KOKURA2009

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1 小倉ライブハイライト2009 The 26 DEMONSTRATION TH in KOKURA DEMONSTRATION in KOKURA 26 The TH 会期 2009年5月29日 31日 会場 西日本総合展示場 新館 AIM /本館 主催 Live Demonstration in KOKURA 実行委員会 共催 北九州市 DES HOT Debate in KOKURA 2009 Satellite Symposium: この病変PCIの適応 核医学 FFR をどう活かすか 小倉ライブハイライト2009 企 薬物療法 vs PCI vs CABG: 冠動脈疾患の予後改善のために 二部 最適な薬物治療をもっと知ろう Luncheon Seminar 14: 心血管イベントを抑える 新たなStrategy 診断から治療まで 心不全サミット 画 26th Live Demonstration in KOKURA 事務局 制 作 ライフサイエンス出版株式会社 2010 年 1 月作成 IOP 12.0 LS/SN 資材記号 IOP 記載されている薬剤の使用にあたっては 添付文書を参照してください

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3 Live Demonstration in KOKURA 26th Live Demonstration in KOKURA JASTNEC 26th Live Demonstration PCI CT 26th Live Demonstration 26th Live Demonstration in KOKURA Assistant Secretary

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6 2 26th Live Demonstration in KOKURA

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12 #9 far dis 0.66 lesion #6 prox 0.91 LMT th Live Demonstration in KOKURA

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18 薬物療法 vs PCI vs CABG: 冠動脈疾患の予後改善のために二部 : 最適な薬物治療をもっと知ろう 座長 : 代田浩之 順天堂大学 / 宮崎俊一 近畿大学 症例検討会 ( つづき ) 症例 2: 労作性狭心症 患者 61 歳, 男性主訴胸痛既往歴糖尿病にて近医で加療中現病歴 2009 年 2 月より労作時胸痛が出現,3 月より 50 m 程度の歩行でも胸部圧迫感が出現したため, 他院へ紹介 冠動脈造影で右冠動脈 small, 左前下行枝 #6 に 99% 狭窄を認め,CABG を薦められたが, 本人は PCI を希望したため, 当院へ紹介された 身長 160 cm, 体重 72.8 kg,bmi 28.4 危険因子喫煙歴あり (30 本 30 年 ), 脂質異常症あり, 高血圧あり, 糖尿病あり入院時の主な検査所見 Glu 281 mg/dl,hba 1C 10.5%,eGFR ml/min/1.73 m 2,T-Cho 189 mg/dl, TG 147 mg/dl,hdl-c 41 mg/dl,ldl-c 117 mg/dl 渡部胸部 X 線像と心電図で異常所見はなく, 心臓超音波検査では EF 65%, 心尖部の壁運動が軽度低下していました 血糖値のコントロール状態は不良ですが, 腎機能は維持されていました 診断は労作性安定狭心症,CCS Class III です 血圧はおおむね 135/80 mmhg 前後でした 左前下行枝 #6 に対しバルーンで拡張した後,IVUS を行ったところ全周性にプラークを認め,DES を留置しました 術後は合併症もなく,4 日目に退院しました 入院時の処方は表 2 のとおりです ここで先生方に, 処方をどう変えるべきか, ご意見をうかがいたいのですが 佐久間 LDL-C/HDL-C 比が大きくきわめて危険な状態です アトルバスタチンを増量しても HDL-C は上がらないと予想されるので, ロスバスタチンに変更し, さらに必要ならエゼチミブを併用するとよいでしょう 中川この症例はおそらくグリベンクラミドで β 細胞を刺激してもインスリン分泌には限界があるという状態ですから, インスリ ンの使用も含めて変更を検討するべきです 宮崎抗血小板剤の 2 剤併用はこのまま少なくとも 1 年以上続けるべきですね では実際の退院時処方をお願いします 渡部グリベンクラミドを中止してピオグリタゾンとメトホルミンに, またアトルバスタチンをロスバスタチンに変更しました ( 表 2) 佐久間第一選択としてロスバスタチンへの変更は適切だと思います 杉山 C- ペプチドの 1 日排泄量はどれくらいでしたか 渡部測定していません 宮崎 HbA 1C が 10.5% と糖尿病がかなり進行しているので,C- ペプチドを測定せずに処方を決めるのは危険です 一度インスリンを導入し, 経過をみるのが妥当な選択です 中川退院後のフォローに当たる開業医の方が糖尿病の専門家なら別ですが, 院内の糖尿病内科に相談して退院前にインスリン分泌能も含めて正確に評価するべきです 表 2 症例 2 の入院時および退院時処方 入院時 退院時 アスピリン ( バイアスピリン ) 100 mg, 1 日 1 錠 変更なし クロピドグレル ( プラビックス ) 75 mg, 1 日 1 錠 変更なし ビソプロロール ( メインテート ) 5 mg, 1 日 1 錠 変更なし カンデサルタン ( ブロプレス ) 8 mg, 1 日 1 錠, 1 日 1 回, 朝後 変更なし グリベンクラミド ( オイグルコン ) 2.5 mg, 1 日 4 錠, 1 日 2 回, 朝夕後 ピオグリタゾン ( アクトス ) 15 mg, 1 日 1 錠, 1 日 1 回, 朝後 メトホルミン ( メデット ) 250 mg, 1 日 3 錠, 1 日 3 回, 毎食後 ボグリボース ( ベイスンOD ) 0.3 mg, 1 日 3 錠, 1 日 3 回, 毎食前 変更なし アトルバスタチン ( リピトール ) 10 mg, 1 日 1 錠, 1 日 1 回, 夕後 ロスバスタチン ( クレストール ) 5 mg, 1 日 1 錠, 1 日 1 回, 夕後 ニコランジル ( シグマート ) 5 mg, 1 日 2 錠, 1 日 2 回, 朝夕後 変更なし 14 26th Live Demonstration in KOKURA

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26 心不全サミット 座長 : 中谷敏 大阪大学 / 有田武史 小倉記念病院 心不全の非薬物療法 (IABP,PCPS,LVAS) 築瀬正伸 国立循環器病センター 適切な左室前負荷が維持されているものの, いかなる薬物治療を行っても心原性ショックから離脱できない場合, 機械的補助循環による治療が考慮されるべきであり, 主な手段は大動脈内バルーンパンピング (IABP), 経皮的心肺補助 (PCPS), 左心補助人工心臓 (LVAS) である 比較的簡便に用いることができる IABP は, 流量補助効果が左室機能の 15 20% に相当し, 拡張期の冠血流量も 15 20% 増加させる IABP の効果を最大限に発揮させるには, バルーンの収縮と拡張のタイミングをそれぞれ左室の等容性収縮期と大動脈弁閉鎖とに一致させることが重要である 抜去の準備として補助回数を減じると, バルーンに血栓を形成する可能性があるので, 抗凝固療法を確実に行う IABP で病態改善が得られない場合は PCPS を考慮する 装着が簡便で, 心拍出量の 50 70% を補助し, 自己の心拍出がなくても全身循環を維持できる 誤嚥性肺炎やショック肺でも動脈血酸素化が可能である しかし, 右心系 ( 体循環の静脈系前負荷 ) リザーブの大きさに抗しきれず, 左室前負荷の増大といわゆる PCPS 肺を発症しやすいことと, 左室の前負荷に加えて後負荷も増大し, 左室拡張終期圧上昇と冠血流低下を招くという欠点がある 前者に対しては陽圧人工呼吸管理で高い PEEP を負荷して右室後負荷を増大させ, 左房への血流を回避する 後者に対しては IABP を併用して循環不全の生じない最低限の血圧とポンプ流量を維持する しかし実際には長期使用中にこれらの対策によっても, 左室機能回復不良と PCPS 肺の発症 進行を回避できないことが少なくない ( 図 1) LVAS は左房または左室から脱血し, 血液ポンプを用いて上行大動脈に送血することにより, 左室のポンプ機能をほぼ 100% 代行できる装置である IABP,PCPS を含む内科的治療に反応しない重症心不全が適応となり, 右心機能が極端に低下していないかぎり, 臓器障害の改善と全身状態の安定が期待できる 当施設の成績を図 2 に示す LVAS による補助継続中の患者の一部は死亡するが, 移植または自己心回復により補助が不要となる患者も存在する 最長継続期間は 1444 日であった 初期の 体外設置型に代わって現在では植込み型の開発が主流で, 小型化軽量化が進められている 以下に自験例を提示する 胸痛で某病院に搬送された 42 歳の男性は急性心筋梗塞と診断された 心原性ショックのため IABP 導入後, 左冠動脈主幹部に PCI を施行された 再開通後も左心不全状態が継続し血圧が 60 mmhg 台であったため,PCPS を装着された 強力な薬物治療によっても PCPS 離脱が困難なため, 当院へ紹介された PCPS 肺を呈していた ( 図 3) ため陽圧人工呼吸管理を依頼し, 翌日 LVAS 目的で当院へ転院となった 右心機能は維持されていたが左心機能は廃絶に近い状態であった 多臓器不全ではなかったので,LVAS を植え込んだ その後 PCPS 肺はかなり改善したが,1 ヵ月以上経過しても LVAS 離脱は困難で, 移植登録の予定である 2 歳時に myotubular myopathy と診断された 15 歳の男性は, 咳嗽, 嘔吐, 全身倦怠, 呼吸困難で近医を受診し, 急性心不全の診断で挿管の上, 某病院へ入院した 薬物治療を行うも血圧は 70 mmhg 台で,IABP を装着したが尿量を保てず, 利尿薬静注にも反応しなかった PCPS, 心移植を含めた治療方針の検討を目的に当院に転院となった PCPS を装着したが 3 週間後も心機能が全く改善しなかったため,LVAS を植え込んだ 心機能は次第に回復し, 約 1 ヵ月後に離脱可能であった 離脱後も心機能は良好で, うっ血もみられなかった 図 3 PCPS 肺 (42 歳, 男性 ) 図 1 PCPS 長期使用の典型的な好ましくない経過 図 2 LVAS による補助継続率と生存率 ( 当施設の成績 ) 22 26th Live Demonstration in KOKURA

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28 小倉ライブハイライト2009 The 26 DEMONSTRATION TH in KOKURA DEMONSTRATION in KOKURA 26 The TH 会期 2009年5月29日 31日 会場 西日本総合展示場 新館 AIM /本館 主催 Live Demonstration in KOKURA 実行委員会 共催 北九州市 DES HOT Debate in KOKURA 2009 Satellite Symposium: この病変PCIの適応 核医学 FFR をどう活かすか 小倉ライブハイライト2009 企 薬物療法 vs PCI vs CABG: 冠動脈疾患の予後改善のために 二部 最適な薬物治療をもっと知ろう Luncheon Seminar 14: 心血管イベントを抑える 新たなStrategy 診断から治療まで 心不全サミット 画 26th Live Demonstration in KOKURA 事務局 制 作 ライフサイエンス出版株式会社 2010 年 1 月作成 IOP 12.0 LS/SN 資材記号 IOP 記載されている薬剤の使用にあたっては 添付文書を参照してください

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