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おさむえいさか
5 years ago
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1 原因不明のCOPD 急性増悪における肺塞栓症の有病率聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 PGY4 栗栖美由希 Chest.2017;151(3):

2 背景 COPD は近年世界の死亡率罹患率の原因の第 3 位 COPD の急性増悪 (AE-COPD) は以下の 3 点に関わる重要な病態 1 呼吸器症状の増悪 2 呼吸機能の低下 3 予後の悪化主要なAE-COPDの原因は感染症に対する反応しかし約 30% のAE-COPDは原因不明 N Engl J Med.2013;369(5): Am J Respir Crit Care Med.1996;154(4 Pt 1):

3 COPD の stage GOLD guideline updated 2015

4 COPD の stage 別増悪率入院率死亡率 GOLD guideline updated 2015

5 COPD の stage 別 Health-related QOL GOLD guideline updated 2015

6 背景 AE-COPD では他疾患を合併していることが優位に予後に関与する 1996 年 1 月 1999 年 12 月 COPD と診断された人前向き研究 Chest.2005;128(4)

7 BMJ 2016;353:i2139 doi: /bmj.i2139 (Published 3 May 2016)

8 背景 PE は合併症の中でも予後を悪化させる因子過去の研究では合併率は 18-25% と報告 Chest.2009 ;135(3): 統計学的研究はCOPDにおけるPE 合併はオッズ比とリスク高値一方で関連がないとしている論文も存在 Eur Respir J.2016;47(2): 炎症と凝固反応に相互関係が存在 AE-COPDの間は特にPEのリスクが高いと考えられる

9 日本での VTE の現状 ( 沖縄中部病院 ) 女性では歳台で VTE のリスクが一番高い女性では VTE の既往と心不全がリスクとして高い Thromb Haemost 2005; 93: 876-9

10 Padua Prediction Score J Thromb Haemost ; 8 ( 11 ):

11 背景 2009 年に発表された AE-COPD 患者における PE の有病率についてのシステマティックレビュー / メタ解析 Chest.2009 ;135(3):

12 背景

13 背景 PE の有病率は 19.9% (95%CI,6.7%-33.0%) 入院患者のみでは 24.7% (95%CI,17.9%-31.4%) 外来のみでは 3.3%

14 背景 AE-COPDにおけるPEの臨床的評価が困難 1マルチスライス肺動脈 CT(CTPA) 直径 2-3mmの陰影欠損 ( 孤立性亜区域性 ) も分かるようになった AE-COPDでどのくらい孤立性亜区域性のPEが合併するか不明 2AE-COPD における PE を特定する臨床的なマーカーがない臨床症状がオーバーラップしているため

15 本日の論文 Chest.2017;151(3):

16 本日の論文では目的 1 過去の論文から原因不明の AE-COPD での PE の有病率を update 2AE-COPD での PE の局在と CTPA での陰影欠損の臨床的関連を評価 3 臨床マーカーを特定する

17 方法論文の検索 MEDLINE(1946 年年 10 月 ) と EMBASE(1974 年年 10 月 ) 英語論文 pulmonary disease,chronic obstructive と pulmonary embolism タイトルアブストラクトキーワードに含まれる

18 方法論文の選択 Inclusion AE-COPD の患者における PE の有病率を示した論文 PE の診断を CTPA で行っている Exclusion COPD の安定している症例後ろ向き研究すでに PE が診断

19 方法論文の選択 - Step1: タイトルスクリーニング一人の評価者によって行われる Step2: アブストラクトスクリーニング二人の評価者によって行われる意見の相違があった際には第三者にコンサルトする Step3: レポートの評価二人の評価者によって行われる意見の相違があった際には第三者にコンサルトする

20 Outcome Primary Outcome 原因不明の AE-COPD における PE の有病率 Secondary Outcome DVT の有病率 PE の局在臨床的予後臨床マーカーの設定 * 患者の特徴疾患の特徴臨床症状身体検査呼吸機能血液ガス検査検査所見他の診断的検査臨床予測スコア治療等

21 データの抽出二人の評価者が独立して行う標準化されたプロトコールを使用して行うタイトル筆者発表された日付研究が行われた場所研究期間参加施設数研究デザイン inclusion/exclusion criteria 研究目的診断方法 D-dimmerの情報患者数平均年齢と範囲性別 PEの有病率 DVTの有病率 PEの局在臨床マーカーの抽出

22 論文の質評価二人の評価者が独立して評価 Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology score を使用 STROBE のための声明より

23 STROBE SCORE とは観察研究の質を評価するための項目タイトルやアブストラクト等全部で 22 項目多くの医学研究は観察研究であり観察研究には報告の質が不十分なものが散見される観察研究の報告の質を改善する目的経験上のエビデンスや理論を考慮した上で STROBE(Strengthen the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) を作成

24 STROBE SCORE とは各項目の有用性についてはそれぞれの項目ごとに例を用いて記載さらに HP ではこれらのチェックリストの改善のための議論も施行

25 統計学的解析安定したデータバリアンスのため二重逆正弦変換を施行研究間の異質性 (Heterogeneity) について P<0.10 を有意と定義して χ 2 二乗検定を施行異質性は I 2 統計量で評価プールされた全症例に対して異質性を観察するためランダムモデルを算出論文の異質性を体系的に予測する因子を確実にするため混合効果モデルのメタ回帰分析を以下の項目に対して施行 1 年齢 2 性別 3 肺炎の除外すべての解析は R statistical software metaphor package を使用

26 統計学的解析 CTPA での陰影欠損の局在は肺動脈幹主肺動脈区域動脈孤立性亜区域に分類 PE の存在と局在が死亡率入院期間に関与するかレビュー臨床マーカーに関してのデータの収集はいくつかの論文で抜粋が不可能であったが可能な範囲で統合

27 Result

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29 Result

30 Result

31 Primary Outcome Prevalence of PE in AE-COPD 16.1%(95%CI,8.3%-25.8%) の AE-COPD の患者に PE を認めた研究間での差が大きく有病率は 3.3%-29.1%

32 Primary Outcome - おまけ - Prevalence of DVT in AE-COPD 10.5%(95%CI,4.3%-19.0%) の AE-COPD の患者に DVT を認めた Inclusion された研究のうち 6 つの研究から解析

33 Secondary Outcome Localization and Clinical Relevance of PE in AE-COPD 5 つの研究 32.5% が孤立性亜区域性その他はそれより近位に存在孤立性亜区域性 PE とそれより近位に局在する PE と臨床予後の関連は報告なし Tillie-Leblond et al, Akpinar et al, Choi et al, Gunen et al, Rutschmann et al.

34 Secondary Outcome Localization and Clinical Relevance of PE in AE-COPD 3 つの研究で入院期間について評価 2 つは PE を有すると入院期間が延長したと報告 Akpinar et al, Choi et al, Gunen et al. 院内死亡率と1 年死亡率が増加すると報告しているのは1つのみ (P=0.26) Gunen et al. Gunen et al は Cox 回帰解析を行い VTE の存在のみが 1 年死亡率を増加させると報告

35 Secondary Outcome Clinical Markers 胸膜痛は優位に頻度が高い心不全兆候 ( 低血圧失神エコーでの右心不全所見 ) も多い呼吸器感染の症状は少ない増悪の頻度や重症度ステロイド治療などは関与しない

36 Result まとめ原因不明の AE-COPD で PE は 16% PE の 2/3 は臨床転帰に重要な主肺動脈区域動脈などに局在 AE-COPD に合併している PE では胸膜痛や心不全兆候の頻度が高い呼吸器感染症の頻度は低い PE の局在は臨床予後に関連しないが PE を合併している原因不明の AE- COPD 患者は死亡率および入院期間が増加する傾向にある

37 Discussion 前回のシステマティックレビューと比較すると PE の有病率はやや低い (19.9% vs 16%) 2009 年の公表後新たに 5 つの関連論文が公表 Shapira-Rootman et al, Akpinar et al, Choi et al, Kamel et al, Gunen et al. 前回の論文でincludeされていた5つの論文のうち 3つは除外 1つはフランス語 2つはAE-COPD 以外の疾患安定期 COPDも含む Lesser et al, Hartmann et al. 今回除外した英語論文を追加して解析すると有病率は軽度上昇 (18.5%;95%CI,10.1%-27.5%)

38 Discussion 他疾患の入院患者でのPEの有病率 (5.7%-6.0%) と比較すると原因不明のAE-COPDの患者でのPEの有病率は増加している全身感染症と血栓症に密接に関連があるという報告がある AE-COPD 患者はステロイドで治療ステロイド自体が VTE のリスク PE が AE-COPD の trigger Chest.2005;128(4) JAMA Intern Med.2013;173(9): 偽性の増悪様の症状を起こす血管閉塞が気道狭窄を起こすため Circulation.1963;27:

39 Discussion PE の局在 PEの局在 2/3 亜区域動脈より近位抗凝固療法適応 (ACCPガイドライン) 1/3 孤立性亜区域治療? さらなる疫学的調査が必要 Chest.2016;149(2): 今回のレビューでは PE の局在は予後には関与しなかった

40 Discussion 臨床マーカー胸膜痛と心不全兆候は PE 合併の AE-COPD に多い臨床マーカー逆に気道感染症症状のある AE-COPD は PE の可能性が低い AE-COPD での CTPA 使用を軽減に向け今後さらなる検討が必要年齢補正 D-dimmer による PE の除外等

41 Limitation First PE の有病率が研究ごとに 3.3% から 29.1% までばらつきが大きいこと民族性の是非アジア人は VTE になるリスクがより低いという研究その一方今回有病率が最も低い研究は白人が主な対象となった研究 D-dimmer 陰性症例を除外論文個々の症例数が少ないばらつきが多く混合効果モデルのメタ回帰分析できず

42 Limitation Second Publicarion bias のリスクがある MEDLINE と EMBASE にない論文は含んでいない Third 含まれる論文の患者のほとんどが男性

43 Conclusions AE-COPD 患者の 16% に PE を合併 2/3 は抗凝固療法が適応である部分に局在 PE を合併している AE-COPD 患者では胸膜痛や心不全兆候が認められ感染兆候がないことが特徴

44 私見 AE-COPD に関して Triger が明確でない場合 PE の関与を鑑別に入れる必要がある原因不明の AE-COPD 症例に対して明確な感染兆候が認められない場合喘息腎機能障害などの造影剤禁忌がない場合 PE の可能性を考慮し造影 CT 施行を検討する造影剤に対する相対的禁忌がある場合 D-dimmer や炎症反応など他の臨床所見をふまえて PE の精査を行うべきか個々に検討する必要がある

対象と方法本研究は大阪医科大学倫理委員会で承認を受け対象患者から同意を得た対象は ASA 分類 1 もしくは 2 の下肢人工関節置換術が予定された患者で術前に DVT の存在しない THA64 例 TKA80 例とした DVT の評価は下肢静脈エコーを用いて術前術 3 日後術 7

対象と方法本研究は大阪医科大学倫理委員会で承認を受け対象患者から同意を得た対象は ASA 分類 1 もしくは 2 の下肢人工関節置換術が予定された患者で術前に DVT の存在しない THA64 例 TKA80 例とした DVT の評価は下肢静脈エコーを用いて術前術 3 日後術 7 ( 様式甲 5) 氏名下山雄一郎 ( ふりがな ) ( しもやまゆういちろう ) 学位の種類博士 ( 医学 ) 学位授与番号甲第号学位審査年月日平成 24 年 6 月 9 日学位授与の要件学位規則第 4 条第 1 項該当 Perioperative risk factors for deep vein thrombosis 学位論文題名 after total hip arthroplasty