値 HbA1c を再検査 ( 糖尿病 53(6): ,2010 より一部改変 ) 8

9 糖尿病診断基準 ADA HbA1c(NGSP 値 ) 6.5%, 但し Point of Care HbA1c 測定機器を診断に用いるには十分な正確性が得られない 2 FPG 126 mg/dl 3 75gOGTT2 時間値 200 mg/dl 4 高血糖の自覚症状があって随意血糖値 200 mg/dl 1~4 のいずれかが認められる場合糖尿病と診断する高血糖が明確に証明されない場合には #1~3 を再検して確認する必要がある HbA1c の再検で確認されれば糖尿病の診断を可とする Diabetes Care 33:S62~S69,

10 HbA1c 値を糖尿病診断に用いる際の注意点 HbA1cの反復では糖尿病の診断を確定してはいけない溶血性貧血肝硬変など赤血球の寿命短縮で低値になる場合がある異常ヘモグロビン血症高齢者妊娠中の患者鉄欠乏性貧血などでも血糖値と乖離することがある POC 機器の一部には測定精度上の問題があり原則として診断に用いないことが望ましい血糖値の基準で確認する両者の同時測定が望ましい 10

11 臨床現場での実行可能性 HbA1c の測定方法と精度管理については糖尿病関連検査の標準化に関する委員会の検討により十分な検証がなされており HbA1c を診断基準に用いることができる但し POC 機器の一部には測定精度上の問題があり診断に用いることは望ましくない JDS 値を HbA1c(JDS 値 ) として標記し NGSP 相当値を HbA1c( 国際標準値 ) と標記する当面両者を併記し日常診療では HbA1c(JDS 値 ) を用い診断治療へ活用し学会報告治験論文には国際標準値を用いる 11

12 疫学調査臨床研究治験糖尿病の頻度推定を目的とする疫学調査などでは 1 回の検査だけによる糖尿病型の判定を糖尿病と読み替えてもよい今後臨床研究治験などにおける糖尿病の診断は今回の改訂診断基準を用いることを推奨するその成果を国内外の論文発表臨床研究あるいは国際学会での発表の場合には必ず HbA1c (NGSP 相当値 ) を用いそれを明記する国内学会では当面いずれを用いているかを明記する 12

13 HbA1c 値の表現法として JDS 値 NGSP 値 IFCC 値がある 1 IFCC 値は HbA1c の国際的に統一された定義上の値を示す本来は HbA1c 値を IFCC 値で示すべきであるが現在使用されている値 (%) とは大きく異なる表現 (mmol/mol) となっているため日常の臨床に用いるためには一定の準備期間が要ると判断した ( 糖尿病関連検査の標準化に関する委員会報告糖尿病 (2009) 52: 811~18)( おおよその数値の目安は現在の HbA1c(JDS 値 ) を 10 倍して 15 を引いた値になる 2 HbA1c 値を表記する場合のもっとも大きな問題は JDS 値 NGSP 値とも測定を始めた頃に比べて現在は標準物質測定法の改善があり両値とも現在の測定法は定義上の値を正確に測定することが可能になっているのに初期に設定した値に補正して報告している点である (HbA1c(JDS 値 ) では測定値を約 1.5% 高値に修正しまた NGSP 値では約 1.9% 補正して報告していることである ) 13

14 現在の HbA1c 標準品 Lot 4 の値は実際に測定された値を Lot 1 へ校正された値で示されている表示値 (%) 6.7 % 5.2% を 6.7% に補正して表示 HPLC 法日本 IFCC 法 6.7 % 5.2 % Lot 1 Lot 4 現在の測定法は HPLC 法酵素法免疫法ともにほぼ正確に定義上の β-n1- deoxyfructosyl Hb を正確に測定することが可能となっている β-n1-deoxyfructosyl Hb 現在の標準物質は以前と異なり夾雑物が少なく HPLC の分離も正確になっている! β-n1-deoxyfructosyl Hb 5.2% (IFCC 表示 : 52 mmol/mol) 14

15 HbA1c の各種測定法における標準品 * による校正前後の値の比較 *:JDSLot4 JDS(%) 10.0 後前後前後前 IFCC (mmol/mol) IFCC/JDS 換算式 JDS Lot4で校正 4.0 JDS Lot4 で校正 (%) (%) (%) (%) (%) mmol/mol JDS JDS JDS IFCC HPLC(A 社 ) HPLC(B 社 ) 酵素法 ( 積水 ) 30 15

16 HbA1c を診断に用いる場合には各国で測定されている HbA1c 値の国際標準化が必要である! Mono- S 値世界の大多数の地域で NGSP 値が使用されている NGSP 値 NGSP 値 JDS 値 NGSP 値 NGSP 値 NGSP 値 (NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program) JDS 値はわが国のみで使用されているこの値は NGSP 値より 0.4% 低値である 1. 我国の HbA1c は HbA1c (JDS 値 )% で表現されている 2. 新しい国際標準化対応表現では HbA1c(NGSP 相当値 ) を HbA1c ( 国際標準値 )% と表現する 3. HbA1c( 国際標準値 )%=HbA1c(JDS 値 )%+0.4% で推算する実際の関係式は NGSP(%)=1.019 x JDS(%) であった 16

17 糖尿病の診断治療予防法の確立と我国発のエビデンスの国際的発信を目指して本学会の年次学術集会地方会刊行物などに加えて関連学会とも協力しまたマスメディアなどを通じて新しい診断基準の普及を図る厚生労働省および関連学会と協力して特定健診や一般検診 ( 人間ドック ) などにおいても新しい診断基準に基づいた糖尿病のスクリーニングや予防がなされるよう努力する臨床現場においては HbA1c (NGSP 相当値 = 国際標準値 ) とHbA1c (JDS 値 ) を当面併用するが可及的速やかにHbA1c( 国際標準値 ) に一本化して国際的な情報の共有化ができる体制を整える 17

18 今後の HbA1c 表記法に対する JDS の方針平成 23 年 5 月 2 日に IFCC メンバー Garry John 博士, Cas Weykamp 博士を迎えて IFCC/JDS expert meeting をおこなった世界の大勢は HbA1c 表記を 1 ADA を中心とした HbA1c(NGSP)(%) と 2 IFCC 値を用いる報告となっているヨーロッパでは既に一部で 2011 年 1 月より日常診療でも IFCC 値のみの使用となっている国があるとの説明がなされたわが国では現在の標準物質測定法を変更しないで NGSP 相当値を JDS 値から推算し 2010 年 7 月 1 日より論文などではそれを用いている但し日常診療では混乱を避ける目的で JDS 値を用いている今後は NGSP 相当値 ( 国際標準値 ) に変更した後 IFCC 値を併記し海外での動向も参考にし将来的には日常診療も IFCC 値で表記するようにもって行くことが必要となる変更に当たっては測定機器の変更と臨床現場や検査センターでの値を表記する記録用紙等の変更を同時に行なう必要があるこの際費用を誰が支払うかの問題がありまた約 1 年間の準備期間と明確な移行の道筋を公表する必要がある具体的な問題 1 費用は2 年毎の診療報酬改定時に行なうと費用負担は各現場もちとなる 2 測定値の印字は2 種類までは可能である 18 3 測定用新標準物質の作成は現在測定メーカーで準備が進行している

新しい糖尿病診断基準と HbA1c 国際標準化への移行 2010 年 5 月 26 日新しい診断基準の策定 2010 年 7 月 1

への全国一斉変更日時に関する告知広報活動準備活動日常臨床検診健康診断など現行の HbA1c (JDS 値 ) 現行の

日以降国際標準化された新しい HbA1c ( 国際標準値 ) に変更 2012 年 4 月 1 日 ( 希望 ) 国際標準化変更日

19 新しい糖尿病診断基準と HbA1c 国際標準化への移行 2010 年 5 月 26 日新しい診断基準の策定 2010 年 7 月 1 日新しい診断基準の施行啓発広報活動 2011 年 8 月 1 日 ( 希望 ) 新しい HbA1c ( 国際標準値 ) への全国一斉変更日時に関する告知広報活動準備活動日常臨床検診健康診断など現行の HbA1c (JDS 値 ) 現行の HbA1c (JDS 値 ) を継続して使用英文論文や国際学会の発表現行の HbA1c (JDS 値 ) 2010 年 7 月 1 日以降国際標準化された新しい HbA1c ( 国際標準値 ) に変更 2012 年 4 月 1 日 ( 希望 ) 国際標準化変更日新しい HbA1c( 国際標準値 ) への全国一斉変更を実施 2012 年 4 月 1 日以降国際標準化された新しい HbA1c ( 国際標準値 ) に変更 19

20 HbA1c の JDS 値から国際標準値への移行の作業概要 ( ) 専用装置 (HPLC 免疫法など ) 測定試薬キット ( 免疫法酵素法など ) 赤枠は今後対応する箇所以下の黒字項目は変更準備は漸次変更可能な体制作りができている基準は JDS Lot 4 の認証書に記載の国際標準値検量用試料で対応 ( 表示値に 0.4 % 値を加算 ) 汎用自動分析装置装置の計算式に 0.4 % 値を加算検量用試料の表示値に 0.4 % を加算全ての変更が終了するまでに約 1 年間かかるオーダリング ( 検査依頼など ) 検査報告書 ( 主治医用 ) 検査報告書 ( 患者用 ) 医療機関あるいは検査機関の情報システム POCT 装置 ( 免疫法酵素法など ) 検量用試料で対応 ( 表示値に 0.4 % 値を加算 ) 装置の計算式に 0.4 % 値を加算検査室の精度管理前回値との比較管理図の作成サーベイ報告書など 20

平成 23 年 10 月 13 日第 5 回保険者による健診保健指導等に関する検討会資料 1 HbA1c 表記見直しへの対応について HbA1c 表記の国際標準化に向けて関係者間での調整状況を踏まえ本検討会としては以下の方針を基本として詳細な事項については実務担当者によるワーキンググル

資料 3 HbA1c 表記見直しへの対応について平成 23 年 10 月 13 日第 5 回保険者による健診保健指導等に関する検討会資料 1 HbA1c 表記見直しへの対応について HbA1c 表記の国際標準化に向けて関係者間での調整状況を踏まえ本検討会としては以下の方針を基本として詳細な事項については実務担当者によるワーキンググループにおいて検討することとしたいまたその検討の結果