臨床所見は神経障害のメカニズムによって 1 静脈還流不全による頭蓋内圧亢進によるもの 2 静脈性虚血梗塞あるいは出血による局所神経障害によるものがある実臨床では双方が関連する 2) 脳静脈洞血栓症の症候を理解するには二つの異なるメカニズムを理解する必要があります一つは静脈閉塞に伴う局所の浮腫

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たつぞうやがい
5 years ago
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1 脳静脈血栓症 cerebral venous thrombosis:cvt(130524) 突発する頭痛の鑑別の一つとして脳静脈血栓症が鑑別に挙がったこの疾患について勉強することにした CVT は年間 100 万人当たり 5 人に発症し全脳卒中の約 0.5~1% を占める若年者に多くみられ最大のコホート研究である International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses Thrombosis(ISCVT) によると 624 例のうち 487 例 (78%) は 50 歳未満であった 2) 脳静脈血栓症 (cerebral venous thrombosis:cvt) は脳の静脈が閉塞し脳浮腫や出血をきたして頭蓋内圧亢進や脳機能障害による症候を呈する疾患 1) 脳静脈や静脈洞壁は粥状硬化に乏しく壁性状の変化による血栓形成は起こりにくく 1 中耳炎副鼻腔炎面疔髄膜炎敗血症などの感染症 ( 発熱局所の腫脹熱感痙痛など ) 2 妊娠産褥多血症脱水悪性腫瘍凝固線溶系因子の異常などによる凝固亢進状態 3 静脈洞外壁に接する腫瘍による直接の圧迫または浸潤などにより閉塞をきたす 1) リスクファクター 2) 1 Prothrombotic conditions( 血栓形成準備状態 ) CVT の危険因子のうち最も広く研究されているのは血栓形成準備状態である ISCVT によると 34% の患者には遺伝的あるいは後天的な血栓形成準備状態が認められたアンチトロンビンⅢ プロテイン C プロテイン S 欠損症抗リン脂質抗体抗カルジオリピン抗体第 V 因子ライデン変異と活性化プロテイン C 抵抗性プロトロンビン G20210A 変異高ホモシステイン血症 2 妊娠と産褥 3 経回避妊薬 4 癌 5 その他感染発作性夜間血色素尿鉄欠乏性貧血血小板減少症ヘパリン誘発性血小板減少症血栓性血小板減少性紫斑病ネフローゼ症候群炎症性腸疾患全身性エリテマトーデスベーチェット病物理的要因硬膜外血液パッチ特発性頭蓋内圧低下症腰椎穿刺先天性あるいは後天性の凝固亢進状態が関連することが多いのですが中でも経口避妊薬の影響が大きく発症男女差の大きな要因になっています 3)

2 臨床所見は神経障害のメカニズムによって 1 静脈還流不全による頭蓋内圧亢進によるもの 2 静脈性虚血梗塞あるいは出血による局所神経障害によるものがある実臨床では双方が関連する 2) 脳静脈洞血栓症の症候を理解するには二つの異なるメカニズムを理解する必要があります一つは静脈閉塞に伴う局所の浮腫静脈性梗塞でありもう一つは大静脈洞血栓に伴う脳圧充進です通常はこの二つが混在して病態を形成します浮腫は虚血に伴う細胞障害性と血液脳関門障害に伴う血管性があります静脈性の梗塞は動脈支配に一致せず出血性梗塞になりやすいのが特徴です 3) 頭痛は頭蓋内圧充進の指標でありほぼ 90% 近くに生じる頭痛に乳頭浮腫複視が合併した際には CVT を疑うべきである 2) 症状で最も多いのは頭痛で 90% 以上の患者に自覚されます局所神経症状は 50% の患者に認められます脳圧亢進のみの患者でも頭蓋内で最も長い走行を取る外転神経の圧迫による障害のため複視を訴えることがあります痙攣の頻度が 40% と高いのも特徴的です副鼻腔炎から海綿静脈洞血栓症を起こす場合は発熱や頭痛に加え眼瞼周囲の浮腫や眼球突出などの眼症状が顕著です外転神経麻痺のみならず動眼神経や滑車神経の障害も出現します直静脈洞とその分枝静脈の閉塞から両側視床梗塞を起こすことがありますこのようなときには譫妄健忘無動無言が主な症状です 3) 症候は多彩で非特異的なものが多く軽症例から重篤な症候を呈して死に至る重症例もある徐々に進行する例が多いが痙攣などで突然発症する症例もある 1) 脳静脈血栓症の症候は病初期や軽症例では特異性に乏しいが閉塞静脈部位や側副血行の多寡によって 1 頭蓋内圧亢進症候 2 脳局在症候 3 海綿静脈洞症候群 4 亜急性脳症 (subacute encephalopathy) 5まれな症候などを呈する具体的には 1 頭蓋内圧亢進による頭痛悪心嘔吐徐脈うっ血乳頭外転神経麻痺 2 痙攣 ( 局所性あるいは全身性 ) 3 麻痺 (venous hemiplegia: 近位筋に強い麻痺 ) 感覚障害皮質症候などの巣症候 4 精神症候や意識障害などがある 1) 動脈が閉塞して起こる脳梗塞との違いは 1 脳梗塞より進行性に増悪すること 2 症候の動揺 3 頭蓋内圧亢進症候や痙攣を伴うことが多いこと 4 動脈支配に一致しない症候で両側性病変に伴う症候が多いことなどである脳静脈血栓症は亜急性 (2 日 ~1 ヵ月は 50~ 80%) に発症することが多い (2 日以下の急性発症は 20~30%) 頭蓋内圧亢進のみであれば 2~6 ヵ月以上の経過症例もある 1) 脳静脈血栓症による頭痛に特異的な特徴はない頭痛は通常数日かけて徐々に進行しほとんどは頭部全体の重度の頭痛となって持続しその他の頭蓋内圧亢進症候を伴う初期には間欠的に出現し時間とともに増悪していく夜間も持続し鎮痛薬が効かず不眠となる時に頭痛が片側性で突発することがあり片頭痛群発頭痛緊張型頭痛一次性雷鳴

3 頭痛低髄液圧性頭痛クモ膜下出血 ( 脳静脈血栓症が原因となりうる ) に類似しているため誤診されることがあるその場合症候のみではクモ膜下出血との鑑別は困難である悪心嘔吐や音過敏を伴いやすい S 状静脈洞血栓症では一側性の耳鳴 (palatial tinnitus) を伴うことがある 1) 頭痛は持続的であり臥位運動 Valsalva 手技 ( いきむなど ) で増悪することがある逆に立ったり座ったりすると楽になり片頭痛や脳脊髄液減少症のように臥床したほうが楽になるのとは対照的である頭痛は数日かけて悪化し鎮痛薬の効果が乏しい場合にとくに疑わしい 1) 痙攣は頭痛の悪化とともに出現する場合が多い上肢のみの痙攣下肢のみの痙攣半身の痙攣 Jackson 型の痙攣全身の強直間代痙攣などさまざまで痙攣重積をきたすこともある 1) 臨床床症状は CVT の生じる部位による上矢状洞血栓は最も多く頭痛乳頭浮腫運動障害時に痙攣も生じる頭皮の浮腫頭皮静脈の怒張も観察される外側静脈洞では基礎疾患 ( 中耳感染 ) に関連する症状がある深部静脈血栓は 16% にみられ皮質静脈血栓は稀である 2) 閉塞部位や病変部位に応じて麻痺失語半側空間無視同名半盲などの局所神経症候を呈する麻痺は下肢優位で脳腫瘍や脳膿瘍のように日ごとに増悪する上矢状静脈洞血栓症では対麻痺あるいは近位に強い四肢麻痺 ( 顔面麻痺を伴わないを呈する皮質静脈閉塞で片麻痺を呈する場合もある一過性脳虚血発作のような一過性の神経症候を呈することがまれながらある後頭葉や視放線の障害あるいは頭蓋内圧尤進によるうっ血乳頭 ( 脳静脈血栓症の 45~86% に出現 ) などにより視力視野障害を呈することがあるまた頭蓋内圧充進によって両側の外転神経麻痺を呈することがあるがうっ血乳頭による視力障害と同様に局在徴候ではない海綿静脈洞血栓症では動眼神経麻痺滑車神経麻痺外転神経麻痺を認めることがあるが全野眼筋麻痺を呈することは少ない 1)

4 ( 参考文献 1 より引用 )

CT 上多発性で動脈支配に一致しない出血性梗塞像を示した時などに脳静脈洞血栓症を考える必要があります 3) ルーチンの血液検査 2) 推奨 CVT を疑う患者ではルーチンの血液検査として全血カウント生化学検査プロトロンビン時間

5 ( 参考文献 1 より引用 ) CVT を他の脳血管障害と鑑別するのに重要な症状には 1 部分あるいは全般発作が多く約 40% の患者にみられること 2 静脈還流との解剖学的な関連がみられること 3CVT 患者はしばしば緩徐な症状進行を呈し診断の遅延が重大となることがあげられる 2) 臨床症状は多彩ですが通常の血管疾患の危険因子のない若年から中年の特に女性の患者が最近発症した強い頭痛を訴えたり頭蓋内圧亢進症状を示したり CT 上多発性で動脈支配に一致しない出血性梗塞像を示した時などに脳静脈洞血栓症を考える必要があります 3) ルーチンの血液検査 2) 推奨 CVT を疑う患者ではルーチンの血液検査として全血カウント生化学検査プロトロンビン時間活性化部分トロンボプラスチン時間を実施すべきである ( クラス 1; エビデンスレベル C) CVT の原因となる血栓形成傾向のスクリーニング ( 例 : 経口避妊薬炎症疾患感染症 ) が最初の臨床評価に推奨される ( クラス 1; エビデンスレベル C)

6 D 一ダイマー 2) 推奨高感度免疫アッセイ迅速 ELISA による D-ダイマーの正常値は CVT の可能性が低い患者を同定しうる ( クラス ll b; エビデンスレベル B) もし強く CVT が疑われる臨床所見があれば D-ダイマーが正常であってもさらに評価を進めるべきである CVT 診断の画像 2) 推奨 CVT が疑われた患者の初期評価に単純 CT あるいは MRI は有用であるが陰性所見は CVT を否定しない静脈検査 (CTV あるいは MRV) を施行すべきである ( クラス 1; エビデンスレベル C) 最も鋭敏な診断技術は MRV を含む MRI です MRI が使えない時は CT が有用です静脈性梗塞と出血性梗塞を診断することや他の疾患の鑑別が可能です High resolution CT で脳静脈洞や静脈内に高吸収像を呈する血栓を認めることもあります CT venography も極めて有用な新しい診断技術です MRI や CT で診断がつかない時には血管造影が必要になります 3) 眼底鏡でうっ血乳頭を確認するのは重要ですうっ血乳頭が長く続くと視力障害の原因になり失明の危険もあります脳ヘルニアを起こせば昏睡から死に至り得ます 3) 学生と一緒に D ダイマーの検査特性を検討した論文を抄読この論文によると感度 93.9% 特異度 89.7% ということだから陽性尤度比は 9.1 陰性尤度比は 0.07 と計算できる仮に事前確率を 50% とすると陽性の場合には事後確率を 90% 陰性の場合には事後確率を 7% まで変化させることが出来るということだ Fourteen studies, for a total of 1134 patients, were included. D-dimer accuracy was good, with a resulting weighted mean sensitivity of 93.9% (95% CI ) and weighted mean specificity of 89.7% (95% CI ), calculated with a bivariate approach.

7 ( 参考文献 4 より引用 ) 急性期の治療でまず優先すべきは全身管理と脳ヘルニアの予防ですマニトールや脳外科的処置が必要になることもあります感染症が原因の時にはその治療を行います急性期はヘパリンで抗凝固療法を行います 40% はヘパリン開始前に出血性梗塞が存在しますがそれでもヘパリンを開始する神経内科医が多いようです慢性期はヘパリンからワーファリンへ変更し最低 6 ヵ月は治療を継続します PTINR は 2.5 を目標にしますウロキナーゼを静脈洞に注入し血栓を吸引する治療法を試みている施設もあるようですが今のところきちんとした比較研究はありません慢性の頭蓋内圧尤進症状が長期に及ぶと視力障害を引き起こす可能性があります腰椎穿刺にて繰り返し髄液を採取して減圧する方法やアセタゾラミドが用いられますそれでも頭蓋内圧のコントロールが困難な時は視神経鞘の開放術も考慮されます 3) 初期抗凝固療法 CVT に抗凝固療法を行うべきいくつかの理由がある血栓の拡大を予防すること再開通を促進すること深部静脈血栓症 (DVT) や肺塞栓症 (PE) を予防することである CVT の診断時に出血性変化を伴う脳梗塞や脳実質内出血を認めることは稀ではないため抗凝固療法には論争がある抗凝固療法とプラセポを比較した 2 つの RCT がある 2 つの研究のメタアナリシスでは死亡および自立不能の相対危険度は 0.46(95% 信頼区

8 間 0.16~1.31) と統計学的に有意ではないが抗凝固療法において危険率が-13% (95% 信頼区間 -30%~3%) と勝っており死亡の相対危険度は 0.33(95% 信頼区間 0.08~1.21) と抗凝固療法において危険率が 13%(95% 信頼区間 -30%~1%) で勝っていた CVT 患者における調節量の未分画ヘパリン (UFH) と低分子ヘパリン (LMWH) の効果の差を示すデータはないが DVT PE に関するメタアナリシスでは LMWH において出血リスク血栓症合併死亡率の減少が示されている脳卒中にしては何かおかしいと思った時には想起するする必要がありそうだ特に多彩な症状を伴っている場合には画像で異常を指摘できなくても最後まで頭の片隅に残しておきたいと思う参考文献 1. 橋本洋一郎, 伊藤康幸, 光藤尚, 山本文夫. 脳静脈血栓症の症候学. 分子脳血管病 9(4): , 高橋愼一. 脳静脈血栓症 (CVT) の診断と管理 : AHA/ASA からヘルスケアプロフェッショナルへの声明. 脳と循環 17(2): , 山下秀一, 中里雅光. 脳静脈洞血栓症. 臨牀と研究 83(9): , Dentali F, Squizzato A, Marchesi C, Bonzini M, Ferro JM, Ageno W. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost Apr;10(4): doi: /j x. Review. PubMed PMID:

ER・ICU 100のdon'ts−明日からやめる医療ケア

ER・ICU 100のdon'ts−明日からやめる医療ケア Ⅰ E R 診断 1 1 低リスクの軽症頭部外傷患者に対する頭部 CT ているその背景には患者が頭部 CT 撮像を望むことがあげられる特に小児の頭部外傷では親が心配のあまり頭部 CT を強く望むことがまれではないしかし頭部 CT には放射線被曝のリスクが付きまとう 2012 年 Lancet に掲載された Pearce らの報告は 17 万人以上のコホートで 2 3 回の頭部 CT